Documento de trabajo elaborado por la Direccin General de Calidad de

la Gestin Escolar
Prohibida su reproduccin, citado y divulgacin

ANEXO 4
CARACTERSTICAS Y FORMATOS DEL LIBRO DE REGISTRO DE
INCIDENCIAS
Libro de registro de incidencias
Definicin: Documento que contiene informacin de carcter confidencial y forma parte del
archivo de la Institucin Educativa, a cargo de su Direccin. Art. 11 Ley N29719.

Finalidad: tiene por finalidad registrar los hechos y acontecimientos que ocurren en la institucin educativa, relacionados a la viol
Caractersticas:

Ubicacin: El Libro de registro de incidencias debe encontrarse en un lugar seguro y de fcil acceso para los directivos y padres

Cubierta del Libro: Debe decir con letras maysc

Hojas de Libro: Tamao A-4 u oficio, pgina

Contenido: El Libro debe contener el reporte de los

Primera Parte: Registro del caso (Modelo: Portal Libro de re

Nmero correlativo del caso (01,02,03)

Si el caso est reportado enel SseVe indicar fecha y Nmero de reporte, en
Si se consign fecha y nmero de reporte no es necesario desarrollar el form

Datos de la persona informante del caso: Nombres y apellidos, domic

Vinculo de la persona informante del caso con el estudiante afectado Detal
Medidas a ser adoptadas por la IE
Firma del responsable del Registro de la IE Firma de la persona que informa

Segunda parte: Atencin del caso: Medidas adoptadas por la IE para garantizar la

Ttulo: Libro de registro de incidencias de l

Nmero correlativo del caso y ao de rece
Espacio fsico para que la escuela agregue las medidas adoptadas.
Firma del responsable del Registro de la IE
Firma del informante del caso
Firma del director de la IE

1
Documento de trabajo elaborado por la Direccin General de Calidad de
la Gestin Escolar
Prohibida su reproduccin, citado y divulgacin

REGISTRO DE INCIDENCIAS

IEDRE
UGEL.

CASO N

Si el caso est reportado en el Portal del SseVe, indicar Fecha//. y N Reporte.......

(Si consigno fecha y nmero de reporte no es necesario desarrollar el formulario porque los datos estn registrados en el SseVe)

1. Fecha Actual://. Tipo de reporte: ( ) Adulto a escolares ( ) Entre escolares

(Da, mes y ao)

2. Datos de la persona informante del caso: ..

Nombres y apellidos

Padre ( ) madre ( ) hermana/o ( ) to/a ( ) docente ( ) otros ( ) Especifique..

N DNI Direccin......Telfono

Correo electrnico

3. Datos de la supuesta persona agredida: ....

Nombres y apellidos

EdadSexo: M ( ) F ( ) Grado/seccinTurno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf.:.................

4. Datos del presunto agresor o agresores:

Estudiante 1:
Nombres y apellidos...EdadSexo: M ( ) F ( )
( ) Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante mayor ( ) Estudiante menor ( ) Grado y seccin... Turno M ( ) T ( ) N ( )

Estudiante 2:
Nombres y apellidos...EdadSexo: M ( ) F ( )

( ) Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante mayor ( ) Estudiante menor ( ) Grado y seccin... Turno M ( ) T ( ) N ( )

Personal de la IE 1:
Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique.......

Personal de la IE 2:
Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique.......

5. Especifique el tipo de violencia que sufri el escolar

Fsico: (N de veces en el ltimo mes)

( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a ms
Verbal: (N de veces en la ltima semana)
( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a ms
Sexual: (N de veces en el ltimo ao)
( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a ms
Psicolgica: (N de veces en el ltimo mes)
( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a ms
Por internet y/o celulares: (N de veces en el ltimo mes)
( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a ms

Con armas: (N de veces en el ltimo mes)

( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a ms

Hurto: (N de veces en el ltimo ao)

( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a ms

2
 6. Luego del incidente de violencia el escolar requiri de atencin mdica? SI ( ) NO ( )
7. Por qu cre que se produjo la violencia al escolar?: puede marcar ms de un motivo

Por el color de su piel Por ser de provincia Por su acento

Porque le dicen Por tener alguna

maricn o gay, Por sus caractersticas
discapacidad
lesbiana o machona
fsicas (por ejemplo: estatura, peso, por tener(por
orejas
ejemplo:
o narizsordera,
grandes,cojera,
granitos)
uso silla de ruedas)

Por tener menos dinero que el resto

Por sus creencias religiosas Por tener ms dinero que el resto

Sin motivo alguno, slo por molestar o por burlarse de m

Por tener notas ms bajas que sus compaeros Por ser callado o tmido

Por otra razn (especificar:)

8. Dnde solicit ayuda el escolar en el pasado? Puede marcar ms de una institucin

En la Escuela Defensora Municipal del Nio Lnea 100

y del Adolescente(DEMUNA)

Centro de Emergencia Mujer Otras lneas de apoyo

En la Comisara (CEM)

En el Ministerio UGEL(Unidad de Gestin Lnea ANAR 0800-2-2210

Pblico(Fiscala) Educativa)

En los Medios de DRE (Direccin Centros Comunales

Comunicacin Regional Educacin)

Iglesia Centro de Salud

INDECOPI(Para
colegios privados)
Otros
Defensora del Pueblo Ministerio de Educacin (Lima)

Ninguna
9. Breve descripcin del caso de violencia escolar

....
Nombre y firma de Responsable del Registro IE Nombre y firma del informante

....
Nombre y firma del director de la IE
 REGISTRO DE INCIDENCIAS

IEDRE UGEL.

CASO N..

Fecha Actual:
Da / mes / ao

Si las acciones fueron registradas en el Portal del SseVe, se requiere indicar la fecha y el paso correspondiente

Fecha: //. ACCIN

Fecha: //. DERIVACIN

Fecha: //. SEGUIMIENTO

Fecha://. CIERRE

Atencin del caso: medidas adoptadas por la IE (Consignar las fechas y describir cada accin
realizada).
El//se inform de los hechos y de las acciones realizadas a la UGEL. Oficio N....
Da mes ao

El// se comunic el caso a la Comisaria o Fiscala. Oficio N.

Da mes ao

El// se cambi del aula al docente presuntamente agresor

Da mes ao

El// se reuni con los padres de los involucrados para promover acciones en conjunto.
Da mes ao

El//se puso a disposicin de la UGEL al docente presunto agresor. Oficio N

Da mes ao

El// Otro. Especificar

El// Otro. Especificar

............

Nombre y firma del Director de la IE

Nombre y firma del Responsable del Registro del caso