LEMBAR PERMOHONAN DOKUMEN

NAMA DOKUMEN : Prosedur Pemberian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

NOMOR DOKUMEN :
STATUS/ NO. REVISI :
BAGIAN : Komite MedikRS ...............
URAIAN PERUBAHAN :Langkah - langkah Komite Medik RS Kartika Cibadak memberikan
Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

ALASAN PERUBAHAN :

Sesuai dengan Kebijakan Komite Medik RS Kartika Cibadak periode 2016-2019 SK Direktur Utama
RS Kartika Cibadak No: .....................

Cibadak, ,,..........................2016

PEMOHON : DISETUJUI OLEH :

Ketua Komite Medis, Direktur Utama RSKB Hasta Husada,

dr. Dian Suprojo,Sp.THT dr.Andika Purba Sasmita

 PROSEDUR PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS
( CLINICAL PRIVILEGE ) DI RS ...............
RS ...............

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSKB Hasta Husada KEPANJEN 2/5
Jl. Bromo No.98-100 Telp. 0341-399499
Fax 0341-399699
KEPANJEN - MALANG
Ditetapkan
Direktur RSKB Hasta Husada
Kepanjen
Tanggal terbit
PROSEDUR TETAP Kabupaten Malang

dr. Andika Purba Sasmita

A. Pengertian Kredensial adalah salah satu proses dalam rangkaian rekrutmen tenaga
medis di rumah sakit sesuai kebutuhan ( needs ) tenaga medis profesi
tersebut. Kebutuhan ( needs ) dan kriteria akan tenaga medis disetiap
Staf Medis Fungsional ( SMF ) disesuaikan dengan hasil analisis dan
kebutuhan dari SMF terkait serta dilakukan setiap tahun.

Clinical Appraisal ( Telaah Keprofesian ) ditinjau dari segi :

1. Knowledge (pengetahuan)

2. Skill ( ketrampilan )

3. Kompetensi yang bersangkutan dibidang keahlian profesinya.

Clinical Appointment ( surat penugasan ) ada 2 ( dua ) jenis yaitu :

1. Dari Direktur Utama RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen

dalam bentuk surat penugasan ke SMF terkait sesuai dengan
keahliannya ( dimensi tempat ) berdasarkan rekomendasi dari
Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen

2. Dari Ketua SMF kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan

kegiatan profesinya dalam ruang lingkup pelayanan, pendidikan
dan penelitian di divisi sesuai dengan bidang keahliannya (
dimensi tempat )

Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege ) adalahkewenangan dari anggota

SMF untuk melaksanakan pelayanan medis sesuai dengan kompetensi
profesi dan keahliannya.

Tanpa Kewenangan Klinis maka seorang dokter / dokter gigi tidak dapat
melaksanakan keprofesiannya di Rumah Sakit.
 PROSEDUR PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS
( CLINICAL PRIVILEGE ) DI RS ...............
RS ...............

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSKB Hasta Husada KEPANJEN 2/5
Jl. Bromo No.98-100 Telp. 0341-399499
Fax 0341-399699
KEPANJEN - MALANG
Ditetapkan
Direktur RSKB Hasta Husada
Kepanjen
Tanggal terbit
PROSEDUR TETAP Kabupaten Malang

dr. Andika Purba Sasmita

Kewenangan Klinis diberikan oleh Komite Medik berdasarkan

pertimbangan antara lain:

1. Clinical Appraisal ( Tinjauan/ telaah hasil proses Kredensial )

Berupa surat rekomendasi

2. Clinical Appointment ( Surat Penugasan Direktur Utama )

3. Clinical Appointment ( Surat Penugasan di tingkat divisidalam

SMF )

4. Standar Profesi dariorganisasi profesi

5. Standar Pendidikan

6. Sertifikat kompetensi dari Kolegium

B. Tujuan Sebagai pedoman pemberian Kewenangan Klinis ( Clinial Privilege )

Dalam rangka menegakkan etika profesi, disiplin profesi dan mutu
profesi.

C. Kebijakan Kebijakan Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen yang
ditetapkan melalui SK Direktur Utama RS Khusus Bedah Hasta Husada
Kepanjen No. tentang bahwa Kebijakan Komite Medik
mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis.

D. Prosedur 1. Hasil pelaksanaan Kredensial ( Clinical Appraisal ) berupa surat

rekomendasi Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen

2. Surat Rekomendasi Komite Medik berdasarkan hasil kredensial

disampaikan kepada Direktur Utama RS Khusus Bedah Hasta Husada
Kepanjen sebagai masukan / pertimbangan penerimaan atau penolakan
tenaga medis.
 PROSEDUR PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS
( CLINICAL PRIVILEGE ) DI RS ...............
RS ...............

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSKB Hasta Husada KEPANJEN 3/5
Jl. Bromo No.98-100 Telp. 0341-399499
Fax 0341-399699
KEPANJEN - MALANG
Ditetapkan
Direktur RSKB Hasta Husada
Kepanjen
Tanggal terbit
PROSEDUR TETAP Kabupaten Malang

dr. Andika Purba Sasmita

3. Apabila diterima maka Direktur Utama RS Khusus Bedah Hasta

Husada Kepanjen mengeluarkan Surat Penugasan ( Clinical Appointment
) berdasarkan rekomendasi Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta
Husada Kepanjen untuk diberikan kepada tenaga medis yang
bersangkutan melaluiSMF terkait.

4. Ketua SMF mengeluarkan Surat Penugasan ( Clinical Appointment ) di

tingkat divisi dalam SMF untuk melaksanakan kegiatan profesinya dalam

ruang lingkup pelayanan, pendidikan dan penelitian sesuai dengan
bidang keahliannya.

5. SMF terkait memberikan masukan kepada Komite Medik dalam

pemberian Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege ) sesuai dengan
Standar Profesi, Standar Pendidikan dan Sertifikat Kompetensi tenaga
medis terkait.

6. Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen memberikan

Kewenangan Klinis ( Clinical

Privilege ) berdasarkan :

- Surat rekomendasi hasil proses Kredensial (Clinical Appraisal )

,

- Surat Penugasan Direktur Utama ( Clinical Appointment ),

- Surat Penugasan SMF terkait di tingkat divisi ( Clinical

Appointment),

- Standar profesi dari organisasi profesinya,

- Standar pendidikan dan sertifikat kompetensi dari Kolegium.

-
 PROSEDUR PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS
( CLINICAL PRIVILEGE ) DI RS ...............
RS ...............

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSKB Hasta Husada KEPANJEN 4/5
Jl. Bromo No.98-100 Telp. 0341-399499
Fax 0341-399699
KEPANJEN - MALANG
Ditetapkan
Direktur RSKB Hasta Husada
Kepanjen
Tanggal terbit
PROSEDUR TETAP Kabupaten Malang

dr. Andika Purba Sasmita

7. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan Kewenangan Klinis (Medical

Privilege ) melalui :

- Audit Medis

- Clinical Pathway

- Survei Infeksi Nosokomial

- Ketepatan, keakuratan dan kelengkapan rekam medis

- Penggunaan obat (drug usage)

E. Unit Terkait 1. Direktur Utama RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen

2. Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen

3.Komite Pengendalian Infeksi RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen

4. Sub Komite Kredensial Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta Husada

Kepanjen

5.Sub Komite Etik dan Mutu Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta
Husada Kepanjen

6. Seluruh SMF RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen

F. Lampiran 1. Alur Prosedur Pemberian Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege )

2. Format lembar Rekomendasi Kewenangan Klinis

 PROSEDUR PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS
( CLINICAL PRIVILEGE ) DI RS ...............
RS ...............

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSKB Hasta Husada KEPANJEN 5/5
Jl. Bromo No.98-100 Telp. 0341-399499
Fax 0341-399699
KEPANJEN - MALANG
Ditetapkan
Direktur RSKB Hasta Husada
Kepanjen
Tanggal terbit
PROSEDUR TETAP Kabupaten Malang

dr. Andika Purba Sasmita

Lampiran 1 : Alur Prosedur Pemberian Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege )

Lampiran 2 : Format Rekomendasi Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege )

KOMITE MEDIK

RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen Kab.Malang

REKOMENDASI KEWENANGANKLINIS

CLINICAL PRIVILEGE

No : ...../ Komdik-RKK/SMF ..../..../20...

Yang bertanda tangan dibawahini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Ketua Komite Medik RS ..............., Jakarta

Dengan ini memberikan Rekomendasi Kewenangan Klinis kepada :

Nama :

NIP :

Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai

DOKTER SPESIALIS ................

DIVISI .....................................................

Kewenangan Klinis tersebut :

Sebagaimana tercantum dalam Ijasah Spesialis ....dalam bidang Kedokteran Program Studi
..............Fakultas Kedokteran Universitas .............pada tanggal..............; Nomor Ijasah :
..................

Kewenangan Klinis tersebut mencakup dimensi pelayanan, pendidikan dan penelitian dalam
ruang lingkup................

Kewenangan Klinis untuk Pelayanan tersebut berlaku di lingkungan RS Khusus Bedah Hasta
Husada Kpanjen.

Kepanjen dengan memperhatikan :

1. Masa berlaku STR Konsil Kedokteran Indonesia.

2. Masa berlaku SIP Suku Dinas Pelayanan Kesehatan Kotamadya Malang

3. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

4. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

5. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

6. Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI).

7. Standar Profesi dari Organisasi Profesi

8. Standar Pelayanan Medis SMF ................. RSKB Hasta Husada,

 9. Clinical Pathway SMF ............................. RSKB Hasta Husada,

10.Daftar Formularium Obat RSKB Hasta Husada yang berlaku.

Kewenangan Klinis untuk Program Pendidikan Dokter dan Dokter Spesialis dilingkungan RS
Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen Kabupaten Malang dengan memperhatikan :

1. Kurikulum, Pedoman/Panduan dan Log Book Pendidikan Dokter Spesialis .............

2. Kode Etik Pendidikan Dokter.

3. Sistem Pendidikan dalam Hospital By Laws dan Medical Staff ByLawsdi RSKB Hasta
Husada,
KOMITE MEDIK

RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen Kabupaten Malang

Kewenangan Klinis untuk Penelitian Kesehatan / Kedokteran di lingkungan RS Khusus Bedah

Hasta Husada Kepanjen dengan memperhatikan :

1. Kode Etik Penelitian Kesehatan/ Kedokteran.

2. Sistem Penelitian dalam Hospital By Laws dan Medical Staff By Laws

di RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen

Dalam implementasi pelaksanaan Kewenangan Klinis ini tersebut :

1. Segi Administrasi bertangung jawab kepada Direksi RSKB Hasta Husada,

2. Segi Etik dan Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui Ketua
SMF ............... RSKB Hasta Husada,

3.Segi Pelayanan bertanggungjawab kepada Kepala Instalasi tempat pelayanan tersebut.

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai tahun 2011 sampai
dengan 2014 dan atau sesuai dengan ketentuan lain.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kepanjen,....2011

Ketua Komite Medik RSKB

Hasta Husada,

dr.Dian Suprojo,Sp.THT

Tembusan Yth :

1. Direktur Utama RSKB Hasta Husada,

2. Para Direksi RSKB Hasta Husada,

3. Kepala Bag. SDM RSKB Hasta Husada,

4. Ketua Sub Komite Kredensial Komite Medik RSKB Hasta Husada,

5. Ketua Sub Komite Etik dan Mutu Profesi Komite Medik RSKB Hasta Husada,

6. Ketua SMF terkait

7. Yang Bersangkutan