BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS
Identitas pasien adalah sebagai berikut
Nama : Ny.IH
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 tahun
Alamat : Pusponjolo selatan semarang jawa tengah
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Ruang : Rajawali 2A
No. CM : C215690

1.2 DAFTAR MASALAH

No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah Tanggal
pasif

1. Struma Nodusa 28/5/2017

Hipotiroid

2. Diabetes Melitus
Tipe 2 28/5/2017
3. Obesitas tingkat 1 28/5/2017
Tabel 1.Daftar Masalah

1
1.3 DATA DASAR
ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan anak pasien Ny.Ih
dilakukan pada tanggal 28 Mei 2017 pukul 11.00 di bangsal Rajawali 2A.
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Benjolan dileher
Lokasi : leher
Onset dan kronologis: Kurang lebih sejak 4 bulan pasien mengeluh
mucul benjolan kembali setelah sebelumnya sempat menjalani operasi
tiroidektomi. Awalnya sebesar biji salak kemudian benjolan semakin
besar lalu pasien berobat ke poli rsdk untuk dilakukan pengobatan lebih
lanjut
Kualitas : Benjolan di leher membuat pasien sulit menelan .
Kuantitas : Ukuran benjolan sebesar bola tenis
Faktor memperberat: tidak membaik dengan pengobatan, tidak ada
faktor memperingan
Faktor memperingan: tidak membaik dengan pengobatan, tidak ada
faktor memperingan.
Gejala penyerta: Suara serak (+), rambut rontok (+), kulit kering
(+),nyeri kulit (-), batuk lebih dari 2 minggu (-), demam (-), penglihatan
ganda (-), telinga berdenging (-), epistaksis (-), telapak kaki pecah-
pecah (+), kebas dan kesemutan pada tangan dan kaki (+), nyeri pada
sendi-sendi kaki sejak 1 minggu yll (+), mudah berkeringat (-), sering
merasa lapar (-), sering haus (+), mual (-), muntah (-), sering lemas (+),
riwayat kenaikan berat badan (+), sesak nafas (-), nyeri dada (+), ruam
atau gatal saat berkeringat (-), BAK dalam batas normal, BAB tidak
lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Kencing manis (+) 1 tahun, kontrol tidak teratur

2
 Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat Ca tiroid (+) telah dilakukan tiroidektomi 7 bulan yang lalu di
RS Tugu Semarang
Riwayat TB disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kencing manis pada anggora keluarga disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi pada anggota keluarga disangkal
Riwayat sakit gondok (+) ibu pasien
Riwayat TB disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang tamatan SD. Pasien dahulu buruh pabrik, namun
sekarang sudah tidak bekerja. Suami pasien bekerja sebagai pegawai swasta.
Pasien memiliki 2 orang anak dan semua belum mandiri. Biaya pengobatan
JKN NON PBI.
Kesan sosial ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal Rajawali 2A tanggal 28 Mei 2017
pukul 11.00 WIB.
Keadaan umum : Tampak sakit ringan (VAS:2)
Status gizi : BB : 50 kg, TB : 140 cm,
(BMI = 25,51 kg/m2) obesitas tingkat 1 (asia pasifik)
Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital :
TD = 125/90 mmHg
N = 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR = 20 x/menit
T = 36,30 C (axiller)
Kepala : mesoshephal
Mata : konjungtiva palpebral anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
strabismus -/-
Telinga : discharge (-)
Hidung : epistaksis (-), discharge (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1 , hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Mulut : bibir pucat (-), karies gigi (-)

3
Leher : bentuk asimetris, tampak benjolan abnormal, JVP R+1
cm, pembesaran kelenjar getah bening (+) di leher kanan, ukuran sebesar
kelereng, konsistensi kenyal, batas tegas, warna seperti kulit sekitar, nyeri
tekan (-). Pembesaran kelenjar thyroid (+) bentuk nodul, ukuran sebesar
bola tenis, batas tegas, konsistensi kenyal, warna seperti daerah sekitarnya,
hangat (+), nyeri tekan (-), bruit (+).
Kulit : turgor kulit cukup
Dada : simetris, bentuk normal, retraksi (-),sela iga menyempit (-)
Paru-paru :
Pulmo depan :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : SD vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pulmo Belakang :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : SD vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

SD Vesikuler
suara tambahan (-/-)

Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V di linea midclavicular sinistra,
kuat angkat (-) melebar (-) thrill (-) pulsasi parasternal (-)
pulsasi epigastrial (-) sternal lift (-)
Perkusi : batas jantung atas : SIC II linea parasternal sinistra
batas jantung kanan : Linea parasternal dextra
batas jantung kiri : SIC V di linea midclavicular sinistra
Pinggang jantung : cekung
Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi (-)

4
Auskultasi : Bunyi usus (+) normal
Perkusi :Timpani, area traube timpani, pekak sisi (+) N Pekak alih
(-)
Palpasi : Supel, hepar dan lien tak teraba membesar, nyeri tekan (-)

5
Ekstremitas : Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Nilai
Edema -/- -/-
Pulsasi a.dorsalis pedis +/+ Indek
Pulsasi a. poplitea +/+
ROM menurun -/- -/-
Pembesaran KGB axilla -/-
Pembesaran KGB inguinal -/-
Motorik 5/5/5 | 5/5/5 5/5/5 | 5/5/5
Reflek fisiologis ++/++ ++/++
Reflek patologis Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Sensorik N/N N/N
Ekskoriasi +/+ +/+

Billewicz pada pasien ini adalah sebagai berikut :

Keterangan Grade Skor Nilai
Keluhan
Keringat sedikit Ada / tidak ada +6 / -2 +6
Kulit kering Ada / tidak ada +3 / -6 +3
Tidak tahan dingin Ada / tidak ada +4 / -5 +4
BB bertambah Ada / tidak ada +1 / -1 +1
Konstipasi Ada / tidak ada +2 / -2 +2
Suara Serak Ada / tidak ada +4 / -6 +4
Kesemutan Ada / tidak ada +5 / -1 +5
Pendengaran berkurang Ada / tidak ada +2 / -1 -1
Tanda
Gerakan lambat Ada / tidak ada +11 / -3 -3
Kulit kasar Ada / tidak ada +7 / -7 +7
Kulit dingin Ada / tidak ada +3 / -2 +3
Udem perianal Ada / tidak ada +4 / -6 -6
Nadi < 60 x / menit Ada / tidak ada +4 / -6 -6
Reflex tendo achiles melambat Ada / tidak ada +15 / -6 -6
TOTAL +13
Tabel 2. Indeks Billewicz
Pada pasien ini Indeks Billewicz bernilai +13, yang berarti masih diragukan
mengenai status hipotiroid pasien. Untuk memastikan kecurigaan dilakukan
pemeriksaan hormon TSH dan FT4.

6
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan X-Foto Thorax

Interpretasi :
Cor tak membesar
Multiple nodul ukuran non unform pada lapangan tengah bawah paru kanan
dan kiri, cenderung metastasis
Opasitas bentuk triangular, tepi irregular, batas tegas pada lapangan atas
paru kanan disertai penarikan trakea ke kanan cenderung ateletaksis lobus
superior kanan
Soft tissue masa pada region coli kanan kiri hingga setinggi corpus vertebra
torakal 3 disertai pendesakan struktur trakea dilevel tersebut ke kanan

7
Pemeriksaan Darah rutin dan Kimia Klinik

Pemeriksaan 29/5/17 Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 11,9 gr% 12,00 - 15,00
Hematokrit 36,1 % 35,0 - 47,0
Eritrosit 4,18 juta/mmk 4,50 - 6,50
MCH 28,5 Pg 27,00 - 32,00
MCV 86,4 fL 76,00 - 96,00
MCHC 33 g/dl 29,00 - 36,00
Leukosit 8,3 ribu/mmk 4,00 - 11,00
Trombosit 229 ribu/mmk 150,0 - 400,0
RDW 13,1 % 11,6-14,8
MPV 8,7 fL 4,0-11,0
Glukosa 292 mg/dl 74 150
sewaktu
Ureum 43 mg/dl 15 39
Creatinin 1,3 mg/dl 0,60 - 1,30
Elektrolit
Natrium 140 mmol/L 136 145
Kalium 3,2 mmol/L 3,5 - 5,1
Chlorida 99 mmol/L 98 107

Tabel 3. Riwayat pemeriksaan Hematologi

8
Riwayat pemeriksaan hormonal
Jenis Hasil Nilai normal
19/05/17 25/05/17 01/06/16
Pemeriksaan
TSH 31,98 35,30 0,25-5
mlU/ml
FT4 2,87 7,18 15,97 10,6-19,4
pmol/L
Tabel 4. Riwayat pemeriksaan hormonal

Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu

No Tanggal GDS (mg/dL)
1 18/05/2017 191
2 19/05/2017 176
3 22/05/2017 96
4 23/05/2017 176
5 24/05/2017 95
6 26/05/2017 186
7 27/05/2017 114
Tabel 5. Riwayat pemeriksaan gula darah sewaktu

9
 Pemeriksaan Gula Darah Puasa
No Tanggal Hasil Tes (Mg/dl)
1 18/05/2017 292
2 19/05/2017 176
3 23/05/2017 198
4 25/05/2017 72
Tabel 6. Riwayat pemeriksaan gula darah puasa

1.4 Daftar Abnormalitas

1. Suara serak (+)
2. Pembesaran kelenjar getah bening
3. Riwayat Gondok (+)
4. Riwayat rambut rontok (+)
5. Riwayat penambahan berat badan (+)
6. Riwayat radang pada kelenjar gondok (+)
7. Disfagia
8. sembelit
9. Kulit kering (+)
10. Telapak kaki pecah-pecah (+)
11. TSH = 35,3 (meningkat)
12. Riwayat FT4 rendah ( 2,87)
13. Pasca tiroidektomi
14. Sering lemas (+)
15. Obesitas tingkat 1
16. Kebas dan kesemutan tangan dan kaki

1.5 ANALISIS SINTESIS

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13 Struma nodusa dengan hipothyroid
14,15,16 DM tipe 2, Obese, 1 tahun
15 Obesitas tingkat 1

1.6 RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Masalah 1. Struma Nodusa Hipotiroid

10
 Assessment : - Ca tiroid
- Adenoma tiroid
- Tiroiditis
Rencana Awal
Dx : USG Colli, FNAB
Rx : -Infus RL 20 tpm
-Diet DM 1900 kkal, rendah lemak jenuh
-Euthyrox 200 mcg/24 jam
-Ketorolac 30 mg IV (bila nyeri)
Mx : -FT4

Ex : - Menjelaskan bahwa gejala-gejala yang dirasakan oleh pasien terjadi

karena jumlah hormon tiroid yang kurang dari nilai normal (hipotiroid) dan
menjelaskan berbagai macam penyebab yang dapat menimbulkan
hipotiroid.
- Menjelaskan kepada pasien untuk meminum obat secara rutin agar tidak
timbul gejala yang memburuk.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien harus kontrol setiap bulan untuk
memantau perkembangan penyakit pasien
- Menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan rutin free
T4 dan thyroid uptake untuk memonitoring keberhasilan terapi dan
menentukan rencana terapi selanjutnya

Masalah 2. Diabetus melitus Tipe 2, Obese, 1 tahun

Assessment : - Status glikemia
- Komplikasi:
-Mikrovaskuler : Nefropati DM, Neuropati DM, Retinopati
DM
-makrovaskuler : Penyakit Arteri Perifer, Penyakit Jantung

11
 Koroner, Penyakit Serebrovaskuler

Rencana Awal
Dx : - GD I/II, HbA1C, kolesterol total, trigliserida, HDL, LDL,funduskopi,
EMG, Asam urat, Urin rutin, EKG
Rx : -Infus RL 20 tpm
-Diet DM 1900 kkal, rendah lemak jenuh
- Injek novorapid 8-8-8 U sc ac
-Injek levemir 10 U sc jam 22.00
Mx : -GDS pagi dan sore

Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit kencing

manis atau diabetes mellitus termasuk factor resiko dan komplikasi yang
dapat terjadi meliputi komplikasi pada mata, ginjal, saraf, infeksi tungkai
diabetes, dan sebagainya.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan darah untuk
Obesitas mengetahui
Tingkat 1 kadar lemak atau kolesterol dala,
Masalah 3.
tubuh sebagai -Faktor
factor resiko,
risikopemeriksaan mata berupa
penyakit jantung funduskopi
iskemik yang untuk
lain:
Assessment :
melihat komplikasi DM pada
Dislipidemia, mata, pemeriksaan urin lengkap untuk
hiperurisemia
mengetahui ada-Sekunder
tidaknyaproblem
albumin1 dalam urin yang merupakan komplikasi
pada ginjal, pemeriksaan EMG untuk mengetahui ada atau tidak
Rencana Awal
komplikasi terhadap saraf
Dx : - -Profil lipid (Kolesterol
Menjelaskan total,bahwa
pada pasien Trigliserida, HDL, LDL),
akan dilakukan asam urat gula darah
pemantauan
Rx : -pagi
Dietdan
DMsore
1900 kkal,menilai
untuk rendah respon
lemak jenuh
terhadap terapi
- Menjelaskan kepada pasien tatalaksana DM meliputi diet dan pola hidup
Mx : -Berat badan tiap minggu
dan kontrol rutin setiap bulan
Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai obesitas termasuk
factor resiko dan komplikasi yang dapat terjadi
- Menjelaskan kepada pasien tatalaksana Obesitas meliputi diet dan pola
hidup.
- Menjelaskan pada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan profil lipid
setiap bulan
- Mengedukasi pasien untuk kontrol setiap bulan.

12
CATATAN KEMAJUAN PASIEN
TANGGAL 1 Juni 2017

MASALAH 1. Struma Nodusa dengan Hipothyroid

- S: Sulit menelan (+)

- O:
TD = 126/83 mmHg
N = 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR = 20 x/menit
T = 36,30 C (axiller)
o Pemeriksaan hematologi:

Pemeriksaan 01/6//17 Satuan Nilai

Hormonal Normal
Free T4 15,97 pmol/L 10,6 - 19,4

- E: Hipothyroid perbaikan
- P: -Euthyrox 200 mcg/24 jam
-ketorolac 30 mg IV (bila nyeri)
-Monitoring FT4 tiap bulan

13
Tanggal 23 Juni 2017
S : Pasien APS
O : TV
E : Struma Nodusa Hipotiroid
DM tipe 2, Obese, 1 tahun
Obesitas tingkat 1
P : Pasien boleh pulang
Kontrol kembali setelah Lebaran
Obat-obat yang dibawa pulang:
- Insulin novorapid 8 8 8 U sc ac
- Insulin Lantus 10 U sc Jam 22.00
- Euthyrax 200 mcg/24 jam po

BAB II
PEMBAHASAN

14
 Masalah pertama pada pasien ini yaitu hipotiroid, sebelum mendiagnosa
pasien ini dengan hipotiroid didapatkan pasien mengalamo ca tiroid dengan post
tiroidektomi. Nilai indek Billewicz pada pasien ini adalah sebagai berikut :
Keterangan Grade Skor Nilai
Keluhan
Keringat sedikit Ada / tidak ada +6 / -2 +6
Kulit kering Ada / tidak ada +3 / -6 +3
Tidak tahan dingin Ada / tidak ada +4 / -5 +4
BB bertambah Ada / tidak ada +1 / -1 +1
Konstipasi Ada / tidak ada +2 / -2 +2
Suara Serak Ada / tidak ada +4 / -6 +4
Kesemutan Ada / tidak ada +5 / -1 +5
Pendengaran berkurang Ada / tidak ada +2 / -1 -1
Tanda
Gerakan lambat Ada / tidak ada +11 / -3 -3
Kulit kasar Ada / tidak ada +7 / -7 +7
Kulit dingin Ada / tidak ada +3 / -2 +3
Udem perianal Ada / tidak ada +4 / -6 -6
Nadi < 60 x / menit Ada / tidak ada +4 / -6 -6
Reflex tendo achiles melambat Ada / tidak ada +15 / -6 -6
TOTAL +13
Tabel 8. Indeks Billewicz
Pada pasien ini Indeks Billewicz bernilai +13, yang berarti masih diragukan
mengenai status hipotiroid pasien. Untuk memastikan kecurigaan dilakukan
pemeriksaan hormon TSH dan FT4.

Hipotiroidisme dapat diklasifikasikan menjadi hipotiroidisme primer,

sekunder, tersier, serta resistensi jaringan tubuh terhadap hormon tiroid.
Hipotiroidisme primer terjadi akibat kegagalan tiroid memproduksi hormon tiroid,
sedangkan hipotiroidisme sekunder adalah akibat defisiensi hormon TSH yang
dihasilkan oleh hipofisis. Hipotiroidisme tersier disebabkan oleh defisiensi TRH
yang dihasilkan oleh hipotalamus. Penyebab terbanyak hipotiroidisme adalah
akibat kegagalan produksi hormon tiroid oleh tiroid (hipotiroidisme primer).
Penyebab lebih lengkap hipotiroidisme dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Primer Tiroiditis Hashimoto

15
 Terapi Iodium Radioaktif untuk penyakit Graves
Tiroidektomi pada penyakit Graves, nodul tiroid, atau kanker
tiroid
Asupan Iodida yang berlebihan
Tiroiditis Subakut
Defisiensi Iodium
Kelainan bawaan sintesis hormon tiroid
Obat-obatan
Sekunder Hipopituitari akibat adenoma hipofisis, terapi ablative terhadap
hipofisis, serta kerusakan hipofisis
Tersier Defisiensi Hipotamalus
Resistensi jaringan perifer terhadap hormon tiroid.
Tabel 7. Etiologi hipotiroid

Gambar 1. Penilaian hipotiroid2

Setelah pasien ini secara klinis diduga menderita hipotiroidisme, pasien
dapat langsung diperiksa kadar TSH dalam darah atas indikasi. Hasil pemeriksaan
TSH bisa didapati tiga kemungkinan. Pertama, kadar TSH normal, jika kadar TSH
normal maka pasien dapat dikatakan eutiroid. Kedua, jika hasil TSH menurun dan
gejala mengarah ke arah hipotiroidisme, dapat diduga adanya hipotiroidisme

16
sekunder atau tersier di mana terdapat defek pada hipotalamus maupun kelenjar
hipofisis. Jika hasil TSH meningkat, sebaiknya melakukan pemeriksaan FT 4..
Kemudian Hasil pemeriksaan TSH pada pasien ini adalah 31,98 mlU/ml yang
berarti TSH meningkat dilakukan pemeriksaan FT 4 dan hasil FT 4 pada pasien
ini adalah 2,87 yang berarti FT 4 bernilai rendah, bahkan pasien dapat dikatakan
mengalami hipertiroid sekunder. Hal ini bukan berarti pasien membuat pasien
lolos dari diagnosa hipotiroid primer, hasil FT 4 tersebut tinggi setelah dilakukan
pemeriksaan pada saat pasien sudah menjalani terapi hormon tiroid sintetis selama
2 minggu hal ini mungkin membuat penilaian hormon FT 4 menjadi tinggi.
Apabila terjadi hipotiroid subklinis dengan nilai FT4 normal, maka dapat diterapi
dengan hormon tiroid sintetis jika salah satu dari syarat-syarat berikut terpenuhi:
Kadar TSH > 10mlU/L; Titer antibodi TPO meningkat; pasien sedang hamil;
terdapat gejala-gejala hipotiroidisme. Pasien dicurigai hipotiroid karena terdapat
beberapa gejala dan tanda hipotiroid serta ditemukannya riwayat pemeriksaan FT
4 dengan nilai 2,87 pmol/L. Jika hasil pemeriksaan FT 4 rendah, berarti pasien
telah mengalami hipotiroidisme primer dan dapat ditatalaksana langusng dengan
hormon tiroid sintetis. 2,7
Pada pasien ini dicurigai Hipotiroid karena ditemukan riwayat
pemeriksaan FT 4 2,87 pmol/L dan TSH 31,98 mlU/ml pada tanggal 19 Mei 2016
Tanda-tanda dan gejala hipotiroidisme sangat bervariasi, tergantung pada
tingkat keparahan kekurangan hormon. Gambaran klinis awalnya didahului tanpa
adanya tanda perubahan kadar tiroid (eutoroid) dan akhirnya berubah menjadi
hipotiroid (kadar hormon menurun) berkepanjangan. Pada awalnya, mungkin
gejala jarang terlihat, seperti kelelahan dan kelesuan. Tetapi semakin lama
penyakit berlangsung, gejala dan tanda makin jelas. Pasien carcinoma tiroid post
tiroidektomi yang berkembang mengalami hipotiroid biasanya menunjukkan
tanda dan gejala meliputi kelelahan dan kelesuan, sering mengantuk, jadi pelupa,
kesulitan belajar, kulit kering dan gatal, rambut dan kuku yang rapuh, wajah
bengkak, konstipasi, nyeri otot, penambahan berat badan, peningkatan sensitivitas
terhadap banyak pengobatan, menstruasi yang banyak, peningkatan frekuensi
keguguran pada wanita yang hamil.1,5

17
 Pada penjelasan yang sudah ada, pasien ini terdapat kesamaan dimana
pasien dapat dihubungkan dengan kondisi hipothyroid. Dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik pasien adalah seorang wanita dengan usia 43 tahun dimana
merupakan faktor resiko penyakit ini, dari anamnesis pasien mengaku pernah
memiliki riwayat ca tiroid post tirodektomi yang diduga merupakan penyebab
hipotiroid. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda pasien mengalami
keadaan hipotiroid yang terdiri dari mudah merasa lelah, kulit kering, kadang
menggigil kedinginan, riwayat rambut rontok, depresi, penambahan berat badan,
suara serak, dan atralgia.

Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan secara histopatologis melalui

biopsi. Kelainan histopatologisnya dapat bermacam macam yaitu antara lain
infiltrasi limfosit yang difus, obliterasi folikel tiroid, dan fibrosis. Aspirasi jarum
halus biasanya tidak dibutuhkan pada penderita tiroiditis ini, namun dapat
dijadikan langkah terbaik untuk diagnosis pada kasus yang sulit dan merupakan
prosedur yang dibutuhkan jika nodul tiroid terbentuk.3,4
Setelah diagnosis hipotiroidisme ditegakan maka terapi pilihan adalah
levotiroksin. Sebelum memberikan levotiroksin ada beberapa hal yang harus
diperhatikan yang berhubungan dengan populasi khusus dari pasien. Jika pasien
adalah orang berusia di atas 50 tahun maka dosis levotiroksin harus dimulai dari
dosis yang rendah terlebih dahulu. Selain usia, faktor lain yang harus
dipertimbangkan adalah ada atau tidaknya penyakit jantung yang mendasari pada
pasien, jika ada, maka dosis harus diberikan sama seperti pemberian pada pasien
berusia di atas 50 tahun. Dosis yang dianjurkan adalah 25-50 mcg per hari, dosis
ditingkatkan sebanyak 25 mcg setiap 3-4 minggu sampai kadar TSH normal. Jika
dosis sudah ditingkatkan sebanyak 2-3 kali namun belum ada perbaikan kadar
TSH maka pasien perlu dirujuk kepada ahli endokrinologi. Populasi khusus lain
yang harus diperhatikan adalah pasien yang sedang hamil. Pada keadaan hamil,
pasien membutuhkan kadar hormon tiroksin yang lebih tinggi untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh. Anjuran pemberian adalah dengan dosis normal

18
yaitu 1,6 mcg/kgBB/hari, namun diberikan sebanyak 9 dosis dalam satu minggu,
yang artinya dalam 2 dari 7 hari dalam satu minggu, pasien diharuskan
mengonsumsi levotiroksin dengan dosis dua kali lipat. Jika pasien bukan
merupakan populasi khusus maka dapat diberikan dosis 1,6 mcg/kgBB/hari.
Setelah pemberian tersebut pasien diminta untuk kontrol setiap 3 bulan sekali
untuk melakukan pemeriksaan kadar TSH.3,6
Saat kontrol, jika pemeriksaan TSH menunjukan hasil yang normal, pasien
dianjurkan tetap mengonsumsi obat dan kontrol dapat dijarangkan menjadi 1
tahun sekali. Jika hasil pemeriksaan TSH masih meningkat, berarti pasien
mengalami under replaced yang dapat disebabkan oleh kurangnya dosis obat, cara
pemberian yang salah atau interaksi dengan obat lain. Pada pasien yang under
replaced dosis dapat dikurangi sebanyak 25 mcg per hari, begitu juga halnya
dengan pasien yang kadar TSH nya menurun saat kontrol, pasien seperti ini
kemungkinan mengalami over replaced dan dosis dapat diturunkan sebanyak 25
mcg per hari. Setelah penyesuaian dosis pasien diminta kontrol ulang 3 bulan
kemudian.6
Masalah kedua adalah diabetes mellitus tipe 2
Diabetes mellitus adalalah gangguan metabolisme yang secara genetik dan klinis
termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat,
jika telah berkembang penuh secara klinis maka diabetes mellitus ditandai dengan
hiperglikemia puasa dan postprandial, aterosklerosis dan penyakit vaskular
mikroangiopati.1,7
Diabetes Mellitus Tipe 2 merupakan penyakit hiperglikemi akibat insensivitas sel
terhadap insulin. Kadar insulin mungkin sedikit menurun atau berada dalam
rentang normal. Karena insulin tetap dihasilkan oleh sel-sel beta pankreas, maka
diabetes mellitus tipe II dianggap sebagai non insulin dependent diabetes
mellitus.6,9
Diabetes Mellitus Tipe 2 adalah penyakit gangguan metabolik yang di tandai oleh
kenaikan gula darah akibat penurunan sekresi insulin oleh sel beta pankreas dan
atau ganguan fungsi insulin (resistensi insulin).3

19
 Masalah kedua pada pasien ini adalah diabetes melitus tipe 2 yang diderita
pasien tidak terkontrol. Penegakan diagnosis didapatkan berdasarkan temuan dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diabetes Melitus
merupakan penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi
karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Klasifikasi DM
yang digunakan oleh PERKENI adalah yang sesuaidengan anjuran klasifikasi DM
American Diabetes Association (ADA) 2014 yaitu sebagai berikut:5,7,8

Tipe I Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi

insulin absolut:
1) Autoimun.
2) Idiopatik.
Tipe II Bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi
insulin disertai defesiensi insulin relatif sampai yang
terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin
Tipe lain 1) Defek genetik fungsi sel beta
2) Defek genetik kerja insulin.
3) Penyakit eksokrin pankreas.
4) Endokrinopati.
5) Karena obat/ zat kimia.
6) Infeksi: rubella kongenital, sitomegalovirus.
7) Sebab imunologi yang jarang: antibodi insulin.
8) Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM:
Sindrom Down,Sindrom Klinefelter, Sindrom Turner
dan lain-lain.
Gestasional
Tabel 8. Klasifikasi Diabetes Melitus

20
 Penegakan diagnosis diabetes melitus tipe 2 didasarkan atas anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Gejala klasik diabetes melitus tipe
2 berupa polidipsi, poliuria, polifagi. Pada kasus ini, Pasien mengalami polifagi,
polidipsi, poliuri, penurunan berat badan, dan sering kesemutan pada ekstremitas.
Pasien memiliki riwayat diabetes melitus tidak terkontrol.

1. Gejala klasik DM+glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)

glukosa plasma sewaktu adalah hasil pemeriksaan sesaat pada satu
waktu tanpa memperhatikan waktu makan terakhir
2. Gejala klasik DM+ kadar glukosa plasma puasa >126 mg/dL (7,0
mmol/L)
Puasa berarti tidak ada asupan kalori setidaknya 8 jam
3. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO>200 mg/dL (11,1 mmol/L)
TTGO dilakukan sesuai dengan standar WHO dengan 75 g glukosa
anhidrat yang dilarutkan di dalam air.
Tabel 9. Kriteria diagnosis Diabetes Melitus.

21
 Gambar 1 . Diagnosis Dibetes Melitus

Terapi yang dilakukan untuk diabetes mellitus yaitu:3,6,7

1. Edukasi
- Mengikuti pola makan sehat.
- Meningkatkan kegiatan jasmani dan latihan jasmani yang teratur.
- Menggunakan obat diabetes melitus dan obat lainnya pada keadaan
khusus secara aman dan teratur.
- Melakukan pemantauan glukosa darah mandiri dan memanfaatkan
hasil pemantauan untuk menilai keberhasilan pengobatan.
- Melakukan perawatan kaki secara berkala.
- Mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada.
2. Nutrisi

22
 - Jumlah kalori perhari untuk normoweight 1700 kkal dengan
mempertimbangkan kalori basal.
- Karbohidrat 45-65% dari total asupan energi.
- Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori dan tidak
diperkenankan melebihin 30% dari total asupan energi.
- Kebutuhan protein sebesar 10-20% total asupan energi.
- Mengonsumsi serat dari kacang-kacangan, buah dan sayuran dan
sumber karbohidrat yang tinggi serat.
- Terapi gizi dan kebutuhan kalori bagi penderita diabetes melitus dapat
ditentukan dengan memperhitungkan kebutuhan kalori basal yaitu
sebesar 25-30kkal/kgBB ideal. Perhitungan berat badan ideal (BBI)
dapat dihitung dengan rumus Brocca. Berat badan ideal untuk pasien
ini = 90% x (140-100) x 1 kg = 36 kg. Kebutuhan kalori untuk pasien
ini sebesar 30 kkal/kgBB, ditambah 20% untuk aktivitas fisik ringan-
sedang dan dikurangi 5% pada usia 40-59 tahun. Perhitungannya
adalah = (30 kkal x 36 kg) =1080 kkal. Kemudian ditambah 15%
=1080 + 162 = 1242 kkal, setara dengan 1300 kkal.

3. Jasmani
- Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani dilakukan secara
teratur sebanyak 3-5 kali per minggu selama sekitar 30-45 menit,
dengan total 150 menit per minggu.
- Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan glukosa darah sebelum
latihan jasmani.
- Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat
aerobik dengan intensitas sedang, seperti jalan cepat, bersepeda santai,
jogging dan berenang.
4. Farmakologis
Pemberian terapi pada penderita DM meliputi trias pilar terapi selain terapi
untuk DM, juga terapi gizi,jasmani dan edukasi seperti yang telah

23
 disebutkan diatas. Pasien diberikan terapi infus NaCl 0,9 % 20 tpm injeksi
levemir 10 unit subcutan, malam pukul 22.00 dan Injeksi novorapid 8-8-8
secara subkutan sebelum makan.. Levemir (insulin long acting) digunakan
untuk meningkatkan dan maintanance sekresi insulin basal dalam
mempertahankan gula darah puasa dalam batasan target kurang dari 126
mg/dL, dan novorapid bersifat rapid acting untuk meningkatkan sekresi
insulin prandial yang mempertahankan gula darah sewaktu/post pandrial
dalam batasan target kurang dari 200 mg/dL. Dosis insulin disesuaikan
dengan kadar gula dalam darah.
Selanjutnya dilakukaan assessment terhadap status glikemia pasien, faktor
risiko, dan juga komplikasi yang dapat terjadi, baik mikrovaskuler maupun
makrovaskuler. Oleh sebab itu perlu dilakukan pemeriksaan penunjang berupa
profil lipid untuk mengetahui kadar lipid darah pasien sebagai faktor risiko
diabetes mellitus. Pasien juga perlu dilakukan pemeriksaan mata berupa
funduskopi untuk mengetahui komplikasi retinopati diabetes, pemeriksaan urin
lengkap untuk mengetahui ada tidaknya albuminuria sebagai komplikasi pada
ginjal. Selain itu, juga perlu dilakukan pemeriksaan EMG untuk mengetahui
komplikasi pada saraf perifer, dan ekokardiografi untuk mengetahui komplikasi
pada jantung.
DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI. Jakarta: Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam. 2014.
2. Kasper F et al. Harrisons Manual Of Medicine Edisi 19. New York : McGraw
Hill Education Medical, 2016.
3. Zaletel K, Gaberscek S. Hashimotos Thyroiditis From Genes to the Disease.
Curr Genomics. 2011 Dec; 12(8): 576588.
4. Shankar O, Balraj N, Rakesh G. Clinical study of Hashimoto s thyroiditis.
2016;3(2):98-103.

24
5. Mc Lachlan SM, Nagayama Y, Pichurin PN, Mizutori Y, Chen CR, Mishari A,
et al. The link between Graves' disease and Hashimoto's thyroiditis: a role for
regulatory T cells. Endocrinology. 2007 Dec;148(12):5724-33.
6. Lee SL. Hashimoto Thyroiditis. [cited Dec 2 nd 2015]. [updated Sep 8th 2014].
Available at: http://emedicine.medscape.com/article/120937-overview
7. Gaitonde DY, Rowley KD, Sweeney LB. Hypothyroidism: An Update. AAFP.
2012 Aug: 86 (3): 244-50
8. Bakta, IM. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC, 2007.
9. Means R, Glader B. Disorder of Red Cells. In: Greer J, et.al, editor.
Wintrobes Clinical Hematology. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2014:587-613.
10. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi VI. Jakarta: Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam. 2014.

25
26
27
28
29
30