Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BELAKANG SOYA
Jln. Joseph Kam Tengah - Ambon, KP : 97121

HASIL KONSELING KEPATUHAN


MINUM OBAT KUSTA
KELURAHAN : KARPAN / RIJALI
BULAN : ..................... 2016

KEADAAN UMUM
UMUR ALAMAT
NO NAMA L/P SETELAH MINUM OBAT KET
( TAHUN ) RT / RW
BAIK TIDAK BAIK

Ambon, - - 2016
Petugas Pemantau

Anda mungkin juga menyukai