NASKAH PERJANJIAN BELANJA HIBAH DAERAH (NPHD)

NOMOR:

Pada hari ini .... tanggal ..., bulan ..., tahun .

I.

Yang bertindak untuk dan atas nama KOMISI PEMILIHAN UMUM DAERAH (KPUD)
............... yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah PIHAK sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah
berupa Uang dengan ketentuan sebagai berikut :

hibah KEDUA,
berupa uang sebesar Rp........,- (..................... ).

hibah dari
PIHAK
PERTAMA berupa uang sebesar Rp..........,- ( .................. ).

pada ayat (1)

dipergunakan
untuk .................. sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja
Hibah/Proposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
naskah perjanjian belanja hibah daerah ini.

hibah ayat
bertujuan (2)
untuk ..................
, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat :
Jabatan :
:
: KEPALA DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
Unit Kerja :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .....
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA .
II. Nama :
No. KTP :
Jabatan : Ketua KPUD
Alamat :
 Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK PERTAMA memberikan belanja kepada PIHAK

(2) PIHAK KEDUA

menyatakan telah menerima belanja

(3) Belanja

Hibah sebagaimana dimaksud

(4) Penggunaan

belanja sebagaimana
 -2-

Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH

(1) Pencairan belanja hibah berupa uang dibebankan

Anggaran

(2) Untuk pencairan belanja hibah, permohonan

1. Surat permohonan pencairan Belanja Hibah, rincian

3. Salinan / fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama pimpinan

instansi atau Kepala atau
lain/Ketua
Kelompok Masyarakat / nama pengurus/ /

4. Salinan / fotocopy rekening bank yang masih aktif atas nama instansi
dan/atau rekening Kas Umum Daerah lainnya;
rangkap 4 (empat), bermaterai
cap instansi serta dicantumkan
nama lengkap pimpinan instansi atau Kepala Daerah;
6. Surat pernyataan tanggung jawab.
(3)
dari Kas
ke Rekening ........ atas nama PIHAK KEDUA
dengan Nomor Rekening ...... ......... KPU...........

(4) PIHAK KEDUA setelah hibah

PIHAK
pada
Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal dan Peraturan perundang-
undangan.

(1) PIHAK KEDUA menggunakan belanja hibah sebagaimana

uang
Belanja

(2) PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah yang diterima kepada
pihak lain.
hibah dipergunakan
Pasal 1

No. Uraian Jumlah (Rp)

Belanja Pegawai
A. Tunjangan Operasional KPU dan Sekretariat
KPU
1. KPU
a. Ketua
b. Anggota
2. Sekretariat KPU
I
a. Sekretaris
b. Kasubag
c. Pelaksana KPU ............ :
-
-
-
 pada
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) ...... tahun ......
 PIHAK KEDUA mengajukan
kepada PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri :
 dilengkapi
rencana penggunaan Belanja Hibah sesuai yang tecantum dalam DPA;
2. N P H D;
Daerah/Direksi
sebutan
 ketua pimpinan
lembaga/organisasi Penerima Belanja Hibah;
 5. Kuitansi
cukup,
terdiri dari 2 (dua) kuitansi
ditandatangani dan dibubuhi

melalui

pemindah bukuan Rekening Umum Daerah

PERTAMA,

Belanja hibah sebagaimana dimaksud padapencairan

menerima pasal 1 belanja
ayat (1) dibayarkan
dari
segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman
 Pasal 3
PENGGUNAAN
 berupa
dimaksud pada pasal 2 ayat (1) sesuai Rencana
Hibah/Proposal. Penggunaan
(3) Belanja
untuk :
sebagaimana dimaksud dalam
 Golongan III
Golongan II
Non PNS
d. Pamtup
 -3-

B. Pengelola Keuangan 18.000.000,-

1. Bendahara
2. Staff Pengelola Keuangan 7.200.000,-
Belanja Barang dan Jasa 10.800.000,-
A. Belanja Makanan dan minuman Tamu dan
Rapat Biasa
tentang Pelaksanaan Pilkad thn
a
C. Biaya Perjalanan Dinas
1. Perjalanan Dinas lokal/Tansport lokal (...
orang x ... kali x .... bulan)
2. Perjalanan Dinas antar Kota antar dalam
provinsi
3. Perjalanan Dinas antar kota antar provinsi
D. Peningkatan Sumber Daya Manusia dalam
rangka evaluasi penyelenggaraan kepemiluan
1. .......
E. Pengadaan Pakaian
1. Pakaian Dinas Resmi
a. Komisioner
b. Sekretaris
c. Subag
d. Staff Pelaksana
2. Pakaian Dinas Batik
a. Komisioner
b. Sekretaris
c. Subag
d. Staff Pelaksana
II 3. Pakaian Tradisional (Pakaian Adat Sunda)
KPU,PPK,PPS
KPU
a. Komisioner
b. Sekretaris
c. Subag
d. Staff Pelaksana
PPK
a. Komisioner (.. x ... Kecamatan)
b. Sekretaris (.. x ... Kecamatan)
PPS
a. Komisioner (.. x ... Kelurahan)
b. Sekretaris (,, x ... Kelurahan)
F. Belanja Eksploitasi, Pemeliharaan dan Biaya
Perawatan Kendaraan Dinas/Operasional
1. Kendaraan Roda .. (.......)
2. Kendaraan Roda .. (.......)
G. Sewa mesin foto copy
H. Sewa Gedung
I. Biaya Pemeliharaan Gedung Logistik KPU ....

J. Biaya Pemeliharaan Gedung Kantor KPU .....

K. Pembayaran Listrik
L. Pembinaan dan Laporan Pertanggungjawaban
kegiatan
JUMLAH

Belanja
B. Diskusi
2013
 Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
 dan jasa,
proses maka
(1) Menandatangani SuratdanJawjasa Permohonan pen
perundang- de peraturan
Pernyataan ab -4- gad ng
(3) Mengajukan bar
permohonan nomor register atas hibah langsung bentuk aan uang a
Tanggung
kepada Direktur ang und n
Hibah. Jenderal Pengelolaan Utang c.q. Direktur Evaluasi Akuntansi
dan Setelmen. (2) ang
(4) Mengajukan Permohonan Persetujuan Pembukaan Rekening Hibah Ap an. kepada
abi
BUN/Kuasa BUN dalam rangka Pengelolaan Hibah langsung dalam bentuk uang.
(5) Melakukan penyesuaian pagu belanja yang bersumber dari Hibahla langsung dalam
bentuk uang dalam DIPA K/L. dig
(6) Mengajukan SP2HL atas seluruh pendapatan Hibah langsung un yang bersumber
ak
dari dalam negeri dalam bentuk uang sebesar yang telah diterima dan belanja
yang bersumber dari Hibah langsung yang bersumber dari dalaman negeri sebesar
yang telah dibelanjakan pada tahun anggaran berjalan kepada unt KPPN mitra
kerjanya. uk
(7) Membuat dan menyampaikan Laporan Penggunaan Belanja pe Hibah kepada
Walikota paling lambat tanggal 10 Januari tahun anggaranng berikutnya atau 1
ad Keuangan dan
(satu) bulan setelah kegiatan selesai melalui Dinas Pengelolaan
aa
Aset Daerah ......... disertai dokumen Surat Pernyataan Tanggung Jawab
n
Penggunaan Belanja Hibah yang ditandatangani pimpinan lembaga/organisasi.
(8) Kewajiban lainnya yang ketentuandan

sesuaikan
spesifik pada
masing-masing
(1) Mencairkan belanja hibah apabila seluruh kelengkapan
dan
SKPD.

(2) Menunda pencairan belanja tidak/belum

(4) Hak dan Kewajiban lainnya dan

de karakteristik
(1) Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) 4 ng
(empat), lembar pertama bermaterai cukup an
(2) Hal-hal lain yang diatur ini dapat
 Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
 persyaratan
berkas pengajuan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA.
 hibah apabila PIHAK KEDUA
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(3) Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah dilakukan
secara administratif.
 yang disesuaikan dengan karakteristik
ketentuan spesifik pada masing-masing SKPD.

Pasal 6
LAIN-LAIN

ini,
dan kedua masing-masing dibuat rangkap
sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
belum tercantum dalam NPHD
lebih lanjut dalam Addendum.
PIHAK
PERT
AMA
PIHAK
KEDUA

................
................
...

..........
..........
..........
..........
......