Anda di halaman 1dari 13

Borang Portofolio

Nama Peserta : dr. Asri Paramytha

Nama Wahana : RSUD dr. Haryoto Lumajang

Topik : Kejang Demam Komplikata

Tanggal (kasus) : 05 Maret 2017


Nama Pasien : An. A / 1,5 tahun No. RM : 274257

Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. Retno Purwaningtyas NA., Sp.A, M.Kes ;
dr. Guntur Sugiharto, MM.Kes ; dr. Dasit Riyadi

Tempat Presentasi : RSUD dr. Haryoto Lumajang

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:

Pasien anak, perempuan, 1,5 tahun, kejang 2x di rumah, kejang 20 detik, kejang 1x di IGD

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1


Tujuan: Menegakkan diagnosis serta melakukan penatalaksanaan kasus kejang demam komplikata

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: An. A Nomor Registrasi: 274257

Nama SMF: Anak Telp: - Terdaftar sejak: 5 Maret 2017

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:


Kejang Demam Komplikata

2. Riwayat Pengobatan:
-

3. Riwayat kesehatan/penyakit:
Riwayat kejang sebelumnya disangkal.

4. Riwayat keluarga:
Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa saat kecil.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2


5. Riwayat pekerjaan:
-

6. Lain-lain :
-

Daftar Pustaka:

1. Saharso, D. 2008. Kejang Demam. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr. Soetomo.

2. Pusponegoro HD, Widodo DP, Ismail Sofyan. 2006. Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam. Ikatan Dokter Anak Indonesia.

3. Pitaloka, CP. 2013. Kejang Demam Komplikata. http://cyntiapuspa.blogspot.com/2013/09/kejang-demam-komplikata.html

Hasil Pembelajaran:

1. Manajemen kegawatan Kejang Demam Komplikata

2. Proses diagnostik Kejang Demam Komplikata

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3


3. Planning terapi Kejang Demam Komplikata

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4


1. Subyektif : Kejang

RPS:
Pasien datang dengan keluhan kejang 2x saat di rumah. Kejang pertama 8 jam SMRS, kejang kedua 30 menit SMRS. Kejang seluruh tubuh kurang lebih 1
menit, tangan dan kaki klojotan, mata melirik ke atas. Kejang 1x di IGD . Mulai demam sejak 16 jam SMRS. BAB cair 3x sejak 1 hari, busa (-) ampas (-) muntah
(-) batuk (-), pilek (-).
RPD:
Pasien tidak pernah MRS karena penyakit serius.

2. 2. Objektif :
Status Generalis
Vital sign :
KU : Lemah GCS : E4M6V5
TD : -
N : 120 x/menit, teratur dan kuat angkat
T : 38,4 C
RR : 24 x/menit
BB : 12 Kg
Kepala & leher : Anemia (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-), pKGB (-)
Thorax : Simetris, bentuk normal, retraksi (-) deformitas (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), ictus cordis di ICS 5 midclavicular line kiri
Pulmo: vesikuler/vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-
Abdomen : Supel, bising usus normal
Extremitas : Akral hangat, kering, merah, CRT<2detik, tidak didapatkan edema distal.

Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa pasien mengalami kejang yang disebabkan oleh demam tinggi.
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5
Pada kasus ini penegakan diagnosis berdasar pada:
o Anamnesis (kejang)
o Gejala klinis (demam)

3. Assessment
Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.
Kejang demam terjadi pada 2-4% anak berumur 6 bulan 5 tahun. Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak
termasuk dalam kejang demam. Kejang disertai demam pada bayi berumur kurang dari 1 bulan tidak termasuk dalam kejang demam. Bila anak berumur kurang
dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun mengalami kejang didahului demam, pikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi SSP, atau epilepsi yang kebetulan terjadi
bersama demam.
Pada umumnya, kejang demam dibagi menjadi 2 golongan. Kriteria untuk penggolongan tersebut dikemukakan oleh berbagai pakar. Dalam hal ini, terdapat
perbedaan dalam penggolongan tersebut, menyangkut jenis kejang, tingginya demam, usia penderita, lamanya kejang berlangsung, gambaran otak, dan lainnya.
Klasifikasi menurut Prichard dan McGreal. Prichard dan McGreal membagi kejang demam atas 2 golongan, yaitu kejang demam sederhana dan kejang
demam tidak khas. Ciri-ciri kejang demam sederhana ialah:
Kejangnya bersifat simetris, artinya terlihat lengan dan tungkai kiri yang kejang sama seperti yang kanan
Usia penderita antara 6 bulan 4 tahun
Suhu 100o F (37oC) atau lebih
Lamanya kejang berlangsung kurang dari 30 menit
Keadaan fungsi saraf/neurologi normal, dan setelah kejang juga tetap normal
EEG/rekam otak yang dibuat setelah tidak kejang adalah normal.
Kejang demam yang tidak memenuhi kriteria di atas digolongkan sebagai kejang demam tidak khas.
Klasifikasi menurut Livingstone. Livingstone juga membagi kejang demam menjadi 2 golongan, yaitu kejang demam sederhana dan epilepsi yang dicetuskan
oleh demam. Ciri-ciri kejang demam sederhana menurut Livingstone adalah:
Kejang bersifat umum
Lamanya kejang berlangsung singkat (kurang dari 15 menit)
Usia waktu kejang demam pertama muncul kurang dari 6 tahun
Frekuensi serangan 1 4 kali dalam satu tahun

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6


EEG normal.
Kejang demam yang tidak sesuai dengan ciri tersebut di atas disebut oleh Livingstone sebagai epilepsi yang dicetuskan oleh demam.
Klasifikasi kejang demam menurut Fukuyama. Fukuyama juga membagi kejang demam menjadi 2 golongan, yaitu kejang demam sederhana dan kejang
demam kompleks. Kejang demam sederhana harus memenuhi semua kriteria berikut:
Dikeluarga tidak ada riwayat epilepsi
Sebelumnya tidak ada riwayat cedera otak oleh penyebab apapun
Serangan kejang demam yang pertama terjadi antara usia 6 bulan 6 tahun
Lamanya kejang berlangsung tidak lebih dari 20 menit.Kejang tidak bersifat lokal
Tidak didapatkan gangguan atau abnormalitas pasca-kejang
Sebelumnya juga tidak didapatkan abnormalitas neurologis atau abnormalitas perkembangan
Kejang tidak berlangsung dalam waktu singkat.
Bila kejang demam tidak memenuhi kriteria di atas, maka digolongkan sebagai kejang demam kompleks.
Klasifikasi kejang demam menurut IDAI ada 2 yaitu:
Kejang demam sederhana (Simple febrile seizure).
Kejang demam yang berlangsung singkat, kurang dari 15 menit, dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang berbentuk umum tonik dan atau klonik, tanpa
gerakan fokal. Kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam. Kejang demam sederhana merupakan 80% di antara seluruh kejang demam.
Kejang demam kompleks (Complex febrile seizure).
Kejang demam dengan salah satu ciri berikut ini:
Kejang lama > 15 menit
Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial
Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam.
Kejang lama adalah kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit atau kejang berulang lebih dari 2 kali dan di antara bangkitan kejang anak tidak sadar. Kejang lama
terjadi pada 8% kejang demam. Kejang fokal adalah kejang parsial satu sisi, atau kejang umum yang didahului kejang parsial. Kejang berulang adalah kejang 2 kali
atau lebih dalam 1 hari, di antara 2 bangkitan kejang anak sadar. Kejang berulang terjadi pada 16% di antara anak yang mengalami kejang demam.
Kejang demam terjadi pada 2%-4% populasi dari populasi anak 6 bulan 5 tahun. Delapan puluh persen dari anak yang mengalami kejang demam,

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7


merupakan kejang demam sederhana, sedangkan 20% kasus adalah kejang demam kompleks. Lima belas persen kasus kejang berlangsung lama (lebih dari 15
menit), dan 16% berulang dalam waktu 24 jam. Usia kejang demam pertama paling banyak adalah pada kelompok umur 17 23 bulan, dan anak laki-laki lebih
sering mengalami kejang demam. Apabila kejang demam sederhana yang pertama terjadi pada umur kurang dari 12 bulan, maka risiko kejang demam kedua
adalah 50%, dan bila kejang demam pertama terjadi setelah umur 12 bulan, menurun menjadi 30%. Setelah kejang demam pertama, 2- 4 % anak akan berkembang
menjadi epilepsi, dan ini 4 kali risikonya dibandingkan dengan populasi umum.
Dasar patofisiologi terjadinya kejang demam adalah belum berfungsinya dengan baik susunan saraf pusat (korteks serebri). Untuk mempertahankan
kelangsungan hidup sel atau organ otak dperlukan suatu energi yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolisme otak yang terpenting adalah
glukosa. Jadi sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air.
Sel dikelilingi oleh suatu membran yang terdiri dari permukaan dalam adalah lipoid dan permukaan luar adalah ionik. Dalam keadaan normal membran sel
neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion Kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion Natrium (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion Klorida (Cl-). Akibatnya
konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedangkan di luar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya. Karena perbedaan jenis dan
konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial yang disebut potensial membran dari sel neuron. Untuk menjaga keseimbangan
potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K-ATPase yang terdapat pada permukaan sel.
Keseimbangan potensial membran ini dapat dirubah oleh adanya:
Perubahan konsentrasi ion diruang ekstraseluler
Rangsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya
Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan.
Pada keadaan demam kenaikan suhu 1 C akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada seorang
anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh, dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh
tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion Kalium maupun ion Natrium melalui
membran tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas mutan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran
sel tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut dengan neurotransmiter dan terjadilah kejang.
Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung dari tinggi rendahnya ambang kejang. Seorang anak menderita kejang pada kenaikan
suhu tertentu. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38 C sedangkan pada anak dengan ambang kejang yang tinggi,
kejang baru terjadi pada suhu 40 C atau lebih.
Dari kenyataan ini dapatlah disimpulkan bahwa terulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga dalam
penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita kejang. Sehingga beberapa hipotesa dikemukakan mengenai patofisiologi sebenarnya

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8


dari kejang demam, yaitu:
Menurunnya nilai ambang kejang pada suhu tertentu
Cepatnya kenaikan suhu
Gangguan keseimbangan cairan dan terjadi retensi cairan
Metabolisme meninggi, kebutuhan otak akan O2 meningkat sehingga sirkulasi darah bertambah dan terjadi ketidakseimbangan.
Diagnosis kejang demam dapat ditentukan dari beberapa hal berikut. Menurut Consensus Statement on Febrile Seizures, kejang demam adalah bangkitan
kejang pada bayi dan anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun, berhubungan dengan demam tetapi tidak terbukti adanya infeksi intrakranial atau
penyebab lain. Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium, pungsi lumbal, elektroensefalografi, dan pencitraan.
Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin pada kejang demam, tetapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab
demam, atau keadaan lain misalnya gastroenteritis dehidrasi disertai demam. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakan misalnya darah perifer, elektrolit,
dan gula darah.
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. Risiko terjadinya meningitis bakterialis adalah
0,6%-6,7%. Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis meningitis karena manifestasi klinisnya tidak jelas. Oleh karena itu
pungsi lumbal dianjurkan pada:
1. Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan
2. Bayi antara 12-18 bulan dianjurkan
3. Bayi > 18 bulan tidak rutin

Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal.

Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak dapat memprediksi berulangnya kejang, atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien
kejang demam. Oleh karenanya tidak direkomendasikan. Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan pada keadaan kejang demam yang tidak khas. Misalnya: kejang
demam kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun, atau kejang demam fokal.

Foto X-ray kepala dan pencitraan seperti computed tomography scan (CT-scan) atau magnetic resonance imaging (MRI) jarang sekali dikerjakan, tidak rutin,
dan hanya atas indikasi seperti:
1. Kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis)
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9
2. Paresis nervus VI
3. Papiledema
Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan saat datang, kejang sudah berhenti. Berdasakan konsensus penatalaksanaan kejang demam, apabila
datang dalam keadaan kejang, obat yang paling cepat untuk menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan secara intravena. Dosis diazepam intravena
adalah 0,3-0,5 mg/kg perlahan-lahan dengan kecepatan 1-2 mg/menit atau dalam waktu lebih dari 2 menit, dengan dosis maksimal 20mg.
Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orang tua atau di rumah adalah diazepam rectal. Dosis diazepam rektal adalah 0,5-0,75 mg/kg atau diazepam
rektal 5mg untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan diazepam rektal 10mg untuk berat badan lebih dari 10 kg. Atau diazepam rectal dengan dosis
5mg untuk anak di bawah usia 3 tahun atau dosis 7,5mg untuk anak di atas usia 3 tahun. Kejang yang belum berhenti dengan diazepam rektal dapat diulang lagi
dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit. Bila 2 kali dengan diazepam rektal masih kejang, dianjurkan ke rumah sakit. Dan di sini dapat
diberikan diazepam intravena dengan dosis 0,3 0,5 mg/kg. Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara intravena dengan dosis awal 10 20
mg/kg/kali dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang dari 50mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4 8 mg/kg/hari, yaitu 12 jam setelah
dosis awal. Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti, maka pasien harus dirawat di ruang rawat intensif.
Bila kejang telah berhenti, pemberian obat selanjutnya tergantung dari jenis kejang demamnya dan faktor risikonya, apakah kejang demam sederhana atau
kompleks.
Pemberian obat saat demam dengan antipiretik dan antikonvulsan. Antipiretik pada saat demam dianjurkan, walaupun tidak ditemukan bukti bahwa
penggunaan antipiretik mengurangi risiko terjadinya kejang demam. Dosis parasetamol yang digunakan berkisar 10 15 mg/kg/kali diberikan 4 kali sehari dan
tidak lebih dari 5 kali. Dosis ibuprofen 5 10 mg/kg/kali, 3 4 kali sehari.
Pemakaian diazepam oral dosis 0,3 mg/kg setiap 8 jam pada saat demam menurunkan risiko berulangnya kejang, begitu juga dengan diazepam rektal dosis
0,5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu > 38,5oC. Dosis tersebut tinggi dan dapat menyebabkan ataksia, iritabel, dan sedasi yang cukup berat pada 25 39% kasus.
Fenobarbital, karbamazepin, dan fenitoin pada saat demam tidak berguna untuk mencegah kejang demam.
Obat rumat dengan pemberian fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam menurunkan risiko berulangnya kejang. Pemakaian fenobarbital
setiap hari dapat menimbulakan gangguan perilaku dan kesulitan belajar. Obat pilihan saat ini adalah asam valproat meskipun dapat menyebabkan hepatitis
namun insidensinya kecil. Dosis asam valproat 15-40 mg/kg/hari dalam 2 3 dosis, fenobarbital 3 4 mg/kg/hari dalam 1- 2 dosis. Pengobatan rumat hanya
diberikan bila kejang demam menunjukkan salah satu saja dari ciri berikut:
Kejang lama > 15 menit
Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya hemiparesis, paresis Todd, Cerebral Palsy, retardasi mental, hidrosefalus
Kejang fokal
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10
Pengobatan rumat dipertimbangkan bila:
1. Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam
2. Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan
3. Kejang demam > 4 kali per tahun
Pengobatan rumat ini diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1 2 bulan.
Kejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orang tua. Pada saat kejang sebagian besar orang tua beranggapan bahwa anaknya telah meninggal.
Kecemasan ini harus dikurangi dengan cara yang diantaranya:

1. Menyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik.


2. Memberitahukan cara penanganan kejang
3. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali
4. Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harus diingat adanya efek samping
Beberapa hal yang harus dikerjakan bila kembali kejang:
1. Tetap tenang dan tidak panik
2. Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher
3. Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah
tergigit, jangan memasukkan sesuatu kedalam mulut.
4. Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang.
5. Tetap bersama pasien selama kejang
6. Berikan diazepam rektal. Dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti.
7. Bawa kedokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih
Sejauh in tidak ada kontra indikasi untuk melakukan vaksinasi terhadap anak yang mengalami kejang demam. Kejang setelah demam karena vaksinasi sangat
jarang. Angka kejadian pasca vaksinasi DPT adalah 6-9 kasus per 100.000 anak yang divaksinasi sedangkan setelah vaksinasi MMR 25-34 per 100.000.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11


4. Planning

a. Diagnosis

Menurut Consensus Statement on Febrile Seizures, kejang demam adalah bangkitan kejang pada bayi dan anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan
dan 5 tahun, berhubungan dengan demam tetapi tidak terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab lain.

b. Pengobatan

Terapi yang diberikan kepada pasien di IGD yaitu IVFD D5 NS 1100 cc/24 jam. Injeksi antrain 3 x 150mg . Stesolid supp 5mg.

Terapi tambahan di ruangan cefotaxim 3 x 400 mg, , antrain 150 mg jika perlu, jika kejang lagi injeksi valium 4 mg, kutoin 60 mg + PZ 10 cc iv pelan
(maintenance 3 x 25 mg + PZ 5 cc). Per os: L- Bio 1x 1 sach, Zink 20mg 1x 1

c. Pendidikan

Dijelaskan terkait kondisi pasien dan meyakinkan keluarga bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik. Memberitahukan cara
penanganan kejang ketika kambuh dan memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali.

d. Konsultasi

Perlunya konsultasi dengan spesialis anak untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya kejang berulang.

e. Rujukan

f. Kontrol

Dibutuhkan kontrol ke poli anak untuk memantau kondisi pasien pasca MRS dan kemungkinan masih mengalami kejang.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12


BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13