Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN 7

SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DARI JABATAN POLITIK,


JABATAN DI PEMERINTAHAN, DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN
USAHA MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : .
Jenis Kelamin : .
Tempat, Tanggal Lahir : .
Usia : .
Pekerjaan/Jabatan : .
Alamat : .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengundurkan diri dari


jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi
Sumatera Barat.

Dibuat di : .
Pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(.)