A.

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Bakteri Nyeri
- Klien mengatakan nyeri pada
jari kaki sebelah kanan
-Klien mengatakan nyeri Menyerang kulit
ketika bergerak dan jaringan
DO : subkutan

- Klien terlihat kesakitan

terutama saat bergerak
Meluas dan
-Ekspresi wajah klien tampak
menyebar
meringis
-P : ketika bergerak
-Q : seperti di tusuk-tusuk
Terjadi
-R : jari kaki sebelah kanan peradangan
-S : 3 (1-10)
-T : hilang timbul
-Tanda-tanda vital Oedema,
TD: 160/90 mmHg kemerahan
Nadi : 80 x/mnt
Pernafasan: 24 x/mnt
Suhu : 36,2C Nyeri
2 DS : Kerusakan
- Klien mengatakan nyeri Difisiensi insulin integritas kulit
pada luka di jari kaki
kanan post op penurunan
- Klien mengatakan luka pemakaian
karena penyakit nya tidak Glukosa oleh sel
terkontrol
DO : hiperglikemia
- Klien terlihat meringis
- terdapat luka post op di dehidrasi
jari kaki sebelah kanan
- luka pada jari kaki hemokonsentrasi
sebelah kanan klien masih
terlihat basah makrovaskuler
- GDS 217 mg/dL
ekstremitas
ganggren

Kerusakan
integritas kulit

3. Bakteri
DS : Hambatan
Menyerang kulit
- klien mengatakan susah mobilitas fisik
dan jaringan
untuk melakukan subkutan
aktivitas
- klien mengatakan nyeri Meluas dan
menyebar
dan pusing ketika
bergerak
 - klien mengatakan Terjadi
badanya terasa lemas peradangan

Gangguan fungsi
organ
DO:
- klien terlihat di bantu Aktivitas terbatas
dalam melakukan Hambatan
aktivitas mobilias
- Klien tampak lemas
- kekuatan otot :
ekstremitas atas : 3 / 3
ekstremitas bawah : 3/3

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri berhubungan dengan agen injuri akibat pembedahan
2. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya ganggren pada
ekstremitas
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.J No. MR : 1021864
Hari : Jumat Umur : 59 tahun
Tanggal : 16 juni 2017 Ruang : Serkik
No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri Setelah dilakukan Kaji skala nyeri Mengetahui
DS : tindakan karakteristik nyeri
- Klien keperawatan
mengatakan selama 3x24 Jam Observasi TTV klien Mengetahui
nyeri pada jari diharapkan Nyeri keadaan umum
kaki sebelah berkurang dengan klien
kanan kriteria hasil :
DO:
- Klien terlihat - Klien Ajarkan teknik napas Untuk mengurangi
kesakitan mengatakan dalam atau relaksasi dan mengalihkan
terutama saat nyeri mulai distraksi rasa nyeri
bergerak berkurang
- P : ketika
bergerak - Ekspresi wajah Kolaborasi dengan tim Mengetahui
- Q : seperti di klien tidak medis pemberian obat keefktipan kerja
tusuk-tusuk meringis lagi analgetik obat dalam
- R : jari kaki mengurangi rasa
sebelah kanan nyeri
- S : 3 (1-10) - Skala nyeri

- T : Hilang kurang menjadi

timbul 1-2 Mengetahui

TD:160/90 mmHg penyebab dari nyeri
 Nadi : 80 x/mnt Observasi reaksi non
RR : 24x/mnt verbal ketidaknyaman
Suhu : 36,2C nyeri
Memberikan rasa
aman dan nyaman

kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
Untuk memberikan
pencahayaan dan
rasa aman dan
kebisingan
nyaman

anjurkan klien untuk

2. Kerusakan Setelah dilakukan istirahat
1. Pengkajian yang
integritas kulit tindakan
tepat terhadap
DS: keperawatan 1. bersihkan ,pantau
luka dan proses
- Klien selama 3x 24 jam dan tingkatkan
penyembuhan
mengatakan diharapakan proses
akan membantu
nyeri pada luka integritas kulit penyembuhan pada
dalam
di jari kaki klien membaik luka.
menentukan
kanan post op dengan kriteria
tindakan
- Klien hasil :
selanjutnya.
mengatakan Setelah dilakukan
2. untuk
luka karena tindakan
mengetahui
penyakit nya keperawatan 2. Monitor proses
seberapa jauh
tidak selama 324 jam, kesembuhan area
proses
terkontrol integritas jaringan insisi
kesembuhan luka
klien membaik,
3. untuk
DO :
dengan kriteria
mengetahui ada
- Klien terlihat hasil:
timbulnya
meringis
 - terdapat luka 3. Monitor tanda dan infeksi atau tidak
post op di jari gejala infeksi pada pada luka
a. Jaringan secara
kaki sebelah area insisi. 4. untuk
umum tampak
kanan membersihkan
utuh dan bebas
- luka pada jari area luka agar
dari tanda-tanda
kaki sebelah 4. Bersihkan area tidak terkena
infeksi dan,
kanan klien sekitar luka infeksi
tekanan dan
masih terlihat menggunakan kasa 5. Merawat luka
trauma.
basah steril dengan teknik
b. Luka yang
aseptik, dapat
terbuka
5. Gunakan preparat menjaga
berwarna merah
antiseptic, sesuai kontaminasi luka
muda
program dan larutan yang
memperlihatkan
iritatif akan
repitelisasi dan
merusak jaringan
bebas dari
granulasi tyang
infeksi.
timbul, sisa
c. Luka tidak
balutan jaringan
bengkak,
nekrosis dapat
kemerahan,
menghambat
bernanah,
proses granulasi.
ataupun berbau
6. menghindari
terjadinya infeksi

6. Ganti balutan pada

interval waktu yang

Setelah dilakuakan sesuai atau biarkan

3. Hambatan
tindakan luka tetap terbuka
mobilitas fisik Meningkatkan
keperawatan sesuai program
DS: tingkat toleransi
selama 3x 24 jam
aktivitas pasien
- klien diharapkan Tingkatkan aktivitas
mengatakan hambatan secara bertahap
susah untuk mobilitas fisik Evaluasi kelemahan
melakukan teratasi dengan dan tingkat
aktivitas kriteria hasil : toleransi aktivitas
- klien - Pasien dapat Observasi respon pasien
mengatakan melakukan individu terhadap
badanya terasa aktivitas secara aktivitas
lemas bertahap Motivasi dapat
- klien - pasien dapat meningkatkan
mengatakan melakukan keinginan sehingga
nyeri dan pusing aktivitas secara Bantu aktivitas dan pasien lebih
ketika bergerak mandiri motivasi klien untuk percaya diri dalam
DO: melakukan aktivitas melaksanakan
- klien terlihat di sesuai kemampuan aktivitasnya secara
bantu dalam mandiri.
melakukan
aktivitas Menambah
- Klien tampak kekuatan otot
lemas
- kekuatan otot : Ajarkan teknik ROM
ekstremitas atas pada klien Mengetahui
:3/3 keadaan umum
ekstremitas klien
bawah : 3/3 Ukur TTV klien
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Paraf
Tanggal /
D Implementasi Respon Perawat dan
Waktu
K Nama Jelas
1 16 Juni 2017 - Melakukan pengkajian S:
nyeri secara - P: Klien
Jam: 11.30
komprehensif termasuk mengatakan nyeri
WIB
lokasi, yang bertambah
ketika beraktifitas
dan berkurang
ketika beristirahat.
- Q: Seperti
berdenyut nyeri
dirasakan
terlokalisir
- R: jari kaki
sebelah kanan
- S: 3 (1-10)
- T: Hilang Timbul
O:
- Klien tampak
meringis
- Tampak kesakitan
saat disekitar luka
ditekan.
1 11.40 WIB - Memonitor vital sign S:
termasuk tekanan - Pasien mengatakan
darah, nadi, frekuensi tekanan darahnya
nafas, suhu. sering tinggi.
O:
- TD: 160/90
mmHg
- Nadi: 80 x/menit
- RR: 24 x/menit
- Suhu: 36,2 C

1 11.45 WIB mengobservasi reaksi S: -

nonverbal dari O:
ketidaknyamanan. - klien tampak
menahan sakit
- tampak menarik
nafas.

1 11.50 WIB menjelaskan pada S:

pasien tentang sebab- klien mengatakan
sebab timbulnya nyeri. nyeri terjadi saat di
tekan dan bergerak
tiba-tiba
O:
 Klien mampu
menyebutkan
penyebab nyeri.
1 12.00 WIB mengajarkan teknik non S:
farmakologis relaksasi - Pasien mengatakan
distraksi untuk mengatasi bersedia diajarkan
nyeri. teknik relaksasi
distraksi
O:
- Pasien tampak
melakukan teknik
relaksasi distraksi
- Pasien tampak
rileks

1 12.00 WIB - Memberikan S: -

inj.ketorolac 1A/ 8 j O:
- Diberikan
ketorolac 1 A/ 12
jam
2 12.10 WIB Membersihkan, S:
memantau dan - Klien
meningkatkan proses mengatakan
penyembuhan pada luka ada luka post
op di daerah
jari kaki
sebelah kanan
- klien
mengatakan
sakit pada saat
 lukanya
dibersihkan
O:
- Luka diameter
10 cm.
- GDS 217
mg/dL
- Tampak
bernanah,
berbau dan
masih
kemerahan
- Luka tampak
bersih.
- Klien tampak
menahan sakit
saat lukanya di
bersihkan.

2 12.25 WIB Memonitor proses S: -

kesembuhan area insisi O:
- Luka tampak
bersih. dan
masih basah
- Klien tampak
menahan sakit
saat lukanya di
bersihkan.
2 12.30 WIB Memonitor tanda dan S:-
gejala infeksi pada area O:
insisi - luka tampak
kemerahan
- Pus yang
keluar sedikit
dan kulit
tampak
terkelupas

No Tanggal /
Implementasi Respon
DK Waktu

1 17 juni 2017 - Melakukan pengkajian nyeri S:

secara komprehensif termasuk - P: Klien mengatakan
Jam: 07.30
lokasi, nyeri yang bertambah
WIB
ketika beraktifitas dan
berkurang ketika
beristirahat.
- Q: Seperti berdenyut
dan terlokalisir
- R: di jari kaki kanan
- S: 3 (1-10)
- T: Hilang Timbul
O:
- Klien tampak meringis
- Tampak kesakitan saat
disekitar luka ditekan.
1 08.00 WIB - Memonitor vital sign S:
termasuk tekanan darah, nadi, - Pasien mengatakan
frekuensi nafas, suhu. tekanan darahnya sering
tinggi.
O:
- TD: 150/90 mmHg
- Nadi: 80 x/menit
- RR: 22 x/menit
- Suhu: 36,1 C

1 08.25 WIB mengobservasi reaksi S: -

nonverbal dari O:
ketidaknyamanan. - klien tampak menahan
sakit
- tampak menarik nafas.

1 08.30 WIB menjelaskan pada pasien S:

tentang sebab-sebab timbulnya klien mengatakan nyeri
nyeri. terjadi saat di tekan dan
bergerak tiba-tiba
O:
Klien mampu
menyebutkan penyebab
nyeri.
1 08.40 WIB mengajarkan teknik non S:
farmakologis relaksasi distraksi - Pasien mengatakan
untuk mengatasi nyeri. bersedia diajarkan
teknik relaksasi distraksi
O:
- Pasien tampak
melakukan teknik
relaksasi distraksi
 - Pasien tampak rileks

1 10.00 WIB - Memberikan inj.ketorolac 1A/ S: -

12jam O:
- Diberikan ketorolac 1
A/ 12 jam
2 10.10 WIB Membersihkan, memantau dan S:
meningkatkan proses - Klien mengatakan
penyembuhan pada luka ada luka post op di
daerah jari kaki
sebelah kanan
- klien mengatakan
sakit pada saat
lukanya dibersihkan
O:
- Luka diameter 10
cm.
- Tampak bernanah,
berbau dan masih
kemerahan
- GDS 241 mg/dL
- Luka tampak bersih.
- Klien tampak
menahan sakit saat
lukanya di
bersihkan.

2 10.15 WIB Memonitor proses kesembuhan S: -

area insisi O:
 - Luka tampak bersih.
dan masih basah
- Klien tampak
menahan sakit saat
lukanya di bersihkan.
2 10.25 WIB Memonitor tanda dan gejala S:-
infeksi pada area insisi O:
- luka tampak
kemerahan
- Pus yang keluar
sedikit dan kulit
tampak terkelupas
2 10.35 WIB Bersihkan area sekitar luka S:
menggunakan kapas steril O:
- Luka tampak bersih
- Klien tampak
menahan sakit saat
lukanya di bersihkan
- Luka diameter 10
cm.
- Tampak bernanah,
berbau dan masih
kemerahan

2 11.45 WIB Ganti balutan pada interval S:-

waktu sesuai program O:
- klien tampak
nyaman setelah di
 ganti balutan pada
luka nya

3 11.00 WIB Meningkatkan aktivitas secara S : klien mengatakan

bertahap seperti miring kiri akan melakukan apa
miring kanan atau duduk tiap 2 yang di katakan perawat
jam sekali O : klien tampak
melakukan apa yang di
perintakan dan di bantu
keluarga
3 11.15 WIB Mengobservasi respon individu S : klien mengatakan
terhadap aktivitas bisa melakukannya
sedikit demi sedikit dan
di bantu keluarga
O : klien tampak
kooperatif
3 11.30 WIB Membantu aktivitas dan S : keluarga klien
memotivasi klien untuk mengatakan akan
melakukan aktivitas sesuai membantu klien dalam
kemampuan melakukan aktivitas
sehari-hari
O : keluarga klien
tampak membantu klien
dalam melakukan
aktivitas
3 11.40 WIB Mengajarkan teknik ROM S : klien mengatakan
kepada klien untuk menambah mau diajarkan teknik
kekuatan otot klien rom oleh perawat
O : klien tampak
kooperatif
3 12.00 WIB Mengukur TTV pada klien S : klien mengatakan
tekanan darah nya selalu
tinggi
O:
- TD: 150/90 mmHg
- Nadi: 80 x/menit
- RR: 22 x/menit
Suhu: 36,1 C

No Tanggal /
Implementasi Respon
DK Waktu

1 18 juni 2017 - Melakukan pengkajian nyeri S:

secara komprehensif termasuk - P: Klien mengatakan
Jam: 07.30
lokasi, nyeri yang bertambah
WIB
ketika beraktifitas dan
berkurang ketika
beristirahat.
- Q: Seperti berdenyut
dan terlokalisir
- R: di jari kaki kanan
- S: 3 (1-10)
- T: Hilang Timbul
O:
- Klien tampak meringis
- Tampak kesakitan saat
disekitar luka ditekan.
1 08.00 WIB - Memonitor vital sign S:
termasuk tekanan darah, nadi,
frekuensi nafas, suhu.
 - Pasien mengatakan
tekanan darahnya sering
tinggi.
O:
- TD: 150/80 mmHg
- Nadi: 80 x/menit
- RR: 22 x/menit
- Suhu: 36,0 C

1 08.25 WIB mengobservasi reaksi S: -

nonverbal dari O:
ketidaknyamanan. - klien tampak menahan
sakit
- tampak menarik nafas.

1 08.30 WIB menjelaskan pada pasien S:

tentang sebab-sebab timbulnya klien mengatakan nyeri
nyeri. terjadi saat di tekan dan
bergerak tiba-tiba
O:
Klien mampu
menyebutkan penyebab
nyeri.
1 08.40 WIB mengajarkan teknik non S:
farmakologis relaksasi distraksi - Pasien mengatakan
untuk mengatasi nyeri. bersedia diajarkan
teknik relaksasi distraksi
O:
- Pasien tampak
melakukan teknik
relaksasi distraksi
- Pasien tampak rileks
1 10.00 WIB - Memberikan inj.ketorolac 1A/ S: -
12jam O:
- Diberikan ketorolac 1
A/ 12 jam
2 10.10 WIB Membersihkan, memantau dan S:
meningkatkan proses - Klien mengatakan
penyembuhan pada luka ada luka post op di
daerah jari kaki
sebelah kanan
- klien mengatakan
sakit pada saat
lukanya dibersihkan
O:
- Luka diameter 10
cm.
- Tampak bernanah,
berbau dan masih
kemerahan
- GDS 210 mg/dL
- Luka tampak bersih.
- Klien tampak
menahan sakit saat
lukanya di
bersihkan.

2 10.15 WIB Memonitor proses kesembuhan S: -

area insisi O:
 - Luka tampak bersih.
dan masih basah
- Klien tampak
menahan sakit saat
lukanya di bersihkan.
2 10.25 WIB Memonitor tanda dan gejala S:-
infeksi pada area insisi O:
- luka tampak
kemerahan
- Pus yang keluar
sedikit dan kulit
tampak terkelupas
2 10.35 WIB Bersihkan area sekitar luka S:
menggunakan kapas steril O:
- Luka tampak bersih
- Klien tampak
menahan sakit saat
lukanya di bersihkan
- Luka diameter 10
cm.
- Tampak bernanah,
berbau dan masih
kemerahan

2 11.45 WIB Ganti balutan pada interval S:-

waktu sesuai program O:
- klien tampak
nyaman setelah di
 ganti balutan pada
luka nya

3 11.00 WIB Meningkatkan aktivitas secara S : klien mengatakan

bertahap seperti miring kiri akan melakukan apa
miring kanan atau duduk tiap 2 yang di katakan perawat
jam sekali O : klien tampak
melakukan apa yang di
perintakan dan di bantu
keluarga
3 11.15 WIB Mengobservasi respon individu S : klien mengatakan
terhadap aktivitas bisa melakukannya
sedikit demi sedikit dan
di bantu keluarga
O : klien tampak
kooperatif
3 11.30 WIB Membantu aktivitas dan S : keluarga klien
memotivasi klien untuk mengatakan akan
melakukan aktivitas sesuai membantu klien dalam
kemampuan melakukan aktivitas
sehari-hari
O : keluarga klien
tampak membantu klien
dalam melakukan
aktivitas
3 11.40 WIB Mengajarkan teknik ROM S : klien mengatakan
kepada klien untuk menambah mau diajarkan teknik
kekuatan otot klien rom oleh perawat
O : klien tampak
kooperatif
3 12.00 WIB Mengukur TTV pada klien S : klien mengatakan
tekanan darah nya selalu
tinggi
O:
- TD: 150/80 mmHg
- Nadi: 80 x/menit
- RR: 22 x/menit
Suhu: 36,0 C

E. EVALUASI KEPERWATAN
TGL/ NO. PERKEMBANGAN PARAF/NAMA
JAM DP PERAWAT
16/06/2017 I S: Putra Aditya
14.00 WIB - Klien mengatakan nyeri yang
bertambah ketika beraktifitas
dan berkurang ketika
beristirahat.
- Q: Seperti berdenyut nyeri
dirasakan terlokalisir
- R: jari kaki sebelah kanan
- S: 3 (1-10)
- T: Hilang Timbul
- klien mengatakan tekanan darah
nya selalu tinggi
- klien mengatakan nyeri
dirasakan saat ditekan dan
bergerak tiba-tiba
- klien mengatakan bersedia
diajarkan teknik relaksasi
distraksi
O:
 - Klien tampak meringis
- Tampak kesakitan saat disekitar
luka ditekan.
- klien tampak menahan sakit
- tampak menarik nafas.
- klien tampak melakukan teknik
relaksasi distraksi
- klien tampak rileks
- Diberikan ketorolac 1 A/ 12 jam
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Observasi TTV klien
- Ajarkan teknik napas dalam
atau relaksasi distraksi
- Kolaborasi dengan tim medis
pemberian obat analgetik
II S:
- Klien mengatakan ada luka post
op di daerah jari kaki sebelah
kanan
- klien mengatakan sakit pada saat
lukanya dibersihkan
O:
- Luka diameter 10 cm.
- GDS 217 mg/dL
- Tampak bernanah, berbau dan
masih kemerahan
- Luka tampak bersih.
- Klien tampak menahan sakit saat
lukanya di bersihkan.
 - Luka tampak bersih. dan masih
basah
- Klien tampak menahan sakit saat
lukanya di bersihkan.
- luka tampak kemerahan
- pus yang keluar sedikit dan kulit
tampak terkelupas
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- bersihkan ,pantau dan
tingkatkan proses penyembuhan
pada luka.
- Monitor proses kesembuhan
area insisi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
pada area insisi.
- Monitor tanda dan gejala infeksi
pada area insisi.
- Bersihkan area sekitar luka
menggunakan kasa steril
- Gunakan preparat antiseptic,
sesuai program

17/06/2017 I S: a
14.00 WIB - Klien mengatakn nyeri yang
bertambah ketika beraktifitas
dan berkurang ketika
beristirahat
- Pasien mengatakan tekanan
darahnya sering tinggi
- klien mengatakan nyeri terjadi
saat di tekan dan bergerak tiba-
tiba
 - Klien mengatakan nyeri
bertambah saat melakukan
aktifitas dan akan berkurang
ketika beristirahat.
O:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak kesakitan saat
disekitar luka ditekan
- TD150/90 mmHg
- N 80 x/menit
- RR 22 x/menit
- S 36,1C
- Klien tampak menahan sakit
- tampak menarik nafas
- Klien mampu menyebutkan
penyebab nyeri
- Klien tampak meringis
- Tampak kesakitan saat didaerah
luka di tekan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Observasi TTV klien
- Ajarkan teknik napas dalam
atau relaksasi distraksi
- Kolaborasi dengan tim medis
pemberian obat analgetik
II S:
- Klien mengatakan ada luka post
op di daerah jari kaki sebelah
kanan
- klien mengatakan sakit pada saat
lukanya dibersihkan
O:
- Luka diameter 10 cm.
 - Tampak bernanah, berbau dan
masih kemerahan
- GDS 241 mg/dL
- Luka tampak bersih.
- Klien tampak menahan sakit saat
lukanya di bersihkan.
- Luka tampak bersih. dan masih
basah
- Luka diameter 10 cm.
- Tampak bernanah, berbau dan
masih kemerahan
- klien tampak nyaman setelah di
ganti balutan pada luka nya

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- bersihkan ,pantau dan

tingkatkan proses penyembuhan
pada luka.
- Monitor proses kesembuhan
area insisi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
pada area insisi.
- Monitor tanda dan gejala infeksi
pada area insisi.
- Bersihkan area sekitar luka
menggunakan kasa steril
- Gunakan preparat antiseptic,
sesuai program
III S:
- klien mengatakan akan
melakukan apa yang di katakan
perawat
- klien mengatakan bisa
melakukannya sedikit demi
sedikit dan di bantu keluarga
- keluarga klien mengatakan akan
membantu klien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari
- klien mengatakan mau
diajarkan teknik rom oleh
perawat
- klien mengatakan tekanan darah
nya selalu tinggi
O:
- klien tampak melakukan apa
yang di perintakan dan di bantu
keluarga
- klien tampak kooperatif
- keluarga klien tampak
membantu klien dalam
melakukan aktivitas
- TD: 150/90 mmHg
- Nadi: 80 x/menit
- RR: 22 x/menit
- Suhu: 36,1 C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Meningkatkan aktivitas secara
bertahap seperti miring kiri
miring kanan atau duduk tiap 2
jam sekali
- Mengobservasi respon individu
terhadap aktivitas
- Membantu aktivitas dan
memotivasi klien untuk
 melakukan aktivitas sesuai
kemampuan
- Mengajarkan teknik ROM
kepada klien untuk menambah
kekuatan otot klien
- mengukur ttv
18/07/2017 IV S:
14.00 WIB - Klien mengatakan nyeri yang
bertambah ketika beraktifitas
dan berkurang ketika
beristirahat.
- Q: Seperti berdenyut nyeri
dirasakan terlokalisir
- R: jari kaki sebelah kanan
- S: 3 (1-10)
- T: Hilang Timbul
- klien mengatakan tekanan darah
nya selalu tinggi
- klien mengatakan nyeri
dirasakan saat ditekan dan
bergerak tiba-tiba
- klien mengatakan bersedia
diajarkan teknik relaksasi
distraksi
O:
- Klien tampak meringis
- Tampak kesakitan saat disekitar
luka ditekan.
- klien tampak menahan sakit
- tampak menarik nafas.
 - klien tampak melakukan teknik
relaksasi distraksi
- klien tampak rileks
- Diberikan ketorolac 1 A/ 12 jam
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Observasi TTV klien
- Ajarkan teknik napas dalam
atau relaksasi distraksi
- Kolaborasi dengan tim medis
pemberian obat analgetik