Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN HASIL UJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. N DENGAN CRANIOTOMY EVAKUASI


DAN POST ORIF KLAVIKULA
DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 03 Mei 2016

DISUSUN OLEH:
FILIA SOFIANI IKASARI, S.Kep
NIM. I4B111028

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2016
LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN T.n A DENGAN


IMA ANTERIOR DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 30 November-19 Desember 2015

Oleh :

Filia Sofiani Ikasari, S. Kep


NIM. I4B111028

Banjarmasin, Desember 2015

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ifa Hafifah, S.Kep., Ns., M.Kep. Erwin Setiadi, S.Kep., Ns.


NIK. 1990.2013.1.124 NIK. 1998.0618.2010 01 7

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk klien di RSUD ULIN Banjarmasin :
Tanggal dan jam masuk klien di Ruang ICU :

Tanggal dan jam pengkajian :

A. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Reg. :
Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan :

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama

2. Alasan Masuk RS

sakit, klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala
nyeri 8 (skala nyeri 1-10) yang muncul sewaktu-waktu.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan pada tanggal 06 Desember 2015 jam 13.00 WITA klien
yang sedang duduk tiba-tiba mengeluhkan nyeri pada ulu hatinya yang menjalar ke
dada, leher dan tangan kirinya, kemudian keluarga meminta klien untuk beristirahat
di tempat tidur untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan, klien mengatakan
nyeri berkurang namun masih ada sehingga keesokan harinya yaitu pada tanggal 07
Desember 2015 klien dibawa ke IGD RSUD Ulin oleh keluarga.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi dan diabetes
melitus.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga klien yang menderita
penyakit serupa dengan klien.

C. Pengkajian Pola Gordon


1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting untuk dapat
melakukan kegiatan sehari-hari. Klien mengatakan apabila ada anggota keluarga
yang sakit, akan langsung dibawa ke RS untuk menjalani pengobatan.
2. Pola Nutrisi-Metabolik
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dengan menu yang
bervariasi, nafsu makan klien juga baik dan tidak ada muntah. Klien
mengatakan sebelum sakit suka mengkonsumsi ketupat kandangan dan juga
lontong.
b. Saat Sakit
Saat sakit klien mengatakan nafsu makannya masih bagus, klien tampak
menghabiskan diet yang diberikan.
c. Kelembaban dan warna kulit: Kulit klien berwarna cokelat, tampak lembab
dan keriput.
d. Kondisi Kulit: lembab.
e. Kuku: kuku klien berwarna merah muda dengan CRT <2 detik.
f. Rambut dan kepala: Rambut klien berwarna putih, kepala klien berbentuk
lonjong, tidak ada kelainan pada kepala, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan
pada kepala
g. Kelenjar tiroid: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
h. JVP: Tidak ada distensi vena jugularis
i. Kaku kuduk: Tidak ada kaku kuduk
j. Mukosa bibir: Mukosa bibir klien lembab
k. Kebersihan mulut: mulut tampak bersih dari benda asing
l. Peradangan tonsil: Tidak ada peradangan tonsil
m. Gigi: Gigi klien tampak berwarna kuning

3. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB teratur 1 kali sehari.
2) Saat Sakit
Klien mengatakan BAB terakhir pada tanggal 12 Desember 2015, klien
mengatakan dapat BAB dengan lancar.
b. BAK
1) Sebelum Sakit
Klien mengatakan klien BAK secara mandiri di rumah dan klien tidak
ada keluhan terkait BAK selama di rumah.
2) Saat Sakit
Klien tampak BAK secara normal tanpa terpasang kateter urine, urine
60 cc/jam.

4. Pola Aktivitas dan Latihan


1) Aktivitas
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah

Skor:
0 = mandiri; 1 = alat bantu; 2 = dibantu orang lain; 3 = dibantu orang lain & alat; 4 =
tergantung/tidak mampu

2) Latihan
Klien mengatakan tidak ada kelemahan maupun kelumpuhan pada ekstremitas
atas dan bawah klien. Skala kekuatan otot klien 5555 5555
5555 5555
5. Pola Kognitif dan Persepsi
a. Fungsi penglihatan : Klien dapat melihat dengan baik
b. Posisi bola mata : Simetris kiri kanan
c. Gerakan mata : Tidak ada kelainan pada pergerakan mata
d. Konjungtiva : Merah muda
e. Kornea : Normal, tidak ada kelainan
f. Sklera : Normal, tidak ada kelainan
g. Pupil : Isokor
h. Pemakaian alat bantu penglihatan: Klien mengatakan klien tidak menggunakan
alat bantu penglihatan
6. Pola Persepsi-Konsep diri
a. Persepsi klien tentang penyakitnya: Klien mengatakan mengetahui bahwa
dirinya terkena penyakit jantung, namun tidak mengetahui secara detail tentang
proses penyakitnya, keluarga klien mengatakan tidak memahami proses
terjadinya penyakit klien. Klien dan keluarga tampak bingung ketika perawat
menanyakan penyebab penyakitnya.
b. Harapan setelah dirawat: Klien mengatakan berharap klien dapat sembuh dan
kembali ke rumah.
c. Ekspresi afek/emosi: ekspresi klien sesuai.
d. Isyarat non verbal perubahan harga diri: Tidak tampak ada isyarat non verbal
dari perubahan harga diri
7. Pola Tidur dan Istirahat
Klien mengatakan sebelum sakit klien dapat tidur dengan nyenyak selama 7 jam
dalam sehari. Saat sakit klien mengatakan masih bisa tidur dengan nyenyak
dengan waktu tidur 7 jam dalam sehari.
8. Pola Peran-Hubungan
a. Peran dalam keluarga: Klien mengatakan, di rumah klien berperan sebagai
seorang kepala keluarga.
b. Hubungan dengan orang terdekat: Klien mengatakan klien sangat dekat dengan
istri dan anaknya.
c. Interaksi dengan klien lain: Klien tampak tidak dapat berinteraksi dengan klien
lain karena kamar ICCU memiliki dinding yang membatasi antara kamar satu
dan kamar lainnya.
d. Bahasa yang digunakan sehari-hari: Klien mengatakan sehari-harinya klien
menggunakan Bahasa Banjar.
9. Pola Seksual-Reproduksi
Klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit hubungan seksual.
10. Pola Toleransi Stress-Koping
a. Cara pengambilan keputusan klien: Klien mengatakan dalam pengambilan
keputusan klien dibantu oleh istrinya.
b. Stresor dalam 1 tahun terakhir: Klien mengatakan stresor dalam 1 tahun
terakhir adalah penyakit yang diderita klien.
c. Koping yang biasa digunakan: Klien mengatakan klien jika ada masalah akan
langsung membicarakannya dengan istri klien.
d. Kecemasan: Keluarga klien mengatakan merasa khawatir dengan kondisi klien
namun keluarga memaklumi kondisi klien karena usia klien sudah tua.
Keluarga klien tampak selalu menanyakan perkembangan kondisi klien pada
perawat ICU, keluarga klien tampak cemas saat mengunjungi klien
e. Sistem pendukung: Klien mengatakan sistem pendukung yang tersedia adalah
keluarga.
11. Pola Nilai-Kepercayaan
a. Persepsi klien tentang agama: Keluarga klien mengatakan klien dalam
kesehariannya aktif mengikuti pengajian, klien taat beribadah dan selalu
menerapkan nilai-nilai keagamaan di dalam kehidupan sehari-harinya.
b. Kegiatan keagamaan: Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien rutin
mengadakan pengajian di rumahnya sebanyak 1 kali dalam seminggu. Setelah
sakit klien tidak dapat melakukan ibadah karena kondisinya yang lemah.

D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Klien tampak terbaring lemah di tempat tidur, klien terpasang
infus Ns 0,9% 500 cc/jam dan terpasang oksigen dengan nasal kanul 3 lpm.
2. Tingkat kesadaran : compos mentis
GCS : verbal: 5 Motorik: 6 Mata : 4
3. Tanda-tanda Vital : Nadi = 80 x/mnt, Suhu = 36,50C , TD = 100/70 mmHg, RR =
22 x/mnt, SPO2= 96% dengan nasal kanul 3 lpm
4. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher : Tidak tampak ada kelainan pada kepala, pada leher tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis.
b. Dada:
1) Paru
o Inspeksi: Tidak tampak ada kelainan pada dada. Pergerakan dinding
dada simetris kiri kanan.
o Palpasi: Taktil vremitus simetris kiri kanan
o Perkusi: sonor
o Auskultasi: vesikuler
2) Jantung
o Inspeksi: tidak tampak ada palpitasi
o Palpasi: Tidak tampak ada benjolan abnormal
o Perkusi: redup
o Auskultasi: s1 s2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan
c. Abdomen
o Inspeksi: Tidak tampak ada benjolan abnormal pada abdomen, tidak ada
lesi dan kelainan pada abdomen.
o Auskultasi: bising usus 10 x/mnt
o Perkusi: timpani
o Palpasi: Tidak teraba pembesaran hepar, ginjal tidak teraba
d. Genetalia: Tidak tampak ada kelainan pada genitalia
e. Integumen: Kulit klien tampak lembab dan keriput.
f. Ekstremitas
1) Atas: Tidak tampak ada oedem pada ekstremitas atas.
2) Bawah: Tidak tampak ada oedem pada ekstremitas bawah.