Anda di halaman 1dari 45

1

BAB I
PENDAHULUAN

Medula spinalis merupakan satu kumpulan saraf-saraf yang terhubung ke


susunan saraf pusat yang berjalan sepanjang kanalis spinalis yang dibentuk oleh
tulang vertebra. Ketika terjadi kerusakan pada medula spinalis, masukan sensoris,
gerakan dari bagian tertentu dari tubuh dan fungsi involunter seperti pernapasan
dapat terganggu atau hilang sama sekali. Ketika gangguan sementara ataupun
permanen terjadi akibat dari kerusakan pada medula spinalis, kondisi ini disebut
sebagai cedera medula spinalis. 1
Setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 7.600 sampai 10.000 individu
mengalami cedera medula spinalis. Sampai tahun 2000, diperkirakan ada
sebanyak 183.000 sampai 203.000 orang yang hidup dengan cedera medula
spinalis di negara tersebut. 1
Di Indonesia, jumlah penderita tumor medula spinalis belum diketahui
secara pasti. Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai
15% dari total jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan
perkiraan insidensi sekitar 0,5-2,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah
penderita pria hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga
50 tahun. Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen servikal, 55% di segmen
thorakal dan 20% terletak di segmen lumbosakral. 2

Cedera medula spinalis dikaitkan dengan mortalitas yang tinggi, ketidak


berdayaan, rehabilitasi dan perawatan yang berkepanjangan, dan beban ekonomi
yang tinggi. 1
2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Anatomi Vertebrae (Tulang Belakang)


Tulang belakang atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang
membentuk punggung yang mudah digerakkan. Terdapat 33 tulang
punggung pada manusia, 7 tulang cervical, 12 tulang thorax (thoraks atau
dada), 5 tulang lumbal, 5 tulang sacral, dan 4 tulang membentuk tulang
ekor (coccyx). Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni
bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan
bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. 1

Gambar 1. Vertebrae (Tulang Belakang)

Medula spinalis mulai dari akhir medulla oblongata di foramen


magnum sampai konus medullaris di level Tulang Belakang L1-L2.
Medulla Spinalis berlanjut menjadi Kauda Equina (di Bokong) yang lebih
tahan terhadap cedera. 2

Medula spinalis diperdarahi oleh 2 susunan arteri yang mempunyai


hubungan istemewa, yaitu arteri spinalis dan arteri radikularis. Arteri
3

spinalis dibagi menjadi arteri spinalis anterior dan posterior yang berasal
dari arteri vertebralis, sedangkan arteri radikularis dibagi menjadi arteri
radikularis posterior dan anterior yang dikenal juga ramus
vertebromedularis arteria interkostalis. Medula Spinalis disuplai oleh arteri
spinalis anterior dan arteri spinalis posterior. Nervus spinalis/akar nervus
yang berasal dari 3acral3 spinalis melewati suatu lubang di vertebra yang
disebut foramen dan membawa informasi dari spinalis sampai ke bagian
tubuh dan dari tubuh ke otak. 2

Ada 31 pasang nervus spinalis dan dibagi dalam empat kelompok


nervus spinalis, yaitu :
a. Nervus servikal : berperan dalam pergerakan dan perabaan pada lengan,
leher, dan anggota tubuh bagian atas
b. Nervus thorak : mempersarafi tubuh dan perut
c. Nervus lumbal dan nervus sacral : mempersarafi tungkai, kandung
kencing, usus dan genitalia. 2

Gambar 2. Hubungan antara vertebrae dengan nervus spinalis


4

2. 2 Fisiologi Sistem Saraf


Susunan neuromuskular terdiri dari Upper Motor Neuron (UMN)
dan Lower Motor Neuron (LMN). UMN merupakan kumpulan saraf-saraf
motorik yang menyalurkan impuls dan area motorik di korteks motorik
cerebrum sampai inti-inti motorik di saraf kranial di batang otak sampai
cornu anterior medulla spinalis. Berdasarkan perbedaan anatomik dan
fisiologik kelompok UMN dibagi dalam susunan piramidal dan susunan
ekstrapiramidal. Susunan piramidal terdiri dari traktus kortikospinal dan
traktus kortikobulbar. Traktus kortikobulbar fungsinya untuk geraakan-
gerakan otot kepala dan leher, sedangkan traktus kortikospinal fungsinya
untuk gerakan-gerakan otot tubuh dan anggota gerak. Sedangkan lower
motor neuron (LMN), yang merupakan kumpulan saraf-saraf motorik yang
berasal dari cornu anterior medulla spinalis sampai ke efektor dilanjutkan
ke berbagai otot dalam tubuh seseorang. 1,2

Gambar 3. Upper Motor Neuron dan Lower Motor Neuron


5

Dari otak medula spinalis turun ke bawah kira-kira ditengah


punggung dan dilindungi oleh cairan jernih yaitu cairan serebrospinal.
Medula spinalis terdiri dari berjuta-juta saraf yang mentransmisikan
informasi elektrik dari dan ke ekstremitas, badan, oragan-organ tubuh dan
kembali ke otak. Otak dan medula spinalis merupakan sistem saraf pusat
dan yang mehubungkan saraf-saraf medula spinalis ke tubuh adalah sistem
saraf perifer. Medula spinalis terdiri atas traktus ascenden (yang membawa
informasi di tubuh menuju ke otak seperti rangsang raba, suhu, nyeri dan
gerak posisi) dan traktus descenden (yang membawa informasi dari otak
ke anggota gerak dan mengontrol fungsi tubuh). 1
Motorneuron dengan aksonnya merupakan satu-satunya saluran
bagi impuls motorik yang dapat menggerakkan serabut otot. Bilamana
terjadi kerusakan pada motorneuron, maka serabut otot yang tergabung
dalam unit motoriknya tidak dapat berkontraksi, kendatipun impuls
motorik masih dapat disampaikan oleh sistem pyramidal dan
ekstrapiramidal kepada tujuannya. 2

Upper Motor Neuron (UMN)


1. Sistem Piramidal 3
- Mulai dari sel-sel neuron di lapisan V koreks precentralis (area 4
Brodmann)
- Neuron-neuron tersebut tertata di daerah gyrus precentralis yang
mengatur gerakan tubuh tertentu.
- Serabut-serabut eferen berupa akson-akson neuron di girus
precentralis turun ke neuron-neuron yang menyusun inti saraf otak
motorik, terbagi menjadi 2:
- Di brain stem melalui traktus kortikobulbaris yang berperan
dalam pergerakan otot-otot kepala serta leher.
- Di kornu anterior medula spinalis melalui traktus
kortikospinalis berfungsi untuk mempersarafi sel-sel motorik
batang otak secara bilateral, kecuali nervus VII dan XII yang
berfungsi menyalurkan impuls motorik untuk gerakan-gerakan
tangkas otot-otot tubuh dan anggota gerak.
6

Apabila terdapat kelainan traktus piramidalis setinggi :


1. Hemisfer : Hemiparese tipikal (gangguan ekstremitas sesisi
dengan nervus cranialis dan kontralateral terhadap lesi).
2. Batang otak : Hemiparesis alternans(gangguan ekstremitas
kontralateral terhadap lesi dan nervus cranialisnya).
3. Medulla spinalis : Tetraparese ataupun paraparese. 2

2. Sistem Ekstrapiramidal
- Dimulai dari serebral korteks, basal ganglia, subkortikal nukleus
secara tidak langsung ke spinal cord melalui multi synap connection.
- Inti-inti yang menyusun ekstrapyramidal adalah:
1. Korteks motorik tambahan (area 4s, 6, 8).
2. Ganglia basalis (Nucleus kaudatus, Putamen, Globus
pallidus, substansia nigra), Korpus subtalamikum (Luysii),
Nucleus ventrolateralis Talami.
3. Nucleus ruber & substansia retikularis batang otak.
4. Cerebellum
- Gangguan pada ekstrapiramidal : Kekakuan, rigiditas, ataksia,
tremor, balismus, khorea, atetose. 2

Lower Motor Neuron (LMN)

Merupakan neuron-neuron yang menyalurkan impuls motoric pada


bagian perjalanan terakhir (dari kornuanterior medulla spinalis) ke sel otot
skeletal (final common pathway motoric impuls). 1,2
Lower Motor Neuron dibagi menjadi:
1. -motoneuron akson tebal, menyalurkan impuls ke serabut otot
ekstrafusal
2. -motoneuron akson halus, menyalurkan impuls ke serabut otot
intrafusal
- Tiap motorneuron menjulurkan 1 akson yang bercabang-cabang
dan tiap cabangnya mensarafi seutas serabut otot. Otot untuk gerakan
tangkas terdiri dari banyak unit motoric yang kecil-kecil, sedangkan
7

otot untuk gerakan sederhana terdiri dari kesatuan motoric besar


berjumlah sedikit.
- Pola impuls motorik dari lintasan pyramidal menyalurkan impuls
ke system output striatal extrapyramidal, fungsinya untuk
menggalakkan/menghambat --motoneuron. Bila hubungan antara
UMN dan LMN diputus, motoneuron masih bisa menggerakkan otot,
akan tetapi gerakannya tidak sesuai dan cenderung reflektorik, massif.
Namun bila motoneuronnya yang rusak, impuls tetap disampaikan,
namun otot yang terhubungan tidak bisa digerakkan sehingga
menimbulkan atrofi otot. 4

Gambar 4. Tanda Klinis UMN dan LMN


8

2. 3 Paraparesis Inferior

Paresis memiliki arti kelemahan dan paraparesis digunakan untuk


mendeskripsikan kelemahan pada kedua tungkai. Pengertian ini kemudian meluas
dengan memasukkan kelainan pola jalan yang disebabkan oleh lesi UMN, bahkan
pada keadaan yang tidak disertai dengan kelemahan pada pemeriksaan otot secara
manual. 5

Gangguan ini kemudian dikaitkan dengan adanya spastisitas yang


diinduksi oleh adanya gangguan fungsi dari traktus kortikospinalis. Pada orang
dewasa, penyebab tersering dari sindroma ini adalah multiple sclerosis dengan
diagnosis banding berupa tumor pada daerah foramen magnum, Chiari
malformation, spondylosis cervical, arteriovenous malformation, dan lateral
sclerosis primer. Diagnosis untuk penyebab sindroma ini tidak bisa ditegakkan
dengan melihat gejala klinisnya saja, tetapi memerlukan pemeriksaan lanjutan
seperti; pemeriksaan cairan serebrospinalis, CT scan, MRI, dan myelography. 6

Apabila terdapat tanda-tanda cerebellar ataupun tanda-tanda lain selain


dari tanda-tanda gangguan pada kortikospinal bilateral, kemungkinan gangguan
yang mendasarinya adalah multiple sclerosis ataupun penyakit bawaan lain seperti
olivopontocerebellar degeneration. Kombinasi antara tanda-tanda LMN pada
lengan dan UMN pada tungkai menjadi suatu karakteristik dari amyotrophic
lateral sclerosis. 5,6

Petunjuk lain dari penyebab spastic paraparesis termasuk nyeri servikal


dan radikular pada neurofibroma atau massa ekstra aksial lainnya pada kanalis
servikalis. Juga kemungkinan muncul bersamaan dengan gejala-gejala cerebellar
atau tanda lain yang mengarah pada multiple sclerosis. 7

Dikatakan juga bahwa tumor pada otak di daerah parasagital akan


menyebabkan terjadinya isolated spastic paraparesis karena terjadi penekanan
pada area tungkai di korteks motorik pada kedua hemisfer. 7

Paraparesis kronik dapat terjadi sebagai akibat dari gangguan pada LMN.
Alih-alih muncul tanda-tanda gangguan UMN, malah muncul flaccid paraparesis
yang disertai dengan hilangnya reflex tendon pada tungkai. 4,7
9

Paraparesis akut memunculkan permasalahan lain pada diagnosisnya. Jika


ada nyeri pada punggung dan reflex tendon masih muncul, atau jika ada tanda-
tanda UMN, maka kemungkinan muncul akibat adanya lesi kompresi dimana
sebuah studi menyebutkan bahwa metastase dari tumor menjadi penyebab
utamanya. 6

Pada anak-anak dan orang dewasa muda, tanda dan gejala yang muncul
bisa menjadi lebih berat, ditambah dengan rasa nyeri karena gangguan ini sering
disebabkan oleh acute transverse myelitis. Hal ini mungkin terlihat pada anak-
anak dan orang dewasa. Selain dari gejala-gejala motorik yang timbul, gejala
sensoris juga bermakna untuk menunjukkan letak lesi penyebab gangguan
tersebut. 7

2. 4 Tumor Medulla Spinalis

2.4.1 Definisi

Tumor medula spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi
pada daerah cervical pertama hingga sacral, yang dapat dibedakan atas: 6,7
1. Tumor Primer:
A. Tumor jinak yang berasal dari:
a) Tulang (osteoma dan kondroma)
b) Serabut saraf disebut neurinoma (Schwannoma),

c) Selaput otak disebut Meningioma;


d) Jaringan otak; Glioma, Ependimoma.

B. Tumor Ganas yang berasal dari:


a) Jaringan saraf seperti; Astrocytoma, Neuroblastoma,
b) Sel muda seperti Kordoma.

2. Tumor sekunder merupakan anak sebar (metastase) dari tumor ganas di daerah
rongga dada, perut, pelvis, dan tumor payudara. 7
10

2.4.2 Epidemiologi

Di Indonesia jumlah penderita tumor medula spinalis belum diketahui


secara pasti. Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai
15% dari total jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan
perkiraan insidensi sekitar 0,5-2,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah
penderita pria hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga
50 tahun. Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen servikal, 55% di segmen
thorakal dan 20% terletak di segmen lumbosakral. 2

Tumor intradural intramedular yang tersering adalah ependymoma,


astrositoma dan hemangioblastoma. Ependimoma lebih sering didapatkan pada
orang dewasa pada usia pertengahan (30-39 tahun) dan jarang terjadi pada usia
anak-anak. Insidensi ependidoma kira-kira sama dengan astrositoma. Dua per tiga
dari ependydoma muncul pada daerah lumbosakral. 4

Diperkirakan 3% dari frekuensi astrositoma pada susunan saraf pusat


tumbuh pada medula spinalis. Tumor ini dapat muncul pada semua umur, tetapi
yang tersering pada tiga dekade pertama. Astrositoma juga merupakan tumor
spinal intramedular yang tersering pada usia anak-anak, tercatat sekitar 90% dari
tumor intramedular pada anak-anak dibawah umur 10 tahun, dan sekitar 60% pada
remaja. Diperkirakan 60% dari astrositoma spinalis berlokasi di segmen servikal
dan servikotorakal. Tumor ini jarang ditemukan pada segmen torakal, lumbosakral
atau pada conus medularis. Hemangioblastoma merupakan tumor vaskular yang
tumbuh lambat dengan prevalensi 3% sampai 13% dari semua tumor intramedular
medula spinalis. Rata-rata terdapat pada usia 36 tahun, namun pada pasien dengan
von Hippel-Lindau syndrome (VHLS) biasanya muncul pada dekade awal dan
mempunyai tumor yang multipel. Rasio laki-laki dengan perempuan 1,8 : 1.

Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah schwanoma, dan


meningioma. Schwanoma merupakan jenis yang tersering (53,7%) dengan
insidensi laki-laki lebih sering dari pada perempuan, pada usia 40-60 tahun dan
tersering pada daerah lumbal. Meningioma merupakan tumor kedua tersering pada
kelompok intradural-ekstramedullar tumor. Meningioma menempati kira-kira
11

25% dari semua tumor spinal. Sekitar 80% dari spinal meningioma terlokasi pada
segmen thorakal, 25% pada daerah servikal, 3% pada daerah lumbal, dan 2% pada
foramen magnum. 4,6

2.4.3 Klasifikasi

Berdasarkan asal dan sifat selnya, tumor pada medula spinalis dapat dibagi
menjadi tumor primer dan tumor sekunder. Tumor primer dapat bersifat jinak
maupun ganas, sementara tumor sekunder selalu bersifat ganas karena merupakan
metastasis dari proses keganasan di tempat lain seperti kanker paru-paru,
payudara, kelenjar prostat, ginjal, kelenjar tiroid atau limfoma. Tumor primer
yang bersifat ganas contohnya adalah astrositoma, neuroblastoma, dan kordoma,
sedangkan yang bersifat jinak contohnya neurinoma, glioma, dan ependimoma.4

Berdasarkan lokasinya, tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi dua


kelompok, yaitu tumor intradural dan ekstradural, di mana tumor intradural itu
sendiri dibagi lagi menjadi tumor intramedular dan ekstramedular. 5

2.4.5 Etiologi dan Patogenesis

Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini belum diketahui
secara pasti. Beberapa penyebab yang mungkin dan hingga saat ini masih dalam
tahap penelitian adalah virus, kelainan genetik, dan bahan-bahan kimia yang
bersifat karsinogenik. Adapun tumor sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel-
sel kanker yang menyebar dari bagian tubuh lain melalui aliran darah yang
kemudian menembus dinding pembuluh darah, melekat pada jaringan medula
spinalis yang normal dan membentuk jaringan tumor baru di daerah tersebut.7

Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi


kebanyakan muncul dari pertumbuhan sel normal pada lokasi tersebut. Riwayat
genetik kemungkinan besar sangat berperan dalam peningkatan insiden pada
anggota keluarga (syndromic group) misal pada neurofibromatosis. Astrositoma
dan neuroependimoma merupakan jenis yang tersering pada pasien dengan
neurofibromatosis tipe 2 (NF2), di mana pasien dengan NF2 memiliki kelainan
pada kromosom 22. Spinal hemangioblastoma dapat terjadi pada 30% pasien
12

dengan Von Hippel-Lindou Syndrome sebelumnya, yang merupakan abnormalitas


dari kromosom. 8

. Tabel 1. Tumor Medula Spinalis Berdasarkan Gambaran Histologisnya

Ekstra dural Intradural ekstramedular Intradural intramedular

Chondroblastoma Ependymoma, tipe myxopapillary Astrocytoma


Chondroma Epidermoid Ependymoma
Hemangioma Lipoma Ganglioglioma
Lipoma Meningioma Hemangioblastoma
Lymphoma Neurofibroma Hemangioma
Meningioma Paraganglioma Lipoma
Metastasis Schwanoma Medulloblastoma
Neuroblastoma Neuroblastoma
Neurofibroma Neurofibroma
Osteoblastoma Oligodendroglioma
Osteochondroma Teratoma
Osteosarcoma
Sarcoma
Vertebral hemangioma

2.4.6 Manifestasi Klinis

Menurut Cassiere, perjalanan penyakit tumor medula spinalis terbagi


dalam tiga tahapan, yaitu:

a) Ditemukannya sindrom radikuler unilateral dalam jangka waktu yang lama


b) Sindroma Brown Sequard
c) Kompresi total medula spinalis atau paralisis bilateral
Bagian tubuh yang menimbulkan gejala bervariasi tergantung letak tumor
di sepanjang medula spinalis. Pada umumnya, gejala tampak pada bagian tubuh
yang selevel dengan lokasi tumor atau di bawah lokasi tumor. Contohnya, pada
tumor di tengah medula spinalis (pada segmen thorakal) dapat menyebabkan nyeri
yang menyebar ke dada depan (girdleshape pattern) dan bertambah nyeri saat
batuk, bersin, atau membungkuk. Tumor yang tumbuh pada segmen cervical dapat
13

menyebabkan nyeri yang dapat dirasakan hingga ke lengan, sedangkan tumor


yang tumbuh pada segmen lumbosacral dapat memicu terjadinya nyeri punggung
atau nyeri pada tungkai. 4

Tabel 2. Tanda dan Gejala Tumor Medula Spinalis

Lokasi Tanda dan Gejala

Foramen Gejalanya aneh, tidak lazim, membingungkan, dan tumbuh lambat


Magnum sehingga sulit menentukan diagnosis. Gejala awal dan tersering adalah
nyeri servikalis posterior yang disertai dengan hiperestesia dalam
dermatom vertebra servikalis kedua (C2). Setiap aktivitas yang
meningkatkan TIK (misal ; batuk, mengedan, mengangkat barang, atau
bersin) dapat memperburuk nyeri. Gejala tambahan adalah gangguan
sensorik dan motorik pada tangan dengan pasien yang melaporkan
kesulitan menulis atau memasang kancing. Perluasan tumor
menyebabkan kuadriplegia spastik dan hilangnya sensasi secara
bermakna. Gejala-gejala lainnya adalah pusing, disartria, disfagia,
nistagmus, kesulitan bernafas, mual dan muntah, serta atrofi otot
sternokleidomastoideus dan trapezius. Temuan neurologik tidak selalu
timbul tetapi dapat mencakup hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya
berjalan spastik, palsi N.IX hingga N.XI, dan kelemahan ekstremitas.
Servikal Menimbulkan tanda-tanda sensorik dan motorik mirip lesi radikular yang
melibatkan bahu dan lengan dan mungkin juga menyerang tangan.
Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian atas (misal, diatas C4)
diduga disebabkan oleh kompresi suplai darah ke kornu anterior melalui
arteria spinalis anterior. Pada umumnya terdapat kelemahan dan atrofi
gelang bahu dan lengan. Tumor servikalis yang lebih rendah (C5, C6, C7)
dapat menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas (biseps,
brakioradialis, triseps). Defisit sensorik membentang sepanjang tepi
radial lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6, melibatkan jari
tengah dan jari telunjuk pada lesi C7, dan lesi C7 menyebabkan
hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.

Torakal Seringkali dengan kelemahan spastik yang timbul perlahan pada


ekstremitas bagian bawah dan kemudian mengalami parestesia. Pasien
14

dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan pada dada dan
abdomen, yang mungkin dikacaukan dengan nyeri akibat gangguan
intratorakal dan intraabdominal. Pada lesi torakal bagian bawah, refleks
perut bagian bawah dan tanda Beevor (umbilikus menonjol apabila
penderita pada posisi telentang mengangkat kepala melawan suatu
tahanan) dapat menghilang.
Lumbosakral Suatu situasi diagnostik yang rumit timbul pada kasus tumor yang
melibatkan daerah lumbal dan sakral karena dekatnya letak segmen
lumbal bagian bawah, segmen sakral, dan radiks saraf desendens dari
tingkat medula spinalis yang lebih tinggi. Kompresi medula spinalis
lumbal bagian atas tidak mempengaruhi refleks perut, namun
menghilangkan refleks kremaster dan mungkin menyebabkan kelemahan
fleksi panggul dan spastisitas tungkai bawah. Juga terjadi kehilangan
refleks lutut dan refleks pergelangan kaki dan tanda Babinski bilateral.
Nyeri umumnya dialihkan keselangkangan. Lesi yang melibatkan lumbal
bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan
kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan kaki, serta kehilangan
refleks pergelangan kaki. Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia
yang disertai gangguan kontrol usus dan kandung kemih merupakan
tanda khas lesi yang mengenai daerah sakral bagian bawah.
Kauda Menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tnda-tanda khas
Ekuina lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum atau perineum, yang kadang-
kadang menjalar ke tungkai. Paralisis flaksid terjadi sesuai dengan radiks
saraf yang terkena dan terkadang asimetris.

1. Tumor Ekstradural
Sebagian besar merupakan tumor metastase, yang menyebabkan kompresi
pada medula spinalis dan terletak di segmen thorakalis. Nyeri radikuler dapat
merupakan gejala awal pada 30% penderita tetapi kemudian setelah beberapa hari,
minggu/bulan diikuti dengan gejala mielopati. Nyeri biasanya lebih dari 1 radiks,
yang mulanya hilang dengan istirahat, tetapi semakin lama semakin
menetap/persisten, sehingga dapat merupakan gejala utama, walaupun terdapat
gejala yang berhubungan dengan tumor primer. Nyeri pada tumor metastase ini
15

dapat terjadi spontan, dan sering bertambah dengan perkusi ringan pada vertebrae,
nyeri demikian lebih dikenal dengan nyeri vertebrae. 4
a. Tumor Metastasis Keganasan Ekstradural
Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:
1. Sebagian besar tumor spinal (>80 %) merupakan metastasis keganasan
terutama dari paru-paru, payudara, ginjal, prostat, kolon, tiroid, melanoma,
limfoma, atau sarkoma.
2. Yang pertama dilibatkan adalah korpus vertebra. Predileksi lokasi
metastasis tumor paru, payudara dan kolon adalah daerah toraks,
sedangkan tumor prostat, testis dan ovarium biasanya ke daerah
lumbosakral.
3. Gejala kompresi medula spinalis kebanyakan terjadi pada level torakal,
karena diameter kanalisnya yang kecil (kira-kira hanya 1 cm).
4. Gejala akibat metastasis spinal diawali dengan nyeri lokal yang tajam dan
kadang menjalar (radikuler) serta menghebat pada penekanan atau palpasi.

2. Tumor Intradural-Ekstramedular
Tumor ini tumbuh di radiks dan menyebabkan nyeri radikuler kronik
progresif. Kejadiannya 70% dari tumor intradural, dan jenis yang terbanyak
adalah neurinoma pada laki-laki dan meningioma pada wanita. 7,8
a. Neurinoma (Schwannoma)
Memiliki karakteristik sebagai berikut:
1. Berasal dari radiks dorsalis
2. Kejadiannya 30% dari tumor ekstramedular
3. 2/3 kasus keluhan pertamanya berupa nyeri radikuler, biasanya pada satu
sisi dan dialami dalam beberapa bulan sampai tahun, sedangkan gejala
lanjut terdapat tanda traktus piramidalis
4. 39% lokasinya disegmen thorakal

b. Meningioma
Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:
1. 80% terletak di regio thorakalis dan 60% pada wanita usia pertengahan
16

2. Pertumbuhan lambat
3. Pada 25% kasus terdapat nyeri radikuler, tetapi lebih sering dengan
gejala traktus piramidalis dibawah lesi, dan sifat nyeri radikuler biasanya
bilateral dengan jarak waktu timbul gejala lain lebih pendek

3. Tumor Intradural-Intramedular

Lebih sering menyebabkan nyeri funikuler yang bersifat difus seperti rasa
terbakar dan menusuk, kadang-kadang bertambah dengan rangsangan ringan
seperti electric shock like pain (Lhermitte sign).
a. Ependimoma
Memiliki karakteristik sebagai berikut:
1. Rata-rata penderita berumur di atas 40 tahun
2. Wanita lebih dominan
3. Nyeri terlokalisir di tulang belakang
4. Nyeri meningkat saat malam hari atau saat bangun
5. Nyeri disestetik (nyeri terbakar)
6. Menunjukkan gejala kronis
7. Jenis miksopapilari rata-rata pada usia 21 tahun, pria lebih dominan

b. Astrositoma
Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

1. Prevalensi pria sama dengan wanita


2. Nyeri terlokalisir pada tulang belakang
3. Nyeri bertambah saat malam hari
4. Parestesia (sensasi abnormal)

c. Hemangioblastoma
Memiliki karakter sebagai berikut:

1. Gejala muncul pertama kali saat memasuki usia 40 tahun


2. Penyakit herediter (misal, Von Hippel-Lindau Syndrome) tampak pada 1/3
dari jumlah pasien keseluruhan.
17

3. Penurunan sensasi kolumna posterior


4. Nyeri punggung terlokalisir di sekitar lesi

2.4.7 Pemeriksaan Penunjang


Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis tumor medula
spinalis dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan penunjang seperti di
bawah ini. 8
a. Laboratorium
Cairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan protein dan
xantokhrom, dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan. Dalam
mengambil dan memperoleh cairan spinal dari pasien dengan tumor
medula spinalis harus berhati-hati karena blok sebagian dapat berubah
menjadi blok komplit cairan spinal dan menyebabkan paralisis yang
komplit. 6

b. Foto Polos Vertebrae


Foto polos seluruh tulang belakang 67-85% abnormal. Kemungkinan
ditemukan erosi pedikel (defek menyerupai mata burung hantu pada
tulang belakang lumbosakral AP) atau pelebaran, fraktur kompresi
patologis, scalloping badan vertebra, sklerosis, perubahan osteoblastik
(mungkin terajdi mieloma, Ca prostat, hodgkin, dan biasanya Ca payudara.
7

c. CT-scan
CT-scan dapat memberikan informasi mengenai lokasi tumor, bahkan
terkadang dapat memberikan informasi mengenai tipe tumor. Pemeriksaan
ini juga dapat membantu dokter mendeteksi adanya edema, perdarahan
dan keadaan lain yang berhubungan. CT-scan juga dapat membantu dokter
mengevaluasi hasil terapi dan melihat progresifitas tumor. 7

d. MRI
Pemeriksaan ini dapat membedakan jaringan sehat dan jaringan yang
mengalami kelainan secara akurat. MRI juga dapat memperlihatkan
18

gambar tumor yang letaknya berada di dekat tulang lebih jelas


dibandingkan dengan CT-scan. 8

2.4.8 Diagnosis Banding


Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)
Lumbar (Intervertebral) Disk Disorders
Mechanical Back Pain
Brown-Sequard Syndrome
Infeksi Medula Spinalis
Cauda Equina Syndrome

2.4.9 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun
ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk
menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis
secara maksimal. Kebanyakan tumor intradural-ekstramedular dapat direseksi
secara total dengan gangguan neurologis yang minimal atau bahkan tidak ada post
operatif. Tumor-tumor yang mempunyai pola pertumbuhan yang cepat dan agresif
secara histologis dan tidak secara total dihilangkan melalui operasi dapat diterapi
dengan terapi radiasi post operasi. 8
Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah :

a. Deksamethason: 100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus, mungkin


juga menghasilkan perbaikan neurologis).
b. Penatalaksanaan berdasar evaluasi radiografik
1. Bila tidak ada massa epidural: rawat tumor primer (misalnya
dengan sistemik kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi
bertulang; analgesik untuk nyeri.
2. Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya 3000-
4000 cGy pada 10x perawatan dengan perluasan dua level di atas
dan di bawah lesi); radiasi biasanya seefektif seperti laminektomi
dengan komplikasi yang lebih sedikit.
19

c. Penatalaksanaan darurat (pembedahan/ radiasi) berdasarkan derajat


blok dan kecepatan deteriorasi 5
1. bila > 80 % blok komplit atau perburukan yang cepat:
penatalaksanaan sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi,
teruskan deksamethason keesokan harinya dengan 24 mg IV
setiap 6 jam selama 2 hari, lalu diturunkan (tappering) selama
radiasi, selama 2 minggu.
2. bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan
deksamethason 4 mg selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama
perawatan sesuai toleransi.
d. Radiasi

Terapi radiasi direkomendasikan umtuk tumor intramedular yang tidak


dapat diangkat dengan sempurna. Dosisnya antara 45 dan 54 Gy.

e. Pembedahan

Tumor biasanya diangkat dengan sedikit jaringan sekelilingnya dengan


teknik myelotomy. Aspirasi ultrasonik, laser, dan mikroskop digunakan
pada pembedahan tumor medula spinalis.

Indikasi pembedahan:

1. Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis (pertimbangkan biopsi


bila lesi dapat dijangkau). Catatan: lesi seperti abses epidural dapat
terjadi pada pasien dengan riwayat tumor dan dapat disalahartikan
sebagai metastase.
2. Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal).
3. Kegagalan radiasi (percobaan radiasi biasanya selama 48 jam,
kecuali signifikan atau terdapat deteriorasi yang cepat); biasanya
terjadi dengan tumor yang radioresisten seperti karsinoma sel ginjal
atau melanoma.
4. Rekurensi (kekambuhan kembali) setelah radiasi maksimal. 8
20

2.4.10 Komplikasi
Komplikasi yang mungkin pada tumor medula spinalis antara lain: 7

1. Paraplegia
2. Quadriplegia
3. Infeksi saluran kemih
4. Kerusakan jaringan lunak
5. Komplikasi pernapasan

Komplikasi yang muncul akibat pembedahan adalah:

1. Deformitas pada tulang belakang post operasi lebih sering terjadi pada
anak-anak dibanding orang dewasa. Deformitas pada tulang belakang
tersebut dapat menyebabkan kompresi medula spinalis.
2. Setelah pembedahan tumor medula spinalis pada servikal, dapat terjadi
obstruksi foramen Luschka sehingga menyebabkan hidrosefalus.

2.4.11 Prognosis
Tumor dengan gambaran histopatologi dan klinik yang agresif mempunyai
prognosis yang buruk terhadap terapi. Pembedahan radikal mungkin dilakukan
pada kasus-kasus ini. Pengangkatan total dapat menyembuhkan atau setidaknya
pasien dapat terkontrol dalam waktu yang lama. Fungsi neurologis setelah
pembedahan sangat bergantung pada status pre operatif pasien. Prognosis semakin
buruk seiring meningkatnya umur (>60 tahun).
21

BAB III
LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN


Nama : Satyah
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. CM : 1-09-58-51
Alamat : Desa Simpang Empat Kec. Bebesen, Aceh Tengah
Tanggal masuk : 12 Juli 2016
Tanggal Pemeriksaan : 08 Agustus 2016

1.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Kelemahan kedua anggota gerak bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari Rumah Sakit Datu Beru dengan keluhan kelemahan
kedua anggota gerak bawah yang dialami pasien sejak 2 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Kelemahan anggota gerak yang dirasakan pasien barlangsung secara
perlahan-lahan. Awalnya pasien masih dapat berjalan, namun lama-kelamaan
kelemahan anggota gerak bawah memberat. Kedua tungkai pasien kebas dan
bengkak. Pasien memiliki riwayat terjatuh dari sepeda motor 3 bulan yang lalu
dengan posisi terduduk, namun tidak ada keluhan setelah terjatuh. Pasien juga
mengeluhkan adanya benjolan pada bagian lipat paha yang baru diketahui 6
minggu yang lalu. Awalnya benjolan berukuran kecil, namun semakin lama
semakin membesar. Benjolan berwarna kemerahan, teraba keras dan terasa nyeri.
Sesak napas tidak dikeluhkan oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat penyakit hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asma (-).
Riwayat trauma: terjatuh dari sepeda motor dengan posisi terduduk 3 bulan
sebelum masuk rumah sakit.
22

Pasien sudah pernah di rawat di RS Datu Beru selama 15 hari, namun karena
belum ada perbaikan, pasien di rujuk ke RS Zainoel Abidin.
Sebelumnya pada tanggal 26-07-2016 pasien telah menjalani biopsi jaringan
dari benjolan pada bagian lipat paha kiri dan didapatkan hasil adanya suatu
metastase adenocarcinoma pada kelenjar getah bening.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Riwayat hipertensi dan DM tidak ada pada ayah dan ibu pasien.
Riwayat tumor pada keluarga disangkal.

Riwayat Penggunaan Obat :


Sebelum dirawat di rumah sakit, pasien tidak ada mengkonsumsi obat apapun.

Riwayat Kebiasaan Sosial :


Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang memiliki 5 orang anak. Sehari-hari
pasien tidak pernah membatasi makanannya dan sering makan makanan yang
berpengawet.

1.3 Status Internus


Keadaan Umum: Sakit sedang

Kesadaran : E4 M6 V5 (GCS: 15)

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Nadi : 84 kali/ menit

Pernafasan : 19 kali/menit

0
Suhu : 36,8 C

1.4 Pemeriksaan Fisik


a. Kulit

Warna : kuning langsat

Turgor : cepat kembali

Sianosis : tidak ada


23

Ikterus : tidak ada

Oedema : tampak bengkak pada kedua anggota gerak bawah

Anemia : tidak ada

b. Kepala

Bentuk : tidak tampak kelainan

Wajah : simetris, edema dan deformitas tidak dijumpai

Mata : konjungtiva pucat (+/+), ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3 mm/3 mm,
refleks cahaya langsung (+/+), dan refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Telinga : tidak tampak kelainan

Hidung : sekret (-/-), pernapasan cuping hidung (-)

Mulut : bibir pucat dan kering tidak dijumpai, sianosis tidak dijumpai, lidah
tremor dan hiperemis tidak dijumpai.

Tonsil : hiperemis (-/-), T1/T1

c. Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran KGB

Palpasi : TVJ (N) R-2 cm H2O.

d. Thoraks

Inspeksi

Statis : simetris, bentuk normochest.

Dinamis : simetris, pernafasan thorakoabdominal, retraksi suprasternal dan


retraksi interkostal tidak dijumpai.
24

Paru

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada jejas di dada

Kanan Kiri

Palpasi Stem fremitus normal, Stem fremitus normal,


nyeri tekan tidak ada, nyeri tekan tidak ada

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Vesikuler Normal Vesikuler Normal

Ronki(-) wheezing (-) Ronki(-) wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.

Perkusi : Atas : ICS III di linea midclavicula sinistra

Kiri : ICS V di linea midclavicula sinistra

Kanan : ICS IV di linea parasternal dekstra

Auskultasi : BJ I > BJ II normal, reguler, murmur tidak dijumpai

e. Abdomen

Inspeksi : Bentuk tampak simetris dan tidak tampak pembesaran. Tidak dijumpai
sikatrik, striae alba, kaput medusa, pelebaran vena, gerakan peristaltik
usus, dinding perut tegang, darm steifung, darm kontur, dan pulsasi
pada dinding perut.

Auskultasi : Peristaltik usus normal, bising pembuluh darah tidak


dijumpai.
25

Palpasi : Nyeri tekan dan defans muskular tidak dijumpai


Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement tidak di jumpai

Perkusi : Batas paru-hati relatif di ICS IV, batas paru-hati absolut di ICS V,
suara timpani di semua lapangan abdomen. Nyeri ketok kostovertebrae
tidak ada.

f. Genitalia : Tidak diperiksa

g. Anus : Tidak diperiksa

h. Tulang Belakang : Tidak diperiksa

i. Kelenjar Limfe : Tampak pembesaran KGB pada bagian lipat paha kiri.

j. Ekstremitas : Akral hangat

Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianosis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Oedema Tidak ada Tidak ada Ada Ada

Fraktur Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

1.5 Status Neurologis


A. G C S : E4 M6 V5

Pupil : Isokor (3 mm/3 mm)

Reflek Cahaya Langsung : (+/+)

Reflek Cahaya Tidak Langsung : (+/+)


26

Tanda Rangsang Meningeal

- Kaku kuduk : (-)


- Laseque : (-)
- Kernig : (-)
- Babinski : (-/-)
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)
-
B. Nervus Cranialis

Nervus I : Normosmia hidung sebelah kiri dan hidung sebelah kanan.

Nervus II : Ketajaman penglihatan: OD 6/6 , OS 6/6

Nervus III :

Kanan Kiri
3 mm 3 mm
1. Ukuran pupil
bulat bulat
2. Bentuk pupil
+ +
3. Refleks cahaya langsung
+ +
4. Refleks cahaya tidak langsung
- -
5. Nistagmus
- -
6. Strabismus
- -
7. Eksoftalmus
- -
8. Penglihatan ganda

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler) Kanan Kiri

Pergerakan bola mata :

1. Lateral Dalam batas normal Dalam batas normal


2. Atas Dalam batas normal Dalam batas normal
3. Bawah Dalam batas normal Dalam batas normal
4. Medial Dalam batas normal Dalam batas normal
5. Diplopia - -
27

Kelompok Motorik

Nervus V (fungsi motorik)

1. Membuka mulut Dalam batas normal


2. Menggigit dan mengunyah Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik) Kanan Kiri

1. Mengerutkan dahi Dalam batas normal Dalam batas normal


2. Menutup mata Dalam batas normal Dalam batas normal
3. Menggembungkan pipi Dalam batas normal Dalam batas normal
4. Memperlihatkan gigi Dalam batas normal Dalam batas normal
5. Sudut bibir Dalam batas normal Dalam batas normal
Nervus IX & X (fungsi motorik) Kanan Kiri

1. Bicara Dalam batas normal Dalam batas normal


2. Menelan Dalam batas normal Dalam batas normal

Nervus XI (fungsi motorik)

1. Mengangkat bahu Dalam batas normal Dalam batas normal


2. Memutar kepala Dalam batas normal Dalam batas normal
Nervus XII (fungsi motorik)

1. Artikulasi lingualis Dalam batas normal


2. Menjulurkan lidah Dalam batas normal
Kelompok Sensoris

1. Nervus I (fungsi penciuman) Dalam batas normal


2. Nervus V (fungsi sensasi wajah)
r. optalmika Dalam batas normal

r. maksilaris Dalam batas normal

r. mandibularis Dalam batas normal

3. Nervus VII (fungsi pengecapan) Dalam batas normal


4. Nervus VIII (fungsi pendengaran) Dalam batas normal
28

C. Anggota Gerak Atas

Motorik

1. Pergerakan : (+/+)
2. Kekuatan : 5555/5555
3. Tonus : +/+
4. Atrofi : -/-

Refleks

1. Biceps : (+/+)
2. Triceps : (+/+)

D. Anggota Gerak Bawah

Motorik

1. Pergerakan : (-/-)
2. Kekuatan : 1111/1111
3. Atrofi : +/-
Refleks

1. Patella : (+/+)
2. Achilles : (+/+)
3. Babinski : (-/-)
4. Chaddock : (-/-)
5. Schaeffer : (-/-)
6. Gordon : (-/-)
7. Oppenheim : (-/-)
Klonus

1. Paha : (-/-)
2. Kaki : (-/-)
3. Tanda Laseque : (-)
4. Tanda Kernig : (-)
29

Sensibilitas kanan kiri

Rasa suhu dbn dbn

Rasa nyeri dbn dbn

Rasa raba dbn dbn

E. Gerakan Abnormal : Paraparese inferior

F. Fungsi Vegetatif

1. Miksi : Dalam batas normal


2. Defekasi : Konstipasi tidak ada
G. Koordinasi Keseimbangan

1. Cara Berjalan : Pasien mengalami paraparese inferior

2. Romberg Test : Tidak dinilai

1.6 Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 29-07-2016

Hematologi Hasil Nilai Normal

Darah Rutin

Hemoglobin 10,8 g/dl 12,0-15,0 g/dL

Hematokrit 32 % 37-47 %

Eritrosit 4,3 x 106/mm3 4,2-5,4.106/mm3

Leukosit 37,4 x 103/mm3 4,5-10,5.103/mm3

Trombosit 375 x 103U/L 150-450.103U/L

Hitung Jenis

Eosinofil 0 0-6%
30

Basofil 0 0-2%

Neutrofil batang 0* 2-6 %

Neutrofil Segmen 90* 50-70%

Limfosit 5* 20-40%

Monosit 5 2-8%

HBsAg Negatif Negatif

Fungsi Ginjal

Ureum 36 mg/dL 13-43 mg/dL

Kreatinin 0,70 mg/dL 0,67-1,17 mg/dL

Faal hemostatatis

CT 8 5-15 menit

BT 3 1-7 menit

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 02-08-2016

Hematologi Hasil Nilai Normal

Darah Rutin

Hemoglobin 9,0 g/dl 12,0-15,0 g/dL

Hematokrit 28 % 37-47 %

Eritrosit 3,7 x 106/mm3 4,2-5,4.106/mm3

Leukosit 29,4 x 103/mm3 4,5-10,5.103/mm3

Trombosit 42 x 103U/L 150-450.103U/L

Hitung Jenis
31

Eosinofil 0 0-6%

Basofil 0 0-2%

Neutrofil batang 0* 2-6 %

Neutrofil Segmen 93* 50-70%

Limfosit 3* 20-40%

Monosit 4 2-8%

B. Pemeriksaan Radiologi

1. USG (01-08-2016)
32

Keterangan:

1. USG Ginjal : Ukuran ginjal kiri 0,1 x 3,9 cm, sistem pelvikokalises kiri
melebar, tidak tampak SOL maupun lithiasis.

Kesan : Ginjal kanan normal; hidronefrosis kiri.

2. USG Hepar : Hepar bentuk normal, parenkim homogeny, tidak tampak lesi
fokal.

Kesan : USG hepar, Gallbladder, Lien dalam batas normal.

3. USG Pancreas : Pancreas bentuk normal, parenkim homogeny, tidak tampak


lesi fokal, tidak tampak dilatasi duktus pankreatikus, aorta
normal.

Kesan : Pancreas, aorta, dan paraaortadalam batas normal.

4. USG Vesica Urinaria: Vesica urinaria sulit dievaluasi, terpasang kateter.

5. USG Ginekologi : Uterus besar dan bentuk normal, parenkim homogeny, tidak
tampak lesi fokal, area adneksa normal.

Kesan : Uterus dan adneksa normal

2. USG Ginekologi (02-08-2016)

Kesan : Massa di posterior vesicaurinaria


33

2. CT Scan Vertebrae dan abdomen ( 08 Agustus 2016)


Pemeriksaan:
1. CT Scan pelvis tanpa kontras
2. CT Scan Abdomen Tanpa Kontras dan Dengan Kontras
3. CT Scan Pelvis Dengan Kontras
Hasil: Tampak adanya metastasis percontinuitatum ke buli, uterus, cervix,
rectum, tulang-tulang pelvis dan pubis, sacrum, dan juga mendestruksi sendi
coxae sinistra. Sangat mungkin jenis teratoma.

4. CT Scan Vertebrae Lumbalis Tanpa Kontras


5. CT Scan Vertebrae Sacrococcygealis Tanpa Kontras
Hasil: Dyscitis L1-L5-S1 terutama pada L4-L5 dengan spondyloarthritis
lumbalis.

3.) MRI (15-07-2016)


34

Keterangan:
1. MRI Medulla Spinalis Tanpa Kontras:
- Tampak indentasi ringan di kanalis spinalis setinggi C3-4, C4-5, C5-6 dan C6-7.
- Conus medullaris tampak berakhir di VL-1
- Cauda Equina tampak normal
- Myelografi tidak tampak hambatan

2. MRI Cervikalis Tanpa Kontras:


- Alignment columna vertebrae servikalis baik, tidak tampak lithesis.
- Struktur korpus, lamina, prosessus transverses dan spinosus masih intak
- Tampak supur formation di sisi posterior korpus vertebrae C3,4,5,6 tanpa menekan
radiks kanan dan kiri, bilging disc C5-6 yang menekan ringan kanalis spinalis dan
menyempitkan foramen neuralis kanan.
- Lig. Flavus, lig. Interspinosus dan lig. Longitudinalis anterior dan posterior tidak
menebal.
- Jaringan lunak paravertebrae tidak memperlihatkan penebalan maupun lesi patologis
lain.

Kesan:

1. Spondilosis cervical
2. Protusi disc C3-4 ke posterior yang menekan kanalis spinalis tanpa menekan radiks
kanan kiri, bulging disc C5-6 yangmenekan ringan kanalis spinalis dan menyempitkan
foramen neuralis kanan serta protusio disc C6-7 ke posterolateral yang menekan kanalis
spinalis tanpa menekan radiks kanan dan kiri.

4. Echocardiography
35

Hasil:
1. Katup-katup jantung normal
2. dimensi ruang-ruang jantung normal
3. tidak tampak thrombus/ vegetasi intrakardiak
4. fungsi sistolik LV normal
5. Fungsi sistolik RV normal
6. Fungsi diastolic LV relaksasi abnormal
7. Tidak terdapat LVH

5. Patologi Anatomi 26 Juli 2016

Hasil: Suatu Metastase Adenocarcinoma pada kelenjar getah bening

1.7 Diagnosis

Diagnosis klinik : Paraparese inferior tipe flaksid


Diagnosis topik : Medulla Spinalis L1-L5-S1 terutama pada L4-L5
dengan spondyloarthritis lumbalis.
Diagnosis etiologi : Metastasis Adenocarcinoma

1.8 Diagnosis Banding :

1. Paraparesis inferior et causa Metastase Adenocarcinoma


2. Paraparesis Inferior et causa Tumor Medulla Spinalis
3. Paraparesis Inferior et causa Stroke Medulla Spinalis

1.9 Terapi

Terapi pada saat di IGD:

- Inj. Mecobalamin 1 Amp/ 12 jam


- Inj. Ranitidin 1 Amp/ 12 jam

Terapi saat diruangan:


(Terapi bagian neurologi)
36

- Inj. Mecobalamin 1 Amp/ 12 jam


- Inj. Ranitidine 1 Amp/ 12 jam
- Inj. Alinamin F 1Amp/ 12 jam
- inj. Ketorolac 3% 1 Amp/12 jam
- Gabapentin tab 2x300mg

1.10 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam


Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam

Follow UP

Tgl/Hari
S O A P
Rawatan

12/07/16 - Vital Sign : Paraparese - Inj. Mecobalamin 1 Amp/


(H-1) Kelemahan Kes : Compos inferior 12 jam
kedua mentis
Di IGD anggota GCS : E4M6V5 - Inj. Ranitidin 1 Amp/ 12
gerak TD : 120/70 jam
bawah mmHg
N : 102 x/mnt
-Nyeri RR : 20 x/mnt
kepala T : 36,7 C

Pf/
Mata: pupil isokor 3
mm/3mm , RCL (+),
RCTL (+)
Motorik:
5555 I 5555
2222 I 2222
Sensorik: dbn
r. fisiologis :+ I +
+I+
r. patologis: -/-
otonom: BAB (-),
BAK (+)
37

13/07/16 Nyeri Vital Sign : Paraparese - Inj. Mecobalamin 1 Amp/


(H-1) kepala, Kes : compos inferior 12 jam
kelemahan mentis - Inj. Ranitidin 1 Amp/ 12
kedua GCS: E4M6V5 jam
tungkai TD : 120/70
mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 36,5 C

Pf/
Mata: pupil isokor 3
mm/3mm , RCL (+),
RCTL (+)
Motorik:
5555 I 5555
2222 I 2222
Sensorik: dbn
r. fisiologis :+ I +
+I+
r. patologis: -/-
otonom: BAB (-),
BAK (+)

14/07/2016 -Sulit tidur Vital Sign : Paraparese - Inj. Mecobalamin 1 Amp/


(H-2) -kelemahan Kes : compos inferior 12 jam
kedua mentis - Inj. Ranitidin 1 Amp/ 12
tungkai TD : 110/70 jam
- adanya mmHg
benjolan di N : 92 x/mnt
lipat paha RR : 19 x/mnt
kiri T : 36,6 C

Pf/
Mata: pupil isokor 3
mm/3mm , RCL (+),
RCTL (+)
Motorik:
5555 I 5555
2222 I 2222
Sensorik: dbn
r. fisiologis :+ I +
+I+
r. patologis: -/-
otonom: BAB (-),
BAK (+)
38

19/07/2016 Kelemahan Vital Sign : Paraparese -Inj. Mecobalamin 1 Amp/


(H-7) kedua Kes : compos Inferior 12 jam
tungkai, mentis - Inj. Ranitidin 1 Amp/ 12
sulit tidur TD : 130/80 jam
(+) mmHg
N : 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7 C P/ Konsul Bedah Onkologi

Pf/
GCS: E4M6V5
Mata: pupil isokor 3
mm/3mm , RCL (+),
RCTL (+)
Motorik:
5555 I 5555
2222 I 2222
Sensorik: dbn
r. fisiologis :+ I +
+I+
r. patologis: -/-
otonom: BAB (+),
BAK (+)

28/07/2016 -Perut Vital Sign : Paraparese - Inj. Mecobalamin 1 Amp/


H-16 mulas Kes : compos Inferior ec. 12 jam
-Kedua kaki mentis Metastase - Inj. Ranitidin 1 Amp/ 12
nyeri TD : 140/90 Adenocarsinoma jam
mmHg - Dulcolax supp
N : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,6 C
P/ Konsul Obgyn
Pf/ (Ginekologi)
GCS: E4M6V5
Mata: pupil isokor 3
mm/3mm , RCL (+),
RCTL (+)
Motorik:
5555 I 5555
2222 I 2222
Sensorik: dbn
r. fisiologis :+ I +
+I+
r. patologis: -/-
otonom: BAB (+),
BAK (+)
39

01/08/2016 -Perut terasa Vital Sign : Paraparese -Inj. Ceftriaxone 1 gr/12


H-20 kembung Kes : compos Inferior ec. jam
-Kedua kaki mentis Metastase -Inj. Mecobalamin 1 Amp/
terasa ngilu TD : 110/90 Adenocarsinoma 12 jam
-Nyeri mmHg - Inj. Alinamin F 1
pinggang N : 98 x/mnt Amp/12 jam
RR : 18 x/mnt -Inj. Ketorolac 3% /12jam
T : 36,2 C -Gabapentin 2x1 tab
-Gentamicin zalf
Pf/
GCS: E4M6V5
Mata: pupil isokor 3
mm/3mm , RCL (+),
RCTL (+)
Motorik:
5555 I 5555
2222 I 2222
Sensorik: dbn
r. fisiologis :+ I +
+I+
r. patologis: -/-
otonom: BAB (+),
BAK (+)
07/08/2016 Kedua kaki Vital Sign : Paraparese -Drip ciprofloxacin
H-26 bengkak Kes : compos Inferior ec. 400mg/ 12 jam
dan kebas mentis Metastase -Gabapentin 2x1 tab
TD : 120/60 Adenocarsinoma -Gentamicin zalf 1 gr
mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 18 x/mnt P/ CT-Scan Abdomen
T : 36,2 C kontras/ non kontras

Pf/
GCS: E4M6V5
Mata: pupil isokor 3
mm/3mm , RCL (+),
RCTL (+)
Motorik:
5555 I 5555
2222 I 2222
Sensorik: dbn
r. fisiologis :+ I +
+I+
r. patologis: -/-
otonom: BAB (+),
BAK (+)
08/08/2016 Kedua kaki Vital Sign : Paraparese Drip ciprofloxacin 400mg/
H-27 bengkak Kes : compos Inferior ec. 12 jam
40

dan kebas mentis Metastase -Gabapentin 2x1 tab


TD : 130/60 Adenocarsinoma -Gentamicin zalf 1 gr
mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 19 x/mnt
T : 36,4 C

Pf/
GCS: E4M6V5
Mata: pupil isokor 3
mm/3mm , RCL (+),
RCTL (+)
Motorik:
5555 I 5555
1111 I 1111
Sensorik: dbn
r. fisiologis :+ I +
+I+
r. patologis: -/-
otonom: BAB (+),
BAK (+)
12/08/2016 -Lemas Vital Sign : Paraparese -Drip ciprofloxacin
H-31 -Kedua kaki Kes : compos Inferior ec. 400mg/ 12 jam
bengkak mentis Metastase -Gabapentin 2x1 tab
dan nyeri TD : 120/60 Adenocarsinoma -Gentamicin zalf 1 gr
mmHg
N : 88 x/mnt
RR : 21 x/mnt
T : 36,6 C

Pf/
GCS: E4M6V5
Mata: pupil isokor 3
mm/3mm , RCL (+),
RCTL (+)
Motorik:
5555 I 5555
1111 I 1111
Sensorik: dbn
r. fisiologis :+ I +
+I+
r. patologis: -/-
otonom: BAB (-),
BAK (+)
41

BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien rujukan dari Rumah Sakit Datu Beru dengan keluhan kelemahan
kedua anggota gerak bawah yang dialami pasien sejak 2 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Kelemahan anggota gerak yang dirasakan pasien barlangsung secara
perlahan-lahan. Awalnya pasien masih dapat berjalan dan tidak menunjukkan
gejala apapun, namun lama-kelamaan kelemahan anggota gerak bawah memberat.
Pasien ini memiliki gejala kelemahan kedua anggota gerak bawah atau
paraparese. Paraparese adalah terjadinya gangguan antara kedua anggota gerak
tubuh bagian bawah . Hal ini terjadi karena adanya defek antara sendi facet
superior dan inferior (pars interartikularis). Paraparese adalah adanya defek pada
pars interartikularis tanpa subluksasi korpus vertebrata. Paraparese terjadi pada
5% dari populasi. Kebanyakan penderita tidak menunjukkan gejala atau gejalanya
hanya minimal, dan sebagian besar kasus dengan tindakan konservatif
memberikan hasil yang baik. Paraparese dapat terjadi pada semua level vertebrata,
tapi yang paling sering terjadi pada vertebrata lumbal bagian bawah. 7
Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada bagian lipat paha yang
dirasakan sejak 6 minggu yang lalu. Awalnya benjolan berukuran kecil, namun
semakin lama semakin membesar. Benjolan berwarna kemerahan, teraba keras
dan terasa nyeri. Hal ini sesuai dengan teori bahwa penyebab tumor medula spinalis
primer sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Beberapa penyebab yang
mungkin dan hingga saat ini masih dalam tahap penelitian adalah virus, kelainan
genetik, dan bahan-bahan kimia yang bersifat karsinogenik. Adapun tumor
sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel-sel kanker yang menyebar dari bagian
tubuh lain melalui aliran darah yang kemudian menembus dinding pembuluh
darah, melekat pada jaringan medula spinalis yang normal dan membentuk
jaringan tumor baru di daerah tersebut. 6,8
Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi
kebanyakan muncul dari pertumbuhan sel normal pada lokasi tersebut. Riwayat
genetik kemungkinan besar sangat berperan dalam peningkatan insiden pada
anggota keluarga (syndromic group) misal pada neurofibromatosis. Astrositoma
42

dan neuroependimoma merupakan jenis yang tersering pada pasien dengan


neurofibromatosis tipe 2 (NF2), di mana pasien dengan NF2 memiliki kelainan
pada kromosom 22. Spinal hemangioblastoma dapat terjadi pada 30% pasien
dengan Von Hippel-Lindou Syndrome sebelumnya, yang merupakan abnormalitas
dari kromosom. 7
Pada saat pemeriksaan di ruangan pasien sudah sadar dengan GCS 15 E4M6V5
dan TD 120/60 mmhg, N 84x/I, RR 19 kali/I, T: afebris. Dari pemeriksaan fungsi
motorik ditemukan kelemahan kedua anggota gerak bawah, kekuatan otot
menurun, hipotrofi dan hipotonus pada kedua ekstremitas inferior.

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan CT Scan Scan pelvis, abdomen dan
didapatkan hasil tampak adanya metastasis percontinuitatum ke buli, uterus, cervix,
rectum, tulang-tulang pelvis dan pubis, sacrum, dan juga mendestruksi sendi coxae
sinistra. Sangat mungkin jenis teratoma. Pada CT Scan Vertebrae Lumbalis dan
Sacrococcygealis didapatkan hasil suatu dyscitis L1-L5-S1 terutama pada L4-L5 dengan
spondyloarthritis lumbalis. Pada pemeriksaan MRI didapatkan hasil adanya suatu protusi
disc C3-4 ke posterior yang menekan kanalis spinalis tanpa menekan radiks kanan kiri,
bulging disc C5-6 yangmenekan ringan kanalis spinalis dan menyempitkan foramen
neuralis kanan serta protusio disc C6-7 ke posterolateral yang menekan kanalis spinalis
tanpa menekan radiks kanan dan kiri.
43

BAB V
KESIMPULAN

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap wanita, 53 tahun dengan keluhan


kelemahan kedua anggota gerak bawah yang dialami pasien sejak 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan anggota gerak yang dirasakan pasien
barlangsung secara perlahan-lahan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kedua tungkai
bengkak dan kekuatan otot kedua tungkai menurun. Dari hasil pemeriksaan USG hepar,
lien, pancreas tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan USG ginekologi didapatkan
adanya suatu massa pada bagian posterior vesica urinaria. Dari hasil pemeriksaan CT
Scan pelvis tanpa kontras, CT Scan Abdomen Tanpa Kontras dan Dengan Kontras, CT
Scan Pelvis Dengan Kontras Tampak adanya metastasis percontinuitatum ke buli, uterus,
cervix, rectum, tulang-tulang pelvis dan pubis, sacrum, dan juga mendestruksi sendi
coxae sinistra. Sangat mungkin jenis teratoma.

Dari pemeriksaan MRI Medulla Spinalis Tanpa Kontras dan MRI Cervikalis
Tanpa Kontras didapatkan hasil kesan Spondilosis cervical dan adanya protusi disc
C3-4 ke posterior yang menekan kanalis spinalis tanpa menekan radiks kanan kiri,
bulging disc C5-6 yangmenekan ringan kanalis spinalis dan menyempitkan
foramen neuralis kanan serta protusio disc C6-7 ke posterolateral yang menekan
kanalis spinalis tanpa menekan radiks kanan dan kiri. Dari pemeriksaan Patologi
Anatomi didapatkan hasil suatu Metastase Adenocarcinoma pada kelenjar getah
bening.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
pasien ini didiagnosis dengan Paraparese Inferior ec. Metastase Adenocarcinoma.

Di Indonesia jumlah penderita tumor medula spinalis belum diketahui


secara pasti. Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai
15% dari total jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan
perkiraan insidensi sekitar 0,5-2,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah
penderita pria hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga
50 tahun. Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen servikal, 55% di segmen
thorakal dan 20% terletak di segmen lumbosakral.
44

Penyebab paraparesis inferior dapat ditegakkan berdasarkan manifestasi


klinis pasien, gambaran radiologis dan pemeriksaan patologi anatomi.
45

BAB VI
DAFTAR PUSTAKA

1. Sloane, Ethel. Anatomi dan Fisiologi. Jakarta : EGC. 2007

2. Sidharta., Dewanto. Anatomi Susunan Saraf Pusat Manusia. Jakarta: Pustaka


Universitas. 2004

3. LP. Syndrome Caused by Weak Muscles. In: Merrits Neurology. 11th ed.
New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
4. Sadiq SA. Multiple Sclerosis. In: Merrits Neurology. 11th ed. New York:
Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
5. Weisberg LA. Vascular Disease of the Spinal Cord. In: Merrits Neurology.
11th ed. New York: Lippincott Wiliams & Wilkins; 2005.

6. Moore KL, Agur AMR. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates; 2002. Hal.
214-16.

7. Price, S.A, Wilson, L. M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.


Jakarta : EGC. 2005

8. Basuki Acedera Medula Spinalis Akut. Dalam : kegawatdaruratan Neurologi.


Bandung : Bagian Saraf FK Universitas Padjadjaran/ RS dr. Hasan Sadikin.
2009