Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT UMUM DELIA

JL.KI HAJAR DEWANTARA NO.24KEC. SELESAI KAB. LANGKAT


TELP:(061) 8824224 , HP: 0823-6455-3642 , KODE POS:20762

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter RUMAH SAKIT UMUM DELIA menerangkan bahwa:
Nama :
Umur : Tahun
No.Medical Record :
Diagnosa :
Alamat :

Pasien sedang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Umum Delia dan membutuhkan
terhitung mulai tanggal

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dipergunakan seperlunya.

Langkat,
Dokter Yang Memeriksa

dr. Afrida Kurniati Sembiring


RUMAH SAKIT UMUM DELIA
JL.KI HAJAR DEWANTARA NO.24KEC. SELESAI KAB. LANGKAT
TELP:(061) 8824224 , HP: 0823-6455-3642 , KODE POS:20762

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Status Perkawinan : Kawin / Tidak Kawin (*coret yang tidak perlu)
Kawin
Nama Suami / Istri :
Jumlah Anak :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1) Selama saya bekerja di RSU Delia maka saya akan memenuhi segala aturan dan menjalankan disiplin
serta bekerja dengan penuh tanggung jawab.
2) Apabila saya melanggar, saya bersedia mendapat sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku di RSU
Delia.
3) Setiap bulan saya menerima honor sesuai dengan ketentuan yang berlaku di RSU Delia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat rohani dan jasmani tanpa mendapat
tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui Selesai, November 2015


Direktur RSU Delia Yang membuat pernyataan

(dr. Harry Wahyudi) ( )


RUMAH SAKIT UMUM DELIA
JL.KI HAJAR DEWANTARA NO.24KEC. SELESAI KAB. LANGKAT
TELP:(061) 8824224 , HP: 0823-6455-3642 , KODE POS:20762