Anda di halaman 1dari 23

A.

Pengkajian
Gagal serambi kiri/kanan dari jantung mengakibtkan ketidakmampuan memberikan
keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya
kongesti pulmonal dan sistemik . Karenanya diagnostik dan teraupetik berlnjut . GJK
selanjutnya dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas.
1. Aktivitas/istirahat
a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan
aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah pad aktivitas.
2. Sirkulasi
a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung , bedah j
antung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
b. Tanda :
1) TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).
2) Tekanan Nadi ; mungkin sempit.
3) Irama Jantung ; Disritmia.
4) Frekuensi jantung ; Takikardia.
5) Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah
6) posisi secara inferior ke kiri.
7) Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat
8) terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.
9) Murmur sistolik dan diastolic.
10) Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.
11) Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian
12) kapiler lambat.
13) Hepar ; pembesaran/dapat teraba.
14) Bunyi napas ; krekels, ronkhi.
15) Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting
16) khususnya pada ekstremitas.
3. Integritas ego
a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan
finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan dan mudah
tersinggung.
4. Eliminasi
Gejala : Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.

5. Makanan/cairan
a. Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan signifikan,
pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi
garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic.
b. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum,
dependen, tekanan dn pitting).
6. Higiene
a. Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.
b. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7. Neurosensori
a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
b. Tanda : Letargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan
a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot.
b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri.
9. Pernapasan
a. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk
dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.
b. Tanda :
1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernpasan.
2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa
pemebentukan sputum.
3) Sputum :Merah muda/berbuih (edema pulmonal)
4) Bunyi napas : Mungkin tidak terdengar.
5) Fungsi mental: Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
6) Warna kulit : Pucat dan sianosis.
10. Keamanan
Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus otot.
11. Interaksi sosial
Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
12. Pembelajaran/pengajaran
a. Gejala : menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya : penyekat saluran
kalsium.
b. Tanda : Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk, penumpukan
secret.
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru
4. Gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak nafas
5. Penurunan perfusi jaringan behubungan dngan penurunan O2 ke organ
6. Nyeri berhubungan dengan hepatomegali, nyeri abdomen.
7. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus,
meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
8. Gangguan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia & mual.
9. Intoleran aktivitas berhubungan dengan fatigue
10. Sindrom deficit perawatan diri berhubungan dengan sesak nafas
11. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pitting edema.
12. Cemas berhubungan dengan sesak nafas, asites.
Rencana keperawatan

No. Diagnosa keperawatan Tujuan dan criteriaIntervensi Rasional


hasil
1. Penurunan curahSetelah diberikan Auskultasi nadi apical,
1. Biasanya terjadi takikard
jantung berhubunganasuhan keperawatanobservasi frekuensi, irama(meskipun pada saat istirahat
dengan Perubahandiharapkan tanda vitaljantung untuk mengkompensas
kontraktilitas dalam batas yang penurunan kontraktilita
miokardial/perubahan dapat diterima Catat bunyi jantung. ventrikuler.
inotropik. (disritmia terkontrol 2. S1 dan S2 mungkin lemah
atau hilang) dan bebas karena menurunnya kerj
gejala gagal jantung. pompa. Irama gallop umum
Kriteria hasil: (S3 dan S4) dihasilkan sebaga
Melaporkan aliran darah ke dalam seramb
penurunan episode yang distensi. Murmur dapa
dispnea, angina. Palpasi nadi nadi perifer menunjukkan inkompetensi
Ikut serta dalam stenosis katup.
aktivitas yang 3. Penurunan curah jantung dapa
mengurangi beban menunjukkan menurunny
kerja jantung nadi radial, poplitea, dorsali
pedis dan postibial. Nad
mungkin cepat hilang atau
tidak teratur untuk dipalpasi
Pantau TD dan pulsus alternan (denyu
kuat lain dengan denyu
lemah) mungkin ada.
Kaji kulit terhadap pucat
dan sianosis. 4. Pada GJK dini, sedang atau
kronis, TD dapat meningka
sehubungan dengan SVR.
5. Pucat menunjukkan
Tinggikan kaki, hindari menurunnya perfusi perife
tekanan pada bawah lutut. sekunder terhadap tidak
adekuatnya curah jantung
Berikan oksigen tambahan vasokontriksi, dan anemia
dengan nasal kanula atau Sianosis dapat terjadi sebaga
masker sesuai indikasi. refraktori GJK.
6. Menurunkan stasis vena dan
dapat menurunkan insiden
thrombus atau pembentukan
embolus.
7. Meningkatkan sediaan oksigen
untuk kebutuhan miokard
untuk melawan efek hypoxi
atau iskemia.

2. Bersihan jalan nafas


Setelah diberikan askep Auskultasi bunyi nafas. Beberapa derajat spasme
tidak efektifdiharapkan kepatenanCatat adanya bunyi nafas,bronkus terjadi dengan
berhubungan denganjalan nafas pasienmissal mengi, krekels,obstruksi jalan nafas dan
penurunan reflek batuk,terjaga dengan ronki. dapat/ tak dimanifestasikan
penumpukan secret. Kriteria hasil : adanya bunyi nafas
RR dalam batas adventisius, misal penyebaran,
normal krekels basah (bronchitis) ;
Irama nafas dalam bunyi nafas redup dengan
batas normal ekspirasi mengi (emfisema)
Pergerakan sputum Pantau frekuensiatau tak nya bunyi nafas (asma
keluar dari jalan nafas pernafasan. Catat rasioberat).
Bebas dari suarainspirasi dan ekspirasi. Takipnea biasanya ada pada

nafas tambahan beberapa derajat dan dapat


Diskusikan dengan pasienditemukan pada penerimaan
untuk posisi yang nyamanatau selama distress.
misal peninggian kepala Peninggian kepala tempat
tempat tidur, duduk padatidur mempermudah fungsi
sandaran tempat tidur. pernafasan dengan
Dorong/bantu latihanmenggunakan gravitasi .
nafas abdomen atau bibir.

Memberikan air hangat. Memberikan pasien beberapa


cara untuk mengatasi dan
mengontrol dispnea.
Hidrasi air membantu
menurunkan kekentalan secret
mempermudah pengeluaran.

3. Kerusakan pertukaranSetelah diberikan Kaji frekuensi,kedalaman Berguna dalam evaluas


gas berhubunganasuhan keperawatanpernafasan derajat stres
dengan edema paru diharapkan pasien pernapasan/kronisnya prose
dapat Tinggikan kepala tempatpenyakit.
Mempertahankan tidur,bantu pasien untuk Pengiriman oksigen dapa
tingkat oksigen yangmemilih posisi yangdiperbaiki dengan posis
adekuat untukmudah untukduduk tinggi dan latihan jalan
keperluan tubuh.bernafas.dorong nafasnafas u/ menurunkan kolap
dalam secara perlahanjalan nafas,dispnea dan kerj
Kriteria hasil : sesuai dengannafas.
Tanpa terapi oksigen,kebutuhan/toleransi
SaO2 95 % dank lienindividu.
tidan mengalami Kaji/awasi secara rutin
sesak napas. kulit dan warna membrane Sianosis munkin
Tanda-tanda vitalmukosa. perifer(terlihat pd
dalam batas normal kuku)/sentral(sekitar
Tidak ada tanda-tanda bibir/daun telinga). Keabu
sianosis. Auskultasi bunyiabuan dan sianosis sentra
nafas,catat area penurunanmengindikasikan beratny
aliran udara /bunyihipoksemia.
tambahan. Bunyi nafas munkin redup
Awasi tingkatkarena penurunan aliran udara
kesadaran/status
mental.selidiki adanya Penurunan getaran vibras
perubahan. diduga ada pengumpulan
Awasi tanda vital dancairan atau udara terjebak.
irama jantung
Takikardi,disritmia,dan
perubahan TD dapa
menunjukan efek hipoksemi
Kolaborasi
sistemik pada fungsi jantung.
Awasi /gambarkan seri
GDA dan nadi oksimetri.
PaCO2 biasany
meningkat(bronchitis,emfisem
a) & PaO2 secara umum
menurun,sehingga hipoksi
terjadi dengan derajat lebih
kecil/lebih
besar.catatan:PaCO2
normal/meningkat
Berikan oksigen tambahan
menandakan kegagalan
yang sesuai dengan
pernafasan yang akan datang
indikasi hasil GDA dan
selama asmatik.
toleransi pasien.
Terjadinya/kegagalan nafa
yang akan datang memerlukan
upaya penyelamatan hidup.
3. Gangguan pola nafasSetelah diberikan Monitor kedalaman Mengetahui pergerakan dad
berhubungan denganasuhan keperawatan pernafasan, frekuensi, dansimetris atau tidak.pergerakan
sesak nafas diharapkan Pola nafasekspansi dada. dada tidak simetri
efektif dengan kriteria mengindikasikan terjadiny
hasil RR Normal , tak Catat upaya pernafasangangguan pola nafas.
ada bunyii nafastermasuk penggunaan otot Penggunaan otot bantu nafa
tambahan danBantu nafas mengindikasikan bahwa supla
penggunaan otot Auskultasi bunyi nafasO2 tidak adekuat.
Bantu pernafasan.dan catat bila ada bunyi Bunyi nafas tambahan
Dan GDA Normal. nafas tambahan menunjukkan
Kolaborasi pemberian
Oksigen dan px GDA Pasien dengan gangguan nafa
membutuhkan oksigen yang
adekuat.GDA untuk
Pantau tanda vital
mengetahui konsentrasi O
(tekanan darah, nadi,
dalam darah.
frekuensi, pernafasan).
Tanda vital menunjukan
keadaan umum pasien. Pad
pasien dengan gangguan
pernafasan TTV meningka
maka perlu dilakukan tindakan
segera.

4. Penurunan perfusiSetelah diberikan Pantau TD, catat adanya Vasokontriksi sistemik


jaringan behubunganasuhan keperawatanhipertensi sistolik secaradiakibatkan oleh penurunan
dngan penurunan O2 kegangguan perfusiterus menerus dan tekanancurah jantung mungkin
otak jaringan berkurang /nadi yang semakin berat. dibuktikan oleh penurunan
tidak meluas selama Pantau frekuensi jantung,perfusi kulit dan penurunan
dilakukan tindakancatat adanya Bradikardi,nadi.
perawatan di RSTacikardia atau bentuk Pompa jantung gagal dapat
dengan kriteria hasil: Disritmia lainnya. mencetuskan distres
Daerah perifer hangat Pantau pernapasanpernapasan. Namun, dispnea
Tak sianosis meliputi pola dantiba-tiba/berlanjut.

Gambaran EKG takiramanya.


menunjukan Normalnya autoregulasi

perluasan infark mempertahankan aliran darah

RR 16-24 x/ menit otak yang konstan pada saat

tak terdapat clubbing ada fluktuasi TD sistemik.

finger kapiler refill 3- Catat status neurologisKehilangan autoregulasi dapat


5 detik, nadi 60-dengan teratur danmengikuti kerusakan

100x / menit. TDbandingkan dengankerusakan vaskularisasi

120/80 mmHg keadaan normalnya serebral lokal/menyebar.


Perubahan pada ritme (paling
sering Bradikardi) dan
5. Nyeri berhubunganSetelah diberikan 1. Pantau atau catat Variasi penampilan dan
dengan hepatomegali,asuhan keperawatan karakteristik nyeri, catat perilaku px karena nyeri
nyeri abdomen. diharapkan nyeri dada laporan verbal, petunjuk terjadi sebagai temuan
hilang atau terkontrol nonverbal, dan respon pengkajian. Kebanyakan px
dengan KH: hemodinamik (meringis, dengan tampak sakit, distraksi
Pasien mampu menangis, gelisah, dan berfokus pada nyeri.
mendemonstrasikan berkeringat, Riwayat verbal dan
penggunaan teknik mencengkeram dada, penyelidikan lebih dalam
relaksasi. napas cepat, TD/frekwensi terhadap faktor pencetus harus
Pasien menunjukkanjantung berubah). ditunda sampai nyeri hilang.
menurunnya Pernapasan mungkin
tegangan, rileks dan meningkat senagai akibat nyer
mudah bergerak. dan berhubungan dengan
cemas, sementara hilangnya
stres menimbulkan
katekolamin akan
meningkatkan kecepatan
jantung dan TD.
2. Ambil gambaran lengkap Nyeri sebagai pengalaman
terhadap nyeri dari pasien subjektif dan harus
termasuk lokasi, intensitas digambarkan oleh px. Bantu
(0-10), lamanya, kualitas px untuk menilai nyeri dengan
(dangkal/menyebar), dan membandingkannya dengan
penyebarannya. pengalaman yang lain
3. Observasi ulang riwayat Dapat membandingkan nyeri
angina sebelumnya, nyeri yang ada dari pola
menyerupai angina, atau sebelumnya, sesuai dengan
nyeri IM. Diskusikan identifikasi komplikasi seperti
riwayat keluarga. meluasnya infark, emboli paru
atau perikarditis.
4. Anjurkan pasien untuk Penundaan pelaporan nyeri
melaporkan nyeri dengan menghambat peredaran
segera. nyeri/memerlukan peningkatan
dosis obat. Selain itu, nyeri
berat dapat menyebabkan syok
dengan merangsang sistem
saraf simpatis, mengakibatkan
kerusakan lanjut dan
mengganggu diagnostik dan
hilangnya nyeri.
5. Berikan lingkungan yang Menurunkan rangsang
tenang, aktivitas perlahan, eksternal dimana ansietas dan
dan tindakan nyaman regangan jantung serta
(mis,,sprei yang kering/tak keterbatasan kemampuan
terlipat, gosokan koping dan keputusan terhadap
punggung). Pendekatan situasi saat ini.
pasien dengan tenang dan Membantu dalam penurunan
dengan percaya. persepsi/respon nyeri.
6. Bantu melakukan teknik Memberikan kontrol situasi,
relaksasi, mis,, napas meningkatkan perilaku positif.
dalam/perlahan, perilaku Hipotensi/depresi pernapasan
distraksi, visualisasi, dapat terjadi sebagai akibat
bimbingan imajinasi. pemberian narkotik. Masalah
7. Periksa tanda vital ini dapat meningkatkan
sebelum dan sesudah obat kerusakan miokardia pada
narkotik. adanya kegagalan ventrikel.
Kolaborasi
obat
Nitrat berguna untuk kontrol
Kolaborasi : nyeri dengan efek fasodilatasi
8. Berikan obat sesuai koroner, yang meningkatkan
indikasi, contoh: aliran darah koroner dan
Antiangina, seperti perfusi miokardia. Efek
nitrogliserin (Nitro- vasodilatasi perifer
Bid, Nitrostat, menurunkan volume darah
Nitro-Dur). kembali ke jantung (preload)
sehingga menurunkan kerja
otot jantung dan kebutuhan
oksigen.

Untuk mengontrol nyeri


melalui efek hambatan
rangsang simpatis, dengan
Penyekat-B, seperti begitu menurunkan TD sistolik
atenolol dan kebutuhan oksigen
(tenormin); miokard. Catatan: penyekat B
pindolol (visken); mungkin dikontraindikasikan
propanolol bila kontraktilitas miokardia
(inderal). sangat terganggu, karena
inotropik negatif dapat lebih
menurunkan kontraktilitas.
Dapat dipakai pada fase
akut/nyeri dada berulang yang
tak hilang dengan nitrogliserin
untuk menurunkan nyeri hebat
memberikan sedasi dan
Analgesik, seperti mengurangi kerja miokard.
morfin, meperidin Efek vasodilatasi dapat
(demerol) meningkatkan aliran darah
koroner, sirkulasi kolateral dan
menurunkan preload dan
kebutuhan oksigen miokardia.
Beberapa diantaranya
Penyekat saluran mempunyai properti
kalsium, seperti antidisritmia.
verapamil (calan);
diltiazem
(prokardia).
6, Kelebihan volumeSetela diberikan 1. Pantau pengeluaran Pengeluaran urine mungkin
cairan berhubunganasuhan keperawatan urine, catat jumlahsedikit dan pekat karena
dengan menurunnyadiharapkan dan warna saatpenurunan perfusi ginjal.
laju filtrasi glomerulus,Keseimbangan dimana diuresisPosisi terlentang membantu
meningkatnya produksivolume cairan dapat terjadi. diuresis sehingga pengeluaran
ADH dan retensidipertahankan selama urine dapat ditingkatkan
natrium/air. dilakukan tindakan selama tirah baring.
keperawatan selama Untuk mengetahui
di RS 2. Pantau/hitung keseimbangan cairan.
Kriteria hasil: keseimbangan Posisi tersebut meningkatkan
Mempertahankan pemaukan danfiltrasi ginjal dan menurunkan
keseimbangan cairan pengeluaran selamaproduksi ADH sehingga
seperti dibuktikan 24 jam. meningkatkan diuresis.
oleh tekanan darah Hipertensi dan peningkatan
dalam batas normal, CVP menunjukkan kelebihan
tak ada distensi vena 3. Pertahakan dudukcairan dan dapat menunjukkan
perifer/ vena dan atau tirah baringterjadinya peningkatan
edema dependen, paru dengan posisikongesti paru, gagal jantung.
bersih dan berat semifowler selama
badan ideal ( BB fase akut. Meningkatkan laju aliran
idealTB 100 10 %) urine dan dapat menghambat
4. Pantau TD danreabsorpsi natrium/ klorida
CVP (bila ada) pada tubulus ginjal.

5. Kolaborasi
pemberian diuretic
sepert furosemid
(lasix, bumetanide
(bumex).
7. Gangguan nutrisi,Setelah diberikan 1. Observasi Pasien distres pernapasan aku
kurang dari kebutuhanasuhan keperawatan kebiasaan diet, sering anoreksia karen
tubuh berhubungandiharapkan pola nafas masukan makanan dispnea, produksi sputum, dan
dengan anoreksia &efektif setelah saat ini. Catat obat. Selain itu, banyak pasien
mual. dilakukan tindakan derajat kesulitan PPOM mempunyai kebiasaan
keperawatan selam di makan. Evaluasi makan buruk, meskipun
RS, berat badan dan kegagalan pernapasan
RR Normal ukuran tubuh. membuat statu
Tak ada bunyii nafas hipermetabolik dengan
tambahan peningkatan kebutuhan kalori
Penggunaan otot Sebagai akibat, pasien sering
bantu pernafasan. masuk RS dengan beberap
derajat malnutrisi. Orang yang
mengalami emfisema serig
kurus dengan perototan
kurang.
2. Auskultasi bunyi
usus Penurunan atau hipoakti
bising usus menunjukkan
penurunan motilitas gaster dan
konstipasi (komplikasi umum
yang berhubungan dengan
pembatasan pemasukan cairan
pilihan makanan buruk
3. Berikan perawatan penurunan aktifitas dan
oral sering, buang hipoksemia.
sekret, berikan Rasa tak enak, bau dan
wadah khusus penampilan adalah pencegah
untuk sekali pakai utama terhadap nafsu makan
dan tissue. dan dapat membuat mual
4. Berikan makanan muntah dengan peningkatan
porsi kecil tapi kesulitan nafas.
sering Membantu menurunkan
5. Hindari makanan kelemahan selama waktu
penghasil gas dan makan dan memberikan
minuman karbonat. kesempatan untuk
meningkatkan masukan kalor
total.
6. Hindari makanan Dapat menghasilkan distens
yang sangat panas abdomen yang mengganggu
atau sangat dingin. nafas abdomen dan gerakan
7. Timbang berat diafragma, dan dapa
badan sesuai meningkatkan dipsnea.
indikasi Suhu ekstrem dapa
mencetuskan / meningkatkan
spasme batuk.
Berguna untuk menentukan
kebutuhan kalori, menyusun
tujuan berat badan dan
evaluasi keadekuatan rencan
nutrisi.

8. Intoleran aktivitasSetelah diberikan Kaji respon pasien Menyebutkan paramete


berhubungan denganasuhan keperawatanterhadap aktifitas,membantu dalam mengkaj
fatigue diharapkan Terjadiperhatikan frekuensi nadirespon fisiologi terhadap stre
peningkatan toleransilebih dari 20 kali permenitaktivitas dan, bila ad
pada klien setelahdiatas frekuensi istirahat ;merupakan indikator dar
dilaksanakan tindakanpeningkatan TD yangkelebihan kerja yang berkaitan
keperawatan selamanyata selama/ sesudahdengan tingkat aktifitas.
di RSaktifitas (tekanan sistolik
Kriteria hasil : meningkat 40 mmHg atau
frekuensi jantung 60-tekanan diastolik
100 x/ menit meningkat 20 mmHg) ;
TD 120-80 mmHg dispnea atau nyeri Teknik menghemat energ
dada;keletihan danmengurangi penggunaan
kelemahan yangenergi, juga membantu
berlebihan; diaforesis;keseimbangan antara supla
pusing atau pingsan. dan kebutuhan oksigen
Instruksikan pasien
tentang tehnik
penghematan energi, mis; Kemajuan aktivitas bertahap
menggunakan kursi saatmencegah peningkatan kerj
mandi, duduk saatjantung tiba-tiba. Meberikan
menyisir rambut ataubantuan hanya sebata
menyikat gigi, melakukankebutuhan akan mendorong
aktifitas dengan perlahan. kemandirian dalam melakukan
Berikan dorongan untukaktivitas.
melakukan aktivitas/
perawatan diri bertahap
jika dapat ditoleransi,
berikan bantuan sesuai
kebutuhan
9. Sindrom perawatan diriSetelah diberikan Observasi kemampuan 1. Membantu dalam
berhubungan denganasuhan keperawatan untuk melakukan mengantisipasi/merencanakan
sesak nafas diharapkan terdapat kebutuhan sehari-hari pemenuhan kebutuhan secara
perilaku peningkatan individual.
dalam pemenuhan 2. Pasien akan memerlukan
perawatan diri dengan Pertahankan empati tetapi perlu untuk
kriteria hasil : dukungan,sikap yang mengetahui pemberi asuhan
klien tampak bersih tegas. Beri pasien waktu yang akan membantu pasien
dan segar yang cukup untuk secara konsisten.
Klien dapat mengerjakan tugasnya. 3. Meningkatkan perasaan makn
memenuhi kebutuhan diri. Meningkatkan
nutrisi sesuai dengan Berikan umpan balik yang kemandirian, dan mendorong
batas kemampuan positif untuk setiap usaha pasien untuk berusaha secara
klien dapat memenuhiyang dilakukan atau kontinu
kebutuhan toiletingkeberhasilannya. 4. Memudahkan pasien untuk
sesuai toleransi BAB/BAK
Berikan pispot di samping
tempat tidur bila tak
5. Memudahkan pasien
mampu ke kamar mandi.
menjangkau alat-alat tersebut.
Letakkan alat-alat makan6. Untuk membantu pasien
dan alat-alat mandi dekat memenuhi kebutuhan
pasien. perawatan dirinya.
Bantu pasien melakukan
perawatan dirinya apabila
diperlukan.
10. Kerusakan integritasSetelah diberikan Ubah posisi sering Memperbaiki sirkulasi
kulit berhubunganasuhan keperawatanditempat tidur/ kursi, bantumenurunkan waktu satu are
dengan pitting edema. diharapkan kerusakanlatihan rentang gerak pasif/yang mengganggu aliran
integritas kulit aktif. darah.
Kriteria hasil: Berikan perawatan kulit Terlalu kering atau lembab
klien dapatsering, meminimalkanmerusak kulit dan
Mendemonstrasikan dengan kelembaban/mempercepat kerusakan.
perilaku/teknik ekskresi.
mencegah kerusakanPeriksa sepatu kesempitan/ Edema dependent dapa
kulit. sandal dan ubah sesuaimenyebabkan sepatu terlalu
Mempertahankan dengan kebutuhan. sempit, meningkatkan risiko
integritas kulit, tertekan dan kerusakan kuli
pada kaki.
Pantau kulit, catat
.
penonjolan tulang, adanya
Menurunkan tekanan pad
edema, area sirkulasinya
kulit, dapat memperbaik
terganggu/pigmentasi atau
sirkulasi.
kegemukan/kurus.
Pijat area kemerahan atau
yang memutih

Kulit beresiko karen

. gangguan sirkulasi perifer


imobilisasi fisik dan gangguan
status nutrisi
Meningkatkan aliran darah
meminimalkan hipoksi
jaringan.
11. Cemas berhubunganSetelah diberikan Identifikasi dan ketahui Koping terhadap nyeri dan
dengan sesak nafas,asuhan keperawatan persepsi pasien terhadap trauma emosi IM sulit. Pasien
asites. diharapkan pasien ancaman/situasi. Dorong dapat takut mati dan atau
menyatakan pasien mengekspresikan cemas tentang lingkungan.
penurunan cemas dan jangan menolak Cemas berkelanjutan
dengan KH: perasaan marah, (sehubungan dengan masalah
mengenal kehilangan, takut, dll. tentang dampak serangan
perasaannya jantung pada pola hidup
mengidentifikasi selanjutnya, masih tak teratasi
penyebab dan faktor Catat adanya kegelisahan, dan efek penyakit pada
yang menolak, dan/atau keluarga).
mempengaruhinya menyangkal (afek tak tepat Penelitian menunjukkan
secara tepat. atau menolak mengikuti adanya hubungan antara
Mendemonstrasikan program medis). derajat/ekspresi marah atau
pemecahan masalah Mempertahankan gaya gelisah dan peningkatan
positif. percaya (tanpa keyakinan resiko IM.
yang salah).
Pasien dan orang terdekat
dapat dipengaruhi oleh
Observasi tanda cemas/ketidaktenangan
verbal/non verbal anggota tim kesehatan.
kecemasan pasien. Penjelasan yang jujur dapat
Lakukan tindakan bila menghilangkan kecemasan.
pasien menunjukkan Pasien mungkin tidak
perilaku merusak. menunjukkan masalah secara
langsung, tetapi kata-kata
atau tindakan dapat
Terima penolakan pasien menunjukkan rasa agitasi,
tetapi jangan diberi marah, dan gelisah. Intervensi
penguatan terhadap dapat membantu pasien
penggunaan penolakan. meningkatkan kontrol
Hindari konfrontasi. terhadap perilakunya sendiri.
Menyangkal dapat
menguntungkan dalam
Orientasi pasien atau menurunkan cemas tetapi
orang terdekat terhadap dapat menunda penerimaan
prosedur ruyin dan terhadap kenyataan situasi
aktivitas yang diharapkan. saat ini. Konfrontasi dapat
Tingkatkan partisipasi bila meningkatkan reasa marah
mungkin. dan meningkatkan
Jawab semua pertanyaan penggunaan penyangkalan,
secara nyata. Berikan menurunkan kerja sama, dan
informasi konsisten; ulangi kemungkinan memperlambat
sesuai indikasi. penyembuhan.
Perkiraan dan informasi
Dorong pasien atau orang dapat menurunkan kecemasan
terdekat untuk pasien.
mengkomunikasikan
dengan seseorang, berbagi Informasi yang tepat tentang
pertanyaan dan masalah. situasi menurunkan takut,
hubungan yang asing antara
. perawat-pasien, dan
Kolaborasi membantu pasien/orang
Berikan terdekat untuk menerima
anticemas/hipnotik sesuaisituasi secara nyata.
indikasi contoh, diazepamPerhatian yang diperlukan
(valium); fluarazepammungkin sedikit, dan
(dalmane); lorazepampengulangan informasi
(ativan). membantu penyimpanan
informasi.
Berbagi informasi membentuk
dukungan/kenyamanan dan
dapat menghilangkan
tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak
diekspresikan.
Membantu pasien/orang
terdekat untuk
mengidentifikasi tujuan nyata,
juga menurunkan resiko
kegagalan menghadapi
kenyataan adanya
keterbatasan kondisi/memacu
penyembuhan

EVALUASI

Diagnosa 1 :
Melaporkan penurunan episode dispnea, angina.
Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung
Diagnosa 2 :
RR dalam batas normal
Irama nafas dalam batas normal
Pergerakan sputum keluar dari jalan nafas
Bebas dari suara nafas tambahan

Diagnosa 3 :
RR Normal ,
Tak ada bunyi nafas tambahan dan penggunaan otot Bantu pernafasan.
GDANormal

Diagnosa4:
RR 16-24 x/ menit tak terdapat clubbing finger kapiler refill 3-5 detik, nadi 60-100x /
menit.TD120/80mmHg
Daerah perifer hangat
Tak sianosis
Gambaran EKG tak menunjukan perluasan infark

Diagnosa5:
Pasien mampu mendemonstrasikan penggunaan teknik relaksasi.
Pasien menunjukkan menurunnya tegangan, rileks dan mudah bergerak.

Diagnosa6:
Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan oleh tekanan darah dalam batas
normal
Tak ada distensi vena perifer/ vena dan edema dependen
Paru bersih
Berat badan ideal ( BB idealTB 100 10 %)

Diagnosa7:
Penggunaan otot bantu pernafasan.
RR Normal
Tak ada bunyii nafas tambahan

Diagnosa8:
Frekuensi jantung 60-100 x/ menit
TD 120-80 mmHg

Diagnosa9:
Klien tampak bersih dan segar
Klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi sesuai dengan batas kemampuan
Klien dapat memenuhi kebutuhan toileting sesuai toleransi

Diagnosa10:
Klien dapat Mendemonstrasikan perilaku/teknik mencegah kerusakan kulit.
Mempertahankan integritas kulit,

Diagnosa11:
Mengenal perasaannya
Mengidentifikasi penyebab dan faktor yang mempengaruhinya secara tepat.
Mendemonstrasikan pemecahan masalah positif.

D. Pengkajian ( Pengkajian Fokus )


a. Data Subyektif :
Riwayat demam rematik
cepat lelah

DOE
PND
riwayat nyeri dada

b.Data obyektif :
Sistem Respirasi : Dyspnoe,orthopnoe,PND,sianosis,rales.
Sistem Kardiovaskular : Bunyi jantung abnormal,thrill sistolik murmur,diastolik
murmur,AF.takikardia, hipotensi,narrow pulse - - pressure,pulsasi perifer
lambat,riwayat sinkope.
Sistem Gastrointestinal : asites,hepatomegali,mual,muntah, dan nyeri lambung.
Sistem Integumen : diaphoresis,sianosis,clubbing,periperal edema.
Sistem Neurologi : pusing dan nyeri.
Rontgen thorax : pembesaran ruang-ruang jantung.
KG : aritmia

E. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Timbul


1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kerusakan katub jantung.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi oksigen sekunder dengan
penurunan curah jantung dan hipertensi pulmonal.
3. Kelebihan cairan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan jantung memompakan
darah ke seluruh tubuh.
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan bendungan paru.
5. Resiko tinggi terjadi komplikasi emboli sistemik dan emboli pulmonal berhubungan
dengan lepasnya katub jantung.