Revisin anual: Valvulopatas

Ecocardiograma con estrs

en la estenosis valvular artica
Jorge Lowenstein
Investigaciones Mdicas. Jefe del Servicio de Ecocardiografa.

Resumen. La estenosis valvular artica es una patologa frecuente en personas mayores de 65 aos, con un incesante aumento de su prevalen-
cia; en la mayora de los pacientes, el diagnstico de su severidad y el manejo no presentan dificultades. Sin embargo, en un subgrupo especial
de enfermos, se debe recurrir a estudios complementarios, como el ecocardiograma bajo apremio, con la finalidad de decidir conductas.
En este artculo se revisan y discuten las indicaciones y modos de realizacin de las diferentes tcnicas de ecoestrs en la estenosis artica severa
asintomtica con la finalidad de ayudar a determinar su oportunidad quirrgica, en los pacientes con estenosis artica leve o moderada para
descartar enfermedad coronaria concomitante, en portadores de prtesis para comprobar mismatch y principalmente en las presuntas estenosis
articas con severa depresin de la fraccin de eyeccin, reas < de 1 cm2 y bajo gradiente transvalvular para determinar la existencia de reser-
va contrctil y poder diferenciar las seudoestenosis de las verdaderas obstrucciones valvulares.

El ojo ve lo que la mente sabe.
No basta saber, se debe tambin aplicar.
Con el conocimiento se acrecientan las dudas.
Johann Wolfgang von Goethe
Dramaturgo alemn (1749- 1832)
Introduccin
La enfermedad valvular artica calcificada es la enfermedad cardaca
ms comn en los pases desarollados luego de la hipertensin arterial y
la cardiopata isqumica. Adems, se espera un incremento en su fre-
cuencia en relacin con el aumento de la expectativa de vida.
Aproximadamente el 3% de la poblacin aosa padece una estenosis
valvular artica severa1 y su evolucin es maligna, a menos que se realice
una desobstruccin mecnica con reemplazo valvular.
La mortalidad de la ciruga valvular es variable (3-8,3%)2 y se incrementa
con la adicin de la revascularizacin coronaria, y muy especialmente si
la fraccin de eyeccin est deprimida (en cuyo caso llega al 35%).
Las complicaciones tromboemblicas o hemorrgicas relacionadas con la
anticoagulacin y la infeccin valvular son de tener en cuenta; sin embar-
go, abstenerse de un recambio valvular, o esperar en demasa cuando
hay una indicacin, multiplica varias veces la morbimortalidad de los
enfermos valvulares articos.3
En el paciente con reas articas 0,6 cm2 m2 de superficie corporal con
gradientes transvalvulares medios superiores a 50 mmHg y con sntomas
de angina, insuficiencia cardiaca o sncope la conducta no tiene discu-
sin, debe reemplazarse rpidamente la vlvula a menos que haya una
contraindicacin formal, porque no existen dudas de que la intervencin
quirrgica es la nica opcin para mejorar la calidad y prolongar las
expectativas de vida en este enfermo.3,4
Pero es un verdadero desafo identificar el mejor momento para resolver
la estenosis artica en el paciente asintomtico con rea muy reducida y
funcin sistlica conservada (mortalidad anual del 0 al 2%), que en
oportunidades es sedentario y con la sospecha de una falsa ausencia de
sntomas o con probabilidad de que pueda presentarlos en tiempos muy
cercanos, o que tenga una disfuncin ventricular oculta.
En otro espectro de pacientes estn aquellos con severa depresin ventri-
cular izquierda y bajo gradiente, en donde se impone determinar si con-
serva reserva contrctil para poder diferenciar las estenosis verdaderas de
las seudoestenosis y actuar en consecuencia.
El ecoestrs, con su sustento bibliogrfico, estudios multicntricos, indica-
ciones en todas las guas y consensos, ha sido adoptado por la mayora
de la comunidad cardiolgica como un mtodo de evaluacin funcional
en pacientes con enfermedad coronaria; sin embargo, su utilizacin en
otras aplicaciones no est tan difundida.
En la ltima dcada se ha acumulado suficiente experiencia y evidencia
de que el ecoestrs con apremio de ejercicio o con dobutamina, de
acuerdo con la situacin clnica del paciente que padece una estenosis
valvular artica, es una excelente opcin que aporta un nivel de informa-
cin de gran ayuda para la toma de decisiones teraputicas en los
pacientes difciles.
Ecoestrs y valvulopata artica
Varias preguntas quedan planteadas en forma inmediata.
Por qu no se realizan ms evaluaciones hemodinmicas
mediante ecoestrs en los pacientes con estenosis artica?
En realidad, hay ms de una causa por las que el estudio es subutilizado
y subvalorado, no slo en nuestra prctica diaria sino en registros como
el realizado en Europa en el ao 2000 donde, de 5001 pacientes evalua-
dos (se incluyeron todas las valvulopatas), solo se utilizaron apremios en
249 de ellos (5%) y en la gran mayora los estudios fueron de perfusin
o con una prueba ergomtrica graduada.5
Tiene indicaciones limitadas?
Precisamente no, ya que su utilidad ha sido comprobada para: 1) diferen-
ciar estenosis artica de seudoestenosis en pacientes con rea reducida
con severa depresin de la fraccin de eyeccin y bajo gradiente; 2)
determinar la oportunidad quirrgica en un grupo especial de pacientes
con estenosis artica severa asintomtica; 3) descartar isquemia simult-
nea (en estenosis articas no severas); y 4) estudiar el funcionamiento de
las prtesis en posicin artica.
 236 | J. Lowenstein

Tabla 1. Situaciones clnicas y tcnicas recomendadas de ecoestrs.

Adiciona poca informacin al ecoDoppler basal?
En verdad, la mayora de los datos de valor se pueden obtener en reposo, Cinta Bicicleta Dobuta- Dipirida-
Situacin clnica
y el estudio de estrs est contraindicado cuando se confirma una este- deslizante semisupina mina mol
nosis artica severa con sntomas o con disfuncin ventricular; sin embar-
Baja fraccin de eyeccin
go, en un grupo no despreciable de pacientes (5-10%), la informacin
Bajo gradiente NR NR P NR
del ecoDoppler esttico es insuficiente para determinar conductas y se rea < 1 cm2
requiere conocer la respuesta hemodinmica al ejercicio o con apremio
farmacolgico. Estenosis artica severa
asintomtica O P O NR
Funcin ventricular normal
Su costo es elevado?
El costo de un ecoestrs en nuestro pas no incide desfavorablemente en Deteccin de isquemia en
O O O P
la ecuacin costo-eficiencia, ya que es mucho ms econmico que las estenosis leves/moderadas
otras tcnicas de imagen o el cateterismo.
Evaluacin de mismatch P P O NR
Faltan evidencias?
O: opcional. P: preferencial. NR: no recomendable.
En la literatura casi no existen estudios aleatorizados y controlados, pero
hay cada vez ms bibliografa de trabajos de expertos y ensayos que ava-
lan su utilizacin.6-9 Por lo tanto, es necesario determinar los siguientes parmetros, en condi-
La realidad es que la metodologa de ecoestrs est muy difundida para ciones de reposo y bajo apremio:
la cardiopata isqumica, pero todava existe desconocimiento sobre su
potencial para el diagnstico y pronstico en todas las enfermedades val- 1. Volmenes del ventrculo izquierdo (4 y 2 cavidades)
vulares y en la estenosis artica en particular. Posiblemente ste sea el 2. Fraccin de eyeccin del VI
principal motivo de su subestimacin por el mdico cardilogo. 3. Volumen minuto latido (VTI artico)
Parafraseando a Johann Wolfgang von Goethe, se puede decir que en 4. Comportamiento del gradiente transvalvular artico mximo y medio
este tema es esencial tener claro lo que se busca y que aplicar el 5. Estimacin del rea efectiva
conocimiento a la prctica diaria y no preocuparse si el saber acrecien- 6. Evaluacin de la presin pulmonar
ta las dudas es la mejor forma de progresar.
- Con ejercicio en treadmill se deben repetir los registros apenas finali-
zada la prueba, que generalmente es detenida por sntomas.
Ecoestrs en la evaluacin de estenosis artica - Con la bicicleta supina, casi siempre es posible evaluar los cambios
durante el ejercicio y en el posesfuerzo inmediato.
El apremio ideal no existe, pero en la Tabla 1 puede visualizarse cul es el - Con dobutamina se utilizan generalmente dosis crecientes de 5, 10,
estrs de preferencia, el opcional y el no recomendable en relacin con la 20 g/kg/min, con etapas de 3 minutos cada una, pero existen pro-
situacin clnica del paciente, segn la bibliografa y nuestra experiencia tocolos modificados especialmente para evaluar mismatch.
en la clnica.
La bicicleta supina es preferible a la banda deslizante (treadmill) porque Es de destacar que los mdicos que realizan estos estudios deben tener
permite el anlisis de los parmetros durante y en el pico del ejercicio. suficiente experiencia en ecoestrs y en valvulopatas, adems de dispo-
Pese a ello, en los EE.UU. el treadmill est mucho ms difundido, y la ner de un laboratorio bien equipado y con todos los elementos de reani-
mayora de las evaluaciones se realiza con esa tcnica; en la prctica dia- macin, para poder resolver potenciales complicaciones.
ria, la experiencia del centro es la que prevalece en la eleccin del tipo Los test son seguros pero no estn exentos de efectos adversos severos
de esfuerzo. que pueden poner en riesgo la vida del paciente, al igual que cualquiera
de las pruebas utilizadas para provocar isquemia.10

Cmo se realiza el ecoestrs en este grupo

de pacientes?
El ecoestrs para las diferentes valvulopatas, y la estenosis artica no es
una excepcin, tiene sus diferencias con la evaluacin de la cardiopata
isqumica; en el estudio de la estenosis artica, en general (salvo cuando
se lo utilice para determinar enfermedad coronaria simultnea), el anli-
sis de la motilidad no tiene importancia prioritaria.
Es conveniente prefijar qu parmetros se van a evaluar y diagramar una
hoja de ruta para cada etapa.
Se debe recordar que el estudio se realiza fundamentalmente para preci-
sar la influencia que tienen la condicin hemodinmica a la que es some-
tido el paciente sobre los gradientes, el rea, el volumen sistlico, la frac-
cin de eyeccin, la presin pulmonar, sin descuidar los cambios de la
presin arterial, el ECG y los sntomas.
Contraindicaciones para el ecoestrs
Es til recordar que existen contraindicaciones para realizar una evalua-
cin bajo apremio a los pacientes portadores de estenosis artica; las
ms importantes son las que se describen en la Tabla 2.
Estenosis artica en pacientes con deterioro
severo de la funcin sistlica del ventrculo
izquierdo y con bajo gradiente
Es un grupo muy especial de pacientes; alrededor del 5% de todas las
estenosis articas entran en esta serie y son un verdadero desafo para el
cardilogo clnico. De estos pacientes slo sobrevive el 15% a los 4 aos
 Ecocardiograma con estrs en la estenosis valvular artica | 237
Tabla 2. Contraindicaciones para realizar ecoestrs en el paciente valvular con
estenosis artica.
A) Estenosis artica severa sintomtica
B) Insuficiencia cardaca descompensada
C) Angor refractario
E) Arritmias cardacas
F) Bloqueo A-V de alto grado
G) Anemia severa
H) Ausencia de ventana ultrasnica
Tabla 3. Estenosis artica con bajo gradiente y deterioro severo de la funcin
sistlica. Posibles comportamientos durante el test de ecoestrs con bajas dosis
de dobutamina.
Volumen de rea Gradiente
Diagnstico
eyeccin valvular valvular
Grupo 1 A Estenosis artica severa
Estenosis artica
Grupo 1 B
no severa
Grupo 2 Indefinido
si no son operados, pero si se realiza el recambio valvular en el paciente
apropiado la supervivencia asciende hasta el 78%.11
La fisiopatologa de la disminucin de la fraccin de eyeccin de estos
pacientes con estenosis severa puede deberse a un exceso de poscarga
por hipertrofia inadecuada (afterload mismatch) y/o a una disminucin
de la contractilidad intrnseca miocrdica; Carabello, en los ans 80,
logr establecer las diferencias en el pronstico de estos pacientes eva-
luando el estrs meridional,11 y hoy se conoce que cuanto mayor es la
degeneracin del miocito y la extensin de la fibrosis, menos reserva con-
trctil y menos recuperabilidad deben esperarse.12
Sus caractersticas principales son severa depresin de la funcin sistlica
(fraccin de eyeccin < del 35%) y gradiente transvalvular artico tam-
bin bajo (gradiente medio < 30 mmHg) con rea estimada reducida (<
de 1 cm2). La medicin del rea por la frmula de continuidad no es con-
fiable porque, precisamente, el gasto cardaco es bajo y la vlvula que se
la ve calcificada tiene su apertura reducida, de modo que no es posible
establecer, salvo que se tenga un seguimiento del paciente en el horizon-
te del tiempo, si su causa es miocardioptica por severa reduccin del
volumen minuto o primaria valvular.
En este contexto es donde se debe encontrar al paciente cuya mejor y
quizs nica opcin es el reemplazo valvular (reconociendo que su mor-
talidad operatoria no es despreciable).
De Filippi y cols.6 estudiaron, en el ao 1995, con un protocolo de ecoes-
trs con dobutamina en dosis creciente entre 5 y 20 g/kg/min, los pri-
meros 18 pacientes con rea valvular artica menor de 0,5 cm2 m2,
gradiente medio transvalvular < de 30 mmHg y deterioro severo de la
fraccin de eyeccin, y pudieron identificar 3 subgrupos de pacientes
(Tabla 3):
Grupo 1 A. Verdadera estenosis artica (7 pacientes).
Escenario hemodinmico: reserva contrctil presente (aumento del
volumen de eyeccin sistlico o la fraccin de eyeccin) incremento
del gradiente y rea sin cambios (o mnimo aumento).
Grupo 1B. Comportamiento miocrdico. Seudoestenosis (5
pacientes).
Escenario hemodinmico: reserva contrctil presente (aumento del
volumen de eyeccin sistlico o la fraccin de eyeccin) sin incre-
mento del gradiente ni resistencia valvular, rea aumenta 0,3 cm2,
con rea final > 1 cm2.
Grupo 2. Comportamiento indefinido, puede ser seudoeste-
nosis o estenosis verdadera (6 pacientes).
Escenario hemodinmico: reserva contrctil ausente (sin aumento
del volumen de eyeccin sistlico, ni de la fraccin de eyeccin) sin
incremento del gradiente, sin cambios en el rea.
Este ltimo subgrupo tiene una implicancia pronstica por su mala evo-
lucin clnica o quirrgica. Existen, sin embargo, experiencias aisladas
que parecen comprobar que si no hay escara por infarto de miocardio
vale la pena el recambio valvular pero si el paciente tienen mucha fibro-
sis (cicatriz de infarto/s) la evolucin posoperatoria es mala.13,14
La indicacin de ecoestrs, ms universalmente aceptada en el grupo de
pacientes como el que estudi De Filippi, es identificar la existencia de
reserva contrctil con dobutamina.
Cmo se valora la reserva contrctil en
el laboratorio de ecocardiografa?
Debe evaluarse con dobutamina sin sobrepasar la frecuencia basal en
ms de 10 latidos/min, y se considera su presencia cuando se comprueba
una o ms de las siguientes respuestas:
a) Aumento > 20% en el volumen de eyeccin sistlico (VTI x rea
TSVI).7
b) Mejora del ndice de motilidad parietal > 20%.6
c) Incremento de la fraccin de eyeccin: aumento absoluto de > 10
puntos.
El ejercicio en un estudio comparativo con la dobutamina, en pacientes
con estenosis artica severa y funcin sistlica muy deprimida, no fue de
utilidad para demostrar reserva contrctil por la imposibilidad de incre-
mentar la integral velocidad tiempo del tracto de salida del ventrculo
izquierdo; por lo tanto, no se recomienda el ecocardiograma de esfuerzo
para evaluar a este grupo de pacientes.15
Existen evidencias que confirman del valor pronstico del estrs con
dobutamina para la evaluacin del riesgo operatorio y la evolucin a lar-
go plazo en el contexto de estenosis artica con bajo gradiente. Los
resultados confirman que los pacientes con reserva contrctil tienen un
riesgo operatorio aceptable y el reemplazo valvular mejora la sobrevida y
su status clnico en la mayora de los casos; por lo tanto, la ciruga en
estos pacientes tienen indicacin IIa en las guas Norteamericanas para
valvulopatas 2006 (con un nivel de evidencia B);3 Inclusive, algunos
pacientes sin reserva contrctil podran beneficiarse con el reemplazo val-
vular pero, dado el elevado riesgo operatorio, estos enfermos deben ser
discutidos en forma individual ya que no hay evidencia suficiente acerca
del pronstico posquirrgico en esta poblacin, especialmente en pacien-
tes con un gradiente medio artico 20 mmHg y/o asociacin de enfer-
medad coronaria con secuela.7-10,13,14,16
De acuerdo con toda la experiencia acumulada, a aquellos pacientes con
estenosis artica severa y disfuncin del ventrculo izquierdo debe drse-
les la oportunidad del recambio valvular independientemente de la frac-

cin de eyeccin inicial siempre y cuando se compruebe reserva contrc-
til, y a aquellos con respuesta miocardioptica o seudoestenosis se les
debera continuar el tratamiento mdico a pesar de conocer que su mor-
talidad en los prximos 2 aos ser alrededor de un 50%.16
Ecoestrs en el paciente con valvulopata
artica severa asintomtica
El concepto ms aceptado y acertado es que en el paciente asintomtico
la conducta es diferir el recambio valvular hasta la aparicin de sntomas.
Esta decisin surge de la ecuacin de que la mortalidad espontnea
anual es baja (< 1%), con un riesgo operatorio que no desciende del 2-
3% (en muchos de los centros de Argentina es an mayor)2 y una morbi-
mortalidad protsica de alrededor de 2-3% por ao (tromboembolia y/o
infeccin).
Sin embargo, hay que reconocer que puede haber pacientes seudoasinto-
mticos y que un 2-3% anual de pacientes presentan rpida progresin
sintomtica.17
Esta evolucin ms acelerada se comprob en enfermos con vlvulas
muy calcificadas, con velocidades superiores a los 4 metros y/o con rpi-
do incremento en la velocidad del jet artico ( 0,3 m s1 por ao).18,19
Reconocer este ltimo grupo de pacientes es un reto y adems de una
vigilancia estricta se indican controles reglados, instruccin al paciente y
a los familiares sobre sntomas sutiles, una prueba ergomtrica peridica
y un dosaje del pptido natriurtico cerebral, que promete tambin tener
valor pronstico;20,21 hoy se disponen de puebas a las que un test de
imgenes como el ecoestrs puede adicionar informacin de utilidad.
Aunque no existen estudios aleatorizados, hay evidencias desde hace
muchos aos de que es factible y seguro realizar estrs con ejercicio en
pacientes con rea tan reducidas como de 0,5 cm2 y gradientes medios
de hasta de 94 mmHg, siempre que se encuentren libres de sntomas.23
Lancellotti y cols. evaluaron su importancia pronstica en 61 pacientes
asintomticos, 26 con respuesta anormal al ejercicio, 1 de los siguien-
tes hallazgos: angina, disnea, 2 mm infradesnivel ST, cada o poco
incremento (< 20 mmHg) en tensin arterial sistlica durante la prueba.
En el seguimiento (15 7 meses) se registraron 18 eventos (12, reem-
plazo valvular artico; 2, sntomas; 2, edema agudo de pulmn; y 2,
muerte). Por anlisis multivariado de regresin de Cox los predictores
independientes de eventos cardacos fueron el aumento en el gradiente
medio artico 18 mmHg durante el ejercicio (p = 0,0015), un test de
ejercicio anormal (p = 0,0026) y el rea valvular artica < 0,75 cm2 (p =
0,0031).24
En un grupo de estenosis artica moderada/severa asintomtica, el
menor incremento de la velocidad pico con el Doppler tisular a nivel del
anillo mitral, posejercicio con treadmill, pudo identificar un grupo de
pacientes con disfuncin latente.25
Estas comprobaciones permitiran reconocer dentro del grupo de pacien-
tes asintomticos de supuesto bajo riesgo, una poblacin con peor pro-
nstico; en este subgrupo especial de enfermos podra considerarse la
posibilidad de un reemplazo valvular precoz en lugar de postergar la
ciruga hasta la aparicin de sntomas, especialmente si el riesgo opera-
torio no es tan elevado, el centro tiene escasa mortalidad o se trata de
pacientes que viven alejados del centro quirrgico o ste tiene gran
demora en su lista de pacientes.
Los estudios de ecoestrs con dobutamina, en pacientes portadores de
estenosis artica asintomtica, fueron realizados con el fin de determinar
su severidad por medio de la valoracin de la resistencia o compliance
238 | J. Lowenstein
valvular relacionando el rea del orificio efectivo con el flujo en cada eta-
pa del apremio farmacolgico; parecera que los sntomas al esfuerzo,
pueden predecirse en el tiempo con la valoracin de estos parmetros,
pero se necesitan confirmar estos resultados.26,27
Estenosis artica con enfermedad coronaria
asociada
En pacientes mayores de 50 aos, esta asociacin tiene una frecuencia
estimada del 50%, y es an mayor en la estenosis artica mal denomina-
da degenerativa.
En los casos de estenosis artica severa aislada, la presencia de angor se
observa en el 30 al 40% de los pacientes y, segn las recomendaciones
del consenso ACC/AHA, se considera pobre predictor de coronariopata
asociada.3
No existen en la actualidad muchos reportes de modalidades diagnsti-
cas seguras y exactas, con imgenes no invasivas, para establecer la pre-
sencia de enfermedad coronaria en el paciente con estenosis artica
severa.
El ecoestrs con un protocolo de 0,14 mg/kg/min de adenosina con 6
minutos de infusin demostr tener una sensibilidad del 85% y especifi-
cidad del 96,7% en una experiencia aislada pero alentadora;28 igual-
mente se refieren resultados similares de sensibilidad con dipiridamol,
pero con una especificidad del 74%.29
En valvulopatas severas, especialmente cuando tienen marcada hipertro-
fia ventricular y/o dilatacin del ventrculo izquierdo, los trastornos parie-
tales no son especficos de enfermedad coronaria y presentan alto valor
predictivo negativo (en algunos informes de hasta 100%) pero con esca-
so valor predictivo positivo, que es inferior al 50% en otras comunicacio-
nes.29,30
Tampoco los dficit de perfusin se correlacionan con el grado de esteno-
sis coronaria, por lo que tiene indicacin clase 1 segn el ltimo consen-
so de valvulopatias de la SAC20 realizar una cinecoronariografa (CCG) en
el paciente sintomtico en plan quirrgico, en hombres mayores de 40
aos y en mujeres mayores de 45 aos o posmenospusicas, y en hom-
bres < de 40 y mujeres < de 45 premenospusicas con factores de riesgo
de enfermedad coronaria, ya que la angiografa es el mejor mtodo para
confirmar y estratificar las lesiones (evidencia C).20
Tambin tiene indicacin de CCG, segn el citado consenso, el paciente
con dolor precordial o isquemia demostrada por pruebas no invasivas en
la que se considera el reemplazo valvular y el paciente con estenosis
moderada/severa asintomtico con deterioro moderado de la fraccin de
eyeccin (40-50%) en quien se desea descartar enfermedad coronaria
(evidencia C).20
La respuesta isqumica provocada por el ecoestrs con dipiridamol, en
pacientes con coronarias normales, desaparece muy rpidamente luego
del reemplazo valvular artico; esto que sugiere que, ms que a fenme-
nos estructurales, la isquemia puede ser secundaria a razones hemodin-
micas (excesiva poscarga, compresin diastlica de la pared, entre otros
factores).30
La reserva coronaria est disminuida en estos pacientes, generalmente
por altas velocidades en reposo y luego de su resolucin mejora antes
del primer mes del reemplazo valvular.31
El ecoestrs para demostrar, y especialmente descartar, cardiopata isqu-
mica asociada queda reservado para las valvulopatas leves o moderadas
y en la eleccin del apremio es recomendable el ecoestrs con vasodila-
tadores.
 Ecocardiograma con estrs en la estenosis valvular artica | 239

Tabla 4. Reporte de los gradientes protsicos valvulares articos mximos y medios. Eco basal y posapremio con dobutamina o ejercicio.
Reposo Apremio
Tamao Tipo de apremio Gradiente Gradiente Gradiente Gradiente
Prtesis
(mm) (E/D) mximo medio mximo medio
(mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg)
Homoinjertos 22 E 10.2 5.9 13 8.1
Carpentier-Edwards 21 E 27 15 36 21
Bioprtesis
Medtronic intact 23 E 33.6 19 46 33
St. Jude Bio Implant 21 D - 30.1 - 49.3
19 E 45 22 56 38
21 E 26.5 - 37.3 -
23 E 20 - 24.4 -
25 E 9.1 - 13.4 -
St. Jude Medical
~24 E 24 11 41 18
19 D 16.4 - 28.8 -
19 D - 22 - 41.9
Bidiscos 21 D 30 17.9 74 40
19 E 33.3 20.1 34.3 21.8
21 E 25.4 12.3 34.9 15.9
CarboMedics
19 D 17.1 8.1 33.5 15.1
21 D 11 4.8 23.4 8.8
Duromedics 21 E 22 11 43 23
21 E 36 20 55 30
Sorin Bicarbn
21 D 32 16 52 28.8
20 E 33 18 48 26
21 E 30 15 47 24
Medtronic Hall ~24 E 21 9 35 15
21 D 16 - 18 -
23 D 15.5 - 18.9 -
Monodiscos 16 E 45.8 - 52.6 -
Lillehei-Kaster
18 E 35.8 - 39.4 -
21 E 40.4 - 51.9 -
23 E 36.9 - 48.3 -
Omniscience
25 E 37.5 - 45.3 -
27 E 24.1 - 28.9 -
19 E 42.4 - 51 -
21 E 32.2 - 40.2 -
23 E 24.7 - 29.2 -
25 E 10.7 - 13.7 -
Bjork-Shiley esfrico
21 E 32.7 21.8 - 31.9
23 E 28.7 17.7 - 29.8
21 D 15.1 - 23.9 -
23 D 16.1 - 25.9 -
21 E 27.5 17.2 - 24.9
Bjork-Shiley Monostrut
23 E 20.3 12.7 - 24.9
D: dobutamina. E: ejercicio. Tabla modificada de la referencia # 39.

Paciente con sospecha de mismatch artico
Una definicin ya antigua de Rahimtoola es que debe considerarse mis-
match cuando el rea efectiva de una prtesis luego de su insercin en el
paciente es menor que la de una vlvula humana normal.
Los fabricantes nos proveen la informacin del rea efectiva pero sta
siempre debe indexarse con la superficie corporal del paciente.
sta situacin es mucho mas frecuente en las prtesis en posicin artica El ecoestrs para el paciente valvular artico es un estudio todava poco
que mitral y en diferentes series vara entre el 20 y el 70% de los pacien-
tes con recambio valvular artico; para algunos expertos todas las vlvu-
las protsicas pueden considerarse estenticas mientras que para
otros, con las nuevas vlvulas, el mismatch es un problema de escasa sig-
nificacin clnica.
Su presencia depende fundamentalmente del diseo de la vlvula, su
tamao y las dimensiones del tracto de salida del ventrculo izquierdo.
Se considera mismatch leve o moderado cuando el rea efectiva es
0,85 cm2 m2 y severo cuando es 0.65 cm2 m2.
No tiene valor utilizar el rea geomtrica sino la efectiva, porque es la
nica que se correlaciona con la funcin y eventos adversos posoperato-
rios
Su diagnstico generalmente se confirma cuando se comprueban altos
gradientes posquirrgicos inmediatos (excluidos los factores hiperdinmi-
cos, de origen subvalvular o los secundarios a una disfuncin protsica) o
se obtiene un incremento desproporcionado del gradiente con ejercicio o
dobutamina.
Existen mltiples informes, como los que se resumen en la Tabla 4, que
nos orientan sobre los valores de los gradientes mximos y medios en
reposo y su relacin con el tipo y tamao de la prtesis, y sobre cules
son los incrementos esperados luego de un apremio en prtesis articas
aparentemente normales y alejados del momento quirrgico;32-39 lamen-
tablemente, no conocemos estudios de referencia con vlvulas naciona-
les.
Los resultados sugieren que tanto el ejercicio como el ecoestrs con
dobutamina son igualmente efectivos para la evaluacin hemodinmica
de prtesis valvulares, y si el incremento es inadecuado en relacin con
los referentes, puede sospecharse mismatch.34
En los trabajos, las comparaciones no son en el mismo paciente y gene-
ralmente las frecuencias obtenidas son ms altas con dobutamina, pero
los gradientes ms elevados no siempre se dan con el estrs farmacolgi-
co.40
Es entonces importante que en el seguimiento longitudinal siempre se
estudie al paciente con la misma modalidad de estrs.
La tcnica con ejercicio emplea treadmill (con diferentes protocolos,
generalmente sntoma limitante) o bicicleta supina (4 etapas de 3 minu-
tos con incremento de 20W), y con dobutamina con las dosis clsicas,37
aunque la mayor experiencia en estudios de vlvulas pequeas la tiene el
grupo del Bristol Heart Institute del Reino Unido, que utiliza la banda
deslizante o la dobutamina en dosis creciente entre 5 y 20 g/kg/min (a
veces hasta 30 g/kg/min) con intervalos de 15 minutos.32-36
Las causas ms frecuentes del mismatch artico son la fibrosis o calcifi-
cacin del anillo, la gran hipertrofia ventricular izquierda o la colocacin
de prtesis con soportes de alto perfil (el flujo usa solamente 40-70%
del rea total). La edad avanzada, la elevada superficie corporal, las pr-
tesis pequeas (< 21 mm) y la estenosis artica como lesin preoperato-
ria predominante son tambin predictores de mismatch.
Es de resaltar que su presencia tiene consecuencias negativas sobre la
evolucin posquirrgica porque el ventrculo izquierdo es ms vulnerable
a las cargas hemodinmicas en el posoperatorio reciente, especialmente
240 | J. Lowenstein
en el paciente con disfuncin ventricular; adems atrasa la regresin de
la hipertrofia y si el mismatch es severo aumenta la mortalidad a largo
plazo.41,42
Conclusiones
difundido e infravalorado.
Su indicacin ms precisa es en el paciente con rea reducida, baja frac-
cin de eyeccin y bajo gradiente. Su utilidad puede extenderse para
determinar el momento quirrgico en un subgrupo de pacientes asinto-
mticos y en otros para descartar patologa isqumica asociada a esteno-
sis leves o moderadas, y tiene indudable valor en el seguimiento de los
pacientes con prtesis articas y sospecha de mismatch.
Bibliografa
1. Lindroos M, Kupari M, Heikkil J, Tilvis R. Helsinki Ageing Study. Journal of the
American College of Cardiology. 1993; 21: 1220-1225
2. Dr. Albertal e Investigadores ESMUCICA. Estudio multicntrico de ciruga car-
diaca. Pacientes valvulares. Rev. Arg. de Cardiol, 2001, Vol. 69: 68
3. Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr y col.ACC/AHA 2006 guidelines
for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol
2006;48 1-148
4. Lindbloom D, Lindbloom U, Qvist J, Lundstrom H. Long term relative survival
rates after valve replacement. J Am Coll Cardiol.1990;15:566-573
5. Lung B, Baron G, Butchart EG y col: A Prospective survey of patients with
valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Dis-
ease. Eur Heart J.2003; 24: 1231-1243
6. deFilippi CR, Willett DL, Brickner ME y col.Usefulness od dobutamine echocar-
diography in distinguishing severe from non severe valvular aortic stenosis
in patients with depressed left ventricular function and low transvalvular gra-
dients. Am J Cardiol 1995;75:191:194
7. Monin JL, Monchi M, Gest V, Duval-Moulin AM, Dubois-Rande JL, Gueret P.
Aortic stenosis with severe left ventricular dysfunction and low transvalvular
pressure gradients: risk stratification by low-dose dobutamine echocardiogra-
phy JACC 2001;37: 2101- 2107
8. Monin JL, Quere JP, Monchi M y col. Low-gradient aortic stenosis: operative
risk stratification and predictors for long-term outcome:a multicenter study
using dobutamine stress hemodynamics. Circulation. 2003;108:319- 324
9. Pirard LA, Lancellotti P Stress testing in valve disease. Heart 2007;
93:766772
10. Carabello BA, Green LH, Grossman W, Cohn LH, Koster JK, Collins JJ Jr. Hemo-
dynamic determinants of prognosis of aortic valve replacement in critical aor-
tic stenosis and advanced congestive heart failure Circulation 1980; 62: 42
48
11. Bountioukos M, Kertai MD, Schinkel AF. Safety of dobutamine stress echocar-
diography in patients with aortic stenosis. J Heart Valve Dis. 2003;12(4):441-
6
12. Hein S, Arnon E, Kostin S y col. Progression from compensated hypertrophy to
failure in the pressure-overloaded human heart: structural deterioration and
compensatory mechanisms Circulation 2003; 107: 984-991
13. Quere JP, Monin JL, Levy F y col. Influence of preoperative left ventricular con-
tractile reserve on postoperative ejection fraction in low-gradient aortic
stenosis. Circulation. 2006 Apr 11;113(14):1738-44.
 Ecocardiograma con estrs en la estenosis valvular artica | 241
14. Vaquette B, Corbineau H, Laurent M y col. Valve replacement in patients with
critical aortic stenosis and depressed left ventricular function: predictors of
operative risk, left ventricular function recovery, and long term outcome.
Heart 2005; 91:1324- 1299.
15. Ennezat, P.V., Toussaint, J., Mare
chaux, S. y col. Low-level exercise echocardio- with severe aortic valve stenosis and normal coronary arteries. Heart. 1996;
graphy fails to elicit left ventricular contractile reserve in patients with aortic
stenosis, reduced ejection fraction, and low transvalvular gradient. Echocar-
diography 2007; 24, 47-51
16. Bermejo J, Yotti R. Low gradient aortic valve stenosis: value and limitations of
dobutamine stress testing. Heart 2007; 93: 298 - 302
17. Iung B, Gohlke-Barwolf C, Tornos P et al. Recommendations on the manage-
ment of asymptomatic patients with valvular heart disease. Eur Heart J 2002;
23: 1252-1266
18. Rosenhek R, Binder T, Porenta G y col. Predictors of outcome in severe,
asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med 2000: 343:611-617
19. Otto CM. Valvular Aortic stenosis: disease severity and timing of intervention.
J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 2141-2151.
20. Consenso de valvulopatias SAC. Rev. Arg. de Cardiol. 2007; 75,4: 304-323
21. Amato MC, Moffa PJ, Werner KE, Ramires JA. Treatment decision in asympto-
matic aortic valve stenosis: role of exercise testing. Heart. 2001; 86 (4):381-
386
22. Weber M, Arnold R, Rau M y col. Relation of N terminal pro B-type Natri-
uretic peptide to progression of aortic valve disease. Eur Heart J 2005;
26:1023-1030
23. Otto CM, Pearlman AS, Kraft CD y col. Physiologic changes with maximal
exercise in asymptomatic valvular aortic stenosis assessed by Doppler
echocardiography. J.Am Coll Cardiol 1992; 20: 1160
24. Lancellotti P, Lebois F, Simon M, Tombeux C, Chauvel C, Pierard LA. Prognostic
importance of quantitative exercise Doppler echocardiography in asymtomat-
ic valvular aortic stenosis. Circulation. 2005; 112(9 Suppl):I377-82
25. Van Pelt NC, Stewart RA, Legget ME, y col Longitudinal left ventricular con-
tractile dysfunction after exercise in aortic stenosis. Heart. 2007; 93(6):732-
738
26. Bermejo J, Garcia Fernandez MA, Torrecilla EG y col. Effects of dobutamine on
echo Doppler indexes of aortic stenosis. The usefulness of aortic valve
resistence. J Am Coll Cardol.1966 28: 1206-1213.
27. Das P, Rimington H, Smeeton N y col. Determinants at symtoms and exercise
capacity in aortic stenosis: a comparison of resting Haemodynamics and valve
compliance during Dobutamine stress. Eur Heart 2003; 24:1254-1262
28. Patsilinakos SP, Kranidis AI, Antonelis IP, y col. Detection of coronary artery
disease in patients with severe aortic stenosis with noninvasive methods.
Angiology. 999; 50(4):309-317.
29. Maffei S, Baroni M, Sgorbini L y col. Dipyridamole echocardiography test in
patients with severe aortic valve stenosis as screening tool of a coexisting
coronary artery disease.:Eur Heart J 1994 15 (Suppl) 68.
30. Baroni M, Maffei S, Terrazzi M, Palmieri C, Paoli F, Biagini A. Mechanisms of
regional ischaemic changes during dipyridamole echocardiography in patients
75 (5):492-497.
31. Nemes, A., Forster, T., Kovcs, Z., Thury, A., Ungi, I., Csandy, M. The effect of
aortic valve replacement on coronary flow reserve in patients with a normal
coronary angiogram. (2002) Herz, 27 (8), pp. 780-784
32. Izzat MB, Birdi I, Wilde P, Bryan AJ, Angelini GD. Evaluation of the hemody-
namic performance of small CarboMedics aortic prostheses using dobuta-
mine-stress Doppler echocardiography. Ann Thorac Surg. 1995;60 (4):1048-
52.
33. Kadir I, Wan IY, Walsh C, Wilde P, Bryan AJ, Angelini GD. Hemodynamic per-
formance of the 21-mm Sorin Bicarbon mechanical aortic prostheses using
dobutamine Doppler echocardiography. Ann Thorac Surg. 2001;72(1):49-53
34. Kadir I, Walsh C, Wilde P, Bryan AJ, Angelini GD. Comparison of exercise and
dobutamine echocardiography in the haemodynamic assessment of small size
mechanical aortic valve prostheses. Eur J Cardiothorac Surg. 200;21(4):692-7
35. Kadir I, Izzat MB, Wilde P, Reeves B, Bryan AJ, Angelini GD. Dynamic evalua-
tion of the 21-mm Medtronic Intact aortic bioprosthesis by dobutamine
echocardiography. Ann Thorac Surg. 1997;63(4):1128-32
36. Izzat MB, Kadir I, Reeves B, Wilde P, Bryan AJ, Angelini GD. Patient-prosthesis
mismatch is negligible with modern small-size aortic valve prostheses. Ann
Thorac Surg. 1999; 68 (5):1657-60.
37. De Paulis R, Sommariva L, De Matteis GM, y col. Hemodynamic performances
of small diameter carbomedics and St. Jude valves J Heart Valve Dis. 1996; 5
Suppl:S339-43
38. Belgi A, Cetin S, Altekin E y col. Hemodynamic performance of mechanical
aortic valves in narrow aortic annulus cases Anadolu Kardiyol Derg. 2005; 5
(1):30-3.
39. Decena B Y Tischler MD. Stress echocardiography in valvular heart disease
Cardiology clinics of North America 1999. 17,3: 555-572
40. Zabalgoitia M, Kopec K, Oneschuk L, Linn W, Herrera CJ, O'Rourke RA. Use of
dobutamine stress echocardiography in assessing mechanical aortic prosthe-
ses: comparison with exercise echocardiography.: J Heart Valve Dis. 1997;
6(3):25
41. Blais C, Dumesnil JG, Baillot R, Simard S, Doyle D, Pibarot P. Impact of valve
prosthesis-patient mismatch on short-term mortality after aortic valve
replacement Circulation 2003; 108:983-988
42. Mohty D, Malouf JF, Girard SE,, Impact of prosthesis-patient mismatch on
long-term survival in patients with small St Jude Medical mechanical prosthe-
ses in the aortic position Circulation; 2006, 113: 420-426