Case Jiwa Ringga

Alief Ringga P.
S (406151020)
I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : XXX.XXX

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 5 Agustus 2013
Kelas Perawatan : III
Dokter yang merawat : dr. E. SpKj
Riwayat Perawatan : Perawatan ke I
Nama : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 48 tahun
Tempat /Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Oktober 1968
Bangsa / Suku : Indonesia / Tionghoa
Agama : Katolik
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Cengkareng
Pendidikan terakhir : Sarjana Ekonomi
Pekerjaan : Konsultan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Periode 24 April 2 Juni 2017
Alief Ringga P.S (406151020)
II. STATUS PSIKIATRI
Diperoleh dari:
1. Autoanamnesis (wawancara) : Didapat dari pasien.
2. Alloanamnesis diperoleh dari perawat di Sanatorium Dharmawangsa,
dilengkapi data dari Rekam Medis pasien.
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Perawat Sanatorium Dharmawangsa
Hubungan dengan pasien : Perawat pasien
Hari, tanggal wawancara : 27 Mei 2017
Waktu, Tempat Wawancara : 10.00 WIB, Ruang perawat Sanatorium
Dharmawangsa
A. Keluhan Utama
Lingkungan pasien mengeluh dengan kelakuan pasien yang aneh karena
sering mendengar suara suara berbisik di telinganya dan bicara sendiri serta
tidak dapat diatur perilakunya.
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh keluarganya datang ke Sanatorium Dharmawangsa
pada tanggal 5 agustus 2013, dengan keluhan mendengar suara suara
berbisik di telinga yang mengajak dirinya berdiskusi yang membuat pasian
bicara sendiri dan pasien juga sempat memukul kakaknya karena tidak mau
diatur.
Pasien mengatakan sering berdiskusi dengan Yehova (Tuhan)
tentang berbagai hal, seperti tentang perusahan perminyakan yang dikatakan
milik pasien, perekonomian di Indonesia seperti mata uang dollar yang terus
meningkat. Pasien juga sering mendengar suara atau bahkan melihat banyak
orang yang disebutnya sebagai paranormal, meminta-minta pada pasien,
seperti minta uang, dan jabatan yang lebih tinggi. Pasien juga mengaku pernah

melihat Yehova dalam rupa yang tinggi besar, memakai jubbah putih dan
bercahaya.
Pasien terkadang mencium bau sampah yang busuk jika permintaan
paranormal tersebut tidak dkabulkan dan mencium bau minyak wangi yang
sangat harum jika dikabulkan. Selain itu pasien mengeluh terkadang
paranormal itu juga sering membuat badannya sakit, perut sakit apabila tidak
dikabulkan dengan mengirimkan benda gaib seperti bola api yang mengejar
dirinya.
Pasien menggerakkan tangan dan jari-jarinya keatas sebagai cara pasien
menyampaikan pesan kepada Yehova dan Yehova akan menjawab pesan dari
pasien. Pasien mengatakan hanya Ia yang dapat melakukan hal tersebut karena
pasien adalah anak Yehova.
Menurut perawat pasien, sejak menjalani perawatan di Sanatorium
Dharmawangsa pasien sudah mau minum obat secara teratur. Keseharian
pasien banyak dihabiskan dikamar atau duduk dibangku depan kamarnya
sambil merokok atau minum kopi. Pasien sering berjalan mondar mandir
sambil menggerakkan tangan dan jari-jarinya keatas. Pasien jarang
berkomunikasi dengan pasien lain.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat Penyakit Psikiatri
Pasien mengatakan mulai mendengar suara suara sejak tahun
1996. Pada awalnya pasien mendengar suara di kepalanya yang
mengajak berdiskusi, mula mula satu orang lama kelamaan menjadi
banyak. Tak lama setelah pasien mulai mendengar suara suara,
pasien mengaku dapat berbicara dengan Yehova dan banyak orang-
orang yang minta-minta kepadanya. Pasien sebelumnya dirawat di
Rumah Sakit Jiwa Dharma Jaya pada tahun 2000 sampai tahun 2008,
pasien sering keluar masuk selama itu . Dari tahun 2009 sampai 2012,
pasien keluar dari rumah sakit Dharmajaya karna merasa keluhan
sudah berkurang, dan tidak mau minum obat lagi. Pada tahun 2013
pasien mendengar suara-suara semakin nyata dan sampai memukul

kakaknya tanpa alasan sehingga keluarga memutuskan untuk

membawa pasien ke Sanatorium Dharmawangsa.
Riwayat Kondisi Medis

Pasien mengetahui mempunyai penyakit kencing manis saat
dirawat di Sanatorium Dharmawangsa pada tahun 2013 dan sekarang
gula darahnya terkontrol dengan obat. Pada Tahun 2014 pasien
diketahui memiliki penyakit tekanan darah tinggi dan saat ini sudah
terkontrol dengan obat. Pasien pernah menjalani operasi katarak pada
mata kanan dibulan April 2015.
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku mengkonsumsi pil ekstasi tahun 1996 bersama
teman-temannya di klub malam. Pasien berhenti mengkonsumsi
narkoba setelah teman-teman pasien menikah.
D. Riwayat Keluarga
Latar Belakang Keluarga

Pasien adalah anak ke lima dari tujuh bersaudara. Pasien terlahir
didalam keluarga sederhana, ayah pasien (Alm) bekerja sebagai montir
dan ibu (Alm) sebagai penjual kue keliling.
Riwayat Psikiatri Dalam Keluarga

Tidak ada

Susunan anggota keluarga
Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien pengidap kelainan kejiwaan

= Laki laki Meninggal =Perempuan Meninggal
Susunan Anggota Keluarga

1. Nama : Tn. KW (Alm)
Pekerjaan : Montir
Agama : Katolik
Pendidikan : STM
Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung
2. Nama : Ny. B (Alm)

Pekerjaan : penjual kue
Agama : Katolik
Pendidikan : -
Hubungan dengan pasien : Ibu Kandung
3. Nama : IW
Pekerjaan :-
Agama : Katolik
Pendidikan :-

Hubungan dengan pasien : Saudara Kandung
4. Nama : IW
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Kristen
Pendidikan : S1
5. Nama : HW
Agama : Katolik
Pendidikan : STM
6. Nama : PW
Agama : Kristen
Pendidikan : D3 sekretaris
7. Nama : HW
Pekerjaan : Wirausaha
Agama : Katolik
Pendidikan : SLTA
8. Nama : YW
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Katolik
Pendidikan : S1

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Prenatal dan Natal
Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi fisik, mental yang
sehat, tidak menggunakan berbagai macam obat dan zat lainnya.
Pasien lahir dengan cukup bulan dan dengan keadaan normal.
Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Saat batita tumbuh kembang pasien normal sesuai dengan
usianya, tidak ada riwayat sakit yang cukup berat, kejang dan trauma
kepala berat.
Riwayat Masa Kanak Tengah (3-11 tahun)

Pada masa kanak-kanak pasien tumbuh dan berkembang normal
sesuai dengan usianya, bersosialisasi dengan baik dengan teman
seusianya.
Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas- Remaja)

Pasien bersosialisasi dengan baik dengan keluarga dan
lingkungan sekitar. Pasien mulai merokok saat SMP karena perngaruh
dari teman- temannya.
Riwayat Masa Dewasa
i. Riwayat Pendidikan
Jenjang Tempat Lama studi Prestasi

SD SD St. Yoseph 6 tahun Lulus
SMP SMP St. Yoseph 3 tahun Lulus
SMA SMA Negri 20 3 tahun Lulus
Perguruan Tinggi Trisakti 5 tahun Lulus
Selama menjalani masa pendidikan dari TK hingga Sarjana

pasien mengaku tidak pernah mengalami masalah seperti tidak naik
kelas ataupun masalah lainnya hingga pindah sekolah.

ii. Riwayat Pekerjaan

Pasien mengaku magang di sebuah kantor akuntan selama 2
tahun ketika masih kuliah. Kemudian pindah ke perusahaan
swasta sebagai accounting manager selama 2 tahun.
Kemudian pasien diajak temannya untuk kerja menjadi
konsultan pajak sampai tahun 2000, tahun dimana pasien
akhirnya dirawat di Dharmajaya.
iii. Riwayat Psikoseksual

Pasien tidak memiliki masalah seksual
iv. Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikah.
v. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama katolik , dahulu rutin ke gereja setiap
minggu. Sebelum menjalani perawatan , pasien mengaku
sering ke gereja.
vi. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien jarang berkomunikasi dengan pasien lain, dan staff di
Sanatorium Dharmawangsa. Pasien lebih banyak menyendiri
dibangku teras.
vii. Riwayat Kehidupan Sosial Ekonomi Pasien Sekarang

Pasien dan keluarganya tinggal dijakarta, pasien selama di
Sanatorium Dharmawangsa dibiayai oleh keluarganya, dan
tidak pernah dijenguk sejak masuk.
viii. Persepsi Pasien Tentang diri dan Kehidupannya

Pasien merasa dirinya tidak sakit. Pasien juga merasa dirinya
bisa menjadi perantara antara Tuhan dengan manusia dan
mempunyai istri serta dua orang anak

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. DESKRIPSI UMUM
1) Penampilan
Pasien seorang laki laki berusia 48 tahun dengan tinggi sekitar 165
cm dan berat badan sekitar 57 kg, dengan perut agak membuncit.
Penampilan pasien sesuai dengan usianya. Rambut berwarna hitam,
dengan potongan pendek dan rapi, kulit berwarna sawo matang. Pasien
menggunakan kaos berwarna biru, celana pendek berwarna putih, dan
sandal jepit berwarna hitam.
2) Kesadaran
Dari observasi selama wawancara diperoleh kesan kesadaran compos
mentis. Kalau diajak bicara pasien mau bicara dan kontak mata baik.
3) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara:
Pasien sedang duduk di bangku taman.
Selama wawancara:
Pasien cukup kooperatif, duduk santai, dan tampak tenang menjawab
semua pertanyaan selama wawancara. Pasien suka menepuk nepuk
tangannya ke paha atau menggerakan tangannya keatas serta
menjentikan jari tengahnya saat wawancara dalam waktu yang cukup
lama
Setelah wawancara:
Pasien berjalan menuju kamar.
4) Pembicaraan
Pembicaraan pasien sesuai dengan ekspresi dan perilaku. Menjawab
sesuai pertanyaan. Berbicara sesuai topik dan alur pembicaraan.
5) Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap sopan dan kooperatif terhadap pemeriksa.

6) Karakteristik dalam Berbicara

Kuantitas pembicaraan pasien cukup, volume suara sedang, dan
artikulasi jelas.
2. MOOD DAN AFEK

Mood : Eutimik
Afek : Luas
Keserasian : Serasi
3. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Ada
a) Halusinasi Auditorik : Pasien mendengarkan Yehova bicara dan
mendengar banyak orang yang disebutnya sebagai paranormal meminta-
minta kepadanya.
b) Halusinasi Visual : Pasien melihat Yehova dalam rupa yang tinggi
besar, memakai jubbah putih dan bercahaya
c) Halusinasi Olfaktorik : Pasien mencium bau sampah yang busuk dan
mencium bau minyak wangi yang sangat harum.
2. Ilusi : Tidak ada.
3. Depersonalisasi : Tidak ada.
4. Derealisasi : Tidak ada.
4. ISI PIKIRAN
1. Bentuk / proses Pikir
a) Produktivitas
Flight of idea : Tidak ada
Ambivalensi : Tidak ada
b) Kontinuitas pikiran
Asosiasi longgar : Tidak ada
Inkoherensi : Tidak ada
Verbigerasi : Tidak ada

Perseverasi : Tidak ada

c) Hendaya berbahasa : Tidak terganggu
2. Isi pikir
a) Fobia : Tidak ada
b) Obsesi : Tidak ada
c) Kompulsi : Tidak ada
d) Ideas of reference : Tidak ada
e) Waham : Ada
Waham Bizzare : Pasien merasa dirinya sebagai anak Yehova
Waham Kebesaran : Pasien mengatakan hanya dia yang mampu
menggerakkan tangan keatas untuk
menyampaikan pesan kepada Tuhan.
Waham Kejar : Pasien merasa badannya sakit, perut sakit
apabila permintaan paranormal tidak dikabulkan
dengan mengirimkan benda gaib seperti bola api
yang mengejar dirinya.
f) Thought insertion : Tidak ada
g) Thought withdrawal : Tidak ada
h) Thought broadcasting : Tidak ada
5. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1) Kesadaran :
compos mentis (GCS 15 = E4V5M6)
2) Fungsi Kognitif
a. Orientasi
Waktu :Baik ; pasien mengetahui jam, hari , bulan ,
dan tahun
Tempat :Baik ; pasien mengetahui bahwa dirinya ada di
Sanatorium Dharmawangsa
Orang : Baik ; pasien dapat mengenali pasien pasien
lainnya dan beberapa staff Sanatorium Dharmawangsa

b. Daya ingat
Segera : Baik karena pasien dapat mengulangi kata
kata sebelumnya.
Jangka Pendek : Baik karena pasien dapat mengingat
nama dokter yang merawat dan nama pemeriksa yang
mewancarai.
Jangka Sedang : Baik karena karena pasien masih dapat
mengingat kegiatan sehari- hari di Sanatorium Dharmawangsa.
Jangka Panjang: Baik karena pasien dapat menceritakan
pengalamannya secara detail.
3) Konsentrasi dan kalkulasi :

Selama wawancara konsentrasi cukup baik. Pasien dapat mengikuti
dan menjawab pertanyaan. Pasien dapat menghitung perkalian saat
ditanyakan, pasien juga dapat menghitung hasil pengurangan dari
pertanyaan yang diajukan.
4) Kemampuan Visuospasial :
Baik, pasien dapat menggambar jam bundar beserta jarumnya
menunjukan pukul 11:20 sesuai dengan permintaan pemeriksa, pasien juga
dapat menggambar dua(2) buah segilima sesuai dengan permintaan
pemeriksa.
5) Kemampuan Menolong Diri Sendiri :

Baik, pasien dapat makan, pergi ke kamar mandi dan mengambil
barang keperluannya sendiri. Pasien dapat melakukan semua aktivitas
sendiri tanpa bantuan orang lain.
6) Pikiran Abstrak :
Baik, pasien dapat mengerti beberapa peribahasa yg ditanyakan
padanya. Seperti besar pasak daripada tiang sebagai lebih besar
pengeluaran dari pendapatan.

7) Kemampuan Membaca dan Menulis :

Baik, pasien mampu menulis namanya sendiri di kertas yang
disediakan oleh pemeriksa, serta mampu membaca tulisan yang
diberikan pemeriksa kepada pasien
8) Intelegensia dan Daya Informasi :

Baik, pasien mampu mengikuti berita dunia luar melalui televisi dan
koran. Pasien juga mengetahui presiden yang sekarang, dan wakil
presiden saat ini.
6. PENGENDALIAN IMPULS
Selama wawancara pasien dapat mengendalikan emosi dan bersikap cukup
sopan.
7. TILIKAN
Tilikan derajat (1) pasien tidak merasa dirinya sakit
8. DAYA NILAI
Kemampuan menilai realita (RTA) : Terganggu
Discriminative insight : Terganggu
Discriminative judgement : Terganggu
Daya nilai sosial : Baik
9. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pasien cukup dapat dipercaya , karena jawaban yang diberikan pasien
setelah dikoreksi ulang dengan menanyakan ke perawat yang merawat ,
hasilnya sama.

IV.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. STATUS INTERNIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 75 x/menit
Frekuensi napas : 20 x/menit
Suhu : 36.6 C
B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam
putih, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
b. Mata : Sklera tidak ikterik, Konjungtiva tidak anemis.
c. Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak
hiperemis.
d. Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret.
e. Mulut : Bibir lembab, lidah tidak kotor, caries dentis (-)
f. Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal.
Auskultasi : BJ I & II murni, Gallop (-), Murmur (-)
g. Paru-paru
Inspeksi : Simetris dalam keadaan diam dan gerak.
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronchi (-), wheezing (-)
h. Abdomen
Inspeksi : Abdomen tampak membuncit.
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani.
Auskultasi : Bising usus normal

i. Ekstremitas atas (kanan/kiri): akral hangat +/+, edem -/-, deformitas -/-,
nyeri -/-
j. Ekstremitas bawah: akral hangat +/+, edem -/-,deformitasc-/-, nyeri -/-.
Kesan: Tidak ditemukan kelainan bermakna lainnya.
C. STATUS NEUROLOGIK
Rangsang meningeal : (-)
- Peningkatan TIK : (-)
- Nn. Craniales : Baik
- Pupil : Bulat, isokor, diameter 3/3 mm.
- Sensibilitas : Baik
- Motorik : Baik
- Fungsi Cerebellum dan Koordinasi : Baik
- Fungsi luhur : Baik
- Refleks fisiologis : +/+
- Refleks patologis : -/-
Kesan: Tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan neurologik.
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh Sanatorium Dharmawangsa
pada tanggal 13 Januari 2017 adalah sebagai berikut :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Karbohidrat
GDP 79 mg/dl < 120
Glukosa 2 Jam PP 105 mg/dl < 140
Kesan : Tidak ditemukan kelainan laboratorium yang bermakna pada pasien ini.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang laki laki berusia 48 tahun , suku Tionghoa , beragama

katolik , anak kelima dari tujuh bersaudara. Penampilan sesuai dengan
usianya, tampak sehat, tinggi sekitar 165cm , berat badan 57 Kg, kulit
berwarna kuning kecoklatan. Potongan rambut pendek, kebersihan cukup
terjaga. Perilaku tampak sering berbicara sendiri .
Pasien dari lahir sampai dengan dewasa dalam keadaan sehat normal
normal saja. Dari SD sampai SMA pasien selalu lulus tepat waktu , kuliah
juga lulus pada waktunya. Pernah berkerja sebagai accounting manager
sebelum menjalani perawatan di Sanatorium Dharmawangsa.
Saat ini pasien dirawat di Sanatorium Dharmawangsa sejak 5 Agustus
2013, sebelumnya ia pernah masuk rumah sakit Dharmajaya pada tahun 2000
- 2008 dan kemudian berobat jalan. Keluarga pasien memutuskan untuk
membawa pasien ke rumah sakit jiwa dharmawangsa karena sering marah
marah dan sempat memukul kakaknya tanpa alasan.
Pada tahun 1996 pasien mulai mendengar suara suara yang mengajak
ia berdiskusi, sampai tahun 2000 pasien tidak pernah minum obat sampai
akhirnya dimasukkan ke Dharmajaya. Disitu ia menjadi pasien keluar masuk
selama 8 tahun. Selama pasien minum obat teratur keluhan halusinasinya
berkurang. Tahun 2013 pasien kembali mendengar bisikan, berbicara sendiri
dan susah diatur karena berhenti minum obat, dan keluarga pasien membawa
pasien ke Sanatorium Dharmawangsa.
Dari wawancara ditemukan adanya mood eutimik, afek yang sesuai,
keserasian sesuai, ada halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan halusinasi
olfaktorik. adanya waham bizzare, waham kebesaran serta waham kejar .
Orientasi terhadap waktu , tempat dan orang baik. Daya konsentrasi dan daya
ingat masih baik. Fungsi intelektual sesuai dengan pendidikan. Personal
hygiene cukup baik, pasien agak menarik diri dari pergaulan.
Dari pemeriksaan internis, pemeriksaan fisik, status neurologik, dan
pemeriksaan laboratorium pasien tidak di dapatkan hal yang bermakna.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

AXIS I :
1. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang
secara klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita :
i. Discriminative insight : terganggu
ii. Discriminative judgement : terganggu
iii. RTA : terganggu
iv. Sosial judgement : tidak terganggu
2. Adanya gejala psikopatologi (waham dan halusinasi)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS
2. Berdasarkan :
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Orientasi : Baik
3. Daya ingat : Baik
4. Kemunduran intelektual : Tidak ada
5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan
gangguan jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
6. Penggunaan zat psikoaktif : Pasien sempat sesekali memakai pil
ekstasi pada tahun 1996.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien tidak menderita suatu gangguan
mental organik serta tidak menderita suatu gangguan mental dan
gangguan perilaku akibat zat psikoaktif.
3. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa,

didapatkan :
1. Halusinasi auditorik, visual, dan olfaktorik
2. Waham bizzare, waham kebesaran, waham kejar
3. Berlangsung lebih dari 1 bulan
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
SCHIZOPHRENIA (F20)

4. Berdasarkan adanya :
Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizoprenia
Waham Bizzare : Pasien merasa dirinya sebagai anak
Yehova
Waham Kebesaran : Pasien mengatakan hanya dia yang
mampu menggerakkan tangan keatas untuk menyampaikan pesan
kepada Tuhan.
Waham Kejar : Pasien merasa badannya sakit, perut sakit
apabila permintaan paranormal tidak dikabulkan dengan
mengirimkan benda gaib seperti bola api yang mengejar dirinya.
Halusinasi Auditorik : Pasien mendengarkan Yehova bicara
dan mendengar banyak orang yang disebutnya sebagai paranormal
meminta-minta kepadanya.
Halusinasi Visual : Pasien melihat Yehova dalam rupa yang tinggi
besar, memakai jubbah putih dan bercahaya
Halusinasi Olfaktorik : Pasien mencium bau sampah yang
busuk dan mencium bau minyak wangi yang sangat harum.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA
TYPE PARANOID (F20.0).
AXIS II
Dari alloanamnesa disimpulkan bahwa pasien tidak memiliki gangguan
kepribadian dan tidak ada retardasi metal. (Z03.2)
AXIS III :
Dari alloanamnesa, autoanamnesa, dan rekam medis, pasien memiliki penyakit
Diabetes Melitus tipe 2, dan Hipertensi yang terkontrol dengan obat.
AXIS IV :
Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa tidak ditemukan stresor
psikososial dan lingkungan yang mempengaruhi kondisi pasien saat ini

AXIS V:
GLOBAL ASSESMENT OF FUNCTIONING (GAF) SCALE

100 91 = Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tidak
tertanggulangi
90 81 = Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian
biasa.
80 71 = Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam pekerjaan,
sosial, sekolah dll.
70 61 = Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik
60 51 = Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
50 41 = Gejala berat (serious), disabilitas berat
40 31 = Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi
30 21 = Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi
dalam hampir semua bidang
20 11 = Bahaya mencederai diri sendiri atauapun orang lain, disabilitas sangat berat
dalam komunikasi dan mengurus diri
10 01 = Seperti diatas persisten dan lebih serius
0 = Informasi tidak adekuat
GAF (HLPY) : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik). Pasien dapat melakukan kegiatannya sendiri
tanpa bantuan orang lain.
GAF (Current): 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik). Pasien dapat melakukan kegiatannya sendiri
tanpa bantuan orang lain
VIII. EVALUASI MULTI AXIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid.

Aksis II : Tidak ada Z03.2
Aksis III : Diabetes Melitus tipe 2 (Terkontrol)
Hipertensi (Terkontrol)
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF (HLPY) : 70-61
GAF (Current) : 70-61

IX. FORMULASI TERAPI
A. Farmakologi
Risperidone 1 x 2mg PO (Pagi hari) sebagai obat anti psikotik generasi
kedua.
Metformin 3 x 500 mg PO (Sebelum Makan) Sebagai obat diabetes
melitus tipe 2
Amlodipine 1 x 10mg PO (Pagi Hari) Sebagai obat anti hipertensi.
B. Non farmakologi
Psikoterapi : Supportive Therapy
o Pengawasan minum obat agar gejala dan keluhan berkurang
o Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur demi
kesembuhannya
o Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan
aktivitas seoptimal mungkin
Terapi Psikososial
o Family Counseling: memberi informasi kepada keluarga pasien
tentang penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan serta
motivasi dalam kepatuhan pengobatan pasien.
o Occupational Theraphy: mengikut sertakan pasien dalam kegiatan
melatih keterampilan berupa kerajinan tangan.
o Recreation Therapy: mengikut sertakan pasien dalam kegiatan
rekreasi.
o Art / music Therapy: mengikut sertakan pasien dalam kegiatan
kesenian berupa melukis dan bernyanyi.
Behavioral Therapy
o Pasien diajak untuk mengembangkan hobinya

X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Alasan :
Faktor yang memperingan
Penyakit yang dideritanya tidak disebabkan oleh gangguan mental organik
ataupun retardasi mental.
Tidak ada riwayat trauma perinatal.
Tidak ada tanda dan gejala neurologis.
Selama perawatan, pasien tidak menolak minum obat
Tidak ada ide bunuh diri
Faktor yang memperberat
Onset pada usia muda.
Perilaku menarik diri (pasien kurang bergaul dengan pasien lain).
Perjalanan penyakit sudah kronis dan berulang.

XI. LAMPIRAN
WAWANCARA 1
Hari/tanggal : 27 Meil 2017
Jam : 11.00 WIB
Penampilan : Kaos biru ,celana pendek putih
Aktivitas : Duduk di bangku taman
Tempat : bangku depan kamar pasien
Keterangan : A = Pemeriksa
B = Pasien
A : Selamat pagi pak, boleh saya duduk di sebelah bapak?
B : Silahkan dok.
A : Nama saya dr.R pak.
B : Oh iya dok
A : Boleh ngobrol sebentar pak?
B : Boleh dok.
A : Gimana tidurnya tadi malam pak?
B : nyenyak aja dok. Enak-enak aja tidur saya. hehehe
A : Ngga ada kebangun pak?
B : Kebangun sih dok 2-3x karena pengen BAK.
A : Semalam tidur jam berapa pak?
B : Jam 9 an dok
(saat berbicara, tiba tiba pasien menggerakan kepalanya secara terus menerus
dalam waktu yang cukup lama) Stereotipik
A : Bapak saya perhatiin kalau lagi sendirian, suka menggerakkan tangan dan
jari bapak keatas, itu kenapa pak?
B : Itu saya lagi bicara sama Tuhan Yehova dok. (Waham Bizzare)
A : Emang yang bapak bicara kan apa?
B : Saya mau pulang dok, bosan disini
A : bapak sering bicara sama Yehova ?
B : sering dok, saya dekat dengan dia
A : Memang bapak sudah berapa lama disini?

B : Saya sudah hampir 2 tahun disini

A : Bapak pernah lihat Yehova? Seperti apa?
B : Oh pernah dok, ya gitu tinggi besar putih bersinar, seperti bapak bapak,
lihat yesus saya juga pernah (Halusinasi Visual)
A : Sampe sekarang masih sering lihat Yehova pak ?
B : Ya kadang kadang aja dia dateng dok
A : Bapak sejak kapan bisa ngomong sama Yehova ?
B : Udah dari tahun 1996 dok
A : Awalnya gimana pak? Tiba tiba gitu bisa ngomong sama Yehova ?
B : Awalnya tuh dikepala saya kaya ada suara yang ngomong ke saya seperti
diskusi (Halusinasi Auditorik)
A : Oh yang diomongin apa pak ?
B : macam macam, semuanya, apalagi kalo udah ada topik, makin lama deh dok
ngobrolnya
A : Yang suka ngomong di kepala bapak berapa orang ?
B : Awalnya satu, terus lama lama jadi banyak
A : Oh , Selain itu bapak pernah merasa di ganggu gak ?
B : Itu dok sama dukun
A : diganggu gimana pak ?
B : ya gitu, badan saya dibuat sakit, sakit perut, semuanya lah dok. Dikirim bola
api yang ngejar saya. (Waham Kejar)
A : itu sering pak ?
B : iya sering dok
A : Dukunnya dateng atau gimana ?
B : ya kirim gitu dok pake benda gaib
A : Selain itu ada yang lain pak ?
B ; ya biasa, paranormal tuh pada minta kaya, minta jabatan
A : maksudnya ? minta sama bapak ?
B : ya minta disampaikan sama yang atas, padahal kan harusnya mereka ya yang kerja
keras
A : Bapak pernah lihat paranormal nya ? mereka kaya gimana sih? Pake baju item
item atau gimana pak ?
B : Biasa aja dok, kaya orang biasa, kaya kita kita gini.

A : Kalo boleh tau bapak bagaimana bisa masuk Dharmawangsa ?

B : Awalnya saya bisa bicara sama Yehova terus ngobrol sama suara di kepala
saya dok, terus orang orang pada bilang saya aneh. (Waham Bizzare)
A : Oh, dari tahun 1996 itu baru tahun 2013 bapak berobat di dharmawangsa?
B : Sebelumnya ya saya berobat jalan, dulu pernah sih di Rumah sakit apa gitu, saya
lupa.
A : Kata dokternya apa pak ?
B : Katanya saya sakit skizofren
A : Terus abis dari dokter, bapak rajin kontrol minum obat ?
B : Ya minum, cuman lama lama saya merasa udah sembuh jadi kadang gak saya
minum
A : Oh, Baik kalo gitu saya permisi dulu ya pak. Nanti kita ngobrol-ngobrol lagi yaa.
Terima kasih ya pak.
B : oh iya dok. sama-sama ya
Kesadaran : Compos Mentis

Mood : Eutimik
Afek : Appropiate
Waham Bizzare : Ada
Waham Kejar : Ada
Halusinasi auditorik : Ada
Halusinasi visual : Ada
Stereotipik : Ada

WAWANCARA 2
Hari/tanggal : 29 Mei 2017
Jam : 09.30 WIB
Penampilan : Kaos biru ,celana pendek biru
Aktivitas : Duduk di bangku taman sambil menyentilkan tangan ke atas
Tempat : Bangku depan kamar pasien
A : Pagi pak Z, masih ingat saya ?

B : hehe, lupa. Saya gak inget
A : Saya dr.R pak, yang kemaren ini ngobrol
B : Oh iya iya. Hehe
A : Bapak barusan saya lihat tangannya diangkat ke atas nunjuk-nunjuk, lagi ngapain
pak?
B : Biasa dok, lagi ngomong sama Yehova (Waham Bizzare)
A : Ohh, apa yang diomongin pak ?
B : Itu dok, perusahaan saya. Minta biar lancar
A : Perusahaan apa pak ?
B : Perusahaan perminyakan dok, punya keluarga. Mau saya besarkan lagi
perusahaannya sampai mendunia. Bagi bagi sama saudara yang lain. (Waham
Kebesaran)
A : Oh, Bapak emang berapa bersaudara ?
B : Saya 7 saudara, saya anak ke lima
A : Saudara saudara bapak suka datang ?
B : Gak pernah dok, makanya saya kadang suka kesel
A : Maksudnya Yehova gimana pak tadi ?
B : Iya dok, kalo saya ni anak Yehova, bisa minta apapun sama dia, badan saya
beraura gitu warnanya putih, kalo orang orang biasa kaya dokter warnanya
abu abu. (Waham Bizzare)
A : Bedanya apa pak?
B : Kalo abu abu jadi dokter itu ditengah tengah antara baik sama jahat. kalo
sudah meninggal nanti, Kalo baik masuk surga jadi warna putih. Kalo jahat ke neraka
jadi warna hitam. Kalo saya udah putih dok bersinar gitu, makanya bisa bicara sama
Yehova. Dokter agamanya apa ?

A : Oh saya budha pak. Bapak pernah ke atas ?

B : Enggak dok, cuman Yehova ajah sering kesini
(Saat wawancara pasien menepuk nepuk tanganya ke paha terus menerus
dalam waktu yang cukup lama) Stereotipik
A : Oh selain bapak Yehova, bapak pernah lihat apa lagi?
B : Oh saya mah pernah dulu liat Yehova turun dok, terus ngomong bahasa roh
gitu, tapi saya gak ngerti (Halusinasi visual dan auditorik)
A : Selama disini mereka sering datang pak ?
B : Udah enggak dok, itu mah dulu banget, sekarang saya udah gak pernah lihat apa
apa lagi
A : Selain itu bapak pernah denger-denger suara lagi?
B : Ya biasalah dok paling paranormal, cuman kadang saya suka cium bau
(Halusinasi olfaktorius)
A : Bau apa tuh pak ?
B : bau sampah atau minyak wangi gitu. (Halusinasi Olfaktorius)
A : Maksudnya gimana pak ?
B : Jadi kalo paranormal minta sama saya, terus tidak dikabulin mereka kasih
sampah, jadi saya kaya bau sampah dok, kalo dikabulin saya cium nya bau
minyak wangi. Emang kurang ajar ya tuh mereka. Haha (Halusinasi
Olfaktorius)
A : Wanginya terus terusan pak ?
B : iya, nanti ilang sendiri
A : Oh gitu ya pak. Kalo boleh tau dulu bapak sekolahnya dimana ?
B : Saya dulu di St. Yoseph
A : Trus bapak lanjut kuliah gak ?
B : Iya saya kuliah di YAI terus ambil master di Triskati, akuntan loh dok
A : Terus bapak kerja dmn ?
B : Saya kerja jadi konsultan perusahaan swasta dulu.
A : Oh, Bapak suka nonton berita atau baca Koran gak ?
B : Ya kalo ada, suka dok
A : Bapak tau presiden kita sekarang siapa ?
B : haha, tau lah dok, Jokowi
A : haha, pak, saya mau coba test aja ni, minta bapak gambar jam. Mau gak pak ?

B : Oh boleh dok.. (pasien menggambarkan jam dan jarum jamnya)

A : Nah kalo boleh saya tanya lagi ni pak soal itung itungan
B : Tanya aj dok, itung itungan apa ?
A : Kalo tiga kali tiga berapa ya pak ?
B : haha 9 lah dok
A : wah jago ni bapak. Wah udah jam 10 ya pak, waktu snack
B : Iya dok, saya makan dulu deh ya
A : Iya boleh pak, makasih ya udah mau ngobrol ngobrol
B : sama sama dok

Mood : Eutimik
Afek : Appropiate
Waham Kebesaran : Ada
Waham Bizzare : Ada
Halusinasi auditorik : Ada
Halusinasi visual : Ada
Halusinasi olfaktorius : Ada
Stereotipik : Ada

WAWANCARA 3
Hari/tanggal : 30 Mei 2017
Jam : 09.00 WIB
Penampilan : Kaos berkerah krem ,celana pendek biru
Aktivitas : Duduk di bangku taman
Tempat : bangku depan kamar pasien
A : Pagi pak z, ngobrol ngobrol yuk pak

B : Wah boleh dok
A : Bapak gimana kabarnya hari ini ?
B : Baik dok hehe
A: Sudah minum obat pagi belum ?
B: Sudah dong dokter.
A : Gak lagi ngobrol sama Yehova pak ?
B : hehe, ya tadi udah dok. Tadi sempat ngobrol dengan yehova. (Waham Bizzare)
A : Ngobrolin apa pak ?
B : Itu soal ekonomi, pajak, terus katanya dia ngusulin saya jadi konsultan aja.
A : Konsultan pajak ?
B : iya konsultan gitu dok apa aja. Dia suka kasih saya saran saran gitu ke saya,
bagusnya apa atau gimana
A : Oh bapak deket ya sama Yehova
B : Ya gitu dok, katanya sih saya anaknya, dia sayang sama saya. Bisikin saya saran
agar sukses. (Halusinasi auditorik)
A : Bapak sayang juga donk sama Yehova ?
B : Haha, iya dok.
A : Selain bapak siapa lagi yang bisa ngomong sama Yehova ? saya bisa gak ?
B : Yah gak bisa dok. Dokter kalo mau ngomong sama Yehova harus ada dewanya
dulu di dalam diri dokter.
A : Kalo kaya paranormal gitu bisa donk ngomong sama Yehova ?
B : Gak bisa dok. Mereka kan ada rohnya di tubuhnya, jadi kalo roh kudus mau
masuk ke dalam tubuhnya untuk bisa ngomong sama Yehova dorong dorongan, jadi
badan paranormalnya goyang goyang deh, haha
A : oh iya pak, bapak agamanya apa ?

B : Oh, saya katolik. Sering ke gereja saya dulu sebelum disini. Kaya dokter muslim
kan ?
A : Iya pak. Hehe. Bapak ke gereja dulu sama siapa ?
B : Ya sama sodara saya atau kadang sendiri
A : Bapak ibu nya pak Z sekarang masih ada ?
B : Udah gak ada, ayah saya meninggal tahun 1996, ibu saya tahun 1997. Saya sedih
bgt waktu ayah saya meninggal. Soalnya saya deket banget sama dia dari kecil. Sedih
banget. Terus saya sampe bilang, kalo udah gak ada bapak duniawi, saya mending
punya bapak surgawi aja. Eh beneran dok kesampean, saya jadi anak Yehova
(Waham Bizzare)
A : Wah beruntung dong ya pak
B : Iya dok, tapi pada gak percaya sama saya. Pada bilang saya aneh. Kakak saya dulu
juga gak percaya terus tiba tiba bilang percaya eh tau tau nya saya di bawa kesini
sama dia, di tinggal disini, padahal bilangnya mau berobat. Aneh ya , gak tau tuh
kenapa, saya juga gak tau siapa yang biayain disini. Kan mahal, ngapain coba. Kakak
saya mah pelit - pelit
A : Mungkin belum ngerasain sendiri kali ya pak, jadi gak percaya
B : Iya bener dok, kalo gak ngerasain sendiri mah gak percaya. Dulu saya juga
pernah di ngomong sama dewa kwan koong loh dok, tau kan ? dia bilang wah
saya tuh tangan tuhan. Nenek saya paranormal dulu juga bilang gitu. (Waham
Bizzare)
A : Tangan tuhan gimana pak ?
B : Iya jadinya tangan saya bisa dipakai buat ngeramalin orang lain, aneh ya dok,
percaya gak percaya. Saya juga dulu gak percaya cuman eh ternyata beneran
A : Wah hebat banget pak. Bapak sering ngobrol gak sama temen temen disini ?
B : Ya gitu lah dok, ngobrolin apa. Mereka juga pada sakit
A : haha, kalo bapak sakit gak?
B : Gak tau tuh saya sih gak merasa sakit, kalo kata perawat saya sakit halusinasi,
terus ya saya nurut nurut aja kalo disuruh minum obat. Padahal ya , dokter tau
skizofrenia ? di bilang ada gangguan diotaknya, itu sebenernya ada roh roh yang
ngomong di telinganya. Ada yang omongannya jahat kaya suruh bunuh diri atau
macem macem deh, kaya temen temen yang lain itu dok.
A : Oh kalo bapak pernah denger? Diomongin apa pak ?

B : Kalo saya mah ya gitu doank, cuman diajak ngobrol, gak pernah kaya omongan
aneh jahat gitu
A : Ooh, Pak Z masih inget gak dulu sebelum disini tinggal dimana ?
B : Inget lah, dulu saya tinggal di sunter, cuman kan banjir jadi pindah ke citra gak
banjir, trus kan masih murah. Kalo di bekasi gitu mah jauh.
A : Bapak seneng gak disini ?
B : Ya seneng sih kalo ngobrol ngobrol gini, jadi bisa keluarin semuanya. Cuman
bosan dok, biasa setiap rabu ada acara keluar. Kalo sekarang udah gak pernah. Gak
tau tuh ya kenapa.
A : Oh dulu sering ya pak?
B : Iya dok. Jalan jalan
A : Wah, udah jam snack ya pak, bapak makan dulu deh
B : Baik dok, permisi ya
A : Iya pak, makasih ya waktunya
B : Sama sama dok

Mood : Eutimik
Afek : Appropiate
Waham Bizzare : Ada
Halusinasi Auditorik : Ada


Case Jiwa Ringga

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case Jiwa Ringga

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Alief Ringga P.

No. Rekam Medis : XXX.XXX

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 1

II. STATUS PSIKIATRI

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 3

kakaknya tanpa alasan sehingga keluarga memutuskan untuk

Riwayat Kondisi Medis

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Latar Belakang Keluarga

Riwayat Psikiatri Dalam Keluarga

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 4

Susunan anggota keluarga

= Pasien pengidap kelainan kejiwaan

Susunan Anggota Keluarga

2. Nama : Ny. B (Alm)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 5

Hubungan dengan pasien : Saudara Kandung

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 6

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Riwayat Masa Kanak Tengah (3-11 tahun)

Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas- Remaja)

Jenjang Tempat Lama studi Prestasi

Selama menjalani masa pendidikan dari TK hingga Sarjana

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 7

ii. Riwayat Pekerjaan

iii. Riwayat Psikoseksual

iv. Riwayat Pernikahan

vi. Riwayat Aktivitas Sosial

vii. Riwayat Kehidupan Sosial Ekonomi Pasien Sekarang

viii. Persepsi Pasien Tentang diri dan Kehidupannya

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 8

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

3) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

5) Sikap terhadap Pemeriksa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 9

6) Karakteristik dalam Berbicara

2. MOOD DAN AFEK

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 10

Perseverasi : Tidak ada

5. SENSORIUM DAN KOGNITIF

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 11

3) Konsentrasi dan kalkulasi :

5) Kemampuan Menolong Diri Sendiri :

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 12

7) Kemampuan Membaca dan Menulis :

8) Intelegensia dan Daya Informasi :

9. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 13

IV.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 14

Kesan: Tidak ditemukan kelainan bermakna lainnya.

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 15

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki laki berusia 48 tahun , suku Tionghoa , beragama

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 16

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

3. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa,

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 17

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 18