BAB 2

TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini penulis menyajikan data pada klien dengan diagnosa medis Fraktur
Tibia Fibula yang dirawat di Ruang Perawatan IGD Rumah Sakit Umum RSUD
dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. Tinjauan kasus ini merupakan gambaran
asuhan keperawatan yang penulis lakukan mulai tanggal 06 Juli 2017, melalui
pendekatan proses keperawatan adalah sebagai berikut:
A. Pengkajian
Dilakukan pada tanggal 06 Juli 2017 di Ruang IGD Rumah Sakit Umum
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Katolik
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jln T. Tilung 19 No. 1
Pukul/Tgl Pengkajian : 07.40 WIB/06 Juli 2017
No.RM : 26.44.83
2. Prioritas Triase : Pasien GawaT Tetapi tidak Darurat : warna kuning
3. Keluhan Utama : Klien mengatakan Nyeri pada kaki sebelah kanan
P : Nyeri apabila bergerak
Q : Nyeri terasa pada kaki sebelah kanan
R : Nyeri seperti di tusuk-tusuk benda tajam
S : Skala nyeri 7 (0-10)
T : Nyeri terasa terus menerus
4. Diagnosa Medis : Open Fraktur Tibia Fibula Dextra
5. Data Primer
a. Airway
Tidak ada sumbatan di jalan nafas, lidah tidak jatuh menutupi jalan napas,
tidak ada secret, lendir, darah, tidak ada sisa makanan atau pun benda
asing yang menutupi jalan nafas.
b. Breathing
Bentuk dada simetris, tidak sesak nafas, type pernafasan dada dan perut,
irama pernafasan tidak teratur, bunyi napas vesikuler, tidak terdapat bunyi
napas tambahan, perkembangan dada cepat, tidak terdapat retraksi dinding
dada , RR: 20 x/menit
c. Circulation
Tidak ada nyeri dada cappilary refill > 2 detik, pasien tampak pucat, dan,
pasien tidak pusin, kunjungtiva anemis, Bunyi Jantung S1 S2 Reguler,
nadi teraba kuat, frekuensi nadi 80x/menit, TD: 140/80 mmHg, Suhu: 36,5
0
C, akral dingin, SPO2 97%.
d. Disability
Tingkat kesadaran Compos methis, Nilai GCS = 15, Mata: dengan spontan
4, Motorik: mengikuti perintah 6, Verbal: orientasi Baik 5, reflek pupil
isokor
e. Exposure
Pasien tampak meringis kesakitan, kadang-kadang tangan memegang area
yang sakit di bagian kaki kanan. Terdapat luka terbuka pada kaki sebelah
kanan dan terdapat tulang kaki patah, bengkak di daerah luka kaki yang
patah.
6. Pengkajian Nyeri
Pasien mengatakan nyeri saat bergerak, seperti ditusuk-tusuk dibagian kaki
sebelah kanan dengan skala nyeri 7 (nyeri berat), nyeri terus menerus
dengan waktu 10 menit
7. Data sekunder
a. Kepala : tektur rambut halus dan pendek, merata di seluruh kepala tidak
ada benjolan atau luka
b. Thorax : Bentuk dada simetris, tida ada fraktur dada, tidak ada nyeri dada.
c. Punggung: tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak ada nyeri
punggung, tidak ada lecet atau peradangan, dan tidak ada bula/lepuh
 d. Abdomen: tidak ada nyeri pada perut ataupun benjolan dan kelainan
lainnya.
e. Genitourinary: pasien terpasang kateter dan tidak ada masalah.
f. Ekstermitas atas dan bawah : ektermitas atas dapat bergerak bebas,
ektermitas bawah kaki sebelah kanan terdapat fraktur di bagian tibia
fibula.
8. Pengkajian cemas : pasien tidak sering bertanya dengan perawat atau pun
dokter, tidak gelisah, tidak menangis, dan pasien terlihat istirahat.
9. Pengkajian Sosial : Pasien sudah berkeluarga mempunyai 2 anak laki-laki,
hubungan dengan keluarga baik terlihat dari keluarga menunggu pasien dan
merawatnya.
10. Pengkajian nutrisi : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak ada
masalah dengan makan dan minum, tidak ada mual muntah, Nafsu makan
kurang, turgor kulit baik
11. Riwayat Penyakit

a. Riwayat Penyakit sekarang

Pasien mengatakan setelah selesai mencaro makan untuk ternak pasien
melanjutkan perjalanan untuk menyeberang di persimpangan G. Obos dan
tiba-tiba terjatuh karena di tabrak orang tidak di kenal disebelah kanan
nya, klien terjatuh dan klien mengatakan susah untuk berdiri dan
mengeluhkan kaki nya sangat nyeri, beberapa saat kemudia ada warga
lewat dan membawa pasien ke IGD dr. Doris Sylvanys tiba di IGD pukul
07.20 Wib dan di lakukan pemeriksaan tekanan darah TD : 140/80 Nadi:
80/menit Suhu : 36,50C RR: 20dan dilakukan perawatan luka, setelah itu
klien di pasang infus RL 20 tpm drip RL dengan Ketorolac 30 mg dan
Tramadol ampul injeksi asam Tranexamat 1000 mg pada pukul 10 35,
klien di anjurkan oleh dokter untuk tetap berpuasa dan klien akan
dilakukan operasi depridemen cito pukul 12.30, setelah itu klien di berikan
terapi injeksi Ondansetrin 4 mg dan Ranitidin 25 mg dan Doripenen 500
mg setelah itu klien di lakukan pemeriksaan EKG dan pemasangan kateter
urin untuk persiapan operasi jam 12.30.
b. Riwayat Penyakit dahulu
Pasien mengatakan pada tahun 1999 pernah di rawat di rumah sakit.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
 Pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti asma, hipertensi, penyakit jantung dan tidak mempunyai
penyakit menular seperti TB paru dan HIV.
12. Data Penunjang
Tabel 3.1 Data Penunjang (Laboratorium Tanggal 16 Juni 2016)
Parameter Hasil Nilai Normal
WBC 13.80 x 10^3/ul 4.00-10.0
RBC 4.14x10^6/uL 3.50-5.50
Hgb 12,0 g/dL 11.0-16.0
PLT 303 x 10^3/ul 150-400
GDS 104 < 200
Creatinin 0,81 0.17-1.5
CT 4 4-10 Menit
BT 2.30 1-3 Menit

Foto Rogen Tanggal 06 Juli 2017 Hasil kesimpulan:

a. Terdapat open fraktur crurisqv III B
2.1.8 Penatalaksanaan medis
Tanggal 6 Juli 2017 :
Terapi Indikasi Dosis
Infus RL Pemenuhan cairan untuk Drip Katerolac 30 mg
mencegah gangguan dan Tramadol ampul
keseimbangan cairan dan 20 tpm
elektrolit
Asam Tranexamat Digunakan untuk 1000 Mg/IV
mencegah, meghentikan,
ataupun mengurangi
pendarahan yang tidak
diinginkan.
Ondansetron Mencegah dan mengobati 4 mg/IV
mual dan muntah.
Ranitidine Digunakan untuk 25 mg/IV
mengurangi produksi
asam lambung sehingga
dapat mengurangi rasa
nyeri uluhati akibat ulkus
atau tukak lambung dan
 masalah lambung
lainnya.
Doripenen Digunakan untuk 500 mg/IV
mengobati berbagai
macam infeksi bakteri.

Palangka Raya, Kamis 07 Juli 2017

Mahasiswa

Bellavionita S.P

B. Analisa Data
Tabel 3.2 Analisa Data
Obyektif dan Data
No (Etiologi) (Problem)
Subyektif (sign/symptom)
1 DS : Klien mengatakan nyeri Kecelakaan Nyeri
pada kaki sebelah kanan
 DO : Trauma langsung
P : Nyeri apabila bergerak
Q : Nyeri terasa pada kaki Terputusnya kontinuitas
sebelah kanan jaringan kulit dan tulang
R : Nyeri seperti di tusuk-
tusuk benda tajam Pembedahan pemasangan
S : Skala nyeri 7 (0-10) Orif dan Oref
T : Nyeri terasa terus
menerus Kerusakan jaringan lunak
Terdapat luka tertutup
perban elastis pada kaki Kerusakan saraf,
sebelah kanan kompresi saraf
TD : 140/80 mmHg
Pelepasan mediator nyeri
N : 80x/menit
(histamin, prostaglandin,
RR : 20x/menit
serotonin, lidokain, dll)
S : 36,5 0C
Impuls ke otak

Muncul persepsi nyeri

2. DS : - Menembus Kulit Resiko Tinggi

DO : (farktur terbuka) Infeksi
Terdapat luka di kaki
kanan klien di baluti Kerusakan integritas
dengan perban elastis jaringan
WBC : 13.80 x 10^3/ul
(Hasil) Kerusakan pertahanan
Nilai normal 4.00-10.0 primer

TD : 140/80 Port de injury kuman

N : 80x/menit
RR : 20x/menit Resiko Tinggi Infeksi
S : 36,5 0C

3 DS : klien mengatkan susah Pergseran fragmen Hambatan

untuk bergerak tulang dan Mobilitas Fisik
DO : menembus kulit
Kegiatan klien nampak di
bantu oleh keluarga Terputusnya kontinuitas
Klien susah untuk tulang
 bergerak
TD : 140/80 Ketidakmampuan
N : 80x/menit melakukan pergerakan
RR : 20x/menit
S : 36,5 0C
Hambatan Mobilitas
Fisik

C. Prioritas Masalah (Diagnosa Keperawatan)

1. Nyeri berhubungan dengan jaringan tulang, gerakan fragmen tulang

dotandai dengan Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan dengan
skala nyeri mengunakan P : Nyeri apabila bergerak, Q : Nyeri terasa pada
kaki sebelah kanan, R : Nyeri seperti di tusuk-tusuk benda tajam, S : Skala
nyeri 7 (0-10), T : Nyeri terasa terus menerus, Terdapat luka tertutup
perban elastis pada kaki sebelah kanan, TD : 140/80 mmHg, N :
80x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,5 0C.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit yang ditandai
dengan terdapat luka di kaki kanan klien di baluti dengan perban elastis,
hasil WBC : 13.80 x 10^3/ul, Nilai normal 4.00-10.0, TD : 140/80 mmHg,
N : 80x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,5 0C.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan terputusnya kontunuitas
tulang yang ditandai dengan klien mengatakan susah untuk bergerak
selama ia sakit semua aktivitasnya dilakukan ditempat tidur dan semuanya
di bantu oleh keluarganya. Perlukaan lokasi tibia fibula dextra.
D. Rencana Keperawatan

Nama Pasien: Ny.A

Ruang Rawat: IGD
2.1 RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA 1
NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL)
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan 1. Ukur tanda-tanda vital pasien (TD, 1. Untuk menentukan
tindakan keperawatan N, S, RR). intervensi selanjutnya.
dengan jaringan tulang,
selama 3x5 jam
gerakan fragmen tulang diharapkan nyeri pasien 2. Ajarkan dan lakukan tehnik 2. Merelaksasi otot-otot tubuh.
berkurang atau hilang. relaksasi.
dotandai dengan Klien
Dengan kriteria hasil:
mengatakan nyeri pada 1. Wajah tidak meringis. 3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi 3. Keberasilan mengatasi nyeri
2. Skala nyeri 0-3 ringan. tindakan memenuhi kebutuhan rasa yang sudah dilakukan dapat
kaki sebelah kanan
3. Tanda- tanda vital nyaman diaplikasikan kembali
dengan skala nyeri dalam batas normal
(TD, N, RR, S). 4. Atur posisi senyaman mungkin. 4. Menurunkan tingkat
mengunakan P : Nyeri
4. TD: 120/80 mmHg ketegangan pada daerah
apabila bergerak, Q : N: 80-100x/menit nyeri.
RR: 16-24x/meni 5. Kolaborasi untuk pemberian terapi
Nyeri terasa pada kaki
S : 35,5-37,5oC analgetik. 5. Menghilangkan rasa nyeri.
sebelah kanan, R : Nyeri
seperti di tusuk-tusuk
benda tajam, S : Skala
 nyeri 7 (0-10), T : Nyeri
terasa terus menerus,
Terdapat luka tertutup
perban elastis pada kaki
sebelah kanan, TD :
140/80 mmHg, N :
80x/menit, RR :
20x/menit, S : 36,5 0C.

2.2 RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA 2

 Nama Pasien: Ny.A
Ruang Rawat: IGD

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN
2. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1) Kaji mobilitas yang ada dan 1) Mengetahui tingkat
observasi peningkatan kerusakan. kemampuan klien dalam
berhubungan dengan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, Kaji secara teratur fungsi motorik. melakukan aktivitas.
terputusnya kontunuitas 2) Imobilisasi yang adekuat
diharapkan klien mampu
2) Atur posisi imobilisasi pada daerah mengurangi pergerakkan
tulang yang ditandai melakukan aktivitas fisik
frakur. fragmen tulang yang menjadi
dengan klien mengatakan dengan kriteria hasil. unsur utama penyebab nyeri
1) Klien dapat ikut serta pada paha.
susah untuk bergerak dalam program 3) Ajarkan pasien untuk melakukan 3) Gerakkan aktif memberikan
selama ia sakit semua latihan. latihan gerak aktif pada ekstremitas massa, tonus, dan kekuatan
2) Tidak terjadi yang tidak sakit. otot serta memperbaiki fungsi
aktivitasnya dilakukan kontraktur sendi jantung dan pernafasan.
ditempat tidur dan 3) Bertambahnya 4) Bantu klien melakukan latihan 4) Untuk memelihara
kekuatan otot. ROM, perawatan diri sesuai fleksibilitas sendi sesuai
semuanya di bantu oleh 4) Klien menunjukkan
toleransi. kemampuan.
keluarganya. Perlukaan tindakan untuk 5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi 5) Peningkatan kemampuan
meningkatkan untuk latihan fisik klien. dalam mobilisasi ekstrimitas
lokasi tibia fibula dextra. mobilisasi. dapat dicapai dengan latihan
fisik dari tim ahli fisioterapi.

2.3 RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA 3

 Nama Pasien: Ny.A
Ruang Rawat: IGD

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN
3 Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
berhubungan dengan
selama 3x5 jam
kerusakan kulit yang diharapkan Infeksi tidak
terjaadi/ terkontrol
ditandai dengan terdapat
Dengan Kriteria Hasil :
luka di kaki kanan klien di 1. Tidak ada tanda-tanda
infeksi seperti pus.
baluti dengan perban
2. Luka bersih tidak
elastis, hasil WBC : 13.80 lembab dan tidak
kotor.
x 10^3/ul, Nilai normal
3. TTV (Tekanan darah,
4.00-10.0, TD : 140/80 Nadi, pernafasan, dan
Suhu) dalam batas
mmHg, N : 80x/menit, RR
normal atau dapat
: 20x/menit, S : 36,5 0C ditoleransi
4. Hasil leukosit 4.00-
10.00 x10^3/ UL
1. Pantau tanda-tanda vital. 1. Mengidentifikasi tanda-tanda
peradangan terutama bila
suhu tubuh meningkat.
2. Lakukan perawatan luka dengan 2. Mengendalikan penyebaran
tehnik aseptik. mikroorganisme pathogen.
3. Lakukan perawatan terhadap 3. Untuk mengurangi resiko
prosedur invasif seperti infus, infeksi nasokomial.
kateter, drainase luka, dll.
4. Kolaborasi untuk pemberian 4. Antibiotik mencegah
antibiotik. perkembangan
mikroorganisme pathogen.
5. Penurunan Hb dan
5. Jika ditemukan tanda-tanda infeksi peningkatan leukosit dari
kolaborasi untuk pemeriksaan darah, normal bisa terjadi akibat
seperti Hb dan leukosit. terjadinya proses infeksi.

E. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Diagnosa 1

Nama Pasien: Ny.A
Ruang Rawat: IGD
Hari/ Implemetasi Evaluasi (SOAP) TTD
Tanggal Perawat
Kamis, 6 Juli DIAGNOSA 1 Jam: 11:30 WIB
2017 1. Mengobservasi TTV, seperti mengukur: S:
a. Tekanan darah (Normal: 100/60-140/90 mmHg) Pasien mengatakan : masih Nyeri pada kaki
dengan cara menggunakan tensimeter dan kanannya
stetoskop, pasang dengan rapat manset/sabuk O:
pada lengan kanan atas pasien, tempatkan 1. Pasien tampak sakit sedang
2. Hasil TTV : Bellavionita
stetoskop pada telinga, letakkan kepala stetoskop
TD : 130/70 mmHg
pada denyut nadi/arteri brakhialis, kemudian N : 82 x/mnt
kompa kantung tenakan sampai 160 mmHg, buka S : 36 oC
perlahan-lahan katup kantung tekanan sehingga RR : 20x/mnt.
jarum pada manometer akan turun perlahan dan 3. Pasien mau menarik nafas dalam
dengarkan suara denyut pertama dan terakhir A: Masalah belum Teratasi
terdengar. P: Lanjutkan Intervensi
b. Nadi (Normal: 60-100 x/menit), dengan cara
meraba denyut nada/arteri, kemudian hitung nadi
selama 1 menit/ 60 detik penuh.
c. Pernafasan (Normal: 16-24 x/menit), dengan cara
melihat pasien menarik dan menghembuskan
nafas, kemudian hitung selama 1 menit/ 60 detik
penuh.
 d. Suhu (Normal: 36,5-37,5 C), dengan cara
menggunakan termometer, kemudian pastikan
termometer dalam angka 0, lalu letakkan
termometer pada aksila kanan, dan tunggu selama
5 menit untuk mendapatkan hasil suhu tubuh
pasien.
2. Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik
distraksi, dengan cara menarik nafas dalam kemudian
di tahan 3-5 detik kemudian dihembuskan perlahan-
lahan.
3. Membantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan
memenuhi kebutuhan rasa nyaman.
4. Mengatur posisi senyaman mungkin.
5. Berkolaborasi dalam pemberian terapi obat ketorolac
30 mg dengan cara di bolus yaitu disuntikan di infuset
RL 20 tpm.

F. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Diagnosa 3

Nama Pasien: Ny.A
Ruang Rawat: IGD
Hari/ Implemetasi Evaluasi (SOAP) TTD
Tanggal Perawat
Kamis, 6 Juli DIAGNOSA 3 Jam: 11:30 WIB
2017 1) Melakukan pengkajian pada pasien: anamnesa, S:
pemeriksaan fisik, dan observasi TTV. Pasien mengatakan semua aktivitasnya masih
TD : 130/70 mmHg dilakukan ditempat tidur dan masih di bantu oleh
N : 82 x/mnt keluarga
S : 36 oC
RR : 20x/mnt. O: Bellavionita
2) Mengatur posisi imobilisasi pada daerah fraktur 1) Masih ada perlukaan di kaki kanan.
3) Mengajarkan pasien untuk meakukan latihan gerak 2) Masih terjadi pembengkakkan di kaki kanan.
aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit.
4) Membantu kilen melakukan latihan ROM. A: Hambatan Mobilitas Fisik belum teratasi.
5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik
klien. P: Lanjutkan Intervensi.

G. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Diagnosa 2

Nama Pasien: Ny.A
Ruang Rawat: IGD
Hari/ Implemetasi Evaluasi (SOAP) TTD
Tanggal Perawat
Kamis, 6 Juli DIAGNOSA 2 Jam: 11:30 WIB
2017 1. Memantau tanda-tanda vital S: -
2. Melaukan perawatan luka dengan teknik aseptik O:
3. Melakukan perawatan terhadap prosedur invasif 1. Pasien tampak lemah,
seperti infus, kateter. Dengan cara membersihkan dan 2. Ada luka di bagian kaki kanan
merapikan plester dan perban yang sudah lama 3. Luka terbalut kasa steril dengan panjang 10
kemudian diganti. cm dan lebat 5 cm Bellavionita
4. Jika ditemukan tanda-tanda infeksi berkolaborasi 4. Terpasang selang kateter.
untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit. A: Masalah belum teratasi
5. Berkolaborasi untuk pemberian antibiotik Doripenen
500 mg/IV P: Lanjutkan intervensi