BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 Tahun
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Popongan
NRM : 362442
Tanggal Masuk : 02-05-2017

Nama Suami : Bp. U

Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Popongan
B. ANAMNESIS
Seorang pasien wanita usia 52 tahun datang ke poli kebidanan RSUD.
Karanganyar pada tanggal 01 mei 2017 dengan keluhan keluar darah dari
jalan lahir
1. Keluhan Utama
Keluar darah dari jalan lahir
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli obgyn RSUD karanganyar pada tanggal 01
mei 2017 dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir dan tidak ada nyeri.
Keluhan sudah dirasakan sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu. 1 bulan
darah yang keluar tidak berhenti-henti. Kemudian pasien datang ke poli
obgyn dan diberi obat. Darah sempat berhenti, tetapi 3 minggu kemudian

1
 darah muncul lagi selama 1 bulan ini. Pasien mengaku sudah tidak
mengalami menstruasi 6 bulan yang lalu. Darah yang keluar berupa darah
segar. Sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat keluar darah diluar siklus
menstruasi. Tidak ada riwayat benturan dan juga riwayat keputihan
disangkal. BAB dan BAK lancar. Tidak ada penurunan berat badan. Pasien
memiliki 3 anak laki-laki lahir spontan, dan tidak pernah mengalami
keguguran. Pasien mengaku pernah histeril atau Metode Operasi Wanita
atau dengan nama lain tubektomi. Tubektomi dilakukan pada saat setelah
kelahiran anak ke tiga.

3. Riwayat Menstruasi:
Menarche umur 12 tahun, siklus haid teratur 1x sebulan, lamanya 5
hari, nyeri (-). 1 tahun ini siklus haid teratur. 6 bulan terakhir tidak
mengalami menstruasi. Kemudian 2 bulan ini darah segar keluar terus-
menerus.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
DM: Diakui
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan,
menular dan kejiwaan.
6. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1x, dan usia pernikahan 32 tahun
7. Riwayat Kehamilan dan persalinan sebelumnya
a. Anak pertama : 30 tahun, laki-laki, lahir spontan, 3100 gram
b. Anak kedua : 24 tahun, laki-laki, lahir spontan, 3200 gram
c. Anak ketiga : 19 tahun, laki-laki, lahir spontan, 3000 gram

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
a. Keadaan umum : baik
b.Kesadaran : Compos mentis

2
 c. Tanda Vital
1) TD : 130/90 mmHg
2) N : 80 x/menit
3) RR : 21 x/menit
4) S : 36,7 0 C
d. Mata : Konjunctiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
e. Leher : Kelenjer tiroid terlihat membesar
f. Jantung dan pembuluh darah
1) Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
2) Palpasi : iktus tidak teraba
3) Perkusi : batas jantung dalam batas normal
4) Auskultasi : Irama teratur, bising (-)

g. Paru-Paru
1) Inspeksi : Simetris kiri = kanan
2) Palpasi : Fremitus kiri = kanan
3) Perkusi : Sonor
4) Auskultasi : Vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi (-)

h. Abdomen : DBN
i. Ekstremitas : Edema -/-
D. STATUS GINEKOLOGI
1. Abdomen :
a. Inspeksi : tampak sedikit membuncit, tanda hamil (-),
b. Palpasi : teraba massa sampai pusat berukuran
10x8cm, permukaan rata, konsistensi kenyal, bisa
digerakkan, nyeri (-)
c. Perkusi : pekak diatas massa
d. Auskultasi : bising usus (+) normal
2. Genitalia
a. Vagina : tumor (-), laserasi (-), fluksus (-)

3
 3. USG
a. Buli-buli : Besar dan bentuk baik
b. Kesan : Tampak masa padat berukuran +/-
10,6x8,2cm yang tampak berasal dari
uterus, tampak multiple KGB dengan
diameter 6,04 cm
E. LABORATORIUM
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
hemoglobin 9,4 12-16 G/%
Hematocrit 29.5 37.00-47.00 Vol%
Lekosit 8.3 5-10 /mm3
Trombosit 537 150-300 Mm3
Eritrosit 4.52 4.00-5.00 Juta/ui
MPV 7.3 6.5-12.00 fL
PDW 13.3 9.0-17.0
65.3 82.0-92.0 fl
20.8 27.0-31.0 Pg
31.9 32.0-37.0 %
63.6 50.0-70.0 %
27.2 25.0-40.0 %
02-05-2017 9.2 3.0-9.0 %
2.3 1.25-4.0 Ribu/ul
0.8 0.30-1.00 Ribu/ul
5.3 0.25-7.00 Ribu/ul
19.8 Fl
Golongan Darah O
CT 300 2-8 Menit
BT 100 1-3 menit
Gula darah sewaktu 182 70-150 Mg/100ml
Sgot 21 0-46 u/l
Sgpt 33 0-42 u/l
Creatinin 1.18 0.5-0.9 Mg/100ml
Ureum 29 10-50 Mg/dl
03-05-2017 Hemoglobin 10.8 12-16 G/%
Hematocrit 33.4 37.00-47.00 Vol%
Lekosit 23.3 5-10 /mm3
Trombosit 478 150-300 Mm3
Eritrosit 4.77 4.00-5.00 Juta/ui
MPV 7.6 6.5-12.00 fL
PDW 13.8 9.0-17.0

4
 70.0 82.0-92.0 fL
22.6 27.0-31.0 Pg
32.3 32.0-37.0 %
82.9 50-70 %
9.6 25.0-31.0 %
7.5 3.0-9.0 %
2.2 1.25-4.0 Ribu/ul
1.7 0.30-1.00 Ribu/ul
19.3 2.50-7.00 Ribu/ul
21.4 fl
Gula darah sewaktu
Jam 17:33 197 70-150 Mg/100ml
Gula darah sewaktu
Jam 21:01 141 70-150 Mg/100ml
04-05-2017 Hemoglobin 10.0 12-16 G/%
hematokrit 31.1 37.0-47.0 Vol%
Lekosit 17.5 5-10 /mm3
Trombosit 395 150-300 Mm3
Eritrosit 4.44 4.00-5.00 Juta/ui
MPV 7.4 6.5-12.00 fL
PDW 13.1 9.0-17.0
70.0 82.0-92.0 fL
22.5 27.0-31.0 pg
32.2 32.0-37.0 %
83.6 50.0-70.0 %
8.3 25.0-40.0 %
8.1 3.0-9.0 %
1.5 1.25-4.0 Ribu/ul
1.4 0.30-1.00 Ribu/ul
14.6 2.50-7.00 Ribu/ul
21.6
Gula darah sewaktu 112 70-150 Mg/100ml
Kuning
jernih Kuning-jernih
1.025 1.005-1.030
6.0 5.0-6.5
Negative Negative
Negative Negative
Negative Negative
Negative Negative
Normal
Negative Negative
3-4 0-3 Per LPB

5
 5-8 0-5 Per LPB
Negative Negative
Negative Negative
+ +1
Negative Negative
Negative Negative
Negative Negative
Negative

F. DIAGNOSIS
Mioma uteri
G. SIKAP
1. Perbaiki KU, kontrol vital sign
2. Cek laboratorium darah lengkap
3. USG
4. kontrol gula darah
H. RENCANA
1. Konsul dokter anestesi
2. Rencana untuk dilakukan Total Abdominal Histerektomi (TAH) jika
GDS telah membaik.

I. DISKUSI

Seorang pasien wanita usia 52 tahun datang ke poli kandungan

RSUD. Karanganyar pada tanggal 02 mei 2017 dengan keluhan utama
keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 2 bulan yang lalu, warna
merah darah, mengalir, nyeri (-)
Berdasarkan data yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaann
fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien ini,
diagnosis mengarah kepada massa yang terdapat pada bagian di sekitar
uterus. Pada anamnesa didapatkan bahwa bengkak di perut dirasakan sejak
3 bulan yang lalu,. Pada pemeriksaan fisik teraba massa sampai pusat,
permukaan rata, konsistensi kenyal, bisa digerakkan, nyeri (-).

6
 Keluhan utama yang membawa pasien untuk melakukan
pemeriksaan ke dokter adalah keluar darah yang banyak dari kemaluan
seperti yang diuraikan pada teori. Gejala klinis yang muncul pada kasus
mioma uteri sangat tergantung pada lokasi, besarnya miom dan perubahan
perubahan yang terjadi pada mioma tersebut, dan salah satu gejala yang
sering terjadi pada mioma uteri adalah perdarahan pervaginam. Bisa
dikatakan bahwa jenis dari mioma tersebut adalah submukosa atau
intramural sedangkan jenis subserosa dapat disingkiran karena mioma
subserosa tidak mengalami perdarahan pervaginam, dan kalaupun ada
biasanya bersamaan dengan adanya adenokarsinoma polip dan DUB. Selain
itu pada mioma subserosa juga tidak terjadi pembesaran uterus. Pada pasien
ini ditemukan hasil GDS yang tinggi sehingga dikonsultasikan ke bagian
interna untuk mengontrol gula darah.
Faktor resiko yang sesuai dengan teori dan didapatkan pada pasien
ini hanyalah usia yang sudah lebih dari 35 tahun dan pasien memiliki
riwayat tubektomi. sedangkan untuk faktor resiko lainnya tidak ditemukan
pada pasien ini.