FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

TESIS PARA OBTENER EL TTULO DE MDICO CIRUJANO

VALOR DE LA PROTENA C REACTIVA COMO PREDICTOR DE

OSTEOMIELITIS EN PACIENTES CON PIE DIABTICO
INFECTADO. HOSPITAL LAZARTE. ESSALUD TRUJILLO
PERIODO 2010-2014

AUTOR:

JESSENIA KATHERINE JIMENEZ BRICEO

ASESOR:

DR. JUAN JULIO ROSALES OLANO

TRUJILLO - PER

2015

1
 DEDICATORIA

A DIOS por guiarme por el buen camino,

por darme fuerzas, sabidura para seguir

adelante y no desmayar en el transcurso

de mi carrera levantndome en cada

obstculo que se me ha presentado.

A MIS PADRES, por su amor en todo

momento y depositaron en m la confianza

y me ensearon a conseguir mi metas.

Por su apoyo incondicional y firme en todo

estos aos de mi carrera.

2
 AGRADECIMIENTOS

Le doy gracias a Dios por haberme iluminado en cada

paso que doy, por hacer fortalecer mi corazn, mi mente

y por haber puesto en mi camino a las personas que ms

amo en mi vida que son mi padres y ellos fueron los que me

ensearon buenos valores los cuales fueron el pilar para

culminar mi carrera, salir adelante .

3
 TABLA DE CONTENIDOS

PAGINAS PRELIMINARES

PORTADA1

PAGINA DE DEDICATORIA.2

PAGINA DE AGRADECIMIENTOS.3

TABLA DE CONTENIDOS....4

RESUMEN ..5

ABSTRACT..6

INTRODUCCION........7

MATERIAL Y METODOS..14

RESULTADOS....21

DISCUSION....30

CONCLUSIONES...33

SUGERENCIAS.....34

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS....35

Anexos:....39

4
 RESUMEN

Objetivo: Determinar si la protena c reactiva tiene valor como predictor de

osteomielitis en pie diabtico infectado en el Hospital Vctor Lazarte Echegaray.

Material y mtodos: Estudio de pruebas diagnsticas, retrospectivo, observacional, en

86 pacientes con pie diabtico infectado. Se calcul la sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo. Se aplic el test de chi cuadrado y rea bajo la curva.

Resultados: El mejor punto de corte de protena c reactiva como predictor de

osteomielitis fue 20 mg/dl correspondindole una sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo de 79%, 82%, 67%, 87%; respectivamente. El rea bajo
la curva fue de 0.80.

Conclusiones: El punto de corte de 20 de la protena c reactiva ofrece el mejor perfil

predictivo con gran significancia estadstica para osteomielitis en pie diabtico
infectado. El rea bajo la curva calculada le confiere exactitud intermedia.

Palabras Claves: Protena c reactiva, factor predictor, osteomielitis.

5
 ABSTRACT

Objective: Determine if c reactive protein has value to predict osteomyelitis in infected

diabetic foot at Victor Lazarte Echegaray Hospital.

Material and methods: Retrospective, observational, diagnosis test study to aplicate

in 86 patients with infected diabetic foot. We calculated the sensibility, specificity,
positive and negative predictive value. We calculated the chi square test and the area
under the curve.

Results: The best cut off value to c reactive protein to predict osteomyelitis in infected
diabetic foot was 20 mg/dl and sensibility, specificity, positive and negative predictive
value was 79%, 82%, 67%, 87%; respectively. The under the curve area were 0.80.

Conclusions: The best cut off value of c reactive protein was 20 mg/dl and this offers
the better predictive value with a great estadistical significance to osteomyelitis in
infected diabetic foot . The under the curve area offer an intermedium degree of
exactitude.

Keywords: C reactive protein, predictive factor, osteomyelitis.

I. INTRODUCCION

6
1.1. Marco Terico:

La diabetes mellitus (DM.) es un sndrome orgnico multisistmico que tiene

como caracterstica el aumento de la glicemia, por defectos en la secrecin de
insulina, su accin o ambos. Al inicio del siglo XXI, se establece una prevalencia de
2,1 % de la poblacin mundial, es decir, unos 125 millones de personas, de las que 4
% correspondan a DM. Tipo 1 y 96 % a DM Tipo 21,2.

La enfermedad diabtica constituye uno de los problemas sanitarios de mayor

trascendencia, tanto por su elevada frecuencia, como por su indiscutible repercusin
socio-econmica. Se estima que los pacientes diabticos consumen 6 % de los costos
de salud en Amrica latina y el caribe, adems el 8 % de la poblacin total con
diabetes, tiene una discapacidad permanente que lo excluye de la sociedad3,4.

Una de las principales complicaciones de la DM. tipo 2 es el pie diabtico el cul

es la afeccin resultante de una alteracin clnica, de base etiopatognica neuroptica
e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de
isquemia, y previo desencadenante traumtico, se producen lesiones y/o ulceracin
del pie. Una gran proporcin de diabticos, diagnosticados o no, tienen lesiones
menores en sus miembros inferiores, lo cual, asociado a traumas menores y la
presencia de infecciones de cualquier etiologa dan origen a lceras, y subsecuente, a
la posibilidad de amputacin5,6.

Las diferentes formas clnicas de pie diabtico, son un problema creciente entre
individuos con diabetes mellitus; se ha estimado que afectan alrededor del 15 % de
los diabticos en algn momento de su vida. La magnitud de las cifras se pone de
manifiesto por el hecho de que en los Estados Unidos el 6 % de las hospitalizaciones
se producen por problemas relacionados con este sndrome clnico7,8.

7
 Especficamente para el caso de los pacientes diabticos, en EUA y Gran Bretaa
ms del 25% de los ingresos estn relacionados con afecciones de los pies, siendo las
hospitalizaciones por esta causa, de ms larga estada que las de los diabticos sin
ulceras9,10.

No hay una clasificacin universalmente aceptada, que englobe los criterios de

evaluacin de las lesiones del pie diabtico, sin embargo, las ms aceptadas y
utilizadas incluyen a la de Wagner que siendo la ms utilizada en el mundo tiene
como limitaciones el no discriminar por etiologa a las lesiones, pero como cualidad
la identificacin temprana del pie de riesgo en su denominacin cero, que lo
constituye aquel pie que an no presenta ningn tipo de lesin ulcerativa en su
superficie11,12.

Existen factores de riesgo no modificables (edad, sexo, poblacin), que influyen

directamente en el desarrollo del pie diabtico. Por otra parte, existen factores de
riesgo modificables (neuropata perifrica, ateroesclerosis, insuficiencia venosa,
hbito de fumar, adherencia al tratamiento, sitio de residencia, caminar descalzo,
deformidad podlica, trauma e infeccin), que pueden influir de manera importante
en la aparicin de esta patologa13,14.

La neuropata diabtica y la enfermedad vascular perifrica son principales

determinantes del pie diabtico. La neuropata autonmica puede aumentar el flujo
sanguneo y producir edema del pie; la neuropata motora por otro lado, lleva a
cambios atrficos en la musculatura del pie. Lo que causa deformidades y
disminucin en la movilidad articular y estos problemas, en conjunto, llevan a
aumento de la presin plantar15,16.

La neuropata sensorial (por glicosilacin de los nervios perifricos), lleva a

disminucin de la percepcin del dolor, generando traumas repetitivos en los sitios
de alta presin; lo que resulta finalmente en ulceracin17,18.

8
 El principal determinante en la estrategia teraputica en pacientes con pie
diabtico infectado con compromiso de tejidos blandos es la presencia de
osteomielitis. Sin embargo, el diagnstico de osteomielitis en este grupo de enfermos
sigue siendo un reto. Los signos y sntomas clsicos de la infeccin pueden estar
ausentes o enmascarados por la enfermedad vascular o la neuropata coexistente19,20.

En pacientes con sospecha de osteomielitis, la radiografa simple es el estudio

inicial. Sin embargo, los cambios radiolgicos pueden tardar 2 semanas en aparecer.
El estndar de oro para el diagnstico de osteomielitis es el cultivo de una biopsia de
hueso. Sin embargo, este procedimiento invasivo no siempre es prctico en pacientes
con diabetes y enfermedad vascular perifrica severa, por lo que se han buscado
marcadores indirectos no invasivos confiable21,22.

Para el diagnstico temprano de osteomielitis en este tipo de pacientes se ha

recurrido a la resonancia magntica, para la cual se ha reportado una sensibilidad del
77 al 100% y una especificidad del 79 al 100%, de acuerdo a distintas series. Los
inconvenientes de este estudio son: disminucin de la especificidad en casos de
cirugas previas, osteoartropata neuroptica (Charcot) y otras enfermedades
inflamatorias (como artritis reumatoide) y su alto costo y baja disponibilidad23,24,25.

La Protena C Reactiva (PCR) es una protena perteneciente a la familia de las

pentraxinas. En los sujetos sanos presenta unos niveles sanguneos de 1mg/L, es el
prototipo de los reactantes de fase aguda26,27.

Su concentracin puede aumentar ms de 100 veces por encima de su nivel

normal en respuesta a infecciones o procesos inflamatorios. Es sintetizada por los
hepatocitos en respuesta a procesos que desencadenan la cascada inflamatoria y
producen interleucina 1, interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alpha (TNF-
a)28,29.

9
 La PCR es un marcador de inflamacin, sensible pero no especfico, que aumenta
claramente despus de cualquier tipo de estmulo inflamatorio. Los niveles de PCR
en plasma se elevan a partir de las 6-12 horas del inicio del proceso inflamatorio y se
normalizan, en ausencia de complicaciones, a los 2 das30,31.

Si la infeccin no est controlada, los niveles siguen siendo altos. Puede ser til
por tanto como marcador de infeccin bacteriana y como monitorizacin de la
respuesta teraputica. En personas sanas el nivel en plasma de PCR es habitualmente
menor a 1mg/L, menor de 3mg/L en el 90% de los casos y menor de 10mg/L en el
96%32,33.

1.2. Antecedentes:

Garca A, et al (Mxico, 2010); llevaron a cabo un estudio comparar los niveles

sricos de la PCR y de la velocidad de sedimentacin globular como indicadores de
osteomielitis en pacientes atendidos por pie diabtico. Se incluyeron en el anlisis 80
pacientes. El tiempo de evolucin del diagnstico de diabetes fue de 7.6 aos. Se
reportaron cambios radiolgicos compatibles con osteomielitis en 18 pacientes
(22.5%). El estudio histopatolgico report osteomielitis en el 19.5%, infeccin de
tejidos blandos en un 8.7% y ateroesclerosis en 58.7%. En el anlisis de curva ROC
para osteomielitis, el rea para PCR fue de 0.551 (IC 95%, 0.36-0.75) y para VSG fue
0.712 (IC 95%, 0.55-0.87)34.

Aziz Z, et al. (Singapur, 2011); disearon un estudio para precisar las condiciones
asociadas a aparicin de osteomielitis en pacientes diabticos con pie infectado a travs
de un diseo prospectivo en 100 pacientes con esta complicacin de los cuales e 59
pacientes se realiz la confirmacin de esta complicacin infecciosa sea

10
encontrndose como condiciones asociadas el recuento leucocitario mayor de 15 000
/mm3, velocidad de sedimentacin globular 100 mm/hr, y protena c reactiva 15.0
mg/dL adems la hemoglobina < 10.0g/dL and (p<0.01)35.

Bueno M, et al (Espaa, 2013); llevaron a cabo un estudio con el objeto de precisar la

epidemiologa, las manifestaciones clnicas y el manejo de los casos de osteomielitis
aguda ingresados en un hospital peditrico de tercer nivel por medio de un estudio
descriptivo de los pacientes menores de 15 aos ingresados con el diagnstico de
osteomielitis aguda. Se identicaron 50 pacientes (52% varones) con una mediana de
edad de 2 aos. La sintomatologa preponderante al ingreso fue dolor (94%),
impotencia funcional (90%) y ebre (72%). Se encontr leucocitosis > 12.000/l en el
56%, velocidad de sedimentacion globular elevada > 20 mm/h en un 26 y un 64% con
PCR superior a 20 mg/l. El 20% de los hemocultivos result positivo. La gammagrafa
sea con 99 Tc permiti el diagnstico de conrmacin en todos los casos36.

Michail M, et al (Grecia, 2013); llevaron a cabo una investigacin con la finalidad de

precisar la utilidad de la PCR y de otros marcadores inflamatorios en el diagnstico de
osteomielitis en pacientes con diagnstico de pie diabtico infectado a travs de un
estudio de pruebas diagnsticas retrospectivo en 61 pacientes en los cuales se confirm
la osteomielitis en 27 de ellos en quienes se confirm este diagnstico por estudio de
imgenes; observando que el promedio de PCR fue significativamente superior en el
grupo de pacientes con osteomielitis (p<0.05); en cuanto a los valores de sensibilidad,
especificidad estos fueron de 85% y 83% respectivamente para un punto de corte de 14
mg/l concluyendo que este marcador resulta de ayuda en la prediccin de esta
complicacin infecciosa37.

11
 1.3. Justificacin:

Tomando en cuenta que la diabetes mellitus es una de las patologas cuya

prevalencia e incidencia se ha incrementado de manera notable en esta ltima dcada
y se proyecta de la misma manera en los siguientes aos siendo una de las
enfermedades crnicas que asocia con un mayor nmero de complicaciones siendo el
pie diabtico una de las ms representativas y que mayor limitacin funcional asocia
en este tipo de pacientes; resulta de particular inters dentro de la historia natural de
esta complicacin tener el conocimiento necesario que permita predecir cul de los
pacientes con pie diabtico presentara compromiso infeccioso de las estructuras seas
puesto que este conocimiento es determinante para escoger la estrategia teraputica
idnea para controlar la historia natural de esta complicacin que puede condicionar
desenlace fatal en el paciente; en este sentido resulta de inters la valoracin de este
riesgo a travs de un marcador inflamatorio como la protena c reactiva la cual es
accesible en nuestro medio y considerando la ausencia de estudios similares e nuestra
poblacin es que nos planteamos la siguiente interrogante:

1.4.Formulacin del problema cientfico:

Tiene la protena c reactiva valor como predictor de osteomielitis en pacientes con pie
diabtico infectado en el Hospital Vctor Lazarte Echegaray?

1.5.Hiptesis

Hiptesis nula (Ho):

12
La protena c reactiva no tiene valor como predictor de osteomielitis en pacientes con pie
diabtico infectado en el Hospital Vctor Lazarte Echegaray.

Hiptesis alterna (Ha):

La protena c reactiva tiene valor como predictor de osteomielitis en pacientes con pie
diabtico infectado en el Hospital Vctor Lazarte Echegaray.

1.6.Objetivos

Objetivos generales:

Determinar si la protena c reactiva tiene valor como predictor de osteomielitis en pacientes

con pie diabtico infectado en el Hospital Vctor Lazarte Echegaray.

Objetivos especficos:

Determinar la sensibilidad y especificidad de la protena c reactiva como predictor de

osteomielitis en pacientes con pie diabtico infectado.

Precisar el valor predictivo positivo y negativo de la protena c reactiva como predictor de

osteomielitis en pacientes con pie diabtico infectado.

Sealar el mejor punto de corte de la protena c reactiva como predictor de osteomielitis en

pacientes con pie diabtico infectado.

Evidenciar la exactitud pronostica de la protena c reactiva como predictor de osteomielitis

en pacientes con pie diabtico infectado.

13
 II. MATERIAL Y MTODOS:

2.1.Poblacin Universo:
Pacientes con diagnstico de pie diabtico infectado atendidos en el Hospital Vctor
Lazarte Echegaray durante el perodo Enero 2010 - Diciembre 2014.

2.2.Poblaciones de Estudio:
Pacientes con diagnstico de pie diabtico infectado atendidos en el Hospital Vctor
Lazarte Echegaray durante el perodo Enero 2010 - Diciembre 2014 y que
cumplieron con los criterios de inclusin y exclusin:

Criterios de seleccin:

Criterios de Inclusin
Pacientes con diagnstico de pie diabtico infectado que correspondan
a los grados III, IV y V de la clasificacin de Wagner, con diabetes
mellitus tipo 1 o tipo 2, en cuyas historias clnicas se encuentre
informacin para definir la presencia de las variables predictoras en
estudio.

Criterios de Exclusin:
Pacientes con enfermedades infecciosas crnicas: tuberculosis,
hepatitis B , hepatitis C, Infeccin por virus de inmunodeficiencia
adquirida, parasitosis intestinal, con enfermedades inflamatorias:
artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmico, espondiloartropatas
seronegativas, gota, glomerulonefritis, vasculitis, enfermedad
inflamatoria intestinal, con enfermedades hematoncolgicas, con
enfermedades agudas: hepatopatas agudas, nefropatas agudas,
metabolopatas descompensadas, neumopatas agudas, cardiopatas

14
 agudas, con patologa quirrgica aguda: apendicitis aguda, colecistitis
aguda, politraumatizados, colangitis, obstruccin intestinal.

2.3. Muestra:

Unidad de Anlisis
Estuvo constituido por cada paciente con diagnstico de pie diabtico infectado
atendido en el Hospital Vctor Lazarte Echegaray durante el perodo Enero 2010 -
Diciembre 2014 y que cumplieron con los criterios de inclusin y exclusin.

Unidad de Muestreo
Estuvo constituido por la historia clnica de cada paciente con diagnstico de pie
diabtico infectado atendido en el Hospital Vctor Lazarte Echegaray durante el
perodo Enero 2010 - Diciembre 2014 y que cumplieron con los criterios de inclusin
y exclusin.

Tamao muestral:

Para la determinacin del tamao de muestra se utiliz la siguiente

formula22:

n0 = Z 2 pe qe
E2

Donde:

n0: Tamao inicial de muestra.

Z: Coeficiente de confiabilidad; el cual es de 1.96 para un nivel de

confianza de 95% para la estimacin.

15
 pe: Prevalencia estimada segn revisin bibliogrfica de la variable
en estudio (osteomielitis en pacientes con pie diabtico ) : 0.062

qe =1-pe

peqe: Variabilidad estimada.

E: Error absoluto o precisin. En este caso se expresar en fraccin

de uno y ser de 0.05 (5%).

OBTENEMOS:
n0 = (1.96)2 (pe) (qe)
(0.05)2

n0 = 86

2.4. Diseo de Estudio

Tipo de estudio:

El estudio fue analtico, observacional, retrospectivo, de pruebas diagnsticas.

Diseo Especfico:

OSTEOMIELITIS EN
PIE DIABETICO
SI NO

16
 ELEVADA A B
PCR
NO
C D
ELEVADA

SENSIBILIDAD: a/a+c

ESPECIFICIDAD: d / b + d

VALOR PREDICTIVO POSITIVO: a / a + b

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: d / c + d

2.5.Variables y escalas de medicin:

VARIABLE TIPO ESCALA INDICADORES INDICES

DEPENDIENTE:

Valoracin clnico -
Osteomielitis Cualitativa Nominal Si-No
radiolgica

INDEPENDIENTE:

Niveles de protena c Cualitativa Nominal Historia clnica

Si - No
reactiva elevados

17
 INTERVINIENTE

Sexo Cualitativa Nominal H. clnica Masculino -

Femenino

Aos
Edad Cuantitativa Discreta H. clnica

2.6.Definiciones operacionales:

Protena C reactiva elevada: Se considerar cuando los valores sean superiores a 6

mg/l; en cualquier momento de la estancia hospitalaria del paciente14.

Pie Diabtico infectado: Herida que penetra la piel en cualquier regin por debajo del
tobillo, en personas afectadas con diabetes y que incluye adems la gangrena y la
necrosis. Se considerara a todo paciente que este incluido en la Clasificacin de Wagner
excepto el grado desde el grado III15.
Grado 0: Pie alto riesgo, sin herida o lcera
Grado I: lcera superficial
Grado II: lcera profunda, compromiso de tendones
Grado III: lcera con compromiso seo

18
 Grado IV: Gangrena localizada
Grado V: Gangrena del pie.

2.7.Procedimientos:

Ingresaron al estudio cada paciente con diagnstico de pie diabtico infectado atendido
en el Hospital Vctor Lazarte Echegaray durante el perodo Enero 2010 - Diciembre
2014 y que cumplieron con los criterios de inclusin y exclusin; se solicit la
autorizacin en el departamento acadmico que correspondiente desde donde se
obtuvieron los nmeros de historias clnicas para luego proceder a:

1. Realizar la captacin de las historias clnicas de los pacientes por muestreo

aleatorio simple.
2. Recoger los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudio valor
de protena c reactiva y hallazgos clnico radiolgicos de osteomielitis; las
cuales se incorporaran en la hoja de recoleccin de datos (Anexo 1).
3. Continuar con el llenado de la hoja de recoleccin de datos hasta completar los
tamaos mustrales en ambos grupos de estudio.
4. Recoger la informacin de todas las hojas de recoleccin de datos con la
finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el
anlisis respectivo.

2.8.Procesamiento y anlisis de la informacin:

El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de

recoleccin de datos fueron procesados utilizando el paquete estadstico SPSS V

19
 22.o los que luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, as como
grficos de relevancia.

Estadstica Descriptiva:
Se obtuvieron datos de distribucin de frecuencias esto para las variables
cualitativas as como medidas de tendencia central y de dispersin para las
variables cuantitativas.

Estadstica Analtica
En el anlisis estadstico se hizo uso de la prueba de independencia de criterios
para las variables cualitativas; para verificar la significancia estadstica de las
asociaciones encontradas con las alteraciones analticas en estudio.
Las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de
equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05).

Estadgrafo propio del estudio:

Se realiz el clculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo de la protena c reactiva en relacin con la presencia de
osteomielitis; as como el mejor punto de corte y la exactitud pronostica de este
marcador a travs del clculo del rea bajo la curva.

2.9.Aspectos ticos:
La presente investigacin cont con la autorizacin del comit de Investigacin y tica
del Hospital Vctor Lazarte Echegaray de la Universidad Particular Antenor Orrego.
Debido a que fue un estudio de pruebas diagnsticas en donde solo se recogieron datos

20
 clnicos de las historias de los pacientes; se tom en cuenta la declaracin de Helsinki
II (Numerales: 11, 12, 14, 15,22 y 23)19 y la ley general de salud (D.S. 017-2006-SA y
D.S. 006-2007-SA)20.

III.- RESULTADOS

Tabla N 01. Caractersticas de los pacientes incluidos estudio en el Hospital Vctor

Lazarte Echegaray durante el perodo Enero 2010 - Diciembre 2014:

Caractersticas Osteomielitis No osteomielitis Significancia

(n=28) (n=58)
Sociodemogrficas

Edad :
- Promedio 52.6 54.8 T student: 1.12
- Rango (33-80) (36 84) p>0.05

Sexo:
- Masculino 17(61%) 31(53%) Chi cuadrado:
- Femenino 11(39%) 27(47%) 0.94
p>0.05

Procedencia
-Urbano 24(86%) 53 (91%) Chi cuadrado:
-Rural 4(14%) 5(9%) 1.54
p>0.05

FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clnicas:

2010- 2014.

Tabla N 02: Valor de la protena c reactiva > 25 mg/dl como predictor de osteomielitis

en pie diabtico infectado en el Hospital Vctor Lazarte Echegaray durante el perodo

Enero 2010 - Diciembre 2014:

21
 Protena c reactiva Osteomielitis

Si No Total

>25 mg/dl 9 4 13

<=25 mg/dl 19 54 73

Total 28 58 86

FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clnicas:

2010-2014.

Sensibilidad: 32%

Especificidad: 93%

Valor predictivo positivo: 69%

Valor predictivo negativo: 74%

Chi Cuadrado: 9.1

p<0.01.

22
Grafico N 01: Valor de la protena c reactiva > 25 mg/dl como predictor de
osteomielitis en pie diabtico infectado en el Hospital Vctor Lazarte Echegaray
durante el perodo Enero 2010 - Diciembre 2014:

100

90

80

70

60
PCR > 25
50

40 PCR <=25

30

20

10

0
OSTEOMIELITIS NO OSTEOMIELITIS

En el grupo con osteomielitis; 32% de los pacientes presentaron PCR mayor a 25 mientras

que en el grupo sin osteomielitis; 7% de los pacientes presentaron PCR mayor a 25.

23
Tabla N 03: Valor de la protena c reactiva > 20 mg/dl como predictor de osteomielitis

en pie diabtico infectado en el Hospital Vctor Lazarte Echegaray durante el perodo

Enero 2010 - Diciembre 2014:

Protena c reactiva Osteomielitis

Si No Total

>20 mg/dl 22 11 33

<=20 mg/dl 6 47 53

Total 28 58 86

FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clnicas:

2010-2014.

Sensibilidad: 79%

Especificidad: 82%

Valor predictivo positivo: 67%

Valor predictivo negativo: 87%

Chi Cuadrado: 38.4

p<0.01.

24
Grafico N 02: Valor de la protena c reactiva > 20 mg/dl como predictor de
osteomielitis en pie diabtico infectado en el Hospital Vctor Lazarte Echegaray
durante el perodo Enero 2010 - Diciembre 2014:

90

80

70

60

50 PCR > 20

40
PCR <=20
30

20

10

0
OSTEOMIELITIS NO OSTEOMIELITIS

En el grupo con osteomielitis; 79% de los pacientes presentaron PCR mayor a 20 mientras

que en el grupo sin osteomielitis; 21% de los pacientes presentaron PCR mayor a 20.

25
Tabla N 04: Valor de la protena c reactiva > 15 mg/dl como predictor de osteomielitis

en pie diabtico infectado en el Hospital Vctor Lazarte Echegaray durante el perodo

Enero 2010 - Diciembre 2014:

Protena c reactiva Osteomielitis

Si No Total

>15 mg/dl 24 23 47

<=15 mg/dl 4 35 39

Total 28 58 86

FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clnicas:

2010-2014.

Sensibilidad: 86%

Especificidad: 60%

Valor predictivo positivo: 51%

Valor predictivo negativo: 90%

Chi Cuadrado: 27.8

p<0.01.

26
Grafico N 03: Valor de la protena c reactiva > 15 mg/dl como predictor de
osteomielitis en pie diabtico infectado en el Hospital Vctor Lazarte Echegaray
durante el perodo Enero 2010 - Diciembre 2014:

100

90

80

70

60
PCR > 15
50

40 PCR <=15

30

20

10

0
OSTEOMIELITIS NO OSTEOMIELITIS

En el grupo con osteomielitis; 86% de los pacientes presentaron PCR mayor a 15 mientras

que en el grupo sin osteomielitis; 40% de los pacientes presentaron PCR mayor a 15.

27
Tabla 5: Valores de sensibilidad y del complemento de la especificidad segn los

diferentes puntos de corte de la protena c reactiva:

Punto de corte 1 ESPECIFICIDAD SENSIBILIDAD

(COMPLEMENTO)

0 100 100

5 84 93

10 63 90

15 40 86

20 18 79

25 7 32

30 3 8

35 0 5

40 0 0

FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clnicas:

2010-2014.

28
Grafico 4: Curva trazada utilizando valores de sensibilidad y del complemento de la

especificidad segn los diferente puntos de corte de protena c reactiva:

AREA BAJO LA CURVA

120

100

80

60
CURVA ROC PCR

40

20

0
0 20 40 60 80 100 120

AREA BAJO LA CURVA: 0.80

Significa que un paciente seleccionado aleatoriamente del grupo con osteomielitis tendr en

el 80% de las veces un valor de PCR superior respecto a un paciente elegido al azar del grupo

sin osteomielitis.

Valores entre 0,5 y 0,69: exactitud baja para la prueba en estudio.

Valores entre 0,7 y 0,89: exactitud intermedia para la prueba en estudio.

Valores mayores de 0,9: exactitud alta para la prueba en estudio.

IV. DISCUSION:

29
 El principal determinante en la estrategia teraputica en pacientes con pie
diabtico infectado con compromiso de tejidos blandos es la presencia de osteomielitis.
Sin embargo, el diagnstico de osteomielitis en este grupo de enfermos sigue siendo
un reto, la radiografa simple es el estudio inicial; el cultivo de una biopsia de hueso
es invasivo y no siempre prctico en pacientes con diabetes y enfermedad vascular
perifrica severa. La Protena C Reactiva es una protena perteneciente a la familia de
las pentraxinas, su concentracin puede aumentar ms de 100 veces por encima de su
nivel normal en respuesta a infecciones o procesos inflamatorios, por tanto es un
marcador de inflamacin, sensible pero no especfico, que aumenta claramente despus
de cualquier tipo de estmulo inflamatorio; sin embargo puede ser til por tanto como
marcador de infeccin bacteriana y como monitorizacin de la respuesta teraputica.

En la tabla N 1 se consideraron como variables intervinientes de inters como

la edad del paciente, condicin de gnero y procedencia; observando que la
distribucin de las mismas es idntica en el grupo de pacientes con y sin osteomielitis;
con diferencias no significativas; esto caracteriza una condicin de uniformidad y
representa un contexto apropiado para efectuar comparaciones y minimizar la
posibilidad de sesgos.

En la tabla N 2 se valora el marcador con un corte de 25 encontrando

especificidad y valor predictivo negativo de 93% y 74% siendo los valores de
sensibilidad y valor predictivo positivo los ms bajos con 32% y 69%; que resultan
discretos como para considerarse de utilidad en la prctica clnica; aun cuando alcanza
significancia estadstica respecto al riesgo de osteomielitis.

En la tabla N 3 se distribuye a los pacientes segn un corte de 20 encontrando

un incremento en la sensibilidad, el valor predictivo negativo hasta 79% y 87%; en
tanto se observa la cada de la especificidad valor predictivo positivo hasta 82% y

30
67% respecto al punto de corte anterior, siendo cifras mucho ms tiles desde el punto
de vista clnico; adems traduce significancia estadstica y con ello utilidad prctica.

En la tabla N 4 tomando en cuenta un corte de 15 se registra un incremento del

valor de la sensibilidad y valor predictivo negativo hasta 86% y 90% con una cada
de la especificidad y valor predictivo positivo hasta 60% y 51% lo que le resta
utilidad aun cuando expresa significancia estadstica; concluyendo que desde el punto
de vista clnico y estadstico el corte de 20 ofrece mayor valor en la prediccin de
osteomielitis en paciente con pie diabtico infectado.

En relacin a los referentes bibliogrficos identificados podemos observar la serie

de Aziz Z, et al. en Singapur en el 2011 quienes precisaron las condiciones para
osteomielitis en diabticos con pie infectado en un diseo prospectivo en 100 pacientes
en 59 pacientes se confirm de esta complicacin infecciosa o sea encontrndose como
condiciones asociadas los valores de protena c reactiva 15.0 mg/dL (p<0.01)35.

En este caso el estudio en mencin se desarrolla en un medio poblacional con

caractersticas diferentes a la nuestra, siendo una publicacin reciente que considera un
diseo comn al nuestro y a travs del cual considera a un nmero similar de pacientes
y en relacin a la utilidad del marcador se observa coincidencia con nuestros hallazgos
en relacin a la utilidad del protena c reactiva en la prediccin de esta patologa.

Mostramos tambin las tendencias expresadas por Bueno M, et al en Espaa,

en el 2013 quienes precisaron el perfil clnico de osteomielitis aguda en un estudio
descriptivo de serie de casos en menores de 15 aos; se encontr en un 64% de los
casos confirmados valores de protena c reactiva superior a 20 mg/l; la gammagrafa
sea con 99 Tc permiti el diagnstico de conrmacin en todos los casos36.
En este caso el estudio de la referencia se corresponde con una poblacin con
diferencias importantes respecto a la nuestra, siendo una publicacin contempornea;
si bien se trata de un contexto poblacional distinta pues corresponde a paciente
peditricos y se aplica un diseo descriptivo y no comparativo como el nuestro-, es

31
posible reconocer la utilidad para el punto de corte 20 del marcador puesto que un
nmero considerable de individuos en esta serie de casos registro valores por encima
del mismo.

Interesa hacer referencia a las conclusiones que muestran Michail M, et al en

Grecia en el 2013 quienes precisaron la utilidad de la PCR en el diagnstico de
osteomielitis en pacientes con diagnstico de pie diabtico infectado a travs de un
estudio de pruebas diagnsticas retrospectivo en 61 pacientes observando que en
cuanto a los valores de sensibilidad, especificidad estos fueron de 85% y 83%
respectivamente para un punto de corte de 14 mg/l concluyendo que este marcador
resulta de ayuda en la prediccin de esta complicacin infecciosa37.

En este caso el estudio de la referencia se desenvuelve en una realidad sanitaria y

sociodemogrfica diferente a la nuestra, siendo una valoracin actualizada, que
compromete a un tamao muestral similar al nuestro y que emplea una estrategia de
anlisis similar y en relacin a los valores observados en trminos de sensibilidad y
especificidad encontramos una aproximacin considerable respecto a los valores
observado en nuestro anlisis.

En la Tabla N 5 se precisa el rea bajo la curva para el marcador; que es una

representacin de la exactitud predictiva incluyendo los diferentes puntos de corte
plasmados en el eje de ordenadas y abcisas; lo que permite el diseo de una curva que
delimita un rea que mientras mayor es; expresa mayor posibilidad de que un paciente
con osteomielitis tenga valores mayores del marcador que los no tiene compromiso
seo, siendo de 80% correspondiendo a una exactitud intermedia.

Resultan tambin de utilidad las conclusiones a las que llega Garca A, et al en

Mxico en el 2010 quienes compararon los niveles sricos de la PCR y de la velocidad
de sedimentacin globular como indicadores de osteomielitis en pie diabtico en 80
pacientes; observando en el anlisis de rea bajo la curva para osteomielitis que la

32
exactitud predictiva para protena c reactiva fue de 0.551 (IC 95%, 0.36-0.75)
correspondiendo a una exactitud baja34.

En este caso el estudio resulta de relevancia por tratarse de una realidad

poblacional con algunos elementos comunes con la nuestra, siendo un estudio reciente,
en el cual se valora un grupo de paciente similar en nmero al incluido en nuestro
anlisis empleando el anlisis de curvas ROC se asigna al marcador en estudio un grado
de exactitud al observado en nuestras conclusiones, lo cual podra estar en relacin con
algn aspecto especifico de diferencias poblacionales o tcnicas de laboratorio en el
procesamiento de resultados.

V. CONCLUSIONES

1.-El mejor punto de corte encontrado para la protena c reactiva fue de 20 mg/dl.

2. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de este punto de

corte fue de 79%, 82%, 67% y 87%.

3.-El rea bajo la curva para la protena c reactiva como predictor de osteomielitis en

pie diabtico infectado fue de 0.80; correspondindole un grado de exactitud

predictiva intermedia.

4.-La protena c reactiva tiene valor como predictor de osteomielitis en pie diabtico

infectado.

33
 VI. SUGERENCIAS

1. Nuevos estudios multicntricos, prospectivos y con mayor tamao muestral en

posteriores series debieran llevarse a cabo para corroborar la asociacin predictiva

de significancia observada para este reactante de fase aguda en el contexto patolgico

correspondiente.

2. Considerando que la protena c reactiva se constituye en una valoracin factible de

realizar de manera sencilla y econmica en nuestro medio sanitario sera conveniente

protocolizar su aplicacin en pacientes con pie diabtico infectado como elemento

clnico inicial de valoracin con miras a precisar adecuadamente el pronstico en

estos pacientes.

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

34
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Springer-Verlag publishers; 2011.p78.

39.-Declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdica Mundial. Adoptada por la 18

Asamblea Mdica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la 29

Asamblea Mdica Mundial, Tokio, Japn, octubre de 1975, la 35 Asamblea Mdica

Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea Mdica Mundial, Hong
Kong, septiembre de 2010.

40.-Ley general de salud. N 26842. Concordancias: D.S.N 007-98-SA. Per: 20 de

julio de 2011.

ANEXOS:
ANEXO 1

Valor de la protena c reactiva como predictor de osteomielitis en

pacientes con pie diabtico infectado. Hospital Lazarte. EsSalud Trujillo
periodo 2010-2014

38
 PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS

Fecha N

I. DATOS GENERALES:
1.1. Nmero de historia clnica: _______________

1.2. Edad: _______

1.3. Sexo: _____________

1.4. Procedencia: ________________

II. DATOS DE VARIABLE DEPENDIENTE:

Hallazgos radiogrficos: ______________________________
Osteomielitis: Si ( ) No ( )

III. DATOS DE VARIABLE INDEPENDIENTE:

Valor de protena c reactiva: ___________________________

MIEMBROS DEL JURADO:

39
DR. RICARDO ZAVALETA ALFARO

PRESIDENTE

DR. JULIO ALBINES PREZ

SECRETARIA

DR. ALFONSO LPEZ PEREA

VOCAL

40
 ASESOR:

Dr. JUAN JULIO ROSALES OLANO

41