Anda di halaman 1dari 7

STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

DisusunOleh :
Riyanda Akbar
1161050231

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA


PERIODE 08 MEI 10 JUNI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2017

1
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Riyanda Akbar


NIM : 1161050231
Penguji : DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H.K
Umur : 35 tahun
Alamat : Jl. Jengki Cipinang Asem No.8 Jakarta Timur
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan terakhir : SMA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 16 Juni 2017
Keluhan Utama : kedua mata merah sejak 3 hari yang lalu
Keluhan Tambahan : kedua mata terasa gatal dan berair

Perjalanan penyakit :
Pasien datang dengan keluhan kedua mata merah sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga
merasa kedua matanya gatal dan berair terus-menerus. Keluhan terjadi secara tiba-tiba
sepulang dari kantor dan berlangsung terus-menerus. Awalnya pasien merasa kedua
matanya kelilipan saat berkendara dengan motor tanpa helm kemudian dikucek lalu
timbul keluhan. Keluhan gatal dan berair dirasakan sangat berat sehingga sangat
mengganggu pekerjaannya terutama jika pasien berada di tempat yang berasap dan
berdebu. Pasien sudah berusaha mengurangi keluhan dengan obat tetes mata rohto,
keluhan sempat hilang lalu muncul kembali. Pasien juga mengaku sering mengucek
matanya karena terasa sangat gatal. Pasien memiliki riwayat alergi terhadap debu.

2
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.Saat itu keluhan yang
dialami pasien hilang secara tiba-tiba. Riwayat penggunaan kacamata disangkal.
Riwayat trauma dan operasi mata disangkal.

Riwayat Kebiasaan Pribadi :


Pasien memiliki kebiasaan mengucek mata.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS


Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: pasien memiliki riwayat
alergi terhadap debu.

IV. STATUS OFTALMOLOGIS


A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Sedang Tampak Sakit Sedang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Sama dengan Sama dengan
Lapangan pandang
pemeriksa pemeriksa

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 6/6 6/6
Koreksi - -
Supersilia Pertumbuhan dan Pertumbuhan dan

3
penyebaran baik penyebaran baik merata
merata
Pertumbuhan dan Pertumbuhan dan
Silia penyebaran baik penyebaran baik merata
merata
Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit warna kulit
Palpebra
Edema (-) Edema (-)
Superior/Inferior
Massa (-) Massa (-)

Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan


warna kulit warna kulit
Margo Palpebra Ektropion (-) Ektropion (-)
Superior/ Inferior Entropion (-) Entropion (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Ulkus (-) Ulkus (-)
Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Konjungtiva tarsalis Papil (+) membesar Papil (+) membesar
Superior/Inferior Massa (-) Massa (-)
Hipertrofi Folikel (-) HipertrofiFolikel (-)
Sekret (+) Serous Sekret (+) Serous
Konjungtiva forniks Folikel membesar Folikel membesar
Superior/Inferior Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Vaskularisasi (+) Vaskularisasi (+)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih, arkus senilis (-) Jernih, arkus senilis (-)
b. Infiltrat (-) (-)
c. Ulkus (-) (-)
d. Sikatrik (-) (-)
e. Neovaskularisasi (-) (-)

4
f. Sensibilitas Normal Normal
Bilik mata depan
a. Kedalaman Dalam Dalam
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)
Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
Iris
sinekia (-) sinekia (-)
Bulat, diameter 3mm, Bulat, diameter 3mm,
refleks cahaya refleks cahaya
Pupil langsung (+), refleks langsung (+), refleks
cahaya tidak langsung cahaya tidak langsung
(+) (+)
Lensa
Jernih Jernih

V. RESUME
Pasien dating dengan keluhan kedua mata merah sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga
merasa kedua matanya gatal dan berair terus-menerus. Keluhan terjadi secara tiba-tiba
dan berlangsung terus-menerus serta mengganggu aktivitas. Pasien merasa keluhan
semakin memberat biasanya saat pasien berada di tempat yang berasap dan berdebu.
Pasien sudah berusaha mengurangi keluhan dengan obat tetes mata rohto, keluhan
sempat hilang lalu muncul kembali. Pasien juga mengaku sering mengucek matanya
karena terasa sangat gatal. Pasien memiliki riwayat alergi terhadap debu.
Riwayat penyakit dahulu :Disangkal
Riwayat penyakit keluarga :Disangkal
Riwayat kehidupan pribadi :Pasien memiliki kebiasaan mengucek mata.

5
STATUS GENERALIS
Keadaanumum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:


Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 6/6 6/6
Koreksi - -
Konjungtivatarsalis Hiperemis (+) Hiperemis (+)
superior/inferior Hipertrofi Folikel (+) Hipertrofi Folikel (+)
Sekret (+) Serous Sekret (+) Serous
Papil (+) membesar Papil (+) membesar
Konjungtiva bulbi Vaskularisasi (+) Vaskularisasi (+)
Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Konjungtivaforniks Folikel membesar Folikel membesar
superior/inferior Hiperemis (+) Hiperemis (+)

VI. DIAGNOSIS KERJA


Konjungtivitis alergika akut ODS

VII. DIAGNOSIS BANDING


Konjungtivitis Viral
Konjungtivitis Vernal
Konjungtivitis bakterial

VIII. PENATALAKSANAAN
Edukasi:
Hindari paparan alergen
Jangan mengucek mata, terutama jika kebersihan tangan diragukan
Menjaga kebersihan mata dan tangan

6
Pemakaian obat anti histamine tetes mata 2 tetes ( 4x/hari )

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN


Swab konjungtiva pemeriksaan gram & giemsa
Pemeriksaan KOH
Pemeriksaan tes alergi

X. PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Fungsionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI
Keratokonjungtivitis