Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN 10

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : .
Jenis Kelamin : .
Tempat, Tanggal Lahir : .
Usia : .
Pekerjaan/Jabatan : .
Alamat : .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu


sebagai anggota Bawaslu Provinsi Sumatera Barat sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama
masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap
diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat


digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi
Sumatera Barat.

Dibuat di : .
Pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(.)