Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

MENJAGA RAHASIA MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
NIK
Jabatan

Menyatakan berjanji dengan mengangkat sumpah akan merahasiakan segala hal tentang informasi medis /
kesehatan pasien DPP dr. Diah T yang tertulis didalam berkas rekam medis pasien. Janji kerahasiaan ini
tetap akan saya pegang baik selama saya masih bekerja di DPP dr. Diah T, maupun setelah saya keluar
atau berhenti bekerja.
Pernyataan ini saya buat dan ditantatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh
pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab.
Apabila saya lakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernytaaan diatas, saya bersedia
dituntut dan deiberi sanksi sesuai dengan undang-undang hukum yang berlaku.

Bogor,
Yang membuat pernyataan, Mengetahui

(..) ( dr. Diah T )