LAMPIRAN III

FORMAT SIP MANUAL

FORMAT : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN / NIFAS

NAMA TANGGAL MENINGGAL

NAMA BAYI TANGGAL LAHIR
NO
IBU BAPAK BAYI IBU KET
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Dst
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

14
13
12
11
10
1 NO

Dst.

-
-
-
Catatan :
2 Nama Balita/Bayi

3 Tgl,Bln, Tahun lahir

BBL (Kol 4)
BCG ( Kol 25)
4 BBL (Kg)

DPT ( Kol 26,27,28)

5 AYAH
NAMA

6 IBU
7 KEL. DASA
WISMA
8 JANUARI
9 FEBRUARI
10 MARET
11 APRIL
12 MEI
13 JUNI
14 JULI
15 AGUSTUS
HASIL PENIMBANGAN

16 SEPTEMBER
17 OKTOBER
18 NOPEMBER
19 DESEMBER
20 Bl
n SURUP BESI
21 Bl
n
22 Bl
n VITAMIN A
DIBERIKAN

23 Bl
PELAYANAN YANG

n
24 Bl ORALIT
n
25 Bl BCG
nI
26
FORMAT 2 : REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

II
27 DPT
II
28
29 I
30 II
POLIO
31 II
32 IV
PEMBERIAN IMUNISASI

33 CAMPAK
34 I
35 II HEPATITIS
36 III
37 TGL BAYI MENINGGAL
38 CATATAN
 FORMAT 3 REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

JUMLAH ANAK PEMBERIAN PENGANTIAN

TAHAPAN KS
YANG MENINGGAL PENGUKURAN IMUNISASI TT

KEL. DASA
JENIS

WISMA
UMUR
NAMA NAMA HIDUP PADA UMUR LILA JENIS
KONTRASEPSI TGL. KET.

YODIUM
KAPSUL
NO WUS & PUS SUAMI <=ATAU> KONTRA

BULAN
I II III IV V YANG DIPAKAI BULAN
23,5 CM SEPSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
dst
Catatan :
- Pengukuran Lila ( Kol 9)
- Iminisasi TT (Kol 11 s/d 15)
- Daftar Nama WUS dan PUS serta Nama Suami
Dibuat daftar tersendiri.
 FORMAT 4 REGISTER IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU

TABLET
PENDAFT HASIL PENIMBANGAN TAMBAH IMUNISASI TT
ARAN DARAH C

PMT PEMULIHAN
BKS A
L
NAMA IBU

UMUR KEHAMILAN
HAMIL KE
T
ALAMAT KLP I
NO

UMUR A

SEPTEMBER

NOPEMBER
PEBERUARI
DASAWISMA L

DESEMBER
AGUSTUS

OKTOBER
JANUARI
T

MARET
TGL

APRIL
A

JUNI
MEI

JULI
A

IV
III

III

V
II

II
I

I
N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
...
Catatan :
- LILA (Kol 8 )
- BKS ( Kol 22,23,24)
- TT (Kol 25 s/d 29)
 FORMAT 5 DATA POSYANDU

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAIYI JUMLAH PETUGAS HADIR KET

IBU JUMLAH
NO BULAN BAYI BALITA KEMATIAN KADER PKK MEDIS DAN
0-12 1-5 LAHIR WAFAT IBU HAMIL POSYANDU PARAMEDIS
BULAN TAHUN WUS PUS HAMIL MENYUSUI MELAHIRKAN PLKB
NIFAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
14
15
16
17
JUMLAH
9
8
7
6
5
4
3
2
1
1

...
NO

15
14
13
12
11
10
2
BULAN PENDATAAN

3
JUMLAH
NO

4
JLH YANG MEMERIKSAKAN DIRI
IBU HAMIL

5
JLH YANG DAPAT Fe

6
JUMLAH YANG MENYUSUI
KONDOM

7 8
PIL

9
YANG

ULANG
JUMLAH

SUNTIK
PESERTA KB

PELAYANAN

10
JML BALITA SASARAN
POSYANDU (S)

11
YANG PUNYA KMS (K)

12
YANG DITIMBANG (D)
(JUMLAH)

13 YANG NAIK
PENIMBANGAN BALITA

14

YANG DIBAWAH GARIS MERAH

15

YANG DAPAT FITAMIN A

KMS YANG KELUAR
16
1

17
Fe
YANG
DAPAT

18
JUMLAH BALITA

19

YANG DAPAT PMT

20

BCG
21

I
22

II
23
DPT - HB

III
24

I
25

II
POLIO

26
FORMAT 6 DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

III
27

IV
YANG DAPAT
28

IMUNISASICAMPAK
I
29
JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI

II
30
HEPATITIS

III
31

I
32
TT

II
33
34

JUMLAH BALITA
YANG
BALITA

JUMLAH BALITA
A DIARE

35

DAPAT ORALIT
MENDERIT

KETERANGAN
36
LAMPIRAN I : PERATURAN :
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR ISIAN
DAFTAR POSYANDU

NAMA Posyandu : ...............................................................................................................

Alamat : Jalan......................................................................................................
TR/RW : ................................................................................................................
Dusun/Lingkungan : ................................................................................................................
Desa/Kelurahan :. ................................................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................................
Kabupaten : ..................................................................................................................
Provinsi : ..................................................................................................................
Bulan : ..................................................................................................................
Tahun : ..................................................................................................................

Nama Pengisi : ..................................................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................

SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA POSYANDU

1. ................................................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................................................................

Nama & Tanda tangan

................................................

1
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
DATA POSYANDU

I. PENCATATAN MASTER POSYANDU

1. Nomor Urut :................................

Diisi dengan angka latin yang menunjukkan nama sesuai dengan nomor urut seperti : 01, 02,
03, dan seterusnya.
2. Tahun ...........................................
Diisi dengan tahun pendataan
3. Jenis Posyandu, dipilih strata posyandu

Pratama
Madya
Purnama
Mandiri
Lain-lain

4. Nama Posyandu ..............................................................................................................................

Diisi Nama Posyandu
5. Alamat Posyandu ...........................................................................................................................
Diisi Alamat Posyandu
6. Penanggung jawab Umum ..........................................................................................................
Diisi nama penanggung jawab umum
7. Penanggung jawab operasional .................................................................................................
Diisi nama penanggung jawab operasional
8. Ketua Pelaksana ..............................................................................................................................
Diisi nama ketua pelaksana
9. Sekretaris ...........................................................................................................................................
Diisi nama sekretaris
10. Jumlah kader posyandu ................................................................................................................

Aktif ........................................................................orang
Tidak Aktif ........................................................................orang

11. Petugas

Petugas KB Ada/Tidak
Petugas Medis Ada/Tidak
Bidan Desa Ada/Tidak

12. Terintegrasi Program

PAUD Ada/Tidak
BKB Ada/Tidak
Terpadu/Lainnya Ada/Tidak

2
II. PENCATATAN DATA UMUM POSYANDU

1. Tahun : ........................................................................................................................................................

Diisi dengan Tahun Pendataan.

2. Bulan : ...........................................................................................................................................................

Diisi dengan Bulan Pendataan.

3. Jumlah Pengunjung

Jml Bayi (0-11 bln) .................................................................................... Bayi

Jml Baduta (12-23 Bln) .................................................................................... Bayi
Jml Balita (24-59 Bln) .................................................................................... Bayi
WUS .................................................................................. orang
PUS ............................................................................Pasangan
Ibu
Hamil Menyusui

...................... Orang .................................Orang

4. Jumlah bayi

Lahir .......................................................................Bayi
Meninggal .......................................................................Bayi

5. Jumlah Kematian Ibu Hamil, Salin, Nifas..................................................................................... orang

6. Jumlah Petugas Hadir

Kader PKK Posyandu ........................................................................ orang

PLKB/PKB ........................................................................ orang
Medis dan Paramedis ......................................................................... orang

7. Jumlah Ibu Nifas

Dapat Fe ........................................................................ orang

Dapat Vit A ........................................................................ orang

8. Ibu Hamil

KEK ....................................................................... orang

Anemia ........................................................................ orang

3
III. PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU

1. Tahun .......................

Diisi dengan tahun pendataan

2. Bulan .......................

Diisi dengan bulan pendataan

3. Ibu Hamil

Jumlah Ibu Hamil ........................................................................ orang

Jumlah Bumil yang Memeriksakan diri ........................................................................ orang
Jumlah yang mendapat Fe ........................................................................ orang

4. Jumlah Yang Menyusui : ............................

5. Jumlah Peserta KB yang Mendapat Pelayanan Ulang

KONDOM ........................................................................ orang

PIL ........................................................................ orang
SUNTIK ........................................................................ orang

6. Penimbangan BALITA

Jumlah Balita (S) asaran Posyandu ............................................................................... BALITA

Jumlah BALITA punya (K) MS ............................................................................... BALITA
Jumlah BALITA (D)itimbabg ............................................................................... BALITA
BALITA (Naik) BB ............................................................................... BALITA
Jumlah BALITA (BGM) ............................................................................... BALITA
Jumlah BALITA BGM Laki-laki ............................................................................... BALITA
Jumlah BALITA BGM Perempuan ............................................................................... BALITA

7. Jumlah BALITA

DAPAT VITAMIN A ...................................................................................... BALITA

KMS YANG KELUAR ....................................................................................... BALITA
Dapat Fe Fe-1 Fe-2
..................... BALITA .............................. BALITA
BALITA Dapat PMT ..................................................................................... BALITA

8. Jumlah BALITA Yang Diimunisasi

HEPATITIS 0-7 HARI ............................................................................ BALITA

BCG ............................................................................ BALITA
DPT- HB I II III
........................ BALITA ....... BALITA ....... BALITA
POLIO I II III IV
.......... BALITA .......BALITA ....... BALITA ...... BALITA
CAMPAK ................................................................................................. BALITA
HEPATITIS B-I B- II B- III
............... BALITA ............. BALITA ............... BALITA
TT I II
................................... BALITA .................................. BALITA

4
 9. BALITA Yang Menderita DIARE

Jumlah BALITA Diare ............................................................................... BALITA

Jumlah BALITA Dapat Oralit ............................................................................... BALITA

IV. PENCATATAN SARANA POSYANDU

1. Tahun : ................................

Diisi dengan tahun pendataan

2. Tempat Pelayanan

Gedung Sendiri ..................................................................................... Ada/ Tidak

Menumpang ..................................................................................... YA/ Tidak
Mebeleur ..................................................................................... Ada/ Tidak

3. Jumlah Timbangan

Bayi ................................................................................................... Buah

BALITA ................................................................................................... Buah
IBU .................................................................................................... Buah

4. Jumlah Buku Kesehatan Ibu dan Anak ............................................................................. Buah

5. Jumlah Formulir SIP ................................................................................................................ Buah

6.Jumlah Blanko SKDN ................................................................................................................ Buah

7. Jumlah Buku Catatan Keuangan .......................................................................................... Buah

8. Jumlah Alat Peraga Penuluhan ............................................................................................ Buah

V. PENCATATAN PEMBINAAN POSYANDU PER DESA

1. Tahun : .........................

Diisi dengaan tahun pendataan

2. Alokasi Dana

APBN Rp ...................................................................................
APBD Provinsi Rp ...................................................................................
APBD Kabupaten/Kota Rp ...................................................................................
APBD Desa Rp ...................................................................................
Dana Masyarakat Rp ...................................................................................
Dana Lain-lain Rp ...................................................................................

3. Pembinaan Posyandu Menggunakan Kebijakan

Gubernur Ya/Tidak
Bupati/Walikota Ya/Tidak
Camat Ya/Tidak
Ka Desa/Lurah Ya/Tidak