PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 4 Magetan Kode Pos 63314
Telepon. (0351) 895365, 892528 Fax (0351) 892528

Magetan, Oktober 2016

Nomor : 027/ /403.012/2016 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Lampiran : 1 (satu) berkas Bagian Adm. Pembangunan
Setdakab Magetan
Perihal : Rencana Pelaksanaan Pembelian Di
Langsung Di Puskesmas Se Kab. M A G E TA N
Magetan

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Kemitraan Jaminan Kesehatan Masyarakat

(Kapitasi BPJS) pada UPTD Puskesmas di Kabupaten Magetan, maka bersama ini kami
mohon bantuan Saudara untuk membantu proses pelaksanaan pengadaan kegiatan
dimaksud dengan uraian sebagai berikut :

Nama Puskesmas : Pusk. Candirejo, Pusk. Sidokerto, Pusk. Plaosan, Pusk.

Sumberagung, Pusk. Poncol, Pusk. Parang
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Magetan
Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
Nama PPK : Drs. HEROE WIDHIATMOKO, Apt
Tahun Anggaran : 2016
Sumber Dana : APBD
Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.10
Spesifikasi Barang : Rincian Terlampir
Kepanitiaan : FORTIAN ANDHIKA CANDRA, SKM (Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa)
Metode Pengadaan : Pembelian Langsung

PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN
Selaku
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

Drs. HEROE WIDHIATMOKO, Apt

Pembina
NIP. 19620122 198903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 4 Magetan Kode Pos 63314
Telepon. (0351) 895365, 892528 Fax (0351) 892528
 Magetan, Oktober 2016

Nomor : 027/ /403.012/2016 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Lampiran : 1 (satu) berkas Bagian Adm. Pembangunan
Setdakab Magetan
Perihal : Rencana Pelaksanaan Pembelian Di
Langsung Di Puskesmas Se Kab. M A G E TA N
Magetan

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Kemitraan Jaminan Kesehatan Masyarakat

(Kapitasi BPJS) pada UPTD Puskesmas di Kabupaten Magetan, maka bersama ini kami
mohon bantuan Saudara untuk membantu proses pelaksanaan pengadaan kegiatan
dimaksud dengan uraian sebagai berikut :

Nama Puskesmas : Pusk. Lembeyan, Pusk. Tladan, Pusk. Takeran, Pusk. Gorang-
gareng Taji, Pusk. Bendo, Pusk. Maospati
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Magetan
Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
Nama PPK : Drs. HEROE WIDHIATMOKO, Apt
Tahun Anggaran : 2016
Sumber Dana : APBD
Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.10
Spesifikasi Barang : Rincian Terlampir
Kepanitiaan : BAGUS SUMASTOMO, SE (Pejabat Pengadaan Barang/Jasa)
Metode Pengadaan : Pembelian Langsung

PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN
Selaku
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

Drs. HEROE WIDHIATMOKO, Apt

Pembina
NIP. 19620122 198903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 4 Magetan Kode Pos 63314
Telepon. (0351) 895365, 892528 Fax (0351) 892528

Magetan, Oktober 2016

Nomor : 027/ /403.012/2016 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Lampiran : 1 (satu) berkas Bagian Adm. Pembangunan
Setdakab Magetan
Perihal : Rencana Pelaksanaan Pembelian Di
 Langsung Di Puskesmas Se Kab. M A G E TA N
Magetan

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Kemitraan Jaminan Kesehatan Masyarakat

(Kapitasi BPJS) pada UPTD Puskesmas di Kabupaten Magetan, maka bersama ini kami
mohon bantuan Saudara untuk membantu proses pelaksanaan pengadaan kegiatan
dimaksud dengan uraian sebagai berikut :

Nama Puskesmas : Pusk. Ngujung, Pusk. Tebon, Pusk. Rejomulyo, Pusk.

Kartoharjo, Pusk. Taji, Pusk. Sukomoro
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Magetan
Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
Nama PPK : Drs. HEROE WIDHIATMOKO, Apt
Tahun Anggaran : 2016
Sumber Dana : APBD
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.28.10
Spesifikasi Barang : Rincian Terlampir
Kepanitiaan : DWI WAHYU IRIADI, ST (Pejabat Pengadaan Barang/Jasa)
Metode Pengadaan : Pembelian Langsung

PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN
Selaku
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

Drs. HEROE WIDHIATMOKO, Apt

Pembina
NIP. 19620122 198903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 4 Magetan Kode Pos 63314
Telepon. (0351) 895365, 892528 Fax (0351) 892528

Magetan, Oktober 2016

Nomor : 027/ /403.012/2016 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan Kemitraan Jaminan
Kesehatan Masyarakat
Lampiran : 1 (satu) berkas Dinas Kesehatan Kab.Magetan
Perihal : Rencana Pelaksanaan Pengadaan Di
Barang dan Jasa Di Puskesmas ......... M A G E TA N

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Kemitraan Jaminan Kesehatan Masyarakat

(Kapitasi BPJS) pada UPTD Puskesmas di Kabupaten Magetan, maka bersama ini kami
 mohon bantuan Saudara untuk membantu proses pelaksanaan pengadaan kegiatan
dimaksud dengan uraian sebagai berikut :
Nama Pekerjaan : ..................
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Magetan
Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
Nama PPK : Drs. HEROE WIDHIATMOKO, Apt
Tahun Anggaran : 2016
Sumber Dana : APBD
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.28.10.5.2.3.48.01
Nilai Pagu Paket : Rp. .....................
Nilai HPS : Rp. .....................
Spesifikasi Barang : Rincian Terlampir
Kepanitiaan : FORTIAN ANDHIKA CANDRA, SKM (Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa)
Metode Pengadaan : Pembelian Langsung

Adapun sebagai Penyedia Barang/Jasa paket pekerjaan tersebut adalah sebagai

berikut :
Nama Perusahaan : CV. KARYA NUGRAHA
Alamat : Jl. P. Sudirman No. 33 Magetan

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas.............

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Kegiatan Kemitraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Kapitasi BPJS)

:
Pekerjaan : Pengadaan Alat Bantu Kemanan Brankas
Lokasi UPTD Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
:
TA : 2016

Harga Satuan
No Nama Barang Vol Sat Jumlah ( Rp.)
(Rp)

1 Alat Bantu Kemanan Brankas 1 buah 13.420.000,00 13.420.000,00

Jumlah Total 13.420.000,00

Terbilang = Tiga Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah=
Harga sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku

Ditetapkan oleh
Pejabat Pembuat Komitmen
 Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

Drs. HEROE WIDHIATMOKO, Apt

Pembina
NIP. 19620122 198903 1 007

SPESIFIKASI TEKNIS

Kegiatan : Kemitraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Kapitasi BPJS)

Pekerjaan :
Pengadaan Alat Bantu Kemanan Brankas
Lokasi : UPTD Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
TA : 2016

No Nama Barang Spesifikasi Teknis

1 2 3
Alat Bantu 1 Type : True Safe Exelence Brankas/Manual
1 Kemanan 2 Ukuran Tinggi Luar : 75 cm
Brankas
3 Ukuran Lebar Luar : 52 cm
4 Ukuran dalam : 48 cm
5 Ukuran Tinggi dalam : 62 cm
6 Ukuran Lebar dalam : 37 cm
 7 Ukuran Dalam : 32 cm
8 Berat : 300 Kg
9 Terdiri dari : 2 buah rak
: 3 slot geser
: Volume 73 liter
10 Pintu : Total Ketebalan Pintu 10 cm, 4 cm pintu
utama
: Tebal dinding/body total 8 cm
11 Kunci : Kunci manual kombinasi yang dilengkapi
dengan dial cheklock (100.000.000)
variasi kode
: Dilengkapi 2 anak kunci yang dapat
dilepas
12 Fitur : Fire resistant (bahan tahan api) suhu 1100
derajat celcius selama 120 menit
13 Pengecatan : Polyurethane warna krem dikombinasi
handle warna coklat

Ditetapkan oleh
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

Drs. HEROE WIDHIATMOKO, Apt

Pembina
NIP. 19620122 198903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
BAGIAN ADM. KESEJAHTERAAN RAKYAT
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN MAGETAN
Jalan Basuki Rakhmat Timur 1 Magetan Kode Pos 63314
Telepon (0351) 895043 Psw. 235-236 Fax. (0351) 894619

Magetan, 13 Juni 2016

Nomor : 027/29.1/403.012/MUSHOF/2016 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal :Pendelegasian Pembelian Langsung Bagian Adm. Kesejahteraan Rakyat
Mushof Al-Qur'an di
Magetan
 Berdasarkan surat permintaan pembelian langsung dari Pejabat Pembuat
Komitmen tertanggal 13 Juni 2016 nomor : 027/ /403.012/2016 untuk pekerjaan
Pembelian Langsung Mushof Al-Qur'an dengan ini mendelegasikan kepada pegawai :

Nama : MUJAYIN
NIP : 19690528 199003 1 004
Untuk :
a) Melaksanakan pembelian langsung barang/jasa, sesuai ketentuan dalam Peraturan
Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Pemerintah Nomor 14 tahun 2012.
b) Pelaksanaan pembelian langsung Mushof Al-Qur'an sesuai dengan rincian kebutuhan
dan spesifikasi teknis seperti terlampir ke penyedia/toko sebagai berikut :
Nama Penyedia / Toko : CV. SAPTA KUMALA
Alamat : Desa Petungrejo RT.06 RW. 03 Nguntoronadi
Magetan
Telp : 085234662133/ 085853332379
c) Melaporkan dan menyerahkan hasil pembelian kepada Pejabat Pengadaan disertai
dengan nota pembelian.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

Pada Bagian Adm. Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kabupaten Magetan

DWI WAHYU IRIADI, ST

NIP. 19820927 201001 1 030

SPESIFIKASI TEKNIS

Kegiatan : Peningkatan dan Pembinaan Kesadaran Umat Beragama

Pekerjaan : Pengadaan Cinderamata Mushof Al-Quran Kegiatan
Safari Ramadhan 1437 H/ 2016 M
Lokasi : Kabupaten Magetan
TA : 2016

No Nama Barang Spesifikasi Teknis

1 Mushof Al-Quran - Kertas HVS Putih 70gr

- Ukuran 17 x 26 x 2,5 cm
 - Sampul warna gilap

SURAT PEMBELIAN LANGSUNG

Program : Program Pembinaan Mental Spiritual

Kegiatan : Peningkatan dan Pembinaan Kesadaran Umat Beragama
Kode Rekening : 1.20.1.20.03.50.01.5.2.2.02.07 Belanja Bahan Makanan
Tanggal : 14 Juni 2016

Harga Satuan Jumlah Harga

No. Uraian Pekerjaan Volume
(Rp) (Rp)
1 Beras 460 buah 45.000,00 20.700.000,00
2 Minyak Goreng 460 buah 14.200,00 6.532.000,00
3 Teh Celup 460 kotak 12.600,00 5.796.000,00
4 Gula 460 buah 16.250,00 7.475.000,00
5 Mie Telur Besar 460 buah 2.500,00 1.150.000,00
 JUMLAH 41.653.000,00
PPN 4.165.300,00
JUMLAH TOTAL 45.818.300,00
Terbilang : Empat Puluh Lima Juta Delapan Ratus Delapan Belas Ribu Tiga Ratus Rupiah

Magetan, 14 Juni 2016

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Drs. SUHUD, MM
MUJAYIN, S.Sos, MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19580813 197803 1 012 NIP. 19690528 199003 1 004

Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. SUHUD, MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19580813 197803 1 012

RINCIAN PEMBELIAN LANGSUNG DAN SPESIFIKASI TEKNIS

Program : Program Pembinaan Mental Spiritual

Nomor Kegiatan : 1.20.1.20.03.50.01
Kegiatan : Peningkatan dan Pembinaan Kesadaran Umat Beragama
Nomor DPA : 1.20.03.50.01.5.2
Kode Rekening : 1.20.1.20.03.50.01.5.2.2.02.07 Belanja Bahan Makanan
Uraian Kode Rekening : 1.20.1.20.03.50.01.5.2.2.02.07 Belanja Bahan Makanan
Tanggal : 14 Juni 2016

No Nama Barang Volume Spesifikasi Teknis

Bahan : Beras warna putih

1 Beras 460 buah -
Ukuran : 5kg
Bahan : Minyak sawit
2 Minyak Goreng 460 buah -
Ukuran : 1 liter
 Bahan : Terbuat dari daun teh
3 Teh Celup 460 Kotak -
Ukuran : 50gr isi 25 teh celup
Bahan : Gula putih lokal
4 Gula 460 buah -
Ukuran : 1 kg
Bahan : Dibuat dari tepung terigu jenis hard
5 Mie Telur Besar 460 buah - wheat dan diperkaya dengan telur
Ukuran : 200 gr

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Drs. SUHUD, MM
MUJAYIN, S.Sos, MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19580813 197803 1 012 NIP. 19690528 199003 1 004

Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. SUHUD, MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19580813 197803 1 012

PEMERIKSAAN TERHADAP SPESIFIKASI TEKNIS

Nomor : 027/ /403.012/2016

Tanggal : 20 Juni 2016

Kesimpulan
No. Uraian Pekerjaan Spesifikasi barang
(sesuai/tidak sesuai)
Bahan : Beras warna putih
1 Beras Sesuai
Ukuran : 5kg
Bahan : Minyak sawit
2 Minyak Goreng Sesuai
Ukuran : 1 liter
Bahan : Terbuat dari daun teh
3 Teh Celup Sesuai
Ukuran : 50gr isi 25 teh celup
Bahan : Gula putih lokal
4 Gula Sesuai
Ukuran : 1 kg
Bahan : Dibuat dari tepung terigu
jenis hard wheat dan diperkaya
5 Mie Telur Besar Sesuai
dengan telur
Ukuran : 200 gr
 Magetan, 20 Juni 2016

PENYEDIA BARANG PEJABAT PEMERIKSA DAN PENERIMA

UD. SRI AGUNG HASIL KEGIATAN/PEKERJAAN

NURYANI BAMBANG GUNAWAN

Pimpinan NIP. 19740711 200801 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Basuki Rakhmat Timur 1 Magetan Kode Pos 63314
Telepon (0351) 895043 Psw. 235-236 Fax. (0351) 894619
Website : kesra-setda.magetankab.go.id
Email : kesra-setda@magetankab.go.id

Magetan, 14 Juni 2016

Kepada Yth.
Ibu Nuryani ( UD. SRI AGUNG)
di
Jl. Menur No. 48 Magetan

NOTA PESANAN
Nomor : 027/ /403.012/2016

No Nama Barang Volume Spesifikasi Teknis

 - Bahan : Beras warna putih
1 Beras 460 buah
Ukuran : 5kg
- Bahan : Minyak sawit
2 Minyak Goreng 460 buah
Ukuran : 1 liter
- Bahan : Terbuat dari daun teh
3 Teh Celup 460 Kotak
Ukuran : 50gr isi 25 teh celup
- Bahan : Gula putih lokal
4 Gula 460 buah
Ukuran : 1 kg
- Bahan : Dibuat dari tepung terigu jenis
5 Mie Telur Besar 460 buah hard wheat dan diperkaya dengan telur
Ukuran : 200 gr

Catatan : Barang diserahkan paling lambat tanggal 20 Juni 2016

PEMESAN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

(..................................)
MUJAYIN, S.Sos, MM
NIP. 19690528 199003 1 004

Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. SUHUD, MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19580813 197803 1 012

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Kegiatan : Peningkatan dan Pembinaan Kesadaran Umat Beragama

Pekerjaan : Pengadaan Cinderamata Mushof Al-Quran Kegiatan
Safari Ramadhan 1437 H/ 2016 M
Lokasi : Kabupaten Magetan
TA : 2016

Harga
No Nama Barang Vol Sat Satuan Jumlah ( Rp.)
(Rp)
1 Beras 460 buah 45.000,00 20.700.000,00
 2 Minyak Goreng 460 buah 14.200,00 6.532.000,00
3 Teh Celup 460 kotak 12.900,00 5.934.000,00

4 Gula 460 buah 16.250,00 7.475.000,00

5 Mie Telur Besar 460 buah 2.500,00 1.150.000,00

Jumlah 41.791.000,00

PPn (10%) 4.179.100,00

Jumlah Total 45.970.100,00

Terbilang = Empat Puluh Lima Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Ribu Seratus Rupiah=

Kepala Bagian
Administrasi Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kabupaten Magetan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. SUHUD, MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19580813 197803 1 012

Magetan, 13 Juni 2016

Nomor : 02/SA/VI/2016 Kepada Yth.:

Lampiran : 1 berkas Pejabat Pengadaan pada Bagian Adm.
Perihal : Penawaran Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kabupaten Magetan
 di
MAGETAN

Sehubungan dengan surat dari Pejabat Pengadaan Bagian Adm. Kesejahteraan

Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Magetan nomor :
027/27.1/403.012/SEMBAKO/2016 tanggal 10 Juni 2016 dan setelah kami pelajari
dengan saksama, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan
Cinderamata Mushof Al-Quran Kegiatan Safari Ramadhan 1437 H/ 2016 M sebesar Rp.
45.970.100,- (Empat Puluh Lima Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Ribu Seratus
Rupiah).
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu)
rangkap Dokumen Asli.
Demikian Surat penawaran kami, disampaikan terima kasih.

UD. SRI AGUNG

NURYANI
Pimpinan

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Kegiatan : Peningkatan dan Pembinaan Kesadaran Umat Beragama

Pekerjaan : Pengadaan Cinderamata Mushof Al-Quran Kegiatan
Safari Ramadhan 1437 H/ 2016 M
Lokasi : Kabupaten Magetan
TA : 2016

No Nama Barang Vol Sat Harga Satuan (Rp) Jumlah ( Rp.)

 1 Beras 460 buah 45.000,00 20.700.000,00
2 Minyak Goreng 180 buah 14.500,00 6.670.000,00
3 Teh Celup 180 kotak 12.600,00 5.796.000,00
4 Gula 460 buah 16.250,00 7.475.000,00
5 Mie Telur Besar 460 buah 2.500,00 1.150.000,00
Jumlah 41.791.000,00

PPn (10%) 4.179.100,00

Jumlah Total 45.970.100,00

Terbilang = Empat Puluh Lima Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Ribu Seratus Rupiah =

Magetan, 13 Juni 2016 2016

UD. SRI AGUNG

NURYANI
Pimpinan

SPESIFIKASI TEKNIS

Kegiatan : Peningkatan dan Pembinaan Kesadaran Umat Beragama

Pekerjaan : Pengadaan Cinderamata Mushof Al-Quran Kegiatan Safari
Ramadhan 1437 H/ 2016 M
Lokasi : Kabupaten Magetan
TA : 2016

No Nama Barang Spesifikasi Teknis

 - Bahan : Beras warna putih
1 Beras
Ukuran : 5kg
- Bahan : Minyak sawit
2 Minyak Goreng
Ukuran : 1 liter
- Bahan : Terbuat dari daun teh
3 Teh Celup
Ukuran : 50gr isi 25 teh celup
- Bahan : Gula putih lokal
4 Gula
Ukuran : 1 kg
- Bahan : Dibuat dari tepung terigu jenis hard wheat
5 Mie Telur Besar dan diperkaya dengan telur
Ukuran : 200 gr

Magetan, 13 Juni 2016

UD. SRI AGUNG

NURYANI
Pimpinan

DAFTAR SIMAK (CHECK LIST)

PEMERIKSAAN SPESIFIKASI TEKNIS BARANG

SKPD/UNIT KERJA : Bagian Adm. Kesra Setdakab. Magetan

NAMA KEGIATAN : Peningkatan dan Pembinaan Kesadaran Umat Beragama
NAMA PEKERJAAN : Pengadaan Sembako untuk Pasukan Kuning, Tukang Becak, Jasa
Gandong, Pemulung, Loper Koran, dan Anggota SPSI
TAHUN ANGGARAN : 2016

NO URAIAN HASIL
1. Spesifikasi Teknis
a. Spesifikasi teknis lengkap dan jelas Sesuai/Tidak
b. Spesifikasi teknis benar-benar sesuai dengan Sesuai/Tidak
 kebutuhan pengguna / penerima akhir
c. Spesifikasi teknis benar-benar sesuai dengan harga Sesuai/Tidak
pasar
d. Tidak mengarah kepada merek/produk tertentu, kecuali Sesuai/Tidak
untuk pengadaan suku cadang
e. Memaksimalkan penggunaan produksi dalam negeri Sesuai/Tidak
f. Memaksimalkan penggunaan Standar Nasional Indonesia Sesuai/Tidak
(SNI)
g. Jangka waktu sertifikat garansi (apabila diperlukan) Sesuai/Tidak
dan/atau masa pemeliharaan
h. Catatan... ....................................
......................................................................
......................................................................

Magetan, Juni 2016

Mengetahui,
KEPALA BAGIAN ADM. KESRA
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN MAGETAN PENGELOLA PENGADAAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BARANG / JASA

Drs. SUHUD, MM DWI WAHYU IRIADI, ST

Pembina Tingkat I NIP. 19820927 201001 1 030
NIP. 19580813 197803 1 012

DAFTAR SIMAK (CHECK LIST)

PEMERIKSAAN SPESIFIKASI TEKNIS BARANG

SKPD/UNIT KERJA : Bagian Adm. Kesra Setdakab. Magetan

NAMA KEGIATAN : Peningkatan dan Pembinaan Kesadaran Umat Beragama
NAMA PEKERJAAN : Pengadaan Cinderamata Kegiatan Ramadhan 1436 H
TAHUN ANGGARAN : 2016

NO URAIAN HASIL
1. Spesifikasi Teknis
a. Spesifikasi teknis lengkap dan jelas Sesuai/Tidak
 b. Spesifikasi teknis benar-benar sesuai dengan Sesuai/Tidak
kebutuhan pengguna / penerima akhir
c. Spesifikasi teknis benar-benar sesuai dengan harga Sesuai/Tidak
pasar
d. Tidak mengarah kepada merek/produk tertentu, kecuali Sesuai/Tidak
untuk pengadaan suku cadang
e. Memaksimalkan penggunaan produksi dalam negeri Sesuai/Tidak
f. Memaksimalkan penggunaan Standar Nasional Indonesia Sesuai/Tidak
(SNI)
g. Jangka waktu sertifikat garansi (apabila diperlukan) Sesuai/Tidak
dan/atau masa pemeliharaan
h. Catatan... ....................................
......................................................................
......................................................................

Magetan, Juni 2015

Mengetahui,
KEPALA BAGIAN ADM. KESRA
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN MAGETAN PENGELOLA PENGADAAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BARANG / JASA

Drs. SUHUD, MM DWI WAHYU IRIADI, ST

Pembina Tingkat I NIP. 19820927 201001 1 030
NIP. 19580813 197803 1 012

DAFTAR SIMAK (CHECK LIST)

PEMERIKSAAN SPESIFIKASI TEKNIS BARANG

SKPD/UNIT KERJA : Bagian Adm. Kesra Setdakab. Magetan

NAMA KEGIATAN : Peningkatan dan Pembinaan Kesadaran Umat Beragama
NAMA PEKERJAAN : Pengadaan Ternak Sapi Kurban dalam Rangka Idhul Adha 1436 H
TAHUN ANGGARAN : 2016

NO URAIAN HASIL
1. Spesifikasi Teknis
 a. Spesifikasi teknis lengkap dan jelas Sesuai/Tidak
b. Spesifikasi teknis benar-benar sesuai dengan Sesuai/Tidak
kebutuhan pengguna / penerima akhir
c. Spesifikasi teknis benar-benar sesuai dengan harga Sesuai/Tidak
pasar
d. Tidak mengarah kepada merek/produk tertentu, kecuali Sesuai/Tidak
untuk pengadaan suku cadang
e. Memaksimalkan penggunaan produksi dalam negeri Sesuai/Tidak
f. Memaksimalkan penggunaan Standar Nasional Indonesia Sesuai/Tidak
(SNI)
g. Jangka waktu sertifikat garansi (apabila diperlukan) Sesuai/Tidak
dan/atau masa pemeliharaan
h. Catatan... ....................................
......................................................................
......................................................................

Magetan, Agustus 2015

Mengetahui,
KEPALA BAGIAN ADM. KESRA
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN MAGETAN PENGELOLA PENGADAAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BARANG / JASA

Drs. SUHUD, MM DWI WAHYU IRIADI, ST

Pembina Tingkat I NIP. 19820927 201001 1 030
NIP. 19580813 197803 1 012

DAFTAR SIMAK (CHECK LIST)

PEMERIKSAAN SPESIFIKASI TEKNIS BARANG

SKPD/UNIT KERJA : Bagian Adm. Kesra Setdakab. Magetan

NAMA KEGIATAN : Peningkatan dan Pembinaan Kesadaran Umat Beragama
NAMA PEKERJAAN : Pengadaan Kain Seragam Jamaah Haji
TAHUN ANGGARAN : 2016

NO URAIAN HASIL
1. Spesifikasi Teknis
a. Spesifikasi teknis lengkap dan jelas Sesuai/Tidak
 b. Spesifikasi teknis benar-benar sesuai dengan Sesuai/Tidak
kebutuhan pengguna / penerima akhir
c. Spesifikasi teknis benar-benar sesuai dengan harga Sesuai/Tidak
pasar
d. Tidak mengarah kepada merek/produk tertentu, kecuali Sesuai/Tidak
untuk pengadaan suku cadang
e. Memaksimalkan penggunaan produksi dalam negeri Sesuai/Tidak
f. Memaksimalkan penggunaan Standar Nasional Indonesia Sesuai/Tidak
(SNI)
g. Jangka waktu sertifikat garansi (apabila diperlukan) Sesuai/Tidak
dan/atau masa pemeliharaan
h. Catatan... ....................................
......................................................................
......................................................................

Magetan, Mei 2015

Mengetahui,
KEPALA BAGIAN ADM. KESRA
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN MAGETAN PENGELOLA PENGADAAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BARANG / JASA

Drs. SUHUD, MM DWI WAHYU IRIADI, ST

Pembina Tingkat I NIP. 19820927 201001 1 030
NIP. 19580813 197803 1 012
 RENCANA PENGADAAN BARANG/JASA
DI PUSKESMAS SE KABUPATEN MAGETAN
TAHUN ANGGARAN 2016

NO NAMA PUSKESMAS KEGIATAN

1. FORTIAN ANDHIKA CANDRA, SKM
NIP. 19840414 201001 1 029
1. Pusk. Candirejo
1. Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
2. Pengadaan Obat
3. Pengadaan BHP
4. Pengadaan Reagent
5. Belanja Jasa Service
6. Belanja Suku Cadang
7. Pengadaan Alat Pendingin
8. Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya
9. Pengadaan Printer
10. Pengadaan PC
11. Pengadaan Laptop
12. Pengadaan Kursi Tunggu Pasien
13. Pengadaan Almari
14. Pengadaan rak
15. Pengadaan Peralatan Studio Visual
16. Pengadaan Alat Kesehatan
17. Pengadaan Brankas

2. Pusk. Sidokerto 1. Belanja Pemeliharaan Gedung

2. Belanja Pakaian Kerja Lapangan
3. Belanja Pemeliharaan Taman/Tanaman
4. Pengadaan Alat Pendingin
5. Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya
6. Pengadaan Alat Pemadam Kebakaran
7. Pengadaan Printer
8. Pengadaan PC
9. Pengadaan Laptop
 10. Pengadaan Meja Rapat
11. Pengadaan Kursi Tamu
12. Pengadaan Kursi Tunggu Pasien
13. Pengadaan Lemari
14. Pengadaan Studio Visual
15. Pengadaan Alat Kesehatan
16. Pengadaan Brankas

3. Pusk. Plaosan 1. Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih

2. Pengadaan Obat
3. Pengadaan BHP
4. Pengadaan regent
5. Belanja Jasa Service
6. Belanja Penggantian Suku Cadang
7. Belanja Cetak
8. Pengadaan Alat Pendingin
9. Pengadaan Alat Rumah tangga Lainnya
10. Pengadaan Alat Pemadam Kebakaran
11. Pengadaan Printer
12. Pengadaan Laptop
13. Pengadaan Meja Kerja
14. Pengadaan Kursi Tunggu Pasien
15. Pengadaan Lemari
16. Pengadaan Peralatan Media Penyuluhan
17. Pengadaan alat Kesehatan
18. Pengadaan Brankas

4. Pusk. Sumberagung 1. Pengadaan Obat

2. Pengadaan BHP
3. Pengadaan Reagent
4. Belanja Pemeliharaan Gedung
5. Pengadaan Alat Pendingin
6. Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya
 7. Pengadaan Printer
8. Pengadaan Laptop
9. Pengadaan Kursi Tunggu Pasien
10. Pengadaan Lemari
11. Pengadaan Alat Kesehatan
12. Pengadaan Brankas

5. Pusk. Poncol 1. Pengadaan Alat Listrik dan elektronika

2. Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
3. Pengadaan Obat-obatan
4. Pengadaan BHP
5. Pengadaan Reagent Laborat
6. Belanja Pemeliharaan gedung
7. Pengadaan Papan Pengumuman
8. Pengadaan Alat Pendingin
9. Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya
10. Pengadaan Printer
11. Pengadaan PC
12. Pengadaan Laptop
13. Pengadaan Meja Kerja
14. Pengadaan Meja Rapat
15. Pengadaan Kursi rapat
16. Pengadaan Kursi Tamu
17. Pengadaan Kursi Tunggu Pasien
18. Pengadaan Almari
19. Pengadaan Rak
20. Pengadaan Peralatan Studio Visual
21. Pengadaan Alat Kesehatan
22. Pengadaan Brankas

6. Pusk. Parang 1. Pengadaan Peralatan Kebesihan

2. Penagdaan Pakaian Kerja Lapangan
3. Pengadaan Pemeliharaan taman
4. Pengadaan Papan Pengumuman
5. Pengadaan Alat pendingin
6. Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya
7. Pengadaan Alat Pemadam Kebakaran
8. Pengadaan Printer
9. Pengadaan Laptop
10. Pengadaan Meja Kerja
11. Pengadaan kursi Rapat
12. Pengadaan Kursi Tunggu Pasien
13. Pengadaan Lemari
14. Pengadaan Media Penyuluhan
15. Pengadaan Alat Kesehatan Perawatan
16. Pengadaan Alat Kesehatan Perawatan (SILPA)
17. Pengadaan Brankas
 RENCANA PENGADAAN BARANG/JASA
DI PUSKESMAS SE KABUPATEN MAGETAN
TAHUN ANGGARAN 2016

NO NAMA PUSKESMAS KEGIATAN

1. BAGUS SUMASTOMO, SE 1. Pusk. Lembeyan 1. Pengadaan Alat Listrik
NIP. 19770215 200312 1 005 2. Pengadaan Obat
3. Pengadaan Barang Habis Pakai
4. Pengadaan Reagent Laborat
5. Pengadaan Jasa Service Pengecatan Pusling
6. Pengadaan Suku Cadang Kendaraan Dinas
7. Pengadaan Alat Pendingin
8. Pengadaan Alat Pemadam Kebakaran
9. Pengadaan Printer
10. Pengadaan PC
11. Pengadaan Kursi Rapat
12. Pengadaan Kursi Tunggu Pasien
13. Pengadaan Lemari Arsip
14. Pengadaan Media Penyuluhan
15. Pengadaan Alat Kesehatan Perawatan
16. Pengadaan Alat Bantu Keamanan

2. Pusk. Tladan 1. Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih

2. Pengadaan Obat
3. Pengadaan Bahan habis Pakai
4. Pengadaan Reagent
5. Belanja Jasa Service
6. Belanja Cetak
7. Belanja Pemeliharaan gedung
8. Pengadaan papan Pengumuman
 9. Pengadaan Alat Pendingin
10. Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya
11. Pengadaan Printer
12. Pengadaan Kursi Rapat
13. Pengadaan Kursi Tunggu Pasien
14. Pengadaan Lemari
15. Pengadaan Alat Kesehatan
16. Pengadaan Brankas

3. Pusk. Takeran 1. Pengadaan Alat Pendingin

2. Pengadaan Printer
3. Pengadaan PC
4. Pengadaan laptop
5. Pengadaan Almari
6. Pengadaan Kursi Hadap Pasien
7. Pengadaan Meja Kerja
8. Pengadaan Alat Kesehatan
9. Pengadaan Visual Penyuluhan
10. Pengadaan Brankas

4. Pusk. Gorang-gareng Taji 1. Pengadaan Alat pendingin

2. Pengadaan Printer
3. Pengadaan PC
4. Pengadaan Laptop
5. Pengadaan Meja Kerja
6. Pengadaan Meja Rapat
7. Pengadaan Kursi Rapat
8. Pengadaan Kursi Tunggu
9. Pengadaan Lemari
10. Pengadaan Peralatan Studio Visual
11. Pengadaan Alat Kesehatan
12. Pengadaan Brankas
5. Pusk. Bendo 1. Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik
 2. Pengadaan Peralatan Kebersihan dan Bahan
Pembersih
3. Belanja Bahan Habis Pakai
4. Pengadaan Pakaian Kerja Lapangan
5. Belanja Pemeliharaan Taman/Tanaman
6. Pengadaan Mesin Pemotong rumput
7. Pengadaan Papan Data
8. Pengadaan Alat Pendingin
9. Pengadaan Alat Dapur
10. Pengadaan Alat rumah Tangga Lainnya
11. Pengadaan Alat Pemadam Kebakaran
12. Pengadaan Printer
13. Pengadaan PC
14. Pengadaan Meja Rapat
15. Pengadaan Kursi Rapat
16. Pengadaan Kursi Tunggu Pasien
17. Pengadaan Lemari
18. Pengadaan Peralatan Media Penyuluhan
19. Pengadaan Alat Kesehatan
20. Pengadaan Brankas

6. Pusk. Maospati 1. Belanja Alat Listrik dan Elektronika

2. Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
3. Pengadaan Obat
4. Pengadaan BHP
5. Pengadaan Reagent
6. Belanja Penggantian Suku Cadang
7. Belanja Cetak
8. Pengadaan Pakaian Kerja Lapangan
9. Pemeliharaan Alat Kesehatan
10. Pemeliharaan Gedung
11. Pengadaan Papan Data
12. Pengadaan Alat Pendingin
13. Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya
14. Pengadaan Printer
15. Pengadaan PC
16. Pengadaan Laptop
17. Pengadaan Meja Rapat
18. Pengadaan Kursi rapat
19. Pengadaan Kursi Tamu
20. Pengadaan Kursi Tunggu Pasien
21. Pengadaan Almari
22. Pengadaan Rak
23. Pengadaan Media Penyuluhan
24. Pengadaan Alat Kesehatan
25. Pengadaan Brankas
 RENCANA PENGADAAN BARANG/JASA
DI PUSKESMAS SE KABUPATEN MAGETAN
TAHUN ANGGARAN 2016

NO NAMA PUSKESMAS KEGIATAN

1. DWI WAHYU IRIADI, ST 1. Pusk. Ngujung 1. Pengadaan Obat
NIP. 19820927 201001 1 030 2. Pengadaan BHP
3. Pengadaan reagent
4. Belanja Penggantian Suku Cadang
5. Belanja Cetak
6. Pengadaan Alat Pendingin
7. Pengadaan Printer
8. Pengadaan PC
9. Pengadaan Lemari
10. Pengadaan Alat Kesehatan
11. Pengadaan Brankas

2. Pusk. Tebon 1. Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih

2. Pengadaan Obat
3. Pengadaan BHP
4. Pengadaan Reagent
5. Belanja Jasa Service
6. Belanja Penggantian Suku Cadang
7. Belanja Cetak
8. Pengadaan Papan data
9. Pengadaan rak
10. Pengadaan Alat Pendingin
11. Pengadaan Alat Rumah tangga lainnya
12. Pengadaan Alat Pemadam Kebakaran
13. Pengadaan Printer
 14. Pengadaan PC
15. Pengadaan Laptop
16. Pengadaan Kursi Hadap Pasien
17. Pengadaan Kursi Tunggu Pasien
18. Pengadaan Lemari
19. Pengadaan Peralatan Media Penyuluhan
20. Pengadaan Alat Kesehatan
21. Pengadaan brankas

3. Pusk. Rejomulyo 1. Pengisian Ulang Gas Medis (Oksigen)

2. Pengadaan Obat-obatan
3. Pengadaan Bahan Habis Pakai
4. Pengadaan reagent Laboratorium Penunjang Medik
5. Penggantian suku cadang
6. Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya
7. Pengadaan printer
8. Pengadaan PC
9. Pengadaan Laptop
10. Pengadaan Brankas

4. Pusk. Kartoharjo 1. Pengadaan Alat Pendingin

2. Pengadaan Printer
3. Pengadaan PC
4. Pengadaan Laptop
5. Pengadaan Brankas
6. Pengadaan Alat Kesehatan Perawatan
7. Pengadaan Media Penyuluhan
8. Pengadaan Lemari
9. Pengadaan Kursi Rapat
10. Pengadaan Alat Rumah Tangga lainnya
5. Pusk. Taji 1. Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
2. Pengadaan Obat
3. Pengadaan BHP
 4. Pengadaan Reagent
5. Belanja Jasa Service
6. Belanja Penggantian Suku Cadang
7. Belanja Cetak
8. Belanja Pemeliharaan Gedung
9. Pengadaan Alat Pendingin
10. Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya
11. Pengadaan Alat Pemadam Kebakaran
12. Pengadaan printer
13. Pengadaan Laptop
14. Pengadaan Kursi Rapat
15. Pengadaan Media Penyuluhan
16. Pengadaan Alat Kesehatan
17. Pengadaan Brankas
18. Pengadaan Alat Keamanan (CCTV)
19. Pengadaan Neon Box

6. Pusk. Sukomoro 1. Belanja Peralatan Kebersihan

2. Belanja Pemeliharaan Gedung
3. Pengadaan Obat
4. Pengadaan BHP
5. Pengadaan Reagent Penunjang Laboratorium
6. Pengadaan Alat Pendingin
7. Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya
8. Pengadaan Alat Pemadam kebakaran
9. Pengadaan Printer
10. Pengadaan PC
11. Pengadaan Laptop
12. Pengadaan Kursi Rapat
13. Pengadaan Lemari Arsip
14. Pengadaan Media Penyuluhan
15. Pengadaan Alat Kesehatan
16. Pengadaan Brankas