Anda di halaman 1dari 60

1.

SKENARIO

Linda, seorang wanita berusia 28 tahun, sedang hamil dengan usia kehamilan 5 bulan,
mengeluhkan rasa kesemutan di ibu jari, telunjuk, dan jari tengah tangan kanannya sejak 2 bulan yang
lalu. Rasa kesemutan tersebut terkadang diselingi rasa nyeri atau rasa panas seperti terbakar. Ia
menyatakan tangan kanannya lemah dan mudah menjatuhkan benda benda yang dipegang tangan
kanannya. Ia juga menyatakan kesulitan untuk melakukan beberapa aktivitas yang menggunakan tangan

l
ria
kanan seperti mengancing baju, menyisir rambut, dsb. Selebihnya, ia menyatakan merasa sehat dan
menyangkal adanya trauma atau nyeri leher.

co T
5
m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

1
2. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Hamil : Masa dimana seorang wanita membawa embrio atau fetus di dalam
tubuhnya sebagai hasil penyatuan sel sperma dan sel ovum
2. Kesemutan : Berasa senyar (geranyam) pada anggota badan, seperti dikerubungi
semut, terutama pada kaki dan tangan
3. Nyeri : Berasa sakit (seperti ditusuk-tusuk jarum atau seperti dijepit) pada bagian

l
ria
tubuh tertentu
4. Usia kehamilan : Taksiran usia janin yang dihitung dari hari pertama masa haid normal

co T
5. Sehat : Keadaan sejahtera yang optimal, secara fisik, mental dan psikis
6. Tangan : Daerah dari pergelangan tangan sampai ujung jari

5
7. Rasa seperti terbakar : Rasa panas yang menjalar pada permukaan kulit

m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

2
3. IDENTIFIKASI MASALAH

KENYATAAN KESESUAIAN KONSEN


Linda, seorang wanita berusia 28 tahun, sedang hamil dengan SH
usia kehamilan 5 bulan.
Linda mengeluhkan rasa kesemutan di ibu jari, telunjuk, dan jari TSH VV
tengah tangan kanannya sejak 2 bulan yang lalu, dan terkadang

l
ria
diselingi rasa nyeri atau rasa panas seperti terbakar.
Linda merasa tangan kanannya lemah dan mudah menjatuhkan TSH VVV
benda benda yang dipegang tangan kanannya.

co T
Linda kesulitan untuk melakukan beberapa aktivitas yang TSH V
menggunakan tangan kanan seperti mengancing baju, menyisir

5
m
rambut, dsb.
an e!
Linda merasa sehat dan menyangkal adanya trauma atau nyeri TSH V
leher. ce.
w. ea
t
Keterangan :
r

VVV (prioritas utama) : masalah yang memiliki dampak paling berbahaya.


nu
FC

Linda merasa tangan kanannya lemah dan mudah menjatuhkan benda benda yang
dipegang tangan kanannya kami pilih sebagai prioritas utama sebab hal ini membawa
ww

dampak yang paling berbahaya bagi Linda. Ia akan kesulitan melakukan pekerjaan sehari
PD

harinya bila tangan kanannya lemah. Hal ini juga akan membuat Linda merasa tidak
nyaman dalam beraktivitas.

3
VV (prioritas kedua) : masalah yang menyebabkan masalah lain

Rasa kesemutan di ibu jari, telunjuk, dan jari tengah tangan kanan Linda dan rasa nyeri
atau rasa panas seperti terbakar kami anggap sebagai penyebab lemahnya tangan kanan
Linda. Linda kesulitan untuk menggenggam dan mengangkat benda karena tangannya
sering kesemutan sehingga tidak memiliki tenaga. Hal ini menjadi dasar pertimbangan

l
kami dalam memilih masalah ini sebagai prioritas kedua.

ria
V (prioritas ketiga) : masalah yang paling dikeluhkan

co T
Kesulitan Linda untuk melakukan beberapa aktivitas yang menggunakan tangan kanan

5
kami pilih sebagai prioritas ketiga sebab hal ini kami anggap sebagai hal yang paling

m
mengganggu atau paling dikeluhkan Linda. Hal ini muncul lebih sebagai akibat dari
an e!
lemahnya tangan Linda.
ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

4
4. ANALISIS MASALAH

1. Linda mengeluhkan rasa kesemutan di ibu jari, telunjuk, dan jari tengah tangan kanannya sejak 2
bulan yang lalu, dan terkadang diselingi rasa nyeri atau rasa panas seperti terbakar.
a. Bagaimana fisiologi terjadinya kesemutan yang normal?
b. Bagaimana fisiologi terjadinya rasa nyeri?

l
c. Bagaimana fisiologi terjadinya rasa panas seperti terbakar?

ria
d. Bagaimana patofisiologi terjadinya rasa kesemutan seperti yang dialami Linda?
e. Apakah ada hubungan antara kehamilan dan rasa nyeri dan kesemutan yang dialami Linda?

co T
Jelaskan!
f. Apakah ada penyakit atau sindrom yang menunjukkan patologi seperti yang dialami Linda?

5
Jelaskan penyakit tersebut dan tata laksananya!

m
an e!
2. Linda merasa tangan kanannya lemah dan mudah menjatuhkan benda benda yang dipegang tangan
kanannya.
ce.
w. ea
t
a. Bagaimana struktur anatomi tangan (jaringan otot, tulang, saraf dan vascular)?
b. Apa saja jenis gerakan yang dapat dilakukan oleh tangan?
c. Bagaimana mekanisme (fisiologi) terjadinya gerakan tersebut?
r
nu

d. Bagaimana mekanisme (fisiologi) kerja tangan saat menggenggam atau mengangkat benda?
FC

e. Mengapa bisa terjadi tangan lemah?


f. Bagaimana patofisiologi tangan lemah?
ww
PD

3. Linda kesulitan untuk melakukan beberapa aktivitas yang menggunakan tangan kanan seperti
mengancing baju, menyisir rambut, dsb.
a. Faktor apa saja yang menyebabkan Linda kesulitan beraktivitas dengan tangan kanannya?

5
4. Linda merasa sehat dan menyangkal adanya trauma atau nyeri leher.
a. Apakah ada hubungan antara trauma leher dan rasa kesemutan dan nyeri seperti yang dialami
Linda? Jelaskan!

l
co T
ria
5
m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

6
5. KETERKAITAN ANTAR MASALAH

HAMIL PENUMPUKAN CAIRAN


PADA TANGAN

l
SINDROM CARPAL

ria
TUNNEL

co T
5
KESEMUTAN PADA NYERI DAN RASA SEPERTI

m
DIGITI 1, 2,DAN 3 TERBAKAR PADA DIGITI 1,
TANGAN KANAN 2,DAN 3 TANGAN KANAN
an e!
ce.
w. ea
t
r

TANGAN KANAN LEMAH


nu
FC
ww
PD

SULIT BERAKTIVITAS

7
6. LEARNING OBJECTIVE

Siswa diharapkan mampu untuk memahami :

- Anatomi tangan
- Fisiologi gerakan tangan
- Jenis jenis gerakan tangan

l
- Mekanisme kerja syaraf di daerah tangan

ria
- Anatomi carpal tunnel
- Patologi carpal tunnel syndrome

co T
- Mekanisme terjadinya carpal tunnel syndrome
- Akibat gejala carpal tunnel syndrome

5
m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

8
7. JAWABAN ANALISIS MASALAH

1. Linda mengeluhkan rasa kesemutan di ibu jari, telunjuk, dan jari tengah tangan kanannya sejak 2
bulan yang lalu, dan terkadang diselingi rasa nyeri atau rasa panas seperti terbakar.
a. Bagaimana fisiologi terjadinya kesemutan yang normal?

l
ria
Sistem saraf sensorik mempunyai prosedur kerja baku. Rangsangan berupa sentuhan,
tekanan, rasa sakit, dan suhu panas atau dingin diterima oleh reseptor di kulit. Reseptor
sentuhan adalah meissner. Reseptor panas adalah ruffini. Reseptor tekanan adalah puccini.

co T
Reseptor dingin adalah krause. Reseptor rasa nyeri adalah ujung saraf afferen. Reseptor
tersebut terletak di lapisan dermis. Rangsangan itu lalu dikirimkan ke saraf tepi dan

5
m
kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat di sumsum tulang belakang. Dari situ
rangsangan diteruskan ke atas sampai ke thalamus (pusat penyebaran impuls - impuls
an e!
sensorik). Proses selanjutnya, rangsangan dikirimkan ke kulit otak (cerebral cortex). Pada
ce.
t
saat inilah apa yang dirasakan tadi baru akan disadari oleh penerima.
w. ea

Rasa kesemutan adalah sensasi pada permukaan kulit seolah olah kulit sedang dikerubungi
oleh semut. Pada keadaan normal, sensasi ini ditimbulkan oleh tekanan pada saraf atau
r
nu
FC

pembuluh darah dalam waktu yang lama. Hal ini akan membuat peredaran darah menjadi
tidak lancar dan sistem transportasi saraf terganggu. Karena sistem saraf terganggu, impuls
tidak dapat disalurkan sehingga reseptor saraf tidak dapat menerima rangsangan dari luar.
ww

Akibatnya, terjadilah rasa kesemutan.


PD

9
b. Bagaimana fisiologi terjadinya rasa nyeri?

Mekanisme nyeri secara sederhana dimulai dari transduksi stimuli akibat kerusakan jaringan
dalam saraf sensorik menjadi aktivitas listrik kemudian ditransmisikan melalui serabut saraf
bermielin A delta dan saraf tidak bermielin C ke kornu dorsalis medula spinalis, talamus,
dan korteks serebri. Impuls listrik tersebut dipersepsikan dan didiskriminasikan sebagai
kualitas dan kuantitas nyeri setelah mengalami modulasi sepanjang saraf perifer dan disusun

l
ria
saraf pusat. Rangsangan yang dapat membangkitkan nyeri dapat berupa rangsangan
mekanik, suhu (panas atau dingin) dan agen kimiawi yang dilepaskan karena
trauma/inflamasi.

co T
Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan system saraf untuk mengubah berbagai

5
m
stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang dijalarkan ke system
saraf pusat.
an e!
ce.
t
Berdasarkan patofisiologinya nyeri terbagi dalam:
w. ea

1. Nyeri inflamasi, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus mekanis terhadap
nosiseptor akibat peradangan.
2.Nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat disfungsi primer pada system saraf
r
nu
FC

( neliola, et at, 2000 ).


3. Nyeri idiopatik, di mana kelainan patologik tidak dapat ditemukan.
ww
PD

c. Bagaimana fisiologi terjadinya rasa panas seperti terbakar?

Reseptor panas adalah ruffini. Reseptor tersebut terletak di lapisan dermis. Ujung saraf ini
sangat peka terhadap rangsangan panas. Saat ada panas di dekat kulit, saraf ini akan
membaca panas tersebut sebagai suatu bentuk rangsanagan. Rangsangan itu lalu dikirimkan
ke saraf tepi dan kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat di sumsum tulang belakang.
Dari situ rangsangan diteruskan ke atas sampai ke thalamus (pusat penyebaran impuls -
impuls sensorik). Proses selanjutnya, rangsangan dikirimkan ke kulit otak (cerebral cortex).
Pada saat inilah, panas tadi baru akan disadari oleh penerima.
10
d. Bagaimana patofisiologi terjadinya rasa kesemutan seperti yang dialami Linda?

Rasa kesemutan yang dialami Linda merupakan kesemutan yang unik sebab hanya terjadi
pada digiti 1, 2 dan 3. Daerah digiti 1, 2, dan 3 merupakan daerah yang dipersarafi oleh n.
medianus. Bila terjadi kesemutan hanya pada bagian tersebut, maka dapat kita simpulkan
bahwa saraf yang bekerja pada daerah itu, yakni n. medianus, mengalami gangguan.

l
Gangguan dapat berupa tekanan (kompresi) maupun demyelinasi pada n. medianus. Akibat

ria
dari kompresi tersebut adalah axon saraf medianus tidak dapat menghantarkan impuls dengan
baik. Timbullah sensasi kesemutan akibat gangguan pada penghantaran impuls tersebut.

co T
e. Apakah ada hubungan antara kehamilan dan rasa nyeri serta kesemutan yang dialami Linda?

5
Jelaskan!

m
an e!
Ada hubungan antara kehamilan dengan rasa nyeri dan kesemutan yang dialami Linda.
ce.
t
Kehamilan kerap mengakibatkan perubahan hormon dan penumpukan cairan pada daerah
w. ea

tangan dan kaki. Tertahannya cairan pada daerah carpal tunnel, yakni terowongan di bawah
otot yang melintang di pangkal pergelangan tangan, dapat meningkatkan tekanan pada carpal
r
nu

tunnel.. Terowongan ini berfungsi melindungi jaringan saraf medianus di bawahnya yang
FC

bertugas mendeteksi sensasi yang dialami ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis.
Saraf ini juga bertanggung jawab terhadap gerakan otot pada dasar ibu jari tangan.
ww
PD

Penekanan atau kompresi pada daerah carpal tunnel terkadang dapat menyebabkan
peradangan. Peradangan tersebut mengakibatkan jaringan di sekitar saraf menjadi bengkak,
sendi menjadi tebal, dan akhirnya menekan saraf medianus. Penekanan saraf medianus ini
lebih lanjut akan menyebabkan kecepatan hantar (konduksi) dalam serabut sarafnya
terhambat, sehingga timbullah berbagai gejala pada tangan dan pergelangan tangan seperti
mati rasa, kesemutan, rasa pedih, nyeri, atau rasa seperti terbakar pada jari-jari, tangan,
telapak tangan. Bahkan kadang sampai lengan atas, bahu, dan leher. Pada kasus yang kronis,
tangan ibu hamil bisa terasa lemah atau tak terkontrol gerakannya.

11
f. Apakah ada penyakit atau sindrom yang menunjukkan patologi seperti yang dialami Linda?
Jelaskan penyakit tersebut dan tata laksananya!

Ada, Sindrom Terowongan Carpal (Carpal Tunnel Syndrome).

Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan

l
ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan

ria
nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang
keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal

co T
ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang
karpalia tersebut. Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan

5
tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus. Di pergelangan

m
tangan, nervus medianus berjalan melalui terowongan karpal (carpal tunnel) dan
an e!
menginnervasi kulit telapak tangan dan punggung tangan di daerah ibu jari, telunjuk, jari
tengah dan setengah sisi radial jari manis. Pada saat berjalan melalui terowongan inilah
ce.
t
nervus medianus paling sering mengalami tekanan yang menyebabkan terjadinya neuropati
w. ea

tekanan yang dikenal dengan istilah Sindroma Terowongan Karpal/STK (Carpal Tunnel
Syndrome/CTS).
r
nu
FC

STK adalah suatu neuropati yang sering ditemukan, biasanya unilateral pada tahap awal dan
dapat menjadi bilateral. Gejala yang ditimbulkan umumnya dimulai dengan gejala sensorik
ww

walaupun pada akhirnya dapat pula menimbulkan gejala motorik. Pada awalnya gejala yang
PD

sering dijumpai adalah rasa nyeri, tebal (numbness) dan rasa seperti aliran listrik (tingling)
pada daerah yang diinnervasi oleh nervus medianus. Seringkali gejala yang pertama timbul di
malam hari yang menyebabkan penderita terbangun dari tidurnya.

12
Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan. Wanita lebih banyak menderita penyakit
ini daripada pria. Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian bisa juga
bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan yang dominan. Pada beberapa keadaan tertentu,
misalnya pada kehamilan, prevalensinya bertambah. Orang yang bekerja dengan gerakan
yang sama dan terus menerus berulang, misalnya pada bagian packing, kasir, atau penulis,
juga memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami sindrom ini.

l
ria
Pada sebagian kasus etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia.
Beberapa sumber mengatakan etiologinya antara lain :

co T
1. Herediter
2. Trauma: dislokasi, fraktur pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan

5
3. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-

m
ulang. an e!
4. Endokrin : terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidi, kehamilan.
5. Penyakit kolagen vaskular ce.
t
6. Degeneratif: osteoartritis.
w. ea

Diagnosa STK ditegakkan selain berdasarkan gejala-gejala di atas juga didukung oleh
r
nu

beberapa pemeriksaan yaitu :


FC

1. Pemeriksaan fisik
ww
PD

Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada
fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang
dapat membantu menegakkan diagnosa STK adalah :

a. Flick's sign.
Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila
keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa STK. Harus diingat
bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.

13
b. Thenar wasting.
Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.

c. Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun
dengan alat dinamometer.
1

l
Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung jari

ria
dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada ujung jari-
jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan

co T
gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam.

5
d. Wrist extension test.

m
Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak
an e!
pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala
seperti STK, maka tes ini menyokong diagnosa STK.
ce.
w. ea
t
e. Phalen's test.
Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul
r
nu

gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes
FC

ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa STK.

f. Torniquet test.
ww

Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan


PD

tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti STK, tes
ini menyokong diagnosa.

g. Tinel's sign.
Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi
nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan
sedikit dorsofleksi.

14
h. Pressure test.
Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam
waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.

i. Luthy's sign (bottle's sign).


Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila

l
kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan

ria
positif dan mendukung diagnosa.

co T
j. Pemeriksaan sensibilitas.
Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak

5
lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong

m
diagnosa. an e!
k. Pemeriksaan fungsi otonom. ce.
t
Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas
w. ea

pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa STK.
r
nu
FC

2. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik).


ww

a. Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif


PD

dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak
dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus STK.

b. Kecepatan Hantar Saraf(KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang
lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang,
menunjukkan adanya gangguan pada konduksi safar di pergelangan tangan. Masa laten
sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.

15
3. Pemeriksaan radiologis.

Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada
penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto palos leher berguna untuk menyingkirkan
adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT scan dan MRI dilakukan pada kasus yang
selektif terutama yang akan dioperasi.

l
ria
4. Pemeriksaan laboratorium.

co T
Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan
tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah ,

5
m
kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.
an e!
ce.
Selain ditujukan langsung terhadap STK, terapi juga harus diberikan terhadap keadaan atau
w. ea
t
penyakit lain yang mendasari terjadinya STK. Oleh karena itu sebaiknya terapi STK dibagi
atas 2 kelompok, yaitu :
r
nu

1. Terapi langsung terhadap STK


FC

a. Terapi konservatif.
ww
PD

1. Istirahatkan pergelangan tangan.

2. Obat anti inflamasi non steroid.

3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-
menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.

16
4. lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau
metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan
menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan
tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan
dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila
hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.

l
ria
5. Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.

6. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab

co T
STK adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin
100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa

5
pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila

m
diberikan dalam dosis besar.
an e!
7. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.
ce.
w. ea
t
b. Terapi operatif.
r
nu
FC

Tindakan operasi pacta STK disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan
tangan. Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan
terapi konservatif atau hila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-
ww

otot thenar . Pada STK bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang
PD

paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral.

Biasanya tindakan operasi STK dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal, tetapi
sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. Operasi endoskopik
memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut yang minimal.

(sumber : Aldy S. Rambe, bagian neurologi, Fakultas Kedokteran USU/RSUP Adam


Malik, dalam literatur Sindrom Terowongan Carpal (Carpal Tunnel Sindrom))

17
5. Linda merasa tangan kanannya lemah dan mudah menjatuhkan benda benda yang dipegang tangan
kanannya.
a. Bagaimana struktur anatomi tangan (jaringan otot, tulang, saraf dan vascular)?

1. Tulang dan sendi

l
Bagan tulang dan sendi pada tangan :

co T
ria
5
m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

18
Pada daerah tangan, khususnya pergelangan tangan, ada beberapa persendian antara lain :
- Articulatio radiocarpalis
Persendian antara tulang carpal dengan tulang radial

- Articulatio mediocarpalis
Persendian antar tulang carpal

l
ria
- Articulatio carpometacarpales
Sendi antara metacarpal dengan carpal

co T
- Articulatio metacarpophalangeae

5
Persendian antara metacarpal dan phalanges

m
an e!
- Articulatio interphalangeae manus proksimales
Persendian antara phalanges proksimalis dengan phalanges media
ce.
w. ea
t
- Articulatio interphalangeae manus distales
Persendian antara phalanges media dengan phalanges distalis
r
nu
FC

Sementara untuk tulang, tangan yang terdiri dari 27 tulang dapat dibagi menjadi 3 regio
yakni :
ww
PD

- Carpal

Carpal atau pergelangan tangan terdiri atas 8 tulang yang tersusun atas dua kolom.
Tiap kolom terdiri dari 4 tulang. Bagian proksimal, dimulai dari arah ibu jari ke arah
medial atau kelingking, terdiri dari tulang scaphoid (navicular), lunate, triquetrum
and pisiform. Kolom distal dari lateral (ibu jari) ke medial (jari kelingking), terdiri
dari tulang trapezium (trapesium yang lebih besar), trapezoid (trapesium yang lebih
kecil), capitate, dan hamate. Scaphoid and lunate dari kolom proksimal membentuk
sendi dengan ujung distal dari radius. Sendi ini disebut articulatio radiocarpalis.
19
- Metacarpal

Metacarpal (bagian telapak tangan) terdiri dari 5 tulang. Setiap tulang terdiri dari
bagian ujung proksimal, bagian badan, dan bagian ujung distal yang berbentuk bundar
guna membentuk persendian dengan tulang phalangeae proksimalis. Bagian ujung
distal dari tulang metacarpal akan menonjol ke permukaan saat kita menggenggam

l
tangan.

ria
- Phalangeae

co T
5
Regio phalangeae atau jari jari terdiri dari 14 tulang yang membentuk 5 digiti (jari).

m
Pada tulang tulang phalanges, dilakukan penomoran tulang mulai dari arah lateral
an e!
(ibu jari) ke arah medial (jari kelingking). Pada digiti 1, hanya terdapat dua tulang
phalanges, yaitu phalanges proksimalis dan phalanges distalis. Pada digiti 2, 3, 4 ,
ce.
t
dan 5, terdapat 3 bagian tulang phalanges,yaitu phalanges proksimalis, phalanges
w. ea

media dan phalanges distalis. Phalangeae proksimalis dan phalangeae media


dihubungkan oleh sendi articulatio interphalangeae manus proksimales.
r
nu

Phalangeae media dan phalangeae distalis dihubungkan oleh sendi articulatio


FC

interphalangeae manus distales.


ww
PD

20
2. Otot

Otot otot pada bagian tangan dapat dilihat pada tabel berikut ini :

l
co T
ria
5
m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

21
3. Saraf

Tangan dipersarafi oleh saraf 3: n. ulnaris,n. medianus, dan n. radialis. Masing-masing


memiliki komponen sensorik dan motorik.

1.Saraf Medianus

l
ria
Saraf medianus bertanggung jawab untuk innervasi otot-otot berikut :
m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor digitorum
superficialis, m. flexor pollicis longus, m. fleksor digitorum profunda (telunjuk dan

co T
jari tengah), m. pronator quadrates, otot di regio thenar (abductor pollicis brevis,
m. opponens pollicis, dan m. flexor pollicis brevis).

5
m
Cabang sensorik saraf ini mempersarafi daerah ibu jari, telunjuk, jari tengah, dan sisi
radial jari manis. Saraf medianus berasal dari cabang lateral dan medial dari plexus
an e!
brachialis dan masuk ke sum sum tulang melalui C5-T1.
ce.
w. ea
t
2. Saraf ulnaris

Saraf ulnaris berasal dari cabang medial plexus brachialis dan masuk ke sum sum
r
nu
FC

tulang melalui C8-T1. Cabang motorik mempersarafi m. flexor carpi ulnaris dan m.
flexor digitorum profundus jari manis dan jari kelingking. Saraf ini juga mempersarafi
daerah hipotenar (m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m. flexor
ww

digiti minimi, dan m. palmaris brevis) dan m. adductor pollicis. Ujung sensorik saraf
PD

ini mempersarafi daerah aspek ulnaris jari manis dan jari kelingking.

3. Saraf Radialis

N. radialis berasal dari serabut posterior plexus brachialis (C6-C8). Ujung motorik saraf
ini mempersarafi daerah otot - otot extensor, meliputi m. supinator, m. extensor carpi
radialis brevis, m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi,
m. extensor carpi ulnaris, m. extensor indicis proprius, m. extensor pollicis longus,
m. extensor pollicis brevis, dan m. abductor pollicis longus.

22
Ujung sensorik saraf ini mempersarafi daerah radial dari dorsum tangan, dorsum ibu
jari, dorsum jari telunjuk, dorsum jari tengah, dan setengah dorsum jari manis
bagian radial, serta pada sendi interphalangeal.

Bagan sistem saraf pada tangan dapat dilihat di dawah ini :

l
co T
ria
5
m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

23
4. Pembuluh darah

Tangan memiliki jaringan pembuluh darah yang kompleks. Arteri radial dan arteri
ulnaris, yang merupakan cabang dari arteri brakialis, menyediakan suplai darah ke
tangan.

l
Arteri di lengan bawah seperti arteri interosea anterior, arteri interosea posterior,

ria
arteri interosseus, dan arteri median merupakan cabang dari arteri ulnaris. Arteri
ulnaris berjalan di lengan bawah bagian medial di bawah m. flexor carpi ulnaris. Pada

co T
pergelangan tangan, ia bergerak ke dalam tangan, di mana ia terbagi menjadi cabang
deep palmaris dan cabang palmaris superfisialis. Cabang superfisialis membentuk

5
arkus palmaris superfisialis, dan cabang deep Palmaris ikut membentuk arkus deep

m
palmaris. an e!
A. radialis berjalan di lengan bawah di antara m. brachioradialis dan m. flexor carpi
ce.
t
radialis. Pada bagian distal, a. radialis akan beranastomosis dengan cabang dari a.
w. ea

ulnaris membentuk arkus palmaris superfisialis dan arkus deep palmaris


Arkus palmaris superfisialis dan arkus deep Palmaris inilah yang kemudian
r
nu

bercabang lagi dan mengedarkan darah ke bagian phalanges (digiti) dari tangan.
FC
ww
PD

24
Bagan sistem artery pada tangan dapat dilihat pada gambar dibawah ini :

l
co T
ria
5
m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

25
Pada tangan bagian carpal, terdapat sebuah bagian berbentuk terowongan yang tersusun dari
tulang karpal. Rongga carpal dibatasi oleh dinding kaku yang dibentuk oleh tulang dan sendi
carpal serta ligamentum carpal transversum (flexor retinaculum) yang tebal. Terowongan
carpal dibatasi oleh tulang distal radius, lunatum dan capitatum di sisi dorsal; tulang skaphoid,
jaringan fibrous untuk terowongan flexor carpiradialis di sisi radial; tulang triquetrum dan
ligamentum pisohamatum di sisi ulnar; ligamentum carpal transversum yang tebal membentang

l
dari tulang pisiform ke skaphoid-trapezoid di sisi volar. Carpal tunnel berisi ligamentum flexor

ria
digitorum superficialis (FDS) dan profundus (FDP), flexor pollicis longus (FPL), dan n.
medianus. Struktur terowongan karpal :

co T
5
m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC

Adanya radang pada tendo otot otot flexor atau penebalan ligamen pada daerah terowongan
karpal kerap mengakibatkan terjepitnya n. medianus. Terjepitnya n. medianus inilah yang
ww

mengakibatkan sindrom carpal tunnel.


PD

26
b. Apa saja jenis gerakan yang dapat dilakukan oleh tangan?

Gerakan dibawah ini dijelaskan dengan tangan berada ada posisi anatomi.

1. GERAKAN POLLEX

l
ria
a. Flexio

co T
Gerakan pollex didepan telapak tangan sedemikian rupa sehingga mempertahankan
bidang kuku pollex tegak lurus terhadap bidang kuku jari lainnya.

5
m
b. Extensio
an e!
ce.
Gerakan pollex pada bidang lateral atau coronal menjauhi telapak tangan sedemikian
w. ea
t
rupa, sehingga mempertahankan bidang kuku pollex tegak lurus dengan bidang kuku
jari lainnya.
r
nu
FC

c. Abductio

Gerakan pollex pada bidang anteroposterior menjauhi telapak tangan, bidang kuku
ww

pollex tegak lurus dengan bidang kuku jari lain.


PD

d. Adductio

Gerakan pollex pada bidang anteroposterior mendekati telapak tangan, bidang kuku
pollex tegak lurus dengan bidang kuku jari lain.

27
e. Oppositio

Gerakan pollex didepan telapak tangan sedemikian rupa sehingga permukaan anterior
ujung jari bersentuhan dengan permukaan anterior salah satu ujung jari lainnya.
Gerakan ini disempurnakan dengan medial rotatio dari os metacarpal I dan phalanges
yang melekat pada os trapezium. Bidang kuku pollex terletak paralel dengan bidang

l
kuku jari yang beroposisi.

ria
2. GERAKAN INDEX, DIGITUS MEDIUS, DIGITUS ANULARIS DAN DIGITUS

co T
MINIMUS.

5
a. Flexio

m
an e!
Gerakan kedepan jari pada bidang anteroposterior.
ce.
t
b. Extension
w. ea

Gerakan kebelakang jari pada bidang anteroposterior..


r
nu
FC

c. Abductio
ww

Gerakan jari (termasuk jari tengah) menjauhi garis tengah imajiner pada jari tengah.
PD

d. Adductio

Gerakan jari kearah garis tengah imajiner pada jari tengah.

28
e. Abductio dan adductio

Hanya mungkin pada posisi extensio. Pada posisi flexio jari, facies articularis basis
phalanges proximal terletak bersentuhan dengan permukaan anterior caput metacarpi
yang rata.

l
3. GERAKAN TANGAN

ria
a. Ekstensio dan Hyper Ekstensio

co T
Gerakan membentuk sudut yang lebih besar oleh tangan terhadap bidang tubuh; ke

5
arah posterior dari posisi anatomi.

m
b. Fleksio
an e!
ce.
t
Gerakan membentuk sudut yang lebih kecil oleh tangan terhadap bidang tubuh ke
w. ea

arah anterior dari posisi anatomi


r
nu
FC
ww
PD

29
Bagan gerakan tangan :

l
co T
ria
5
m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC

c. Bagaimana mekanisme (fisiologi) terjadinya gerakan tersebut?


ww
PD

1. GERAKAN POLLEX

a. Flexio

Gerakan terjadi diantara os. Trapezium dan os metacarpal I, pada articulatio


metacarpophalagea dan interphalangea. Otot yang melakukan gerakan ini adalah M.
Flexor policis longus dan brevis serta M. Opponens pollicis.

30
b. Extensio

Gerakan terjadi diantara os. Trapezium dan os metacarpal I, pada articulatio


metacarpophalagea dan interphalangea.Otot yang melakukan gerakan ini adalah M.
Extensor pollicis longus dan brevis.

l
c. Abductio

ria
Gerakan terjadi diantara os. Trapezium dan os metacarpal I, hanya sedikit gerakan

co T
pada articulatio metacarpophalagea. Otot yang melakukan gerakan ini adalah M.
Abductor pollicis longus dan brevis.

5
m
d. Adductio an e!
Gerakan terjadi diantara os. Trapezium dan os metacarpal I. Otot yang melakukan
ce.
t
gerakan ini adalah M. Adductor pollicis.
w. ea

e. Oppositio
r
nu
FC

Otot yang melakukan gerakan ini adalah M. Opponens pollicis.


ww

2. GERAKAN INDEX, DIGITUS MEDIUS, DIGITUS ANULARIS DAN DIGITUS


PD

MINIMUS.

a. Flexio

Gerakan ini terjadi pada articulatio metacarpophalagea dan interphalangea. Phalanges


distal diflexiokan oleh M. Flexor digitorum profunda, phalanges medial oleh M.
Flexor digitorum superficialis dan phalanges proksimal oleh M. Lumbricales dan
interossei.

31
b. Extension

Gerakan ini terjadi pada articulatio metacarpophalagea dan interphalangea. Phalanges


distal diekstensiokan oleh M. Lumbricales dan interossei, phalanges medial oleh M.
Lumbricales dan interossei dan phalanges proksimal oleh M. Extensor digitorum.

l
c. Abductio

ria
Gerakan ini terjadi pada articulatio metacarpophalagea. Otot yang melakukan gerakan

co T
ini adalah M. Interossei dorsales.

5
d. Adductio

m
an e!
Otot yang melakukan gerakan ini adalah M. Interossei palmares.
ce.
t
e. Abductio dan adductio
w. ea

Facies articularis basis phalanges proximal dan anterior caput metacarpi yang rata
r
nu

difiksasi dengan erat oleh ligamentum collaterale yang tegang pada posisi flexio.
FC

Pada posisi extensio articulatio metacarpophalangea, basis phalanges bersentuhan


dengan bagian bulat caput ossis metacarpi dan ligamentum collaterale dalam keadaan
ww

longgar.
PD

32
d. Bagaimana mekanisme (fisiologi) kerja tangan saat menggenggam atau mengangkat benda?

Untuk dapat menggenggam, diperlukan kontraksi dari beberapa otot, yaitu m. flexor pollicis
brevis, m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus, m. flexor digitorum
superficialis dan m. flexor digitorum minimi. Kontraksi otot otot tersebut akan membuat
jari jari menekuk (posisi flexor) sehingga kita bisa menggenggam benda. Gerakan
memegang benda dapat dilakukan oleh tangan bila lengan bawah semipronatio dan

l
ria
articulatio radiocarpalis pada posisi extentio. Sebagai catatan, tulang-tulang lengan bawah
sangat stabil pada posisi semipronatio sehingga disebut posisi fungsional

co T
5
m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC

Untuk dapat mengangkat benda diperlukan koordinasi otot otot tidak hanya ditangan, tapi
juga di lengan, yakni pada otot biceps, otot triceps dan lain lain. Benda yang lebih berat
ww

akan memaksa lebih banyak otot berkontraksi guna memberikan kekuatan kepada lengan dan
PD

tangan kita. Struktur tangan yang tersusun dari tulang yang berukuran pendek turut
membantu memudahkan kita dalam menggenggam benda. Tulang yang pendek membuat kita
dapat melakukan lebih banyak gerakan dan ruang di dalam genggaman kita dapat disesuaikan
ukurannya (bisa rapat, bisa renggang) sesuai ukuran benda yang hendak dipegang.

33
Saraf yang mempersarafi daerah tangan berasal tiga sumber yaitu n. Medianus yang
mempersarafi daerah digiti 1, 2 dan 3 (ibu jari, telunjuk, dan jari tengah) serta setengah digiti
4; n. Ulnaris yang mempersarafi daerah digiti 4 dan 5 (jari manis dan kelingking); dan n.
Radialis. Saraf tersebut yang mengatur bagaimana tangan menerima rangsangan (sensorik)
dan merespon terhadap rangsangan tersebut (motorik). Ketiga saraf tersebut juga yang
membuat kita dapat menggerakkan tangan sesuai dengan kehendak kita.

l
ria
e. Mengapa bisa terjadi tangan lemah?

co T
Tangan lemah terjadi karena adanya kompresi pada saraf sehingga daerah yang

5
dipersarafinya tidak dapat menjalankan fungsi motorik dan sensorik secara maksimal.

m
Gangguan ini akan mengakibatkan terhambatnya penghantaran impuls sehingga kinerja otot
an e!
yang dipersarafi juga mengalami gangguan fisiologi. Gangguan ini dapat berupa hilangnya
kemampuan otot untuk berkontraksi secara maksimal hingga mengakibatkan terjadinya
ce.
t
kelemahan bahkan hingga atrofi.
w. ea

f. Bagaimana patofisiologi tangan lemah?


r
nu
FC

Tangan lemah pada Linda terjadi karena adanya kompresi pada n. medianus sehingga daerah
yang dipersarafinya, yakni digiti 1, 2, dan 3 mengalami gangguan fisiologis. Gangguan ini
ww

berupa hilangnya kemampuan otot untuk berkontraksi secara maksimal hingga


PD

mengakibatkan terjadinya kelemahan pada tangan Linda. Gejala yang juga dialami Linda
adalah rasa nyeri, rasa panas (seperti terbakar) dan rasa kesemutan pada daerah yang
diinnervasi oleh nervus medianus, yakni digiti 1, 2, dan 3.

Kompresi pada n. Medianus mengakibatkan daerah yang dipersarafinya tidak dapat


menjalankan fungsi motorik dan sensorik secara maksimal. Kompresi ini akan
mengakibatkan terhambatnya penghantaran impuls sehingga saraf tidak dapat
menghantarkan sinyal dari dan ke otak. Hal inilah yang menebabkan munculnya berbagai
rasa yang tidak biasa (nyeri, panas dan kesemutan) serta kelemahan pada tangan.

34
3. Linda kesulitan untuk melakukan beberapa aktivitas yang menggunakan tangan kanan seperti
mengancing baju, menyisir rambut, dsb.
a. Faktor apa saja yang menyebabkan Linda kesulitan beraktivitas dengan tangan kanannya?

Linda sulit beraktivitas dengan tangannya karena tangannya lemas dan sering mengalami

l
kesemutan serta nyeri pada digiti 1, 2, dan 3. Akibatnya, ia mengalami kesulitan saat ingin

ria
beraktivitas dengan tangan kanannya. Bila kita cermati, ketiga jari tersebut merupakan jari
yang dipersarafi oleh n. Medianus. Kemungkinan besar n. medianus pada tangan kanan

co T
Linda mengalami gangguan (demyelinasi) yang bisa ditimbulkan akibat tekanan terus
menerus atau karena aktivitas yang berlebihan atau karena gerakan yang berulang ulang

5
secara terus menerus dalam jangka waktu yang cukup lama sehingga saraf tersebut

m
mengalami penekanan. Gangguan ini bisa juga timbul pada ibu hamil karena adanya
an e!
perubahan hormonal dan penumpukan cairan tubuh yang berlebihan pada daerah tangan dan
kaki sehingga timbul kompresi atau penekanan oleh cairan tersebut. Demyelinasi axon dari n.
ce.
t
Medianus akan mengakibatkan gangguan pada transport impuls sehingga tangan Linda akan
w. ea

mengalami gangguan neurofisiologis. Kompresi pada n. medianus juga dapat menyebabkan


terjadinya kelemahan otot hingga atrofi otot sehingga otot tidak dapat bekerja maksimal
r
nu

bahkan tidak dapat bekerja sama sekali.


FC
ww
PD

35
4. Linda merasa sehat dan menyangkal adanya trauma atau nyeri leher.
a. Apakah ada hubungan antara trauma leher dan rasa kesemutan dan nyeri seperti yang
dialami Linda? Jelaskan!

l
co T
ria
5
m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

Dari gambar di atas, kita dapat melihat bagaimana jalannya nervous medianus. Mulai dari
saraf yang paling ujung pada digiti 1, 2, 3, dan sebagian digiti 4. Saraf lalu lewat melalui
terowongan karpal, naik ke lengan bawah lewat bagian interossea lalu masuk regio brachii
dan membentuk sistem percabangan yang rumit dengan beberapa saraf. Percabangan ini

36
dikenal dengan nama plexus brachialis. Plexus ini kemudian akan berakhir pada C5, C6, C7,
C8, dan T1.

Adanya trauma leher memungkinkan timbulnya gangguan pada saraf yang berujung di
daerah cervikalis pada vertebral. Saraf medianus termasuk salah satu saraf yang berujung
pada daerah ini. Alhasil, bila seseorang pernah mengalami trauma leher, kemungkinan kerja
n. Medianus akan terganggu. Gangguan ini mengakibatkan n. Medianus tidak dapat

l
ria
menghantarkan impuls yang diterimanya dengan baik. Hal ini akan menimbulkan sensasi
kesemutan pada daerah yang dipersarafinya, yakni digiti 1, 2, 3 dan setengah digiti 4.

co T
Linda menyangkal dirinya pernah mengalami trauma leher. Maka dapat kita katakan bahwa
sensasi kesemutan yang dialami oleh Linda bukan disebabkan oleh gangguan pada ujung

5
saraf medianus di tulang belakang (C5, C6, C7, C8 dan T1), tetapi kemungkinan besar

m
disebabkan oleh kompresi n. Medianus pada bagian lain.
an e!
Kompresi pada n. Medianus ini terkadang dapat menimbulkan sensasi nyeri yang menjalar
ce.
sepanjang jalur n. Medianus, yakni mulai dari digiti 1, 2, 3 dan setengah digiti 4; naik ke
w. ea
t
bagian interossea lengan bawah, regium brachii, bahkan sampai ke leher ( daerah C5, C6,
C7, C8 dan T1).
r
nu
FC
ww
PD

37
8. SINTESIS
a. Anatomi Tangan
1. Tulang dan sendi

Bagan tulang dan sendi pada tangan :

l
co T
ria
5
m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

Pada daerah tangan, khususnya pergelangan tangan, ada beberapa persendian antara lain :
- Articulatio radiocarpalis
Persendian antara tulang carpal dengan tulang radial

- Articulatio mediocarpalis
Persendian antar tulang carpal

38
- Articulatio carpometacarpales
Sendi antara metacarpal dengan carpal

- Articulatio metacarpophalangeae
Persendian antara metacarpal dan phalanges

l
- Articulatio interphalangeae manus proksimales

ria
Persendian antara phalanges proksimalis dengan phalanges media

co T
- Articulatio interphalangeae manus distales
Persendian antara phalanges media dengan phalanges distalis

5
m
an e!
Sementara untuk tulang, tangan yang terdiri dari 27 tulang dapat dibagi menjadi 3 regio
yakni : ce.
w. ea
t
- Carpal

Carpal atau pergelangan tangan terdiri atas 8 tulang yang tersusun atas dua kolom.
r
nu
FC

Tiap kolom terdiri dari 4 tulang. Bagian proksimal, dimulai dari arah ibu jari ke arah
medial atau kelingking, terdiri dari tulang scaphoid (navicular), lunate, triquetrum
and pisiform. Kolom distal dari lateral (ibu jari) ke medial (jari kelingking), terdiri
ww

dari tulang trapezium (trapesium yang lebih besar), trapezoid (trapesium yang lebih
PD

kecil), capitate, dan hamate. Scaphoid and lunate dari kolom proksimal membentuk
sendi dengan ujung distal dari radius. Sendi ini disebut articulatio radiocarpalis.

- Metacarpal

Metacarpal (bagian telapak tangan) terdiri dari 5 tulang. Setiap tulang terdiri dari
bagian ujung proksimal, bagian badan, dan bagian ujung distal yang berbentuk bundar
guna membentuk persendian dengan tulang phalangeae proksimalis. Bagian ujung

39
distal dari tulang metacarpal akan menonjol ke permukaan saat kita menggenggam
tangan.

- Phalangeae

Regio phalangeae atau jari jari terdiri dari 14 tulang yang membentuk 5 digiti (jari).

l
ria
Pada tulang tulang phalanges, dilakukan penomoran tulang mulai dari arah lateral
(ibu jari) ke arah medial (jari kelingking). Pada digiti 1, hanya terdapat dua tulang

co T
phalanges, yaitu phalanges proksimalis dan phalanges distalis. Pada digiti 2, 3, 4 ,
dan 5, terdapat 3 bagian tulang phalanges,yaitu phalanges proksimalis, phalanges

5
media dan phalanges distalis. Phalangeae proksimalis dan phalangeae media

m
dihubungkan oleh sendi articulatio interphalangeae
an e! manus proksimales.
Phalangeae media dan phalangeae distalis dihubungkan oleh sendi articulatio
interphalangeae manus distales. ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

40
2. Otot

Otot otot pada bagian tangan dapat dilihat pada tabel berikut ini :

l
co T
ria
5
m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

41
3. Saraf

Tangan dipersarafi oleh saraf 3: n. ulnaris,n. medianus, dan n. radialis. Masing-masing


memiliki komponen sensorik dan motorik.

1.Saraf Medianus

l
ria
Saraf medianus bertanggung jawab untuk innervasi otot-otot berikut :
m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor digitorum
superficialis, m. flexor pollicis longus, m. fleksor digitorum profunda (telunjuk dan

co T
jari tengah), m. pronator quadrates, otot di regio thenar (abductor pollicis brevis,
m. opponens pollicis, dan m. flexor pollicis brevis).

5
m
Cabang sensorik saraf ini mempersarafi daerah ibu jari, telunjuk, jari tengah, dan sisi
radial jari manis. Saraf medianus berasal dari cabang lateral dan medial dari plexus
an e!
brachialis dan masuk ke sum sum tulang melalui C5-T1.
ce.
w. ea
t
2. Saraf ulnaris

Saraf ulnaris berasal dari cabang medial plexus brachialis dan masuk ke sum sum
r
nu
FC

tulang melalui C8-T1. Cabang motorik mempersarafi m. flexor carpi ulnaris dan m.
flexor digitorum profundus jari manis dan jari kelingking. Saraf ini juga mempersarafi
daerah hipotenar (m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m. flexor
ww

digiti minimi, dan m. palmaris brevis) dan m. adductor pollicis. Ujung sensorik saraf
PD

ini mempersarafi daerah aspek ulnaris jari manis dan jari kelingking.

3. Saraf Radialis

N. radialis berasal dari serabut posterior plexus brachialis (C6-C8). Ujung motorik saraf
ini mempersarafi daerah otot - otot extensor, meliputi m. supinator, m. extensor carpi
radialis brevis, m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi,
m. extensor carpi ulnaris, m. extensor indicis proprius, m. extensor pollicis longus,
m. extensor pollicis brevis, dan m. abductor pollicis longus.

42
Ujung sensorik saraf ini mempersarafi daerah radial dari dorsum tangan, dorsum ibu
jari, dorsum jari telunjuk, dorsum jari tengah, dan setengah dorsum jari manis
bagian radial, serta pada sendi interphalangeal.

Bagan sistem saraf pada tangan dapat dilihat di dawah ini :

l
co T
ria
5
m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

43
4. Pembuluh darah

Tangan memiliki jaringan pembuluh darah yang kompleks. Arteri radial dan arteri
ulnaris, yang merupakan cabang dari arteri brakialis, menyediakan suplai darah ke
tangan.

l
Arteri di lengan bawah seperti arteri interosea anterior, arteri interosea posterior,

ria
arteri interosseus, dan arteri median merupakan cabang dari arteri ulnaris. Arteri
ulnaris berjalan di lengan bawah bagian medial di bawah m. flexor carpi ulnaris. Pada

co T
pergelangan tangan, ia bergerak ke dalam tangan, di mana ia terbagi menjadi cabang
deep palmaris dan cabang palmaris superfisialis. Cabang superfisialis membentuk

5
arkus palmaris superfisialis, dan cabang deep Palmaris ikut membentuk arkus deep

m
palmaris. an e!
A. radialis berjalan di lengan bawah di antara m. brachioradialis dan m. flexor carpi
ce.
t
radialis. Pada bagian distal, a. radialis akan beranastomosis dengan cabang dari a.
w. ea

ulnaris membentuk arkus palmaris superfisialis dan arkus deep palmaris


Arkus palmaris superfisialis dan arkus deep Palmaris inilah yang kemudian
r
nu

bercabang lagi dan mengedarkan darah ke bagian phalanges (digiti) dari tangan.
FC
ww
PD

44
Bagan sistem artery pada tangan dapat dilihat pada gambar dibawah ini :

l
co T
ria
5
m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

45
b. Fisiologi dan Jenis Pergerakan Tangan

Gerakan dibawah ini dijelaskan dengan tangan berada ada posisi anatomi.

1. GERAKAN POLLEX

l
ria
a. Flexio

co T
Gerakan pollex didepan telapak tangan sedemikian rupa sehingga mempertahankan
bidang kuku pollex tegak lurus terhadap bidang kuku jari lainnya. Gerakan terjadi

5
diantara os. Trapezium dan os metacarpal I, pada articulatio metacarpophalagea dan

m
interphalangea. Otot yang melakukan gerakan ini adalah M. Flexor policis longus dan
an e!
brevis serta M. Opponens pollicis.
ce.
w. ea
t
b. Extensio
r

Gerakan pollex pada bidang lateral atau coronal menjauhi telapak tangan sedemikian
nu
FC

rupa, sehingga mempertahankan bidang kuku pollex tegak lurus dengan bidang kuku
jari lainnya. Gerakan terjadi diantara os. Trapezium dan os metacarpal I, pada
articulatio metacarpophalagea dan interphalangea.Otot yang melakukan gerakan ini
ww

adalah M. Extensor pollicis longus dan brevis.


PD

c. Abductio

Gerakan pollex pada bidang anteroposterior menjauhi telapak tangan, bidang kuku
pollex tegak lurus dengan bidang kuku jari lain. Gerakan terjadi diantara os.
Trapezium dan os metacarpal I, hanya sedikit gerakan pada articulatio
metacarpophalagea. Otot yang melakukan gerakan ini adalah M. Abductor pollicis
longus dan brevis.

46
d. Adductio

Gerakan pollex pada bidang anteroposterior mendekati telapak tangan, bidang kuku
pollex tegak lurus dengan bidang kuku jari lain. Gerakan terjadi diantara os.
Trapezium dan os metacarpal I. Otot yang melakukan gerakan ini adalah M. Adductor
pollicis.

l
ria
e. Oppositio

co T
Gerakan pollex didepan telapak tangan sedemikian rupa sehingga permukaan anterior
ujung jari bersentuhan dengan permukaan anterior salah satu ujung jari lainnya.

5
Gerakan ini disempurnakan dengan medial rotatio dari os metacarpal I dan phalanges

m
yang melekat pada os trapezium. Bidang kuku pollex terletak paralel dengan bidang
an e!
kuku jari yang beroposisi. Otot yang melakukan gerakan ini adalah M. Opponens
pollicis. ce.
w. ea
t
2. GERAKAN INDEX, DIGITUS MEDIUS, DIGITUS ANULARIS DAN DIGITUS
r
nu

MINIMUS.
FC

a. Flexio
ww
PD

Gerakan kedepan jari pada bidang anteroposterior. Gerakan ini terjadi pada articulatio
metacarpophalagea dan interphalangea. Phalanges distal diflexiokan oleh M. Flexor
digitorum profunda, phalanges medial oleh M. Flexor digitorum superficialis dan
phalanges proksimal oleh M. Lumbricales dan interossei.

47
b. Extension

Gerakan kebelakang jari pada bidang anteroposterior. Gerakan ini terjadi pada
articulatio metacarpophalagea dan interphalangea. Phalanges distal diekstensiokan

l
oleh M. Lumbricales dan interossei, phalanges medial oleh M. Lumbricales dan

ria
interossei dan phalanges proksimal oleh M. Extensor digitorum.

co T
c. Abductio

5
m
Gerakan jari (termasuk jari tengah) menjauhi garis tengah imajiner pada jari tengah.
an e!
Gerakan ini terjadi pada articulatio metacarpophalagea. Otot yang melakukan gerakan
ini adalah M. Interossei dorsales. ce.
w. ea
t
d. Adductio
r
nu
FC

Gerakan jari kearah garis tengah imajiner pada jari tengah. Gerakan terjadi diantara
os. Trapezium dan os metacarpal I. Otot yang melakukan gerakan ini adalah M.
ww

Adductor pollicis. Otot yang melakukan gerakan ini adalah M. Interossei palmares.
PD

e. Abductio dan adductio

Hanya mungkin pada posisi extensio. Pada posisi flexio jari, facies articularis basis
phalanges proximal terletak bersentuhan dengan permukaan anterior caput metacarpi
yang rata. Facies articularis basis phalanges proximal dan anterior caput metacarpi
yang rata difiksasi dengan erat oleh ligamentum collaterale yang tegang pada posisi
flexio. Pada posisi extensio articulatio metacarpophalangea, basis phalanges

48
bersentuhan dengan bagian bulat caput ossis metacarpi dan ligamentum collaterale
dalam keadaan longgar.

3. GERAKAN TANGAN

l
a. Ekstensio dan Hyper Ekstensio

ria
Gerakan membentuk sudut yang lebih besar oleh tangan terhadap bidang tubuh; ke

co T
arah posterior dari posisi anatomi.

5
b. Fleksio

m
an e!
Gerakan membentuk sudut yang lebih kecil oleh tangan terhadap bidang tubuh ke
arah anterior dari posisi anatomi ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

49
Bagan gerakan tangan :

l
co T
ria
5
m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww

c. Anatomi Terowongan Carpal


PD

Pada tangan bagian carpal, terdapat sebuah bagian berbentuk terowongan yang tersusun dari
tulang karpal. Rongga carpal dibatasi oleh dinding kaku yang dibentuk oleh tulang dan sendi
carpal serta ligamentum carpal transversum (flexor retinaculum) yang tebal. Terowongan
carpal dibatasi oleh tulang distal radius, lunatum dan capitatum di sisi dorsal; tulang skaphoid,
jaringan fibrous untuk terowongan flexor carpiradialis di sisi radial; tulang triquetrum dan
ligamentum pisohamatum di sisi ulnar; ligamentum carpal transversum yang tebal membentang
dari tulang pisiform ke skaphoid-trapezoid di sisi volar. Carpal tunnel berisi ligamentum flexor

50
digitorum superficialis (FDS) dan profundus (FDP), flexor pollicis longus (FPL), dan n.
medianus. Struktur terowongan karpal :

l
co T
ria
5
m
an e!
ce.
w. ea
t
Adanya radang pada tendo otot otot flexor atau penebalan ligamen pada daerah terowongan
karpal kerap mengakibatkan terjepitnya n. medianus. Terjepitnya n. medianus inilah yang
r
nu

mengakibatkan sindrom carpal tunnel.


FC
ww
PD

51
d. Sindrom Terowongan Carpal (Carpal Tunnel Syndrome)

Setiap perubahan yang mempersempit terowongan carpal akan menyebabkan tekanan pada
struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus. Di pergelangan tangan,
nervus medianus berjalan melalui terowongan karpal (carpal tunnel) dan menginnervasi kulit
telapak tangan dan punggung tangan di daerah ibu jari, telunjuk, jari tengah dan setengah sisi

l
radial jari manis. Pada saat berjalan melalui terowongan inilah nervus medianus paling sering

ria
mengalami tekanan yang menyebabkan terjadinya neuropati tekanan yang dikenal dengan
istilah Sindroma Terowongan Karpal/STK (Carpal Tunnel Syndrome/CTS).

co T
STK adalah suatu neuropati yang sering ditemukan, biasanya unilateral pada tahap awal dan

5
dapat menjadi bilateral. Gejala yang ditimbulkan umumnya dimulai dengan gejala sensorik

m
walaupun pada akhirnya dapat pula menimbulkan gejala motorik. Pada awalnya gejala yang
an e!
sering dijumpai adalah rasa nyeri, tebal (numbness) dan rasa seperti aliran listrik (tingling)
pada daerah yang diinnervasi oleh nervus medianus. Seringkali gejala yang pertama timbul di
ce.
t
malam hari yang menyebabkan penderita terbangun dari tidurnya.
w. ea

Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan. Wanita lebih banyak menderita penyakit
r
nu

ini daripada pria. Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian bisa juga
FC

bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan yang dominan. Pada beberapa keadaan tertentu,
misalnya pada kehamilan, prevalensinya bertambah. Orang yang bekerja dengan gerakan
ww

yang sama dan terus menerus berulang, misalnya pada bagian packing, kasir, atau penulis,
PD

juga memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami sindrom ini.

52
Pada sebagian kasus etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia.
Beberapa sumber mengatakan etiologinya antara lain :

1. Herediter
2. Trauma: dislokasi, fraktur pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan
3. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-

l
ulang.

ria
4. Endokrin : terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidi, kehamilan.
5. Penyakit kolagen vaskular

co T
6. Degeneratif: osteoartritis.

5
Diagnosa STK ditegakkan selain berdasarkan gejala-gejala di atas juga didukung oleh

m
beberapa pemeriksaan yaitu : an e!
1. Pemeriksaan fisik ce.
w. ea
t
Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada
fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang
r
nu

dapat membantu menegakkan diagnosa STK adalah :


FC

a. Flick's sign.
ww

Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila


PD

keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa STK. Harus diingat
bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.

b. Thenar wasting.
Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.

53
c. Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun
dengan alat dinamometer.
1
Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung jari
dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada ujung jari-
jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan
gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam.

l
ria
d. Wrist extension test.
Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak

co T
pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala
seperti STK, maka tes ini menyokong diagnosa STK.

5
m
e. Phalen's test. an e!
Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul
gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes
ce.
t
ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa STK.
w. ea

f. Torniquet test.
r
nu

Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan


FC

tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti STK, tes
ini menyokong diagnosa.
ww
PD

g. Tinel's sign.
Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi
nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan
sedikit dorsofleksi.

h. Pressure test.
Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam
waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.

54
i. Luthy's sign (bottle's sign).
Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila
kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan
positif dan mendukung diagnosa.

j. Pemeriksaan sensibilitas.

l
Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak

ria
lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong
diagnosa.

co T
k. Pemeriksaan fungsi otonom.

5
Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas

m
pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa STK.
an e!
ce.
t
2. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik).
w. ea
r
nu

a. Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif


FC

dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak
dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus STK.
ww
PD

b. Kecepatan Hantar Saraf(KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang
lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang,
menunjukkan adanya gangguan pada konduksi safar di pergelangan tangan. Masa laten
sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.

55
3. Pemeriksaan radiologis.

Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada
penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto palos leher berguna untuk menyingkirkan
adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT scan dan MRI dilakukan pada kasus yang
selektif terutama yang akan dioperasi.

l
ria
5. Pemeriksaan laboratorium.

co T
Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan
tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah ,

5
m
kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.
an e!
ce.
Selain ditujukan langsung terhadap STK, terapi juga harus diberikan terhadap keadaan atau
w. ea
t
penyakit lain yang mendasari terjadinya STK. Oleh karena itu sebaiknya terapi STK dibagi
atas 2 kelompok, yaitu :
r
nu

1. Terapi langsung terhadap STK


FC

a. Terapi konservatif.

1. Istirahatkan pergelangan tangan.


ww
PD

2. Obat anti inflamasi non steroid.

3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-
menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.

4. lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau


metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan
menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan
tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan

56
dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila
hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.

5. Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.

6. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab


STK adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin

l
100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa

ria
pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila
diberikan dalam dosis besar.

co T
7. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.

5
m
b. Terapi operatif.
an e!
ce.
w. ea
t
Tindakan operasi pacta STK disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan
tangan. Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan
terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-
r
nu

otot thenar . Pada STK bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang
FC

paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral.


ww
PD

Biasanya tindakan operasi STK dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal, tetapi
sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. Operasi endoskopik
memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut yang minimal.

57
Pada kasus yang terjadi saat masa hamil dimana tekanan pada n. medianus terjadi akibat
penumpukkan cairan sehingga mengakibatkan sindrom ini, pengambilan tindakan medis dapat
ditunda sampai pasca persalinan sebab pada masa pasca persalinan, cairan pada daerah tangan akan
hilang dengan sendirinya. Artinya, penyebab kompresi pada n. medianus juga dapat hilang dengan
sendirinya. Dengan demikian diharapkan sindrom pada ibu hamil dapat sembuh sendiri pada masa
pasca persalinan. Bila tidak ada perubahan pasca persalinan, barulah diambil tindakan medis seperti

l
operasi atau pembedahan untuk menghilangkan penyebab kompresi pada n. medianus.

co T
ria
5
m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

58
9. KESIMPULAN

Linda mengalami sindrom terowongan carpal (Carpal Tunnel Syndrom). Syndrom ini akan terjadi
akibat kompresi pada n. Medianus sehingga mengakibatkan timbulnya kesemutan, rasa nyeri, dan
rasa seperti terbakar pada daerah yang dipersarafinya yaitu digiti 1, 2, dan 3 seperti yang dikeluhkan
Linda. Sindrom ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan neurofisiologis otot pada daerah digiti

l
1, 2, dan 3 sehingga otot menjadi lemah dan dalam jangka panjang, bila dibiarkan, sindrom ini dapat

ria
mengakibatkan terjadinya atrofi otot pada daerah tersebut. Karena otot lemah, Linda mengalami
kesulitan saat beraktivitas dengan tangan kanannya.

co T
Sebaiknya Linda segera berkonsultasi dengan dokter mengenai keluhanya tersebut sehingga dokter

5
dapat memutuskan bagaimana tindakan medis yang diperlukan sehingga keluhan Linda dapat diatasi

m
dengan segera. Beberapa tindakan medis yang bisa dilakukan untuk mengatasi sindrom terowongan
an e!
karpal antara lain adalah tindakan dekompresi yakni menghilangkan penyebab terjadinya kompresi,
bisa melalui pembedahan, atau injeksi kortikosteroid. Pada ibu hamil seperti Linda, penerapan
ce.
t
dekompresi dapat ditunda sampai Linda melahirkan dan dilihat dulu bagaimana keadaan tangan
w. ea

Linda setelah melahirkan sebab pada ibu hamil penyebab kompresi dapat hilang atau berkurang
dengan sendirinya setelah melahirkan.
r
nu
FC
ww
PD

59
10. DAFTAR PUSTAKA

Rambe,Aldy S. 2004. Sindrom Terowongan Carpal (Carpal Tunnel Sindrom).

Snell, Richard S., MD, PhD. 2000. Clinical Anatomy for Medical Students, 6 Ed. USA : Lippincot
Williams and Wilkins Inc.

l
ria
http://www.scribd.com/doc/42008071/Sindrom-Terowongan-Carpal diakses pada yang pada 30
November 2011 pukul 16.54

co T
http://emedicine.medscape.com/article/1285060-overview#aw2aab6c10 diakses pada yang pada 30

5
November 2011 pukul 16.54

m
an e!
ce.
w. ea
t
r
nu
FC
ww
PD

60