Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA

Jl. Gajah Mada No 6 GH Bandar Lampung


Telp. 0721-240000 Fax 0721-242787
Website : www.rsgrahahusada.com
Email : dirrsgrahahusada@yahoo.com

FORM PENARIKAN ALAT KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
NIK :
UNIT :

Dengan ini mengembalikan alat, antara lain :


Nama Alat :
Merek :
Nomor seri :

Dikarenakan alat kesehatan tersebut :

Keterangan : .

..

Demikian FORM ini dibuat dengan sebenar-benarnya, Agar segera ditindaklanjuti.

Bandar Lampung, ____ / __________20___

Yang menerima Yang menyerahkan,

(_________________) (________________________)