Anda di halaman 1dari 21

FORMAT PENKAJIAN

DATA KEPERAWATAN
BIODATA KLIEN

Nama : Tn M.I

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Umur : 42 Tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : karyawan Swasta

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : S1 Managemen

Alamat : Jl. R. Martadinata RT.18

Diagnosa Medis : Post Orif Clavikula ec Pro Removal Implant

No Register : 85.86.08

MRS/Tgl pengkajian : 22/5/2017 , tanggal pengkajian 22/5/2017

I. Riwayat Kesehatan Klien


1. Keluhan utama
Keram keram daerah jari tangan kanan ( Post Op Orif Clavikula 17 bulan yang lalu ) .

2. Riwayat penyakit sekarang


Klien di rujuk dari puskesmas untuk operasi pengangkatan pen di tulang Clavikula , pen
terpasang 17 bulan yang lalu di karena kecelakaan dan tulang clavikula bagian kanan patah

3. Riwayat kesehatan dahulu


Masuk rumah sakit 17 bulan yang lalu dengan CF Clavikula Dextra

4. Riwayat kesehatan keluarga


a. Ibu Pasien menderita Ca Mamae
b. Ayah Pasien menderita penyakit jantung

II. Pola Aktivitas sehari hari


A. Pola Tidur/ Istirahat :
1. Waktu tidur :
Di rumah : .Klien istirahat tidur jam 23 WITA
Di Rumah Sakit : .Klien istiharahat jam 00 WITA...................................
2. Waktu bangun :
Di Rumah : .Klien bangun pada pukul 05 WITA
Di Rumah Sakit : klien bangun pada pukul 04 WITA........
3. Hal hal yang mempermudah Tidur
Cahaya yang redup
4. Hal-hal yang mempermudah Bangun
Suara Bising
5. Masalah Tidur

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan

B. Pola eliminasi
1. B.A.B
Di Rumah : Klien BAB 2 x dalam sehari.
Di Rumah Sakit : klien BAB 2 x sehari..................................................
Masalah B A B :
..............................................................................................................................................
2. B A K
Di Rumah : Klien BAK 9 - 10 kali dalam sehari
Di Rumah Sakit : klien merasa selalu ingin BAK
Masalah B A K : Klien jadi sering Bak Karena akan di lakukan tindakan Operasi
3. Upaya untuk mengatasinya .berusaha menenangkan diri...........
Masalah Keperawatan :
Ancietas

C. Pola Makan dan Minum


1. Jumlah dan jenis makanan :
Di Rumah : Klien makan dalam porsi sedang 3 x sehari , Nasi, Lauk , Sayur
Di Rumah Sakit : Klien makan dalam porsi sedang 3 x sehari , Nasi, Lauk , Sayur.
2. Waktu pemberian makanan :
Di Rumah : Pagi , siang dan Malam
Di Rumah Sakit : . Pagi , siang dan Malam................................
3. Jumlah dan jenis Cairan /minum :
Di Rumah : Klien minum 2000 cc/hari , minum herbal dan air putih
Di Rumah Sakit : . Klien minum 2000 cc/hari , minum herbal dan air putih......
4. Waktu pemberian Cairan :
Di Rumah : Air putih bila haus dan herbal pada malam hari
Di Rumah Sakit : Air putih bila haus dan herbal pada malam hari..........................
5. Pantangan Alergi : ...Tidak ada
a. Masalah makan dan minum :
1) Kesulitan mengunyah
Tidak ada.
2) Kesulitan menelan
3) Tidak ada
4) Mual dan muntah
... Tidak ada.......................................................................
5) Tidak dapat makan sendiri
..... Tidak ada.........................................................................
b. Upaya Klien mengatasi masalah
........................................................................................................................................

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan

6. Personal Hygiene
a. Pemeliharaan Badan
Di Rumah : ....klien mandi 3 kali dalam 1 hari..........................................
Di Rumah Sakit : ......klien mandi 2 kali dalam sehari.......................................
b. Pemeliharaan gigi dan mulut :
Di Rumah : ......Kien sikat gigi 3 kali dalam sehari ...........................
Di Rumah Sakit : .......Klien sikat gigi 3 kali sehari...........................
c. Pemeliharaan kuku :
Di Rumah : ........di potong bila panjang ...............................
Di Rumah Sakit : ................................................................................................
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan

III. Data psikososial


A. Pola komunikasi
.Klien terbuka dalam menceritakan keluhan dan klien berbicara dengan
jelas.......................
B. Orang yang paling dekat dengan pasien
...Istri ...........................................................................................................................
C. Rekreasi / hobby dan penggunaan waktu senggang
......Berkunjung Ke rumah Saudara .............................
D. Dampak di rawat di rumah sakit
....tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa................................................................
E. Interaksi sosial
...selama di rumah sakit klien dapat dengan mudah berteman dengan pasien lain , pasien
juga mendapat dukungan dan kunjungan dari keluarga.......................................
F. Keluarga yang dapat di hubungi
...Istri.................................................................................................................

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. Kesan Umum / Keadaan Umum
.......Baik, kesadaran CM
Tanda tanda vital
0
Suhu Tubuh : 36 C Nadi : 90 x/mt
Tekanan Darah : 120/100 mmHg Pernapasan : 18 x/mt
Tinggi Badan : 155 Cm Berat badan :.....62..........Kg
B. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
a. Kepala dan Rambut
1) Bentuk kepala
..Bulat.......................................................................................................................
Tulang kepala
....Tidak ada kelainan.....................................................................
Kulit kepala
.....bersih tidak ada
Ketombe...........................................................................................
2) Rambut :
Penyebaran : .....Merata...........................................
Warna : .......Hitam dan sedikit putih ................................................
Kelainan : ......tidak ada kelaianan ...................................................
3) Wajah :
Strutur wajah : .........normal tidak ada kelaian ............................................
Warna kulit : ........Sawa Matang........................................................
Kelainan lain : ..........Tidak ada ........................................................

b. Mata
1) Kelengkapan dan kesimetrisan : ....Lengkap Simetris.........................
2) Kelopak mata / palpebra : .......tidak ada edema ......................................................
3) Kornea mata : .......jenih ............................................
4) Konjungtiva dan sklera : ...merah muda dan anikterik
5) Pupil dan iris : .............isokor 3 mm........................................................
6) Ketajaman penglihatan / visus : ........klien menggunakan Sofline........................
7) Tekanan bola mata : .......normal di kedua bola mata........................................
c. Hidung
1) Cuping Hidung : .....tidak ada pernapasan cuping hidung.....................................
2) Lubang Hidung : .......bersih dan tidak ada polip................................................
3) Tulang hidung dan septum nasi : ....Simetris............................
d. Telinga
1) Bentuk telinga : ........Simetris antara kiri dan kanan.............................
Ukuran telinga : ...........Sedang.......................................................
Ketegangan telinga : .....Elastis.............................................................
2) Lubang telinga : ...........Bersih..............................................................
3) Ketajaman pendengaran : ........................................................................................
Test Weber : ..............................................................................................
Test Rinne : ..............................................................................................
Test swabach : ..............................................................................................
e. Mulut dan Faring
1) Keadaan bibir : .......Lembab ..............................................
2) Keadaan gusi dan gigi : ...merah muda dan gigi lengkap.......................................
3) Keadaan lidah : .......Bersih..............................................
4) Palatum dan langit langit : ..normal tidak ada Paloto Skisis ..............................
5) Orofaring : ..tidak ada tanda peradangan ................................................
f. Leher
1) Posisi trakhea : ...Simetris.........................................
2) Tiroid : ....tidak teraba pembesaran pada Tyroid..............................
3) Suara : ......Jelas ...................................
4) Kelenjar lympe : ........tidak ada pembesaran...................................................
5) Vena jugularis : .........tidak ada bendungan pada vena jugularis....................
6) Denyut nadi karotis : .....Teraba.....................

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan

C. Pemeriksaan payudara dan ketiak


a. Ukuran dan bentuk payudara : ..simetris antara kanan dan kiri ............
b. Warna payudara dan areola : sawo matang dan coklat kehitaman .......................
c. Kelainan kelainan lain : tidak ada ........................................
d. Axila dan Klavikula : tidak terdapat benjolan .......................................................
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah Keperawatan
D. Pemeriksaan thorax/dada/tulang punggung
1. Pemeriksaan paru
a. Inspeksi thorak
1) Bentuk thorak : ...Elip , Normal , Simetris...........................
2) Penggunaan otot bantu pernapasan : ......tidak ada penggunaan Otot bantu
pernapasan...................
b. Palpasi
1) Vokal premitus : .normal , getaran di paru kanan dan kiri sama kuat ..............
c. Perkusi : .......Sonor .................................................................................
d. Auskultasi
1) Suara napas : ............Vesikuler.........................................
2) Suara ucapan : .......Jelas.......................................................................
3) Suara napas tambahan : ....Tidak ada.........................................................
2. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi dan palpasi : ..........tidak tampak pembesaran pada jantung......................
b. Perkusi batas jantung
Basic Jantung : .tidak terdapat pembesaran pada basic jantung............
Pinggang Jantung : tidak terdapat pembesaran pada line IV sternal kanan......
Apeks jantung : ......tidak terdapat pembesaran pada Apec Jantung............

c. Auskultasi
Bunyi jantung I : .Tunggal , Reguler , Intensitas Kuat....................
Bunyi jantung II : ... Tunggal , Reguler , Intensitas Kuat.....................
Bunyi jantung tambahan : .......Tidak ada.......................
Bising / mur mur : ...........Tidak ada...........................
Frekuensi denyut jantung : .......90 x/i...............................

Masalah keperawatan
Tidak ada masalah Keperawatan

E. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi
Bentuk abdomen : ....Buncit ......................................................................
Benjolan / massa : ...Tidak terlihat adanya benjolan ............................
Bayangan pembuluh darah : ..tidak ada...................................
2. Auskultasi
Bising / peristaltik usus : ........normal 7 10 x/i.........................
3. Palpasi
Nyeri tekan .........tidak ada.......................................................
Benjolan / massa : .........tidak ada........................................................
Hepar : .........tidak teraba pembesaran.............................................
Lien : ............tidak teraba pembesaran........................................................
Titik Mc Berney : ...Tidak ada nyeri pada mc barney....................................
4. Perkusi
Suara abdomen : ..........Timpani...........................................
Pemeriksaan asites : ......tidak ada Acites........................................

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan

F. Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya


1. Genetalia :
Pubis : ...............................................................................................................
Meatus uretra : ...................................................................................................
Kelainan lain : ...................................................................................................
2. Anus dan perineum
Lubang anus : .....................................................................................................
Kelainan pada anus : ..........................................................................................
Perineum : ..........................................................................................................

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan

G. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ektrimitas )


1. Kesimetrisan otot : .....Simetris tidak atropi.......................................
2. Pemeriksaan oedema : .....tidak ada...................................................
3. Kekuatan Otot : .....Kanan 5/5 , Kiri 5/5............................................................
4. Kelainan pada punggung dan ekstrimitas serta kuku
....tidak ada...............................................................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan

H. Pemeriksaan Integumen :
1. Kebersiahan : ....Bersih..............................................................................
2. Kehangatan : ....Hangat........................................................................
3. Warna : .......Sawa Matang...............................................................
4. Turgor : ......Baik......................................................................
5. Tekstur : ......Elastis....................................................................
6. Kelembaban : .......lembab .............................................................
7. Kelainan pada kulit/ lesi : ....tidak ada ...............................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan

I. Pemeriksaan Neorogis.
1. Tingkat kesadaran ( GCS ) : ....E 4 V5 M6.....................................................................
2. Tanda rangsangan otak ( meningeal )
Tidak ada ........................................................................................................................
3. Pemeriksaan saraf otak ( N I XII )
a. Olfaktorius : klien dapat mengidentifikasi aroma
b. Optikus : klien tidak dapat membaca tag perawat tampa kaca mata/ sofline
c. Okula motorius : bola mata klien dapat mengikuti gerakan tangan perawat ke
kanan dan kiri.
d. Trokhlearis : reaksi pupil terhadap cahaya positif 3 mm
e. Trigeminus : Klien dapat mengunyah, membuka dan menutup mulut dengan baik
f. Abdusen : Klien dapat mengikuti pergerakan benda ke kanan dan kiri.
g. Fasialis : Klien dapat tersenyum dan mengangkat alis
h. Vestibulokoklearis : klien dapat berdiri dengan satu kaki.
i. Glosofaringeal : klien dapat membedakan rasa manis dan pahit
j. Vagus : klien dapat menelan dengan baik
k. Aksesories : klien dapat memberikan perlawanan saad bahu di tekan.
l. Hipoglosus : klien dapat mengulurkan dan menarik lidah dengan baik.

4. Fungsi motorik
Secara umum tonus otot kuat , kekuatan otot baik, dan tidak otropi pada otot , Klien
dapat beraktivitas dengan baik..............................................................................
5. Fungsi Sensorik
.Klien dapat membedakan panas dan dingin, tjam dan tumpul ..............................
6. Reflek
a. Reflek fisiologis
1. Reflek patela ; positif
2. Reflek bisep trisep : positif
b. Reflek patologis
1. Reflek Hofman : Negatif
2. Reflek Babinski : Negatif..............
V. Pemeriksaan Status Mental
1. Kondisi emosi /perasaan
Klien tampak tenang dan stabil saat di kaji..........................................................................
2. Orientasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik , dengan keluarga maupun dengan perawat.
3. Proses pikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
Klien mampu mengingat tempat tanggal , klien mampu untuk berhitung dan klien mampu
membuat keputusan dengan baik ..................................................................

4. Motivasi ( kemauan )
Klien ingin cepat di lakukan tindakan sehingga cepat selesai....................................
5. Persepsi
Klien mampu mempersepsikan hubungan dan dapat membedakan hubungan.....................
6. Bahasa ( pola komunikasi )
Menggunakan bahasa indonesia dengan pola yang jelas .....................................................

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah Keperawatan

VI. Pemeriksaan Penunjang


Diagnosa Medis :
1. Laboratorium ( tanggal )
a. Leukosit : 6.33 103/ul
b. Eritrsit : 4.98 106/ul
c. Hemoglobin : 15.8 g/dl
d. Hematokrit : 47.4 %
e. Bleeding Time : 2 menit
f. Clotting Time : 8 Menit
g. Laju endap darah : 12 mm/jam
h. PLT : 262 103/ul
i. HbsAg : NR
j. HIV : NR
2. Rontgen ( tanggal )
....................................................................................................................................
3. ECG
..................................................................
4. USG ( tanggal )
.................................................................
5. Lain lain
......................................................................................
VII. Penatalaksanaan dan Terapi
R/inj : ceftriaxone 2 x 1 gram
: Santagesik 3x 1 amp
R/ inf : RL 20 tpm ........
VIII. Data Fokus
1. Data subjektif
a. Klein mengatakan selalu ingin BAK
b. Klien mengatakan nyeri pada bahu
c. Klien menunjuk daerah bahu yang nyeri

2. Data Objektif
a. Dorongan selalu ingin BAK
b. Peningkatan tekanan Darah
Td : 120 /100 mmHg
c. Peningkatan denyut nadi
90 x/i
d. Klien sering mondar mandir keluar masuk ruangan
e. Klien tampak gelisah dan meringis kesakitan
f. Klien tampak menjaga daerah bahu kanan agar tidak tertindis
g. Klien tidur dengan posisi miring kiri
h. P : nyeri daerah klafikula
Q : nyeri tajam
R : bila bergerak / tertindis
S:5
T : 4 menit
i. TD 120/100 mmHg
j. Nadi : 100 x/i
k. Post Op Removal Implant
l. Terdapat luka post Op

Samarinda ,....25 - 05-2017


Mahasiswa

...........Ahmad Berowi.......
ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn M.I Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 42 Th Ruangan : Aster

No Data ( DS & DO ) Masalah Penyebab


1 Pre Op
Ancietas
Data Subjek: Pre OP Removal
2.1 Klein mengatakan selalu ingin Implant.
BAK

Data Objektif
a. Dorongan selalu ingin BAK
b. Peningkatan tekanan Darah
Td : 120 /100 mmHg
c. Peningkatan denyut nadi
90 x/i
d. Klien sering mondar mandir
keluar masuk ruangan

2 Post Op Agen cedera fisik post


Nyeri Akut
Data Subjek op Removal Implant
a. Klien mengatakan nyeri pada
bahu
b. Klien menunjuk daerah bahu
yang nyeri
Data Objek
a. Klien tampak gelisah dan
meringis kesakitan
b. Klien tampak menjaga daerah
bahu kanan agar tidak
tertindis
c. Klien tidur dengan posisi
miring kiri
d. P : nyeri daerah klafikula
Q : nyeri tajam
R : bila bergerak / tertindis
S:5
T : 4 menit
e. TD 120/100 mmHg
f. Nadi : 100 x/i

3 Data Objek Prosedur Invasif (


Risiko Infeksi
a. Post Op Removal Implant post op Removal
b. Terdapat luka post Op Implant )
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tanggal di Temukan Tanggal Teratasi
1 Ancietas berhubungan dengan pre Op 22 / 05/ 2017
Removal Implant

2 Nyeri Akut berhubungan dengan agen 23 / 05 / 2017


injuri fisik
(Post Op Removal Implant )

3 Risiko Infeksi dengan faktor yang 23 / 05 / 2017


berhungan Prosedur invasif
(Post Op Removal Implant )
PERENCANAAN
Nama Pasien : Tn. M.I Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 42 Th Ruangan : Aster

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan


1 Senin Ancietas berhubungan dengan pre Op NOC : Tingkat Kecemasan
NIC : Pengurangan kecemasan
22 / 05 / 17 Removal Implant di tandai dengan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1 x
Data Subjek: 8 jam di harapkan cemas terkontrol. Terapi Relaksasi
a. Klein mengatakan selalu ingin BAK Dengan kreteria hasil :
a. Pasien dapat beristirahat Pengajaran Kecemasan
Data Objektif b. Pola buang air kecil terkontrol 1.1 Gunakan pendekatan yang tenang
a. Dorongan selalu ingin BAK c. Menyampaikan rasa cemas mulai berkurang
b. Peningkatan tekanan Darah d. Tekanan darah dalam rentang normal 120 / dan meyakinkan
Td : 120 /100 mmHg 80 mmHg 1.2 Dorong keluarga untuk mendampingi
c. Peningkatan denyut nadi
90 x/i klien dengan cara yang tepat.
d. Klien sering mondar mandir keluar 1.3 Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
masuk ruangan
untuk menenangkan.
1.4 informasikan pada pasien dan
keluarga perkiraan lama operasi
1.5 kaji riwayat operasi sebelumnya,
budaya dan tingakat pengetahuan
terhadap operasi
1.6 berikan kesempatan pasien untuk
bertanya
1.7 kaji harapan pasien terkaid
pembedahan
1.8 jelaskan prosedur persiapan Operasi
meliputi pengosongan saluran cerna,
pemeriksaan lab yang di butuhkan,
kapan mulai puasa, persiapan area
operasi.
2 Selasa Nyeri Akut berhubungan dengan agen NOC : Kontrol nyeri
NIC : Managemen nyeri
23/ 05 /2017 injuri fisik Tingkat nyeri
(Post Op Removal Implant ) Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x Pemberian Analgetik
Di tandai dengan : 24 jam di harapakan nyeri dapat di kontrol.
Data Subjek Dengan kreteria : 2.2 lakukan pengkajian nyeri secara
c. Klien mengatakan nyeri pada bahu a. Melaporkan secara verbal nyeri dapat konfrehensif yang meliputi lokasi,
d. Klien menunjuk daerah bahu yang terkontrol
nyeri b. Mengenali kapan nyeri terjadi karaktristik, durasi, frekensi, dan
Data Objek c. Menggunakan pengurangan nyeri tampa faktor pencetus.
g. Klien tampak gelisah dan meringis alagetik
kesakitan d. Menggunakan tindakan pencegahan terhadap 2.3 Observasi reaksi verbal dan non
h. Klien tampa nyeri verbal ketidaknyamanan.
i. k menjaga daerah bahu kanan agar e. Skala nyeri dalam rentang Normal dengan
tidak tertindis skala 1 10 2.4 Kurangi faktor penyebab nyeri
j. Klien tidur dengan posisi miring 2.5 Ajarkan teknik nonfarmakologi
kiri
k. P : nyeri daerah klafikula 2.6 Berikan analgetik sesuai advis medis
Q : nyeri tajam
2.7 Monitor tanda tanda vital sesudah dan
R : bila bergerak / tertindis
S:5 sebelum pemberian analgetik.
T : 4 menit
l. TD 120/100 mmHg
Nadi : 100 x/i
3 Selasa Risiko infeksi dengan faktor risiko NOC : Pemulihan pembedahan : segera setelah
NIC : kontrol infeksi
23 /05/2017 prosedur invasif opersi
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x Perlindungan infeksi
24 jam infeksi tidak terjadi dengan kreteria hasil :
a. Tidak ada perdarahan 3.1 Batasi jumlah pengunjung
b. Tidak ada cairan merembes pada balutan 3.2 Anjurkan pengunjung untuk mencuci
c. Tidak ada mual dan muntah
d. Tidak ada sakit tenggorokan tangan pada saat memasuki dan
e. Tidak ada sakit kepala meninggalkan ruangan.
3.3 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan pasien.
3.4 Pakai sarung tangan sesuai kebijakan
3.5 Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
3.6 Berikan terapi antibiotik sesuai advis
medis
3.7 Ajarkan pada pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi.
3.8 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
PELAKSANAAN TINDAKAN
Nama Pasien : Tn. M.I Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 42 Th Ruangan : Aster

No Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf


1 Senin Ep.
1.1 menggunakan pendekatan
22/05/2017 Menyapa pasien dengan
14.00 Wita yang tenang dan ramah dan menanyakan
persaan pasien.
meyakinkan
1.2 memotivasi keluarga untuk Ep
Pasien di jaga oleh istri
mendampingi klien dengan dan orang tua
cara yang tepat.
1.3 Mengajarkan teknik Ep
relaksasi napas dalam Pasien memahami dan
mendemontrasikan napas
untuk menenangkan. dalam.
1.4 mengimformasikan pada
Ep
pasien dan keluarga Pasien memahami karena
pasien pernah di opersi
perkiraan lama operasi
1.5 mengkaji riwayat operasi Ep
17 bulan yang lalu pasien
sebelumnya, budaya dan di operasi dengan anastesi
tingakat pengetahuan umum.
terhadap operasi
1.6 memberikan kesempatan Ep.
Klien bertanya apa risiko
pasien untuk bertanya dari operasi
1.7 mengkaji harapan pasien Ep
Pasien berharap operasi
terkaid pembedahan berjalan lancar
1.8 menjelaskan prosedur
Ep.
persiapan Operasi meliputi a. Pasien puasa pada jam
00.00 Wita
pengosongan saluran
b. Pemeriksaan lab dan
cerna, pemeriksaan lab persediaan darah
sudah di lakukan
yang di butuhkan, kapan c. Area operasi sudah di
mulai puasa, persiapan berikan tanda
area operasi.
Selasa, Ep.
2.1 Melakukan pengkajian
23/05/2017 P : nyeri daerah os
nyeri secara konfrehensif Klafikula
Q : Nyeri tajam
yang meliputi lokasi, R : bila bergerak dan
karaktristik, durasi, tertindis terpusat
S:5
frekensi, dan faktor T : 4 menit
pencetus.

2.2 mengobservasi reaksi Ep.


Pasien meringis sakit
verbal dan non verbal
ketidaknyamanan.

Ep.
2.3 mengurangi faktor
Pasien tidur miring kiri
penyebab nyeri

2.4 Mengajarkan teknik Ep.


Pasien mendemontrasikan
nonfarmakologi ( relaksasi napas daam
napas dalam )

2.5 memberikan analgetik Ep


Santagesic 1 x 1 amp
sesuai advis medis Pada jam 08 16 - 24

2.6 Monitor tanda tanda vital Ep.


TD : 120/80 mmHg
sesudah dan sebelum
N : 79 x/i
pemberian analgetik. RR : 20 x/i
Temp : 36,5 oC

Ep.
3.1 membatasi jumlah
Pasien di kunjungi oleh
pengunjung keluarga dekat

3.2 menganjurkan pengunjung Ep.


Kelurga pasien mencuci
untuk mencuci tangan pada tangan bila ingat dengan
saat memasuki dan aseptan yang di sediakan

meninggalkan ruangan.

Ep.
3.3 mencuci tangan sebelum Perawat selalu mencuci
tangan sebelum dan
dan sesudah kegiatan
sesudah tindakan.
perawatan pasien.
Ep.
3.4 Pakai sarung tangan sesuai
Perawat menggunakan
kebijakan hanscon

3.5 Tingkatkan intake nutrisi Ep.


Diet : TKTP
yang tepat

3.6 Berikan terapi antibiotik Ep.


sesuai advis medis Cepriaxone 2 x 1 gram
Jam 08 .00 , 20.00

Ep.
3.7 Ajarkan pada pasien dan
Keluarga memahami bila
keluarga mengenai tanda ada tanda akan melapor
dan gejala infeksi.

Ep.
3.8 Monitor tanda dan gejala Tidak terdapat rubor,
infeksi sistemik dan lokal. tumor, dolor, color dan
fungsiolesa
Rabu, Ep.
3.1 Batasi jumlah pengunjung
24/05/2017 Yang bekunjung hanya
3.2 Anjurkan pengunj ung keluarga terdekat
untuk mencuci tangan Ep.
pada saat memasuki dan Kelurga pasien
menggunakan aseptan
meninggalkan ruangan. Yang di sediakan
3.3 Cuci tangan sebelum dan
Ep.
sesudah kegiatan Perawat mencuci tangan
perawatan pasien. dengan sabun antiseptik
sebelumdan sesudah
tindakan
Ep.
3.4 Pakai sarung tangan
Perawat memakai sarung
sesuai kebijakan tangan sebelum melakukan
tindakan
3.5 Tingkatkan intake nutrisi
Ep.
yang tepat Klien mendaptkan diit nasi
tinggi protein
3.6 Berikan terapi antibiotik Ep.
sesuai advis medis Klien diberikan cefriaxone
2x1 gr
3.7 Ajarkan pada pasien dan Ep.
keluarga mengenai tanda Keluarga mengetahui dan
mengerti tanda gejala dari
dan gejala infeksi. infeksi
3.8 Monitor tanda dan gejala Ep.
Tidak terdapat rubor,
infeksi sistemik dan lokal. tumor, dolor, color dan
fungsiolesa
EVALUASI
( CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN )
Nama Pasien : Tn. M.I Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 42 Th Ruangan : Aster

No Hari/Tgl/Jam Dx Kep Evaluasi ( S O A P )


Senin I
1 22 /05/2017 S:
09.00 a. Pasien mengatakan lebih tenang saat ini

O:
a. Pasien dapat istirahat
b. Pasien mulai jarang untuk Bak

A:
a. Masalah keperawatan ansietas teratasi

P:
a. Intervensi di hentikan

2 Selasa II S:
23/05/2017 a. Klien mengatakan nyeri mulai berkurang

O:
a. Pasien tampak tenang
b. Klien dapat beistirahat
c. Skala nyeri 2
A:
a. Masalah keperawatan nyeri akut teratasi

P:
a. Intervensi di hentikan

3 Selasa, III S:
23/05/2017 -
O:
a. Tidak terdapat tanda tanda infeksi
b. Tanda tanda vital dalam batas normal

A:
a. Masalah keperawatan risiko infeksi teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3.9 Batasi jumlah pengunjung


3.10 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada
saat memasuki dan meninggalkan ruangan.
3.11 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien.
3.12 Pakai sarung tangan sesuai kebijakan
3.13 Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
3.14 Berikan terapi antibiotik sesuai advis medis
3.15 Ajarkan pada pasien dan keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi.
3.16 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal.
EVALUASI
( CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN )
Nama Pasien : Tn. M.I Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 42 Tn Ruangan : Aster

No Hari/Tgl/Jam Dx Kep Evaluasi ( S O A P )


1 Rabu, III S:
24/05/2017 -
O:
a. Tidak terdapat tanda tanda infeksi
b. Tanda tanda vital dalam batas normal
TD : 120/80
N : 79 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36 o C

A:
Masalah keperawatan risiko infeksi teratasi

P : Hentikan intervensi

Anda mungkin juga menyukai