Anda di halaman 1dari 10

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Stroke masih menjadi salah satu masalah utama kesehatan, bukan hanya di
Indonesia namun di dunia (Panella et al. 2012;Bejot et al. 2007). Stroke menjadi
penyebab kematian nomor dua di seluruh dunia setelah penyakit jantung iskemik
(Donnan et al. 2008), 9% dari kematian dunia adalah karena stroke. Di negara
maju stroke menjadi penyebab nomor satu admisi pasien ke rumah sakit, dengan
proporsi kematian sebanyak 20% dalam 28 hari pertama perawatan (Panella et al.
2012). World Health Organization (WHO) menambahkan bahwa di negara maju
stroke adalah penyebab kematian dan disabilitas nomor tiga (WHO PATH 2009).
Data dari American Hearth Association (AHA) pada tahun 2007 menyebutkan
bahwa setiap 40 detik terdapat 1 kasus baru stroke, dengan prevalensi 795.000
pasien stroke setiap tahunnya. Angka kematian akibat stroke ini mencapai 1 per
18 kematian di Amerika Serikat (Roger et al. 2011). Data di Indonesia
menyebutkan kecenderungan peningkatan yang bermakna, baik angka kematian,
kejadian, maupun kecacatan yang diakibatkan karena stroke. Data Kementrian
Kesehatan RI menunjukkan bahwa stroke adalah penyebab kematian nomor satu
pada pasien yang dirawat di rumah sakit, 8 per 1000 orang di Indonesia terkena
stroke dan setiap 7 orang yang meninggal di Indonesia 2 diantaranya karena
stroke (Kemenkes 2011). Tidak hanya mortalitas, stroke juga menjadi penyebab
nomor satu disabilitas di dunia (Panella et al. 2012 ; Bejot et al. 2007;Feigin et al.
2003) dengan biaya perawatan yang tinggi (Donnan et al. 2008;Schwamm et al.
2005), mencapai 2-4% dari total pembiayaan pelayanan kesehatan (Donnan et
al.2008). Meskipun sistem diagnosis dan pelayanan stroke telah meningkat namun
angka mortalitas akibat stroke masih tinggi.
Pada sejumlah penelitian mengenai kejadian stroke, angka kejadian stroke
yang terbesar adalah stroke iskemik. Dalam penelitian yag dilakukan di Australia
dan Jerman, data dari 4578 kasus stroke didapatkanbahwa stroke iskemik adalah
jenis stroke yang paling sering terjadi, yaitu dengan presentase sebesar 67,3-
80,5%. Sedangkan sisanya 6,5-19,6% adalah stroke perdarahan intracerebral, 0,8-

1
2

7,0% perdarahan subarachnoiddan 2,0-4,5% tidak terklasifikasi (Feigin et al.


2003;Kirshner et al. 2005). Demikian juga yang terjadi di Indonesia, insiden
stroke iskemik menduduki peringkat tertinggi dibandingkan dengan stroke tipe
lainnya. Meskipun demikian stroke perdarahan mempunyai tingkat keparahan
yang lebih buruk dibandingkan dengan stroke iskemik. Angka kematian yang
diakibatkan oleh stroke perdarahan lebih besar dibandingkan stroke iskemik.
(Fatwiadi 2009). Hal ini menjadikan kedua jenis stroke, baik stroke iskemik
maupun stroke perdarahan menjadi penting untuk diteliti.
Berbagai penelitian telah dilakukan sehubungan dengan terapi dan
manajemen klinis dalam pelayanan pasien stroke akut. Namun penelitian-
penelitian tersebut membuktikan bahwa sistem pelayanan stroke yang ada masih
sangat bervariasi, baik dalam hal terapi (Bliss 2011) maupun sistem organisasi
pelayanan dan outcome (Wolfe et al. 2004 ; Bhalla et al. 2004 ; Addo et al. 2011).
Proses pelayanan menjadi salah satu faktor penentu outcome (Weir et al.
2001). Dalam penelitian Panella pada tahun 2003 disebutkan bahwa pelayanan
stroke ditentukan oleh sistem dan keahlian tenaga medis. Hal tersebut
mengakibatkan timbulnya variasi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien
stroke akut. Dalam penelitiannya tersebut Panella menyebutkan bahwa ada 3
faktor utama penentu variasi dalam sebuah pelayanan kesehatan, yaitu perbedaan
jenis pelayanan, perbedaan dalam menyajikan pelayanan kesehatan yang berbasis
bukti, dan perbedaan profesionalisme tenaga medis. Diantara ketiga faktor
tersebut, yang paling berperan besar adalah faktor profesionalisme tenaga medis
dan faktor pemberian pelayanan yang berdasarkan bukti medis (Panella et al.
2003). Hingga kini masih terdapat variasi yang luas dalam tindakan terapi dan
model organisasi untuk pasien stroke (Brandt 2007 ; Addo et al. 2011).
Berdasarkan filosofi Continuous Quality Improvement (CQI) perbaikan
kualitas yang berkesinambungan harus terus diupayakan dalam rangka mencapai
pelayanan, yang berbasis pada kepuasan pelanggan. Untuk mencapai komitmen
tersebut pembaharuan dalam sistem manajemen klinis harus terus dilakukan. Cara
paling efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan adalah dengan mengurangi
variasi proses (Cheah 2000). Diperlukan adanya pelayanan stroke yang lebih
3

terorganisir untuk mempersempit variasi dan menunjang kualitas pelayanan stroke


yang lebih baik (Bhalla et al. 2004). Sistem manajemen kualitas yang baik dapat
membantu mengontrol variasi untuk memperoleh proses pelayanan yang
berkualitas (Kunkelet al. 2007). Oleh karena itu pelayanan stroke haruslah
multidisiplin, terkoordinasi, komprehensif, dan terintegrasi. Sebuah penelitian
oleh Govan (2008) memberikan hasil bahwa proses pelayanan stroke yang lebih
terorganisir mendorong hasil outcome yang lebih baik (Govanet al. 2008). Salah
satu terobosan yang digunakan dalam manajemen klinis untuk memperkecil
adanya variasi proses adalah dengan pemberlakuan clinical pathway (Pinzon et al.
2009a).
Clinical pathway telah terbukti mengurangi variasi yang tidak perlu dalam
proses pelayanan. Melalui perencanaan perwatan pasien yang jelas clinical
pathway mendorong proses pelayanan yang lebih efisien dan mendorong
efektivitas terhadap biaya pelayanan (Cheah 2000a). Sesuai dengan tujuan
pathway yaitu memberikan pelayanan terpadu yang merangkum setiap proses dan
langkah terbaik berdasarkan standar pelayanan dan perawatan yang berbasis bukti.
Clinical pathway diharapkan dapat menjadi perpanjangan tangan sebuah
pelayanan medis yang berbasis bukti. Sistem organisasi dan pelayanan
multidisiplin stroke yang terorganisir akan menurunkan kematian, menurunkan
angka kecacatan dan memperbaiki status fungsional pasien stroke (Taylor et al.
2006).
Rumah Sakit Bethesda (RS Bethesda) adalah rumah sakit swasta yang
memiliki pelayanan unggulan yaitu unit stroke. Dalam upaya meningkatkan
kualitas pelayanan unit stroke sejak tahun 2009, unit stroke RS Bethesda telah
secara rutin mengimplementasikan sebuah clinical pathway untuk
penatalaksanaan pasien dengan stroke, baik stroke iskemik maupun stroke
perdarahan. Clinical pathway ini telah dirintis sejak tahun 2008, dengan melalui
beberapa tahap sebelum pada akhirnya diujicobakan. Tim clinical pathway yang
dibentuk multidisiplin, terdiri dari dokter, perawat, fisioterapis, ahli gizi dan
farmasis. Tahap-tahap yang dilakukan mulai dari penilaian dan analisis situasi
(yang meliputi pemetaan proses pelayanan, pelacakan pustaka, telaah kritis
4

pustaka) desain dan pengembangan pathway yang disesuaikan kondisi lokal


rumah sakit (termasuk pengembangan konsensus dan pengenalan/sosialisasi),
hingga kemudian dilakukan tahap uji coba. Hingga saat ini clinical pathway
tersebut mengalami tiga kali pembaharuan, sejak tahun 2012 clinical pathway
yang terbaru mulai diberlakukan secara penuh.
Telah dilakukan beberapa kali evaluasi sehubungan dengan efektivitas
clinical pathway di RS Bethesda. Pinzon et al. pada tahun 2009 meneliti tentang
kemampulaksanaan clinical pathway dalam memperbaiki proses pelayanan pasien
stroke. Dalam penelitian tersebut ada 4 indikator proses yang diteliti, yaitu:
pelacakan faktor risiko, penilaian fungsi menelan, CT scan dalam 24 jam,
konsultasi gizi dan penilaian status fungsional. Hasil dari penelitian tersebut
berupa pencapaian indikator proses pada kelompok pasien dengan clinical
pathway dengan proporsi 97% untuk pelacakan faktor risiko, 100% untuk
penilaian fungsi menelan, 100% untuk CT scan dalam 24 jam, 100% untuk
konsultasi gizi dan 86% untuk penilaian status fungsional. Dari hasil penelitian
tersebut memperlihatkan bahwa pemberlakuan clinical pathway secara signifikan
memperbaiki indikator proses untuk pelayanan stroke (Pinzon et al. 2009b). Pada
tahun 2012 Diana meneliti efektivitas penggunaan obat pada terapi stroke dengan
membandingkan antara grup dengan intervensi dan tanpa intervensi clinical
pathway. Hasilnya clinical pathway terbukti menciptakan efisiensi dan efektivitas
penggunaan obat dalam terapi pasien stroke akut. Penelitian mengenai dampak
clinical pathway terhadap outcome klinis pasien stroke sedang dalam tahap
pelaporan.
Masih terdapat perdebatan mengenai efektivitas clinical pathway terhadap
outcome pasien stroke (Panella et al. 2012 ; T Rotter et al. 2010 ; Donnan et al.
2008 ; Taylor et al. 2006). Mortalitas adalah outcome yang signifikan
merepresentasikan kualitas pelayanan stroke (WHO PATH 2009). Penelitian Gray
et al. (2006) memperlihatkan bahwa keparahan kasus dan perbedaan sistem
pelayanan memberikan hasil yang signifikan terhadap outcome stroke. Sejalan
dengan Gray et al. (2006), studi randomized control trial oleh Panella (2012),
yang menilai dampak clinical pathway terhadap mortalitas, didapatkan hasil
5

bahwa pemberlakuan clinical pathway memperbaiki outcome dengan menurunkan


angka mortalitas. Berbeda dengan penelitian Panella et al (2012), Rotter (2010)
pada penelitiannya mendapatkan hasil bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna
terhadap outcome klinis pasien berupa mortalitas dan angka readmisi.Demikian
juga Taylor (2006) pada penelitiannya menunjukkan bahwa clinical pathway tidak
terbukti memperbaiki outcome pasien stroke. Mortalitas pasien pun tidak berbeda
bermakna pasca pemberlakuan clinical pathway. Sejalan dengan penelitian
Taylor, Salvador (2010) menegaskan bahwa clinical pathway hanya
memperpendek lama hari perawatan, namun tidak demikian dengan mortalitas.
Ketidakpastian hasil penelitian tentang dampak dari sebuah clinical
pathway terhadap outcome pasien stroke memberikan pertanyaan tersendiri,
padahal fungsi clinical pathway dirancang adalah untuk menstandardisasi proses
pelayanan yang selanjutnya diharapkan akan dapat menstandarisasikan outcome
pasien. Hal ini memberikan asumsi bahwa masih terdapat variasi dalam
pencapaian indikator proses pelayanan. Disamping outcome, proses juga
merupakan indikator kualitas pelayanan (Donabedian 1966). Oleh karena itu
dirasakan penting untuk dilakukan evaluasi kembali bagaimana dampak clinical
pathway terhadap indikator proses disamping dampaknya terhadap indikator
outcome.
Pembaharuan dalam sistem manajemen klinis harus terus dilakukan dalam
upaya mewujudkan sebuah sistem pelayanan stroke yang berkualitas dan mampu
menjawab kebutuhan pasien. Oleh karena itu penting bagi penulis untuk
membuktikan bahwa clinical pathway sebagai bagian dari upaya peningkatan
kualitas yang berkelanjutan benar-benar dapat memberikan kontribusi yang
bermakna terhadap indikator mutu pelayanan pasien stroke di RS Bethesda.
Mengingat proses dan outcome adalah indikator mutu dari pelayanan kesehatan
(Donabedian 1966) maka akan dilakukan penelitian lebih lanjut oleh penulis guna
mengevaluasi dampak clinical pathway terhadap kualitas pelayanan stroke di RS
Bethesda Yogyakarta yang dinilai dari pencapaian indikator proses dan outcome
pelayanan.
6

B. Perumusan Masalah

Clinical pathway adalah bentuk nyata dari upaya perbaikan mutu yang
berkelanjutan. Unit stroke adalah salah satu pelayanan unggulan di RS Bethesda.
Sebagai salah satu unit yang padat volume, padat risiko dan padat biaya, RS
Bethesda telah memberlakukan penerapan rutin clinical pathway sebagai bagian
dari indikator manajemen pasien stroke. Banyak penelitian yang membuktikan
efektivitas clinical pathway dalam menunjang mutu pelayanan, namun
damapaknya terhadap outcome masih menjadi perdebatan. Efektivitas clinical
pathway terhadap outcome pasien masih belum menunjukan bukti yang jelas.
Oleh karenanya, dampak clinical pathway terhadap proses pelayanan dan outcome
pasien stroke yang dirawat di RS Bethesda Yogyakarta menarik untuk dikaji
dengan menggunakan indikator proses dan indikator outcome. Oleh karena itu
disusun perumusan masalah yaitu:
1. Apakah pemberlakuan clinical pathway berdampak terhadap proses
pelayanan stroke di RS Bethesda Yogyakarta?
2. Apakah pemberlakuan clinical pathway berdampak terhadap outcome
mortalitas pasien stroke di RS Bethesda Yogyakarta?
3. Apakah proses pelayanan stroke berhubungan dengan outcome
mortalitas pasien stroke di RS Bethesda Yogyakarta?

C. Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini adalah:


Untuk mengevaluasi dampak clinical pathway terhadap kualitas pelayanan
pasien stroke di RS Bethesda berdasarkan indikator proses dan outcome.
D. Manfaat Penelitian

Hasil akhir yang diperoleh dari penelitian ini bermanfaat untuk:


a. Bagi peneliti, penelitian ini dapat membekali pengetahuan serta keterampilan
manajemen klinis, sehingga diharapkan dapat menunjang karir masa depan
peneliti.
7

b. Bagi pembaca, penelitian ini dapat memberikan informasi dan referensi


tertulis mengenai dampak clinical pathway yang selama ini masih
diperdebatkan efektivitasnya terhadap outcome pasien stroke akut.
c. Bagi rumah sakit diharapkan penelitian ini dapat memberikan kontribusi
dalam rangka efektifitas dan efisiensi pelayanan. Penelitian ini dapat
dijadikan sebagai sarana perbaikan mutu yang berkesinambungan dalam
upaya mencapai pelayanan yang berbasis pada kepuasan pasien.
8

E. Keaslian Penelitian

Tabel 1. Keaslian Penelitian


Penulis (tahun) Tujuan Lokasi Rancangan Sampel Hasil utama
penelitian
(Panella et al. Mengevaluasi efektivitas Italia Randomized 14 unit stroke Clinical pathway terbukti:
2012) clinical pathway terhadap Control Trial dengan 814 subyek Menurunkan risiko mortalitas pada 7 hari pertama
outcomestroke. (RCT) (405 clinical perawatan
pathway dan 409 Menurunkan risiko ketergantungan.
non clinical Meningkatkan penerapan prosedur diagnosis dan terapi.
pathway)

(T Rotter et al. Menilai dampak clinical Jerman Meta analisis, 27 penelitian, Membandingkan:
2010) pathway terhadap tenaga RCT,before and 11.398 sampel 1. Clinical pathway vs perawatan biasa
professional, outcome after study dan 2. Clinical pathway sebagai bagian dari intervensi vs
pasien, LOS (length of stay) interrupted time perawatan biasa
dan cost pelayanan series study Hasil:
1. Clinical pathway vs perawatan biasa:
Komplikasi berkurang (OR:0,58 ; CI 95% 0,36-0,94),
Kelengkapan dokumentasi meningkat (OR: 11,95: 95% CI
4,72-30,30)
Tak da bukti terdapat perbedaan kejadian readmisi ataupun
mortalitas.
Terdapat penurunan LOS dan cost perawatan.

2. Tidak terdapat perbedaan hasil yang signifikan antara grup


control dan grup pembanding
9

(De Luca et Mengevaluasi dampak Italia RCT 4895 subyek (2656 Clinical pathway terbukti terdapat efikasi, efisiensi, feasibilitas
al. 2009) emergency clinical pathway clinical pathway dalam meningkatkan kualitas pelayanan pasien stroke.
(ECP) pada pasien stroke. dan 2239 kontol).

(Pinzon et al. Mengevaluasi dampak Yogyakarta Kuasi eksperi- 167 pasien Pemberlakuan clinical pathway secara signifikan memperbaiki
2009b) clinical pathway dalam mental (117 non clinical indikator proses untuk pelayanan stroke.
memperbaiki proses pathway dan 50 Hasil: pelacakan faktor risiko: 72% : 97%
pelayanan pasien stroke clinical pathway) Penilaian fungsi menelan : 0% : 100%
Ct scan 24 jam : 100% :100%
Konsultasi gizi : 84% : 100%
Penilaian fungsional : 34% : 86%
10

Penelitian ini dibandingkan dengan penelitan oleh (Panella et al. 2012)


sama-sama meneliti dampak clinical pathway terhadap outcome. Perbedaan dan
keaslian terdapat pada indikator outcome yang diukur dan desain penelitian yang
digunakan. Pada penelitian Panella outcome yang diukur adalah mortalitas,
komplikasi, disabilitas, laju readmisi, LOS, dan level ketergantungan subyek.
Sedangkan dalam penelitian ini yang diukur adalah indikator proses dan indikator
outcome pelayanan yang berdasarkan Australian Clinical Indicator Report (ACIR
2004-2011), Joint Commission International (JCI 2011), Canadian Stroke
Strategy (CSS 2011) dan World Health Organization Performance Assessment
Tools for Quality Improvement in Hospital (WHO PATH 2007). Untuk desain
penelitian Panella menggunakan randomized control trial sedangkan peneliti
menggunakan desain kuasi eksperimental.
Penelitian ini dan penelitian oleh De Luca et al. 2009 sama-sama meneliti
tentang dampak clinical pathway terhadap peningkatan kualitas pelayanan pasien
stroke akut, keaslian penelitian terletak pada variable dependent. De Luca et al.
2009 meneliti dampak clinical pathway terhadap efikasi (daya guna) dan
fisibilitas (kemudahan) dengan subyek penelitian pasien stroke akut dan metode
randomized control trial, sedangkan pada penelitian ini peneliti mengukur
dampak terhadap hasil guna (efektivitas) yang tercermin dalam pencapaian
indikator proses dan outcome berdasarkan JCI 2011, dengan subyek penelitian
pasien stroke dan metode penelitian kuasi eksperimental.
Dibandingkan dengan penelitian Pinzon (2009) perbedaan penelitian ini
terletak pada jenis indikator proses yang lebih banyak, jenis stroke yang diteliti.
Dalam penelitian ini peneliti mencoba menghubungkan pencapaian indikator
proses terhadap outcome pelayanan yang berupa angka mortalitas.

Anda mungkin juga menyukai

  • Renstra Bab I
    Renstra Bab I
    Dokumen1 halaman
    Renstra Bab I
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • Resus Kompre
    Resus Kompre
    Dokumen4 halaman
    Resus Kompre
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • Mentoring Ukmppd
    Mentoring Ukmppd
    Dokumen2 halaman
    Mentoring Ukmppd
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • A. EDH
    A. EDH
    Dokumen1 halaman
    A. EDH
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • Acne Cosmetica
    Acne Cosmetica
    Dokumen31 halaman
    Acne Cosmetica
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • FST Ranap Edit
    FST Ranap Edit
    Dokumen11 halaman
    FST Ranap Edit
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • CBT 9 Sep
    CBT 9 Sep
    Dokumen1 halaman
    CBT 9 Sep
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • Renstra Bab I
    Renstra Bab I
    Dokumen1 halaman
    Renstra Bab I
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • Omsk
    Omsk
    Dokumen16 halaman
    Omsk
    jordi_goza
    Belum ada peringkat
  • Acne Cosmetica
    Acne Cosmetica
    Dokumen31 halaman
    Acne Cosmetica
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • Anamnesis Bayi
    Anamnesis Bayi
    Dokumen1 halaman
    Anamnesis Bayi
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • Bab 2 Mini Research
    Bab 2 Mini Research
    Dokumen12 halaman
    Bab 2 Mini Research
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • Portofolio Hipertensi Emergensi
    Portofolio Hipertensi Emergensi
    Dokumen7 halaman
    Portofolio Hipertensi Emergensi
    Eka Fitri Maharani
    Belum ada peringkat
  • Asma Bronchial
    Asma Bronchial
    Dokumen6 halaman
    Asma Bronchial
    Eka Fitri Maharani
    Belum ada peringkat
  • Refleksi M
    Refleksi M
    Dokumen1 halaman
    Refleksi M
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • Sindrom Hepatorenal
    Sindrom Hepatorenal
    Dokumen5 halaman
    Sindrom Hepatorenal
    Fatia Ramadhana
    Belum ada peringkat
  • A. EDH
    A. EDH
    Dokumen1 halaman
    A. EDH
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • Ensefalitis
    Ensefalitis
    Dokumen4 halaman
    Ensefalitis
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • Bedah-Iskandar Japardi29
    Bedah-Iskandar Japardi29
    Dokumen7 halaman
    Bedah-Iskandar Japardi29
    Dani A. Nugraha
    Belum ada peringkat
  • Fraktur Terbuka Regio Cruris
    Fraktur Terbuka Regio Cruris
    Dokumen11 halaman
    Fraktur Terbuka Regio Cruris
    Eka Fitri Maharani
    Belum ada peringkat
  • Fraktur Terbuka Regio Cruris
    Fraktur Terbuka Regio Cruris
    Dokumen11 halaman
    Fraktur Terbuka Regio Cruris
    Eka Fitri Maharani
    Belum ada peringkat
  • Omsk
    Omsk
    Dokumen16 halaman
    Omsk
    jordi_goza
    Belum ada peringkat
  • Bab 2 Mini Research
    Bab 2 Mini Research
    Dokumen12 halaman
    Bab 2 Mini Research
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • Renstra Bab I
    Renstra Bab I
    Dokumen1 halaman
    Renstra Bab I
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • CBT 9 Sep
    CBT 9 Sep
    Dokumen1 halaman
    CBT 9 Sep
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • Ujian MFK
    Ujian MFK
    Dokumen12 halaman
    Ujian MFK
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • SOP MMR
    SOP MMR
    Dokumen1 halaman
    SOP MMR
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • Master Plan
    Master Plan
    Dokumen8 halaman
    Master Plan
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat
  • SOP MMR
    SOP MMR
    Dokumen2 halaman
    SOP MMR
    Duane Ayu Fitri
    Belum ada peringkat