Anda di halaman 1dari 140

UNIVERSITAS INDONESIA

HUBUNGAN KEPATUHAN PASIEN DENGAN KEJADIAN


ULKUS DIABETIK DALAM KONTEKS ASUHAN
KEPERAWATAN PASIEN DIABETES MELITUS
DI RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Tesis

Oleh :

NANDANG AHMAD WALUYA


NPM 0606037286

PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS INDONESIA
DEPOK, 2008

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


PERNYATAAN PERSETUJUAN

Tesis ini telah disetujui, diperiksa dan dipertahankan dihadapan TIM


Penguji Tesis Program Pascasarjana Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Indonesia

Depok, Juli 2008

Pembimbing I:

DR. Ratna Sitorus, S.Kp., M.App.Sc

Pembimbing II:

Rr. Tutik Sri Hariyati, S.Kp., MARS

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


NAMA PANITIA PENGUJI SIDANG TESIS

Depok, 16 Juli 2008

Ketua

DR. Ratna Sitorus, S. Kp., M.App.Sc

Anggota

Rr. Tutik Sri Hariyati, S.Kp., MARS

Anggota

Emiliana Tarigan, SKp., M.Kes

Anggota

Yulia, SKp.,MN

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA

Tesis, Juli 2008

Nandang Ahmad Waluya

Hubungan Kepatuhan Pasien Dengan Kejadian Ulkus Diabetik Dalam Konteks Asuhan
Keperawatan Pasien Diabetes Melitus Di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

xiii + 120 hal + 17 tabel + 3 skema + 7 lampiran

Abstrak
Ulkus diabetik merupakan salah satu komplikasi kronis diabetes melitus (DM).
Terjadinya ulkus diabetik diawali dengan adanya neuropati dan penyakit vaskular perifer
sebagai dampak hiperglikemia serta adanya trauma akibat kurangnya pasien melakukan
perawatan kaki. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara kepatuhan
pasien dengan kejadian ulkus diabetik dalam konteks asuhan keperawatan pada pasien
DM di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Penelitian ini menggunakan rancangan
crossectional study. Jumlah sampel penelitian 88 responden terdiri dari 44 orang pasien
DM dengan ulkus dan 44 orang pasien DM tanpa ulkus. Teknik pengambilan sampel
yaitu consecutive sampling dan acak sederhana. Analisis statistik yang digunakan yaitu
uji Chi Square dan regresi logistik ganda. Hasil penelitian menunjukan adanya
hubungan yang bermakna antara kepatuhan pasien DM (p=0,000), kepatuhan memonitor
glukosa darah (p=0,000), diet (p=0,000), aktivitas (p=0,023), perawatan kaki (p=0,000),
kunjungan berobat (p=0,000) dengan kejadian ulkus diabetik. Kepatuhan kunjungan
berobat merupakan faktor paling dominan berhubungan dengan kejadian ulkus diabetik
(OR=8,95). Karakteristik demografi jenis kelamin merupakan faktor pengganggu.
Sedangkan umur, tingkat pendidikan dan status ekonomi bukan faktor pengganggu.
Kesimpulan penelitian ini adalah terdapat hubungan antara ketidakpatuhan pasien DM
dengan kejadian ulkus diabetik. Saran peneliti yaitu pasien perlu mendapat pendidikan
kesehatan, pemeriksaan kaki secara teratur, pasien harus mematuhi terhadap saran
petugas kesehatan. Perlu dilakukan penelitian mengenai faktor-faktor yang berhubungan
dengan ketidakpatuhan pasien DM.

Kata kunci: kepatuhan, ulkus diabetik, asuhan keperawatan.

Daftar pustaka 42 (1995 2008)

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


POST GRADUATE PROGRAM FACULTY OF NURSING
UNIVERSITY OF INDONESIA

Thesis, July 2008

Nandang Ahmad Waluya

The Relation Of Patient Adherence With Diabetic Ulcer Occurrence In The Context Of
Nursing Care Of Patient With Diabetes Mellitus At Dr. Hasan Sadikin Hospital,
Bandung.

xiii + 120 pages + 17 tables + 3 schemes + 5 appendixes

Abstract
Diabetic ulcer is one of chronic complications of Diabetes Mellitus. Neuropathy and
peripheral vascular disease are the beginning of ulcer, as the result of hyperglycemia
condition, and a trauma caused by lack of foot care. The aim of this study is to identify
the relation of patient adherence with diabetic ulcer occurance in the context of nursing
care of patient with diabetes mellitus at Dr. Hasan Sadikin Hospital, Bandung.
Crossectional study design was used in this study. The samples size were 88 patients
with diabetes mellitus, consisted of 44 patients with diabetic ulcer and 44 patients
without diabetic ulcer. Samples were selected by simple random and consecutive
sampling technique. Chi Square and a multiple logistic regression were used to examine
the relation of patient adherence with occurrence diabetic ulcers. The result showed that
there was a significant corelation of diabetes mellitus patient adherence (p=0,000),
adherence of monitoring blood glucose level (p=0,000), diet (p=0,000), activities
(p=0,023), foot care (p=0,000), and visiting health care provider (p=0,000) with diabetic
ulcer occurence. Adherence of visiting health care provider was the most dominant
factor related to diabetic ulcer occurence (OR=8,95). Sex was confounding factor.
Whereas age, education and economic level were not confounding factors. It is
concluded that there was a relationship between patient adherence and the occurance of
diabetic ulcer. Recommendations of this research were patient need to get health
education, regular foot examination, patient adherence to recommendations health care
provider. Further research about factors related to nonadherence in diabetes mellitus
patients need to be done.

Key words: Adherence, diabetic ulcer, nursing care.

References 42 (1995 - 2008)

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


KATA PENGANTAR

Puji serta syukur peneliti panjatkan kehadirat Alloh SWT, karena atas rahmat dan

karunia-Nya, akhirnya peneliti dapat menyelesaikan penelitian dengan judul

Hubungan Kepatuhan Pasien dengan Kejadian Ulkus Diabetik dalam Konteks Asuhan

Keperawatan Pasien Diabetes Melitus di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin

Bandung.

Dalam penyusunan laporan penelitian ini, peneliti banyak mendapat bimbingan dan

dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini peneliti

mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :

1. Dewi Irawaty, MA., PhD, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas

Indonesia

2. Krisna Yetty, SKp.,M.App.Sc selaku Ketua Program Studi Pascasarjana Fakultas

Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.

3. DR. Ratna Sitorus, S.Kp., M.App. Sc. selaku Pembimbing I yang telah memberikan

masukan dan arahan selama penyusunan tesis

4. Rr. Tutik Sri Hariyati, S.Kp., MARS, Selaku pembimbing II yang juga telah

memberikan masukan dan arahan selama penyusunan tesis

5. Seluruh dosen dan staf akademik Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia .

6. Rekan-rekan mahasiswa khususnya Program Magister Keperawatan Medikal Bedah

yang telah saling mendukung dan membantu selama proses pendidikan.

7. Keluarga : Orang tua, istri dan putri-putri kami tercinta yang senantiasa memberikan

motivasi kepada peneliti selama mengikuti pendidikan.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


8. Semua pihak yang tidak bisa peneliti sebutkan satu persatu yang telah membantu

dalam penyusunan tesis ini.

Semoga segala bantuan dan kebaikan, menjadi amal sholeh yang akan mendapat balasan

yang lebih baik dari Allah SWT.

Selanjutnya peneliti sangat mengaharapkan masukan, saran dan kritik demi perbaikan

tesis ini sehingga dapat digunakan untuk pengembangan ilmu dan pelayanan

keperawatan

Depok , Juli 2008

Peneliti

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL ..................................................................................... i
LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... ii
ABSTRAK .................................................................................................... iii
KATA PENGANTAR ................................................................................... v
DAFTAR ISI ................................................................................................. vii
DAFTAR SKEMA ........................................................................................ x
DAFTAR TABEL ......................................................................................... xi
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. xii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .. 1
B. Rumusan Masalah . 9
C. Tujuan Penelitian .. 10
D. Manfaat Penelitian 11
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 12
A. Diabetes Melitus ................................................................ 12
1. Pengertian . 12
2. Klasifikasi dan etiologi . 13
3. Manifestasi klinis . 15
4. Diagnosis .. 16
5. Penatalaksanaan diabetes . 17
B. Ulkus Kaki Diabetik 22
1. Pengertian . 22
2. Etiologi . 22
3. Patofisiologi ulkus diabetik .. 23
4. Klasifikasi ulkus diabetik . 26
5. Pengelolaan kaki diabetik . 26

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


C. Asuhan Keperawatan Pasien DM dengan Ulkus Diabetik 27
1. Pengkajian 27
2. Diagnosa keperawatan . 30
3. Intervensi keperawatan 31
4. Evaluasi 34
D. Perilaku Kesehatan dan Kepatuhan Pasien DM 36
1. Perilaku kesahatan ........................................................ 36
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku kesehatan . 36
3. Strategi perubahan perilaku .......................................... 37
4. Kepatuhan pasien diabetes melitus ............................... 39
E. Kerangka Teori ...................................................................... 53
KERANGKA KONSEP, HIPOTESIS DAN DEFINISI
BAB III OPERASIONAL 55
A. Kerangka Konsep ............................................................... 55
B. Hipotesis ............................................................................ 57
C. Definisi operasional ........................................................... 59
METODE PENELITIAN 62
BAB IV A. Rancangan Penelitian ........................................................ 62
B. Populasi dan Sampel .......................................................... 62
C. Tempat penelitian .............................................................. 65
D. Waktu penelitian ................................................................ 65
E. Etika Penelitian .................................................................. 65
F. Alat Pengumpul Data ......................................................... 67
G. Prosedur Pengumpulan Data .............................................. 69
H. Pengolahan dan Analisis Data ............................................ 71
1. Pengolahan data ............................................................ 71
2. Analisis data ................................................................. 71

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


BAB V HASIL PENELITIAN 76
A. Hasil Analisis Univariat ........ 76
B. Hasil Analisis Bivariat .......................................................... 80
C. Hasil Analisis Multivariat ..................................................... 86
BAB VI PEMBAHASAN 93
A. Interprestasi, Aplikasi dan Diskusi Hasil Penelitian ............. 93
B. Keterbatasan Penelitian ......................................................... 108
C. Implikasi Hasil Penelitian Dalam Keperawatan ................... 109
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 112
A. Simpulan ............................................................................... 112
B. S a r a n .................................................................................. 115

DAFTAR PUSTAKA 117


LAMPIRAN-LAMPIRAN

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


DAFTAR SKEMA

Halaman

Skema : 2.1 Perjalanan Terjadinya Luka Kaki Diabetik ..................... 25

Skema : 2.2 Kerangka Teori Keterkaitan Kepatuhan Pasien DM

dengan Kejadian Ulkus Diabetik ..................................... 54

Skema : 3.1 Kerangka Konsep Penelitian ........................................... 57

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel : 2.1 Klasifikasi ulkus DM Berdasarkan Sistem Wagner ........ 26

Tabel : 3.1 Variabel, Definisi Operasional, Cara Ukur, Hasil Ukur


dan Skala ukur .................................................................. 59

Tabel : 4.1 Skoring Jawaban Pertanyaan Mengenai Kepatuhan Diet.. 68

Tabel : 5.1 Distribusi responden berdasarkan karakteristik demografi


di RSHS Bandung Bulan Mei Juni tahun 2008............ 77

Tabel : 5.2 Distribusi responden berdasarkan tipe dan lama sakit DM


Di RSHS Bandung Bulan Mei Juni tahun 2008.............. 78

Tabel : 5.3 Distribusi responden berdasarkan kepatuhan pasien Di


RSHS Bandung Bulan Mei Juni tahun 2008................. 79

Tabel : 5.4 Hubungan antara kepatuhan pasien DM dengan kejadian


ulkus diabetik di RSHS Bandung Bulan Mei Juni tahun
2008 .................................................................................. 80

Tabel : 5.5 Hubungan antara kepatuhan memonitor glukosa darah


dengan kejadian ulkus diabetik di RSHS Bandung Bulan
Mei Juni tahun 2008 ..................................................... 81

Tabel : 5.6 Hubungan antara kepatuhan penyesuaian diet dengan


kejadian ulkus diabetik di RSHS Bandung Bulan Mei
Juni tahun 2008 ................................................................ 82

Tabel : 5.7 Hubungan antara kepatuhan melakukan aktivitas dengan


kejadian ulkus diabetik di RSHS Bandung Bulan Mei
Juni tahun 2008 ................................................................. 83

Tabel : 5.8 Hubungan antara kepatuhan perawatan kaki dengan


kejadian ulkus diabetik di RSHS Bandung Bulan Mei
Juni tahun 2008 ................................................................ 84

Tabel : 5.9 Hubungan antara kepatuhan kunjungan berobat dengan


kejadian ulkus diabetik di RSHS Bandung Bulan Mei
Juni tahun 2008 ................................................................ 85

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


Tabel : 5.10 Hasil seleksi bivariat uji regresi logistik kepatuhan
memonitor glukosa darah, diet, aktivitas, perawatan kaki
dan kunjungan berobat dengan kejadian ulkus diabetik di
RSHS Bandung Bulan Mei Juni tahun 2008 .............. 86

Tabel : 5.11 Hasil analisis pemodelan awal variabel kepatuhan


memonitor glukosa darah, diet, aktivitas, perawatan kaki
dan kunjungan berobat dengan kejadian ulkus diabetik di
RSHS Bandung Bulan Mei Juni tahun 2008 .............. 87

Tabel : 5.12 Hasil analisis pemodelan akhir variabel kepatuhan


memonitor glukosa darah, diet, aktivitas, perawatan kaki
dan kunjungan berobat dengan kejadian ulkus diabetik di
RSHS Bandung Bulan Mei Juni tahun 2008 .............. 89

Tabel : 5.13 Hasil analisis uji konfounding kepatuhan pasien dengan


kejadian ulkus diabetik di RSHS Bandung Bulan Mei
Juni tahun 2008 ............................................................... 91

Tabel : 5.14 Hasil penilaian variabel pengganggu hubungan


kepatuhan pasien dengan kejadian ulkus diabetik di
RSHS Bandung Bulan Mei Juni tahun 2008 ................ 92

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Gambar klasifikasi ulkus kaki diabetik

Lampiran 2 Penjelasan riset

Lampiran 3 Lembaran persetujuan responden (inform consent)

Lampiran 4 Kuesioner penelitian

Lampiran 5 Surat permohonan lahan ijin penelitian dari Dekan

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

Lampiran 6 Surat ijin penelitian dari Direktur RSUP Dr Hasan

Sadikin Bandung

Lampiran 7 Daftar riwayat hidup peneliti

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit yang ditandai dengan

tingginya tingkat kadar glukosa darah sebagai akibat dari kelainan dalam sekresi

insulin, aktivitas insulin atau kedua-duanya American Diabetes Association (ADA)

(dalam Smeltzer, et al. 2008). Pada diabetes yang secara klinik sudah berkembang

dengan sepenuhnya, DM ditandai oleh adanya hiperglikemia puasa, aterosklerotik,

penyakit vaskular mikroangiopati dan neuropati (Price & Wilson, 1995).

Pasien DM dapat mengalami berbagai komplikasi baik akut maupun kronis. Salah

satu komplikasi kronis yang dapat terjadi, pasien dapat mengalami permasalahan

pada kakinya yaitu adanya lesi atau luka pada kaki. Luka ini terjadi akibat dari

adanya komplikasi mikrovaskular, neuropati dan penurunan daya tahan tubuh,

diduga semua itu akibat efek dari hiperglikemia (Smeltzer & Bare, 2002). Lesi lesi

ini sering menjadi ulserasi kronis yang sulit untuk disembuhkan bahkan dapat

menyebabkan kaki pasien harus diamputasi. Lesi ini disebut sebagai kaki diabetik,

lesi ini digambarkan sebagai infeksi, ulserasi dan rusaknya jaringan yang lebih

dalam yang berkaitan dengan gangguan neurologis dan vaskular pada tungkai

(Arisman, 2000).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


2
Amputasi non traumatik di United States lebih dari 50% disebabkan oleh ulkus kaki

diabetik. Faktor resiko amputasi ini identik dengan faktor resiko terjadinya ulkus

kaki, karena 85 % amputasi pada pasien DM disebabkan ulkus diabetik (Jones,

2006, 4, http://www.jaapa.com/issues/diabeticfoot, diperoleh 19 Oktober 2007).

Selain itu, satu dari enam orang diabetes akan mengalami ulkus diabetik selama

hidupnya, setiap tahun sekitar empat juta orang diseluruh dunia mengalami ulkus

diabetik, amputasi kaki pada pasien DM banyak diawali dengan adanya ulkus

diabetik, serta diketahui bahwa di negara-negara berkembang sebanyak 5% dari

seluruh diabetes mempunyai pemasalahan pada kakinya (WHO, 2005, 1,

http://www.idf.org/ webdata/docs, diperoleh tanggal 22 Januari 2008).

Mekanisme terjadinya ulkus kaki diabetik selain akibat neuropati dan penyakit

vaskular perifer, juga dipengaruhi oleh kurangnya perawatan kesehatan diri (self-

care deficit), pengontrolan glukosa darah yang tidak baik, penggunaan alas kaki

yang tidak sesuai serta adanya obesitas Levin (2001, dalam RNAO, 2005, 4,

http://www.rnao.org/bestpractices, diperoleh 29 Oktober 2007). Selain itu

diketahui bahwa salah satu faktor resiko timbulnya ulkus pada kaki pasien diabetes

adalah perilaku maladaptif, dimana mekanisme tejadinya ulkus yaitu akibat kurang

patuh dalam melakukan pencegahan luka, pemeriksaan kaki, memelihara kebersihan,

kurang melaksanakan pengobatan, aktivitas yang tidak sesuai, serta kelebihan beban

pada kaki (Lypsky, et al. 2004, 3, http://www.journal.unchicago.edu, diperoleh 20

Agustus 2007).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


3
Banyak bukti bahwa terjadinya ulkus diabetik berhubungan dengan adanya kelainan

mikrovaskular dan neuropati. Hasil penelitian Boyko, et al. di Seattle Washington,

diketahui bahwa ulkus kaki diabetik pada pasien diabetes yang tidak sensitif

terhadap monofilamen 5,07 memiliki resiko 2,2 kali lebih besar dibanding yang

sensitif, pasien diabetes dengan charcot deformitas beresiko 3,5 kali lebih besar

mengalami ulkus kaki diabetik. Berdasarkan hasil penelitian tersebut disimpulkan

bahwa neuropati sensorik, dan autonomik, deformitas kaki, penurunan oksigenasi

dan perfusi pada kaki secara independen mempengaruhi terjadinya ulkus

diabetik (Boyko, et al. 1998, 2, http://www.care.diabetes journal, diperoleh 22

Desember 2007).

Reiber dkk, melaporkan hasil studinya mengenai perjalanan penyebab terjadinya

ulkus ektremitas bawah pada pasien dengan diabetes melitus di Manchester Inggris

dan Seatle Washington tahun 1998 bahwa komponen penyebab terjadinya ulkus

dibetik adalah neuropati (78%), kejadian trauma minor (77 %) akibat penurunan

dalam mengidentifikasi nyeri, atau trauma dan akibat deformitas kaki (63%) (Reiber,

et al. 1998, 5, http://www.care.diabetesjournal, diperoleh 22 Desember 2007).

Ulkus diabetik pada pasien DM dapat dikurangi sebesar 44 - 85%, melalui upaya

pencegahan yang difokuskan kepada pengendalian glukosa darah untuk mengurangi

terjadinya neuropati, deteksi dini dan penanganan yang tepat pada pasien dengan

kondisi kaki sangat beresiko, pendidikan mengenai perawatan kaki, penggunaan alas

kaki yang sesuai dan tindakan untuk meningkatkan perawatan (Aguiar, et al. 2003,

2, http://www.medscape.com/nurse/journals, diperoleh tanggal 25 Oktober 2007).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


4
Keberhasilan tindakan pencegahan dipengaruhi oleh kepatuhan pasien dalam

merawat atau mengatur dirinya untuk mengontrol kadar glukosa darah, melakukan

pencegahan luka, serta perawatan kaki seperti yang telah disarankan oleh tenaga

kesehatan. Karena walaupun penyebab spesifik dan patogenesis setiap komplikasi

masih terus diselidiki namun kondisi hiperglikemia tampaknya berperan dalam

proses kelainan neuropati dan komplikasi mikrovaskular (Smeltzer & Bare, 2002).

Kepatuhan (adherence) secara umum merupakan tingkatan perilaku seseorang dalam

mendapatkan pengobatan, mengikuti diet, dan atau melaksanakan perubahan gaya

hidup sesuai dengan rekomendasi yang telah disetujui oleh pemberi pelayanan

kesehatan. Kepatuhan pasien diabetes berkaitan dengan perilaku bagaimana pasien

merawat kesehatan dirinya (self-care) atau mengatur dirinya (self-management),

dimana pasien aktif memonitor dan merespon terhadap perubahan lingkungan dan

kondisi biologis dengan cara menyesuaikan terhadap berbagai aspek perawatan

untuk memelihara keadekuatan metabolisme dan mengurangi kemungkinan

terjadinya komplikasi. Perilaku perawatan diri meliputi pemantauan glukosa darah

atau urin di rumah, penyesuaian diet, pemberian pengobatan (insulin atau obat

hipoglikemik oral), keteraturan aktivitas fisik, perawatan kaki, keteraturan

kunjungan berobat, serta perilaku lainnya tergantung pada jenis diabetes

(WHO, 2003, 4, http://www.emro.who.int/ncd/publication/adherence_report,

diperoleh 07 Januari 2008).

Pasien DM dalam melaksanakan perawatan kesehatan dirinya sering terjadi

ketidakpatuhan, rata-rata ketidakpatuhan yang terjadi pada pasien diabetes yaitu diet

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


5
tidak sesuai dengan perencanaan makanan 35 75%, penggunaan insulin tidak

sesuai 20 80%, tidak akurat dalam pencatatan pemeriksaan gula darah 30 70 %,

tidak adekuat perawatan kaki 23 52%, serta tidak adekuat jumlah latihan 70 81%

Harris dan Lustman (1998, dalam Rowley, 1999, 4, http://www.calgary

healthregion.ca/adulthpsy/papers/diabetes, diperoleh 6 Januari 2008).

Beberapa hasil penelitian yang menunjukan masih rendahnya kepatuhan pasien DM

telah dilaporkan oleh WHO tahun 2003, diantaranya yaitu kepatuhan pasien DM tipe

2 dalam memonitor gula darah dilaporkan bahwa 67% pasien di California tidak

melakukan sesuai dengan apa yang disarankan. Demikian juga dari hasil penelitian

di India dilaporkan hanya 23% partisipan yang melakukan monitoring gula darah di

rumah. Sedangkan untuk kepatuhan terhadap diet yang dianjurkan, dilaporkan dari

hasil penelitian di India hanya 37% dan di United States sekitar 52% mengikuti diet

yang direncanakan.

Kepatuhan dalam melakukan aktivitas fisik sesuai dengan anjuran, dilaporkan hasil

penelitian di Canada pada pasien diabetes tipe 2, sedikit responden yang melakukan

aktivitas fisik sesuai program yaitu 37% pada program informal dan hanya 7,7%

pada program yang terorganisir. Suatu survai di United States ditemukan bahwa

hanya 26% responden yang mengikuti aktivitas yang direncanakan

(WHO, 2003, 3, http://www.emro.who.int/ncd/publication/ adherence report,

diperoleh 07 Januari 2008).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


6
Tujuan utama terapi diabetes adalah menormalkan aktivitas insulin dan kadar

glukosa darah untuk mengurangi terjadinya komplikasi. Untuk mencapai tujuan

terapeutik tersebut ada lima komponen yang harus diperhatikan dan diikuti pasien

dalam penatalaksanaan umum diabetes, yaitu diet, latihan, pemantauan kadar

glukosa darah, terapi serta pendidikan (Smeltzer & Bare, 2002). Namun demikian

dalam pelaksanaannya sering terjadi ketidakpatuhan yang disebabkan oleh banyak

faktor diantaranya tingkat pendidikan dan ekonomi yang rendah, kondisi psikologis,

kualitas hubungan antara dokter atau perawat dengan pasien, faktor penyakit dan lain

sebagainya (Delamater, 2006, 3, http://www.clinical. diabetesjournal.org, diperoleh

tanggal 06 Januari 2008).

Ketidakpatuhan terhadap salah satu atau lebih komponen penatalaksanaan DM,

memungkinkan untuk terjadinya fluktuasi kadar gula darah, dan komplikasi. Oleh

karena itu dalam melakukan asuhan keperawatan pasien DM, perawat diantaranya

harus mengetahui riwayat kepatuhan atau kemampuan pasien untuk mengikuti

rencana therapi atau perawatan, keadaan fisik, psikologis, dan diagnostik yang dapat

mempengaruhi kepatuhan pasien. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk

meningkatkan kepatuhan dan kemampuan pasien merawat dirinya melalui

pemberian pendidikan kesehatan, motivasi, mengatasi setiap faktor yang mendasari

ketidakpatuhan (Smeltzer & Bare, 2002).

Khusus dalam pengelolaan masalah kaki diabetik, perawat dapat terlibat dalam

upaya-upaya pencegahan primer, yaitu sebelum terjadinya kaki diabetik dan terjadi

ulkus melalui kegiatan penyuluhan, pemeriksaan kaki dan perawatan kaki. Perawat

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


7
juga berperan dalam pencegahan supaya tidak terjadi kecacatan yang lebih berat

(pencegahan sekunder dan pengelolaan ulkus atau ganggren yang telah terjadi)

(Sudoyo, 2006).

Berkenaan dengan upaya pencegahan komplikasi diabetes, Davidson, 2003 telah

melakukan suatu penelitian di Los Angeles mengenai pengaruh perawatan diabetes

yang dilakukan perawat secara langsung, dengan membandingkan tingkat

komprehensifitas perawatan yang diterima pasien dari suatu klinik yang dikelola

oleh perawat (a nurse-managed clinic) dengan pasien yang mendapatkan pelayanan

pada klinik diabetes tradisional. Masing-masing sebanyak 252 pasien. Hasil

penelitian tersebut menunjukan bahwa pasien yang mendapat pelayanan perawatan

di klinik yang dikelola perawat, hampir semua proses (tes-tes yang disarankan,

pemeriksaan, dan pendidikan pasien) secara bermakna dilakukan lebih sering

(p < 0,001) dari pada pasien yang mendapat perawatan pada klinik diabetes

tradisional. Pada pasien yang dirawat di klinik tradisional diabetes kadar HbA1C

menurun dari 10,1% menjadi 8,5%, sedangkan pada pasien yang menerima

perawatan dari klinik perawatan yang langsung dikelola oleh perawat HbA1C

menurun hingga 7.1% setelah dirawat selama satu tahun. Ini menunjukan adanya

suatu perbaikan pengendalian kadar glukosa darah (Smeltzer, et al. 2008).

Hasil penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien DM yang mendapat

perawatan pada klinik yang dikelola oleh perawat klinik lebih sering berkomunikasi,

mendapatkan pemeriksaan, memperoleh infomasi dan pendidikan tentang perawatan

dan penatalaksanaan diabetes dan ini berpengaruh terhadap pengendalian kadar

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


8
glukosa darah yang ditunjukan dari hasil pemeriksaan HbA1C, hal ini akan

menghambat terjadinya komplikasi jangka panjang dari diabetes.

Informasi mengenai pasien diabetes di Indonesia, menurut Soegondo (2006)

mengatakan bahwa berdasarkan data dari WHO bahwa Indonesia merupakan negara

dengan pasien diabetes terbanyak ke-4 (empat) di dunia setelah Cina, India dan

Amerika. Biro Pusat Statistik memprediksi pada tahun 2003 terdapat 14 (empat

belas) juta penduduk Indonesia yang mengalami diabetes dan hal ini akan terus

meningkat jumlahnya hingga mencapai 51 (lima puluh satu) juta orang pada

tahun 2030 (Republika, 2006, 1, http://www.republika.co.id/online, diperoleh 22

Oktober 2007).

Ketidaksesuaian alas kaki, kebersihan yang tidak adekuat serta perawatan diabetes

yang masih kurang baik merupakan faktor penyebab tingginya kejadian ulkus

diabetik dan amputasi pada kaki di Indonesia (Arisman, 2000). Penelitian klinik dari

beberapa sentra di Indonesia melaporkan prevalensi kaki diabetik berkisar antara

17,3% sampai 32,9% dari seluruh pasien DM yang dirawat dirumah sakit

(Adam, 2005 6, http://med.unhas.ac.id/datajurnal/tahun 2005 vol26, diperoleh 02

Februari 2008)

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung merupakan salah satu rumah

sakit sebagai pusat diabetes yang telah melaksanakan kegiatan-kegiatan edukasi.

Beberapa kegiatan yang dilaksanakan yaitu edukasi mengenai diet, perawatan kaki,

senam DM dan lain sebagainya. Diketahui jumlah pasien DM yang dirawat pada

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


9
tahun 2007 cukup banyak yaitu 503 (lima ratus tiga) orang, jumlah pasien DM

dengan ulkus diabetik yaitu 65 (enam puluh lima) orang atau sekitar 12,9%.

Sedangkan Jumlah pasien DM yang berobat ke poliklinik endokrin rata-rata

perminggu mencapai 150 (seratus lima puluh ) orang, beberapa diantaranya disertai

ulkus diabetik.

B. Rumusan Masalah

Ketidakpatuhan dalam mengikuti program terapi akan menyebabkan kadar glukosa

darah pasien DM tidak terkendali, dan dapat menimbulkan berbagai komplikasi,

diantaranya yaitu ulkus diabetik. Ulkus diabetik ini umumnya sulit disembuhkan dan

sangat rentan terkena infeksi, jika hal ini terjadi maka ada kemungkinan pasien dapat

mengalami kehilangan kakinya.

Penelitian mengenai kepatuhan dan faktor-faktor resiko terjadinya ulkus diabetik

pada pasien DM telah banyak dilaporkan. Tetapi masih sedikit penelitian yang

dilakukan untuk menjelaskan hubungan antara kepatuhan pasien DM dengan

terjadinya ulkus diabetik. Perawat klinik medikal bedah memiliki peran cukup

penting dalam penatalaksanaan DM secara umum dan mencegah terjadinya ulkus

diabetik, diantaranya melalui pendidikan, motivasi dan dukungan untuk

meningkatkan kepatuhan dalam melaksanakan program terapi yang telah disepakati,

pencegahan terjadinya luka pada kaki dan perawatan kaki yang benar. Sehingga

perawat medikal bedah perlu mengetahui komponen kepatuhan yang berhubungan

dengan terjadinya ulkus dibetik pada pasien diabetes.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


10
Tingkat kepatuhan pasien DM masih rendah, jumlah pasien DM di Indonesia

semakin meningkat dan jumlah kejadian ulkus diabetik cukup besar, belum baiknya

perawatan dan pemelihaan kebersihan kaki serta perawatan diabetes, membuat

penulis tertarik untuk mengetahui hubungan antara kepatuhan pasien dengan

kejadian ulkus diabetik dalam konteks asuhan keperawatan pasien DM. Oleh karena

itu pertanyaan penelitian yang diajukan adalah apakah ada hubungan antara

kepatuhan pasien dengan kejadian ulkus diabetik pada pasien DM di RSUP

Dr. Hasan Sadikin Bandung?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan umum

Tujuan umum penelitian adalah untuk mengetahui hubungan antara kepatuhan

pasien dengan kejadian ulkus diabetik dalam konteks asuhan keperawatan pada

pasien diabetes melitus di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.

2. Tujuan Khusus

Mengidentifikasi:

a. Hubungan antara kepatuhan pemantauan kadar glukosa darah dengan

terjadinya ulkus diabetik.

b. Hubungan antara kepatuhan penyesuaian diet dengan terjadinya ulkus

diabetik.

c. Hubungan antara kepatuhan melakukan aktivitas fisik dengan terjadinya

ulkus diabetik.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


11
d. Hubungan antara kepatuhan melakukan perawatan kaki dengan terjadinya

ulkus diabetik.

e. Hubungan antara kepatuhan kunjungan berobat dengan terjadinya ulkus

diabetik.

f. Perilaku kepatuhan pasien DM yang paling berhubungan dengan terjadinya

ulkus diabetik.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi pelayanan keperawatan

Sebagai bahan masukan untuk meningkatkan upaya pencegahan terjadinya

komplikasi jangka panjang penyakit DM, khususnya pencegahan terjadinya

ulkus diabetik.

2. Bagi perkembangan ilmu keperawatan

a. Sebagai bahan masukan bagi ilmu keperawatan khususnya mengenai

hubungan antara kepatuhan pasien dengan kejadian ulkus diabetik dalam

konteks asuhan keperawatan pasien DM

b. Sebagai informasi dasar untuk penelitian selanjutnya mengenai faktor-faktor

yang berhubungan dengan kepatuhan pada pasien DM dalam merawat

kesehatan dirinya

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


12

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Diabetes Melitus

1. Pengertian

Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit yang ditandai

dengan tingginya tingkat kadar glukosa darah sebagai akibat dari kelainan dalam

sekresi insulin, aktivitas insulin atau kedua-duanya ADA (2004, dalam Smeltzer,

et al. 2008). DM adalah suatu gangguan metabolisme karbohidrat, protein dan

lemak akibat dari ketidak seimbangan antara ketersediaan insulin dengan

kebutuhan insulin. Dapat berupa defesiensi insulin absolut, gangguan

pengeluaran insulin oleh sel beta pankreas, ketidakadekuatan atau kerusakan

pada reseptor insulin, atau produksi insulin yang tidak aktif atau kerusakan

insulin sebelum bekerja (Porth, 2008)

Dalam keadaan normal sejumlah tertentu glukosa bersirkulasi di dalam darah.

Sumber utama glukosa adalah absorbsi dari makanan yang masuk kedalam

saluran gastrointestinal dan pembentukan glukosa oleh hati dari zat-zat makanan,

kadarnya dalam darah diatur oleh insulin, yaitu suatu hormon yang diproduksi

oleh pankreas, berfungsi mengontrol kadar glukosa dalam darah dengan cara

mengatur pembentukan dan penyimpanan glukosa. Pada kondisi diabetes, sel-sel

berhenti berespon terhadap insulin atau pankreas berhenti memproduksi insulin.

Kondisi ini menyebabkan terjadinya hiperglikemia yang dapat menyebabkan

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


13
komplikasi metabolik akut. Efek jangka panjang hiperglikemia berkontribusi

terjadinya komplikasi makrovaskular, komplikasi mikrovaskular dan komplikasi

neuropatik (Smeltzer, et al. 2008)

2. Klasifikasi dan etiologi

ADA dan World Health Organization (WHO) pada tahun 1997

mengklasifikasikan diabetes menjadi empat jenis, yaitu DM tipe 1, DM tipe 2,

DM tipe lain serta diabetes kehamilan.

a. Diabetes melitus tipe 1

DM tipe 1 ditandai oleh destruksi sel beta pankreas, terbagi dalam dua sub

tipe yaitu tipe 1A yaitu diabetes yang diperantarai oleh proses immunologi

(immune-mediated diabetes) dan tipe 1B yaitu diabetes idiopatik yang tidak

diketahui penyebabnya. Diabetes 1A ditandai oleh destruksi autoimun sel

beta. Sebelumnya disebut dengan diabetes juvenile, terjadi lebih sering pada

orang muda tetapi dapat terjadi pada semua usia.

Diabetes tipe 1 merupakan gangguan katabolisme ditandai oleh kekurang

insulin absolut, peningkatan glukosa darah, dan pemecahan lemak dan

protein tubuh (Porth, 2008). Diabetes tipe 1A terjadi akibat dari proses

autoimun celluler-mediated yang merusak sel beta pankreas (ADA, 2004

2, http://www.care.diabetes.journal/cgi, diiperoleh 02 Februari 2008). Pada

diabetes tipe 1 terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Respon ini

merupakan respon abnormal, dimana antibodi terarah pada jaringan normal

tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap seolah-

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


14
olah sebagai jaringan asing. Kombinasi faktor imunologi, genetik dan

mungkin pula lingkungan (misalnya infeksi virus) diperkirakan turut

menimbulkan destruksi sel beta (Smeltzer & Bare, 2002).

Diabetes tipe 1B atau diabetes idiopatik, yaitu diabetes yang disebabkan

adanya destruksi sel beta pankreas tanpa terbukti adanya mekanisme

autoimun. Diabetes tipe 1 yang masuk dalam kategori ini jumlahnya hanya

sedikit. Pada diabetes 1B faktor pewarisan sangat kuat. Individu yang

mengalami gangguan diabetes ini dapat mengalami episode ketoasidosis

sehubungan bervariasinya derajat defesiensi insulin dengan masa defesiensi

insulin absolut dapat muncul dan tidak ada (Porth, 2007).

b. Diabetes tipe 2

DM tipe 2 yang sebelumnya dikenal sebagai non-insulin dependent diabetes

(NIDDM), DM tipe II, atau diabetes pada orang dewasa (adult-onset

diabetes). Diabetes tipe 2 istilah yang digunakan untuk mengambarkan suatu

kondisi terjadinya hiperglikemia meskipun insulin yang dibutuhkan

tersedia. Ini meliputi individu yang mengalami resistensi insulin dan

mengalami defesiensi insulin relatif. (ADA, 2004 3, http://

www.care.diabetesjournal, diperoleh 02 Februari 2008). Jumlahnya

mencapai 90 95 % dari seluruh pasien dengan diabetes, banyak dialami

oleh orang dewasa tua lebih dari 40 tahun serta lebih sering terjadi pada

individu obesitas (Porth, 2008)

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


15
c. Diabetes tipe lain (others specific types)

Sebelumnya dikenal dengan istilah diabetes sekunder, diabetes tipe ini

menggambarkan diabetes yang dihubungkan dengan keadaan dan sindrom

tertentu, misalnya diabetes yang terjadi dengan penyakit pankreas atau

pengangkatan jaringan pankreas dan penyakit endokrin seperti akromegali

atau sindrom chusing. Gangguan endokrin yang menimbulkan hiperglikemia

akibat peningkatan produksi glukosa hati atau penurunan penggunanan

glukosa oleh sel (Porth, 2008)

d. Diabetes kehamilan (Gestational diabetes)

Diabetes kehamilan ditujukan pada intoleransi glukosa yang diketahui selama

kehamilan pertama. Jumlahnya sekitar 2 4 % kehamilan. Wanita dengan

diabetes kehamilan akan mengalami peningkatan resiko terhadap diabetes

setelah 5 10 tahun melahirkan (Porth, 2008)

3. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis diabetes tergantung pada tingkat hiperglikemia yang dialami

oleh pasien. Manifestasi klinik khas yang dapat muncul pada seluruh tipe

diabetes meliputi trias poli, yaitu poliuria, polidipsi dan poliphagi. Poliuri dan

polidipsi terjadi sebagai akibat kehilangan cairan berlebihan yang dihubungkan

dengan diuresis osmotik. Pasien juga mengalami poliphagi akibat dari kondisi

metabolik yang diinduksi oleh adanya defesiensi insulin serta pemecahan lemak

dan protein. Gejala-gejala lain yaitu kelemahan, kelelahan, perubahan

penglihatan yang mendadak, perasaan gatal atau kekebasan pada tangan atau

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


16
kaki, kulit kering, adanya lesi luka yang penyembuhannya lambat dan infeksi

berulang (Smeltzer, et al. 2008).

Sering gejala gejala yang muncul tidak berat atau mungkin tidak ada, sebagai

konsekwensi adanya hyperglikemia yang cukup lama menyebabkan perubahan

patologi dan fungsional yang sudah terjadi lama sebelum diagnosa dibuat. Efek

jangka panjang DM meliputi perkembangan progresif komplikasi spesifik

retinopati yang berpotensi menimbulkan kebutaan, nephropati yang dapat

menyebabkan terjadinya gagal ginjal, dan atau neuropati dengan resiko ulkus

diabetik, amputasi, sendi charcot, serta disfungsi saraf autonom meliputi

disfungsi seksual (WHO, 1999, http://www.com.au.pdf/who_report, diperoleh 05

Februari 2008.

4. Diagnosis

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM

berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak

dapat dijelaskan penyebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien

adalah lemah, kesemutan , gatal, penglihatan kabur, disfungsi ereksi pada pria

dan pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika ada keluhan khas, pemeriksaan gula

darah sewaktu 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakan diagnosis DM. Hasil

pemeriksaan kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl juga digunakan untuk

patokan diagnosis.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


17
Kelompok tanpa keluhan khas DM, hasil pemeriksaan gklukosa yang baru satu

kali saja abnormal, belum cukup kuat untuk menegakan diagnosis DM.

Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan mendapat sekali lagi angka abnormal,

baik kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl, kadar gula darah sewaktu 200

mg/dl pada hari yang lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO)

didapatkan kadar glukosa darah pasca pembebanan 200 mg/dl Gustraviani

(dalam Sudoyo, dkk. 2006).

ADA menetapkan kriteria diagnosis DM, yaitu gejala-gejala diabetes ditambah

konsentrasi glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl (11,1mmol/l). Sewaktu

didefinisikan sebagai kapan saja pada hari itu tanpa memperhatikan waktu

makan terakhir. Gejala klasik diabtes meliputi poliuria, polidipsia dan kehilangan

berat badan yang tidak dapat dijelaskan. Atau glukosa darah puasa (FPG) 126

mg/dl (7,0 mmol/l). Puasa didefinisikan sebagai tidak ada intake kalori

sedikitnya selama 8 jam. Atau 2 jam glukosa pasca pembebanan 200 mg/dl

(11,1 mmol/l) selama TTGO. Test harus sesuai dengan yang diuraikan oleh

WHO, menggunakan glukosa yang mengandung 75 g glukosa anhidrat yang

dilaruskan dalam air (ADA, 2004, 5, http://www.care.diabetes. journal,

diperoleh 02 Februari 2008).

5. Penatalaksanaan diabetes

Tujuan utama terapi diabetes adalah menormalkan aktivitas insulin dan kadar

glukosa darah untuk mengurangi terjadinya komplikasi vaskular dan neuropatik.

Tujuan terapi pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa normal

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


18
tanpa terjadi hipoglikemia serta memelihara kualitas hidup yang baik. Ada lima

komponen dalan penatalaksanaan diabetes, yaitu terapi nutrisi (diet), latihan,

pemantauan, terapi farmakologi dan pendidikan (Smeltzer, et al. 2008).

a. Terapi nutrisi

Terapi nutrisi atau management diet biasanya dilakukan untuk memenuhi

kebutuhan spesifik pada setiap pasien diabetes. Tujuan dan prinsip terapi diet

berbeda antara diabetes tipe 1 dan tipe 2, seperti halnya untuk pasien yang

kurus dan yang obesitas. Tujuan terapi mencakup memelihara kadar glukosa

darah mendekati normal, mencapai kadar lipid optimal, kalori adekuat guna

memelihara berat badan yang layak, mencegah dan menanggulangi

komplikasi kronik diabeters, serta memperbaiki kesehatan melalui nutrisi

yang optimal.

Bagi pasien dengan diabetes tipe 1, biasanya asupan makanan dikaji dan

dipakai sebagai dasar untuk mengatur terapi insulin supaya sesuai.

Konsistensi jumlah makan dan jenis makanan pada waktu khusus dan rutin

ini sangat dianjurkan. Banyak pasien diabetes tipe 2 mengalami kelebihan

berat badan. Tujuan terapi nutrisi difokuskan pada pencapaian tujuan

glukosa, lipid dan tekanan darah. Penurunan berat badan ringan atau sedang

(5 10% dari total berat badan) telah menunjukan perbaikan dalam

mengontrol diabetes (Porth, 2008).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


19
b. Latihan

Latihan sangat penting dalam penatalaksanaan diabetes, karena efeknya dapat

menurunkan kadar glukosa darah dan mengurangi faktor resiko

kardiovaskular. Manfaat latihan yaitu menurunkan kadar glukosa darah

dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki

pemakaian insulin, memperbaiki sirkulasi darah dan tonus otot, mengubah

kadar lenak darah yaitu meningkatkan kadar HDL-kolesterol dan

menurunkan kadar kolesterol total serta trigliserida. Semua manfaat ini

penting bagi penyandang diabetes mengingat adanya peningkatan rasio untuk

terkena penyakit kardiovaskular pada diabetes (Smeltzer, et al. 2008).

c. Pemantauan (Monitoring)

Pemantauan kadar glukosa darah sendiri atau self-monitoring blood glucose

(SMBG) memungkinkan untuk deteksi dan mencegah hiperglikemia atau

hipoglikemia, serta berperan dalam memelihara normalisasi glukosa darah,

pada akhirnya akan mengurangi komplikasi diabetik jangka panjang.

Pemeriksaan ini sangat dianjurkan bagi pasien dengan penyakit diabetes yang

tidak stabil, kecendungan untuk mengalami ketosis berat atau hiperglikemia,

serta hipoglikemia tanpa gejala ringan. Kaitannya dengan pemberian insulin,

dosis insulin yang diperlukan pasien ditentukan oleh kadar glukosa darah

yang akurat. SMBG telah menjadi dasar dalam memberikan terapi insulin

(Smeltzer, et al. 2008).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


20
d. Terapi farmakologi

Tujuan terapi insulin adalah menjaga kadar gula darah normal atau

mendekati normal. Pengobatan farmakologi DM tipe 1 yaitu dengan

pemberian insulin sesuai dengan yang diarahkan oleh dokter. Beberapa jenis

insulin yaitu jenis short-acting misalnya Regular (R ) dimana awitan kerja

human insulin reguler adalah - 1 jam, puncaknya 2 3 jam, durasi

kerjanya 4 6 jam. Indikasi biasanya diberikan 20 30 menit sebelum

makan, dapat diberikan sendiri atau bersama dengan insulin long-acting.

Jenis intermediate-acting , misalnya NPH, Lente ( L) awitannya 3 4 jam,

puncaknya 4 12 jam, durasi 16 20 jam, biasanya diberikan sesudah

makan. Jenis long-acting misalnya Ultralente (UL), awitan 6 8 jam,

puncaknya 12 16 jam, durasi 20 30 jam, digunakan terutama untuk

mengendalikan kadar glukosa darah puasa (Smeltzer & Bare, 2002)

Pada diabetes tipe 2, insulin mungkin diperlukan sebagai terapi jangka

panjang untuk mengendalikan kadar glukosa darah jika diet dan obat

hipoglikemia oral tidak berhasil mengontrolnya. Pada pasien diabetes tipe 2

kadang membutuhkan insulin secara temporer selama mengalami sakit,

infeksi, kehamilan, pembedahan atau beberapa kejadian stress lainnya

(Smeltzer, et al. 2008).

Obat antidiabetik oral mungkin berkhasiat bagi pasien yang tidak dapat

diatasi hanya dengan diet dan latihan, tetapi obat ini tidak dapat digunakan

pada kehamilan. Di Amerika serikat, obat antibiotik oral mencakup

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


21
golongan sulfonilurea dan biguanid. Golongan sulfonilurea (Asetoheksamid,

Chlorpropamid) bekerja terutama dengan merangsang langsung pankreas

untuk mengsekresi insulin, dengan demikian pankreas yang masih berfungsi

merupakan syarat utama agar obat ini bekerja efektif. Golongan sulfonilurea

tidak dapat digunakan pada diabetes tipe 1, obat ini memperbaiki kerja

insulin pada tingkat selular dan dapat langsung menurunkan produksi glukosa

oleh hati. Sedangkan golongan biguanid seperti meltformin (glocophage),

menimbulkan efek antidiabetik dengan memfasilitasi kerja insulin pada

tempat reseptor perifer, oleh karena itu obat ini hanya digunakan jika masih

terdapat insulin (Smeltzer, et al. 2008).

e. Pendidikan

DM merupakan penyakit kronis yang memerlukan perilaku penanganan yang

khusus seumur hidup. Karena terapi nutrisi, aktifitas fisik, dan stress fisik

serta emosional dapat memperngaruhi pengendalian diabetes, maka pasien

harus belajar untuk mengatur keseimbangan berbagai faktor. Pasien tidak

hanya belajar keterampilan untuk merawat diri sendiri guna menghindari

fluktuasi kadar glukosa darah yang mendadak, tetapi juga harus memiliki

perilaku preventif dalam gaya hidup untuk menghindari komplikasi diabetik

jangka panjang. Pasien harus mengerti mengenai nutrisi, manfaat dan efek

samping terapi, latihan, perkembangan penyakit, strategi pencegahan, teknik

pengontrolan gula darah, dan penyesuaian terhadap terapi

(Smeltzer, et al. 2008).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


22
B. Ulkus Kaki Diabetik

Permasalahan kaki merupakan salah satu komplikasi jangka panjang DM akibat

adanya kelainan mikrovaskular. Komplikasi jangka panjang ini dapat terjadi pada

pasien diabetes tipe 1 dan tipe 2. Pada umumnya tidak terjadi dalam 5 10 tahun

pertama setelah didagnosis. Tetapi tanda-tanda komplikasi mungkin ditemukan pada

saat mulai terdiagnosis DM tipe 2 karena DM yang dialami pasien tidak terdiagnosis

selama beberapa tahun (Smeltzer, et al. 2008). Permasalahan kaki merupakan

penyebab utama angka kesakitan dan kematian pada orang dengan diabetes (Meltzer,

et al. 1998. 2, http://www.diabetes.ca/ files/cpg, diperoleh 19 Oktober 2007).

Masalah kaki juga merupakan masalah yang umum pada pasien dengan diabetes dan

hal ini menjadi cukup berat akibat adanya ulkus serta infeksi, bahkan akhirnya dapat

menyebabkan amputasi. Permasalahan pada kaki telah dilaporkan sebagai alasan

pasien perlu masuk ke rumah sakit (Porth, 2007).

1. Pengertian

Menurut WHO lesi-lesi yang sering menyebabkan ulserasi kronis dan amputasi

disebut dengan istilah kaki diabetik, lesi ini digambarkan sebagai infeksi, ulserasi

dan rusaknya jaringan yang lebih dalam yang berkaitan dengan gangguan

neurologis dan vaskular pada tungkai (Arisman, 2000).

2. Etiologi

Penyebab terjadinya ulkus diabetik bersifat multifaktorial, yang dapat

dikategorikan menjadi tiga kelompok, yaitu akibat perubahan patofisiologi,

deformitas anatomi dan faktor lingkungan. Perubahan patofisiologi

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


23
menyebabkan neuropati perifer, penyakit vaskular dan penurunan sistem

imunitas. Faktor lingkungan terutama adalah trauma akut maupun kronis (akibat

tekanan sepatu, benda tajam, dan lain sebagainya) merupakan faktor yang

memulai terjadinya ulkus (Cahyono, 2007, 3, http://www.dexa-

medica.com/images/publication, diperoleh tanggal 06 Januari 2008).

Faktor resiko terjadinya ulkus dan infeksi yaitu neuropati perifer, deformitas

neuro osteoarthopathic, insufisiensi vaskular, hiperglikemia dan gangguan

metabolik lain, keterbatasan pasien, perilaku maladaptif serta kegagalan

pelayanan kesehatan. Adapun mekanisme terjadinya ulkus diantaranya adalah

akibat ketidakpatuhan dalam melakukan tindakan pencegahan, pemeriksaan kaki,

serta kebersihan, kurang melaksanakan pengobatan medis, aktivitas pasien yang

tidak sesuai, kelebihan berat badan serta penggunaan alas kaki yang tidak sesuai,

serta kurangya pendidikan pasien, pengotrolan glukosa darah dan perawatan

kaki Frykberg (1998, dalam Lipsky, et al. 2004 3, http://www

.journal.unchicago.edu, diperoleh 20 Agustus 2007).

3. Patofisiologi ulkus diabetik

Terjadinya ulkus diabetik diawali dengan adanya hiperglikemia pada pasien

diabetes. Hiperglikemia ini menyebabkan terjadinya neuropati dan kelainan pada

pembuluh darah. Neuropati baik sensorik, motorik maupun autonomik yang

akan menimbulkan berbagai perubahan pada kulit ada otot. Kondisi ini

selanjutnya menyebabkan perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki yang

akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentannan terhadap infeksi

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


24
menyebabkan luka mudah terinfeksi. Faktor aliran darah yang kurang akan

menambah kesulitan pengelolaan kaki diabetik Sarwono (2006, dalam

Sudoyo, 2006).

Neuropati perifer pada penyakit DM dapat menimbulkan kerusakan pada serabut

motorik, sensorik dan autonom, kerusakan serabut motorik dapat menimbulkan

kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes, pes cavus, pes

planus, halgus valgus, kontraktur tendon archiles), bersama dengan adanya

neuropati memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut sensoris akibat

rusaknya serabut mielin menyebabkan penurunan sensasi nyeri sehingga

memudahkan terjadinya ulkus kaki. Kerusakan serabut autonom yang terjadi

akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidriosis) dan terbentuk

fisura kulit dan edema kaki. Kerusakan serabut sensorik, motorik dan autonom

memudahkan terjadinya atropati charcot. Gangguan vaskular perifer baik akibat

makrovaskular (aterosklerosis) maupun gangguan mikrovaskular menyebabkan

terjadinya iskemia kaki. Keadaan tersebut disamping sebagai penyebab

terjadinya ulkus juga mempersulit proses penyembuhan (Cahyono, 2007,

4, http://www.dexa-medica.com/images/publication, diperoleh tanggal 06

Januari 2008).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


25
Mekanisme terjadinya ulkus diabetik selain akibat neuropati dan penyakit

vaskular perifer juga dipengaruhi oleh adanya defisit perawatan diri (self-care),

kontrol gula darah yang buruk, alas kaki yang tidak sesuai serta adanya obesitas.

Secara skematis, mekanisme terjadinya ulkus diabetik adalah sebagai berikut:

Skema 2.1
Perjalanan Terjadinya Luka Kaki Diabetik

Diabetes Melitus



Kelainan Neuropati Perifer: Penurunan Daya

Mikrovaskular Sensorik, Tahan Tubuh
Motorik,
Autonom


Kurang perawatan diri
Penyembuhan kontrol gula darah

Luka Kurang buruk

Alas kaki tidak tepat

Obesitas

ulkus


Infeksi


Amputasi


Sumber: Levin (2001, dalam RNAO, 2005, 19 http://www.rnao.org/
bestpractices, diperoleh 29 Oktober 2007).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


26
4. Klasifikasi ulkus

Ada beberapa sistem untuk menilai derajat ulkus kaki diabetik, diantanya adalah

sistem klasifikasi Wagner, klasifikasi Texas, klasifikasi Edmonds dan lain

sebagainya. Adapun sistem klasifikasi menurut wagner adalah sebagai berikut:

(Gambar derajat ulkus terlampir).

Tabel 2.1
Klasifikasi ulkus DM Berdasarkan Sistem Wagner

Tingkat Lesi

0 Tidak terdapat lesi terbuka, mungkin hanya deformitas dan


selulitis
1 Ulkus diabetic superfisialis (partial atau full thickness)
2 Ulkus meluas mengenai ligament, tendon, kapsul sendi atau
otot dalam tanpa abses atau osteomileitis
3 Ulkus dalam dengan abses, osteomielitis atau infeksi sendi
4 Ganggren setempat pada bagian depan kaki atau tumit
5 Ganggren luas meliputi seluruh kaki

Sumber : (Frykberg, 2002, 3, http://www.aafp.org/afp/conten.htm, diperoleh


tanggal 22 Desember 2007)

5. Pengelolaan kaki diabetik

Pengelolaan kaki diabetik dapat dapat dibagi menjadi dua yaitu pencegahan

terjadinya kaki diabetik dan terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum terjadi

perlukaan pada kulit) dan pencegahan agar tidak terjadi kecacatan yang lebih

parah (pencegahan sekunder dan pengelolaan ulkus arau ganggren diabetik yang

sudah terjadi).

Pencegahan primer dilakukan dengan cara memberikan penyuluhan mengenai

terjadinya kaki diabetik. Penyuluhan harus dilakukan pada setiap kesempatan

pertemuan dengan pasien. Penyuluhan dilakukan oleh semua pihak yang terkait

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


27
dengan pengelolaan DM, meliputi perawat, ahli gizi, ahli perawatan kaki dan

dokter. Periksalah kaki pasien selanjutnya berikan penyuluhan bagaimana cara

pencegahan dan perawatan kaki, sepatu atau alas kaki bagi pasien diabetes,

latihan kaki untuk memperbaiki vaskularisasi.

Pencegahan sekunder, upaya-upaya yang termasuk dalam pencegahan sekunder

yaitu: Mechanical control (pressure control), wound control, microbiological

control (infection control) vascular control, metabolic control, dan educational

control. Pencegahan ini dilakukan khususnya pada pasien diabetes dengan

masalah kaki komplikasi (complicated) yaitu kombinasi insensitivitas, iskemia

dan atau deformitas, serta riwayat adanya tukak, deformitas Charcot Waspadji

(dalam Sudoyo, dkk. 2006).

C. Asuhan Keperawatan Pasien dengan DM

1. Pengkajian

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik difokuskan pada tanda dan gejala

hiperglikemia berkepanjangan dan pada faktor-faktor fisik, emosional, serta

sosial yang dapat mempengaruhi kemampuan pasien untuk mempelajari dan

melaksanakan berbagai aktivitas perawatan mandiri (Smeltzer, et al. 2008).

a. Riwayat kesehatan

Pasien dapat mengalami gejala-gejala yang megawali diabetes seperti

poliuria, polidipsia dan polipagia, kulit kering, penglihatan kabur, kehilangan

berat badan, gatal-gatal pada daerah vagina, luka yang tidak sembuh. Pasien

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


28
dapat mengeluh mual, muntah dan nyeri abdomin akibat adanya diabetes

ketoasidosis (Smeltzer, et al. 2008).

Riwayat penyakit masa lalu dan keluarga. Pasien sebelumnya mungkin

pernah mengalami diabetes kehamilan, gangguan endokrin, penyakit jantung,

hipertensi, hiperlipidemia, infeksi pada vagina berulang, saluran perkemihan,

dan infeksi kulit khususnya pada kaki dan riwayat pembedahan pankreas.

Riwayat keluarga dengan diabetes melitus, hiperlipidemia, hipertensi,

penyakit ginjal, penyakit autoimun, dan pankreatitis (First Nations & Inuit

Health, 2005, 2, http://www.hc-sc.gc.ca/fnih-spni/index_e.html, diperoleh

15 September 2006).

Mengkaji riwayat kepatuhan atau kemampuan untuk mengikuti rencana diet,

regimen latihan, terapi farmakologi. Gaya hidup, budaya, keadaan

psikososial serta faktor ekonomi yang dapat mempengaruhi pengobatan

diabetes, efek dari diabetes atau komplikasinya terhadap fungsi tubuh (seperti

defisit penglihatan, koordinasi dan fungsi saraf) (Smeltzer, et al. 2008).

b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan seluruh sistem tubuh perlu dilakukan untuk mendeteksi adanya

gangguan atau kerusakan organ akibat diabetes. Pemeriksaan fisik pada

pasien dengan diabetes mencakup pemeriksaan tekanan darah (posisi duduk

dan berdiri), indeks masa tubuh, pemeriksaan funduskopi dan ketajaman

penglihatan, pemeriksaan kaki (adanya lesi, tanda-tanda infeksi, dan nadi),

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


29
pemeriksaan kulit (adanya lesi dan lokasi injeksi insulin), pemeriksaan

neurologi (Smeltzer, et al. 2008).

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan: mata tampak sayu, cekung, adanya

perdarahan pada vitreus, katarak. Integumen : kering, hangat, tidak elastis,

lesi berwarna (pada kaki), ulkus (khususnya pada kaki), kehilangan rambut

pada jari kaki. Pernafasan: pola nafas cepat dan dalam (Kussmaul

respirations). Kardiovaskular: hipotensi, denyut nadi cepat, lemah.

Gastrointestinal : mulut kering, muntah, nafas berbau. Persarafan: perubahan

reflek, gelisah, confusion, stupor, koma. Muskuloskeletal: penurunan massa

otot (Lewis, Heitkemper & Dirksen, 2000).

c. Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan secara regular meliputi:

glikosylated haemoglobin pemeriksaan lipid, pemeriksaan mikroalbuminuria,

kadar kreatinin darah, urinalisis, dan elektrokardiogram (Smeltzer, et al.

2008). Kemungkinan temuan: Elektrolit darah abnormal, yaitu kadar glukosa

darah puasa 126 mg/dl (7.0 mmol/L), glucose tolerance test 200 mg/dl

(11.1 mmol/L), leukositosis, meningkatnya BUN, kreatinin, trigliserida,

kolesterol, LDL, VLDL; penurunan HDL, HbA1C 6%, glukosuria,

ketonuria; albuminuria; asidosis (Lewis, Heitkemper & Dirksen, 2000)

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


30
2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang sering ditemukan diantaranya yaitu:

- Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan adanya poliuria dan

dehidrasi.

- Gangguan keseimbangan nutrisi berhubungan dengan ketidak seimbangan

insulin, asupan makanan dan aktivitas jasmani.

- Resiko komplikasi ketoasidosis dan hiperglikemi hiperosmolar nonketosis

(HHNK) berhubungan dengan tidak adekuatnya insulin, kelebihan glukosa

darah sekunder akibat peningkatan intake kalori, stress fisik dan emosional,

atau diabetes yang tidak terdiagnosa.

- Resiko komplikasi hipoglikemia berhubungan dengan kadar glukosa darah

rendah sekunder akibat kelebihan insulin.

Adapun diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan kepatuhan menurut

NANDA (2004, dalam Wilkinson, 2005) yaitu:

- Ketidakpatuhan (noncompliance/nonadherence) terhadap rencana therapi

berhubungan dengan kompleksitas perawatan diri (self-care) dan regimen

pengobatan, penyakit kronis, penolakan.

- Tidak efektifnya managemen regimen therapeutik berhubungan dengan

kurang pengetahuan (proses penyakit, diet, keseimbangan latihan,

pemantauan dirinya (self-monitoring) dan pengobatan dirinya (self-

medications), perawatan kaki, tanda dan gejala komplikasi, dan sumber-

sumber dimasyarkat.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


31
3. Intervensi keperawatan

a. Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

Intervensi untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit yaitu

masukan dan haluaran cairan harus diukur. Elektrolit dan cairan intravena

diberikan sesuai program, berikan cairan peroral dianjurkan jika

memungkinkan. Monitor nilai elektrolit serum khususnya natrium dan

kalium. Monitor tanda-tanda vital setiap jam untuk mendeteksi adanya tanda-

tanda dehidrasi, suara nafas dikaji, tingkat kesadaran, adanya tanda-tanda

edema, serta status fungsi jantung.

b. Memperbaiki asupan nutrisi

Perencanaan diet disertai pengontrolan glukosa darah sebagai tujuan utama

dari perencanaan memperbaiki asupan nutrisi. Rencana diet harus

mempertimbangkan gaya hidup pasien, latar belakang budaya, tingkat

aktivitas dan kegemaran terhadap makanan. Asupan kalori disesuaikan

pencapaian dan pemeliharan berat badan yang diinginkan. Pasien dianjurkan

untuk makan seluruh makanan dan snack sesuai dengan perencanaan diet.

Perencanaan dapat dibuat dengan ahli diet untuk menambah snack sebelum

peningkatan aktivitas. Perawat harus memastikan perubahan pemberian

insulin untuk mengatasi keterlambatan makan akibat tindakan diagnostik

atau tindakan prosedur lainnya.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


32
c. Pencegahan potensial komplikasi DKA dan hypoglikemia

Pasien beresiko mengalami hiperglikemia dan ketoasidosis atau serangan

ulang, oleh karena itu kadar glukosa darah dan keton urin harus dipantau dan

obat-obatan diberikan sesuai program. Monitor kemungkinan adanya tanda

dan gejala hiperglikemia dan ketoasidosis. Jika hal ini terjadi insulin dan

cairan infus harus diberikan.

Hipoglikemia dapat terjadi jika pasien melewatkan atau menunda waktu

makan, tidak mengikuti diet yang diprogramkan atau intensitas peningkatan

intensitas latihan tanpa menyesuaikan diet serta insulin. Jus buah atau tablet

glukosa digunakan untuk mengatasi hipoglikemia, pasien dimotivasi untuk

menkonsumsi seluruh makanan dan snack yang telah diprogramkan, bersama

pasien memantau tanda-tanda dan gejala hipoglikemia, kondisi yang

mungkin jadi penyebab, serta tindakan pencegahan dan penanggulangannya

(Smeltzer & Bare, 2002).

d. Meningkatkan kepatuhan dan managemen regimen terapeutik

Ketidakpatuhan merupakan suatu kondisi dimana seseorang atau kelompok

berkeinginan untuk mematuhi saran atau rekomendasi berkaitan dengan

kesehatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan profesional, tetapi ada

faktor-faktor yang menghalanginya (Carpenito, 1998). Oleh karena itu

intervensi perawatan yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kepatuhan

adalah memberikan pendidikan kesehatan, bersama pasien menentukan

tujuan, membuat kontrak mengenai perubahan perilaku tertentu, pengajaran

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


33
proses penyakit yang dapat membantu pasien memahami informasi yang

berhubungan dengan proses penyakit.

Tindakan perawatan yang dapat dilakukan diantaranya mengidentifikasi

kemungkinan penyebab ketidakpatuhan, membantu pasien atau keluarga

memahami manfaat pengobatan yang telah diresepkan dan konsekuensinya

jika tidak mengikutinya, menginformasikan sumber-sumber yang ada di

masyarakat, memberikan intruksi tertulis. Kosultasi dengan dokter

kemungkinan perubahan regimen terapi, identifikasi dan memfasilitasi

komunikasi pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan yang sesuai,

menyediakan kontak dengan pasien selanjutnya. Memberikan dukungan

emosi kepada keluarga untuk memelihara hubungan yang posistif dengan

pasien, memberikan penguatan terhadap perilaku positif yang menunjukan

kepatuhan terhadap terapi (Wilkinson, 2005).

Tidak efektifnya regimen terapeutik, merupakan suatu pola dimana individu

beresiko atau mengalami kesulitan mengintegrasikan program terapi dalam

kehidupan sehari-hari terhadap pengobatan penyakit dan akibat dari penyakit

untuk memenuhi tujuan-tujuan kesehatan tertentu (Capernito, 1998).

Tindakan keperawatan untuk meningkatkan efektifias managemen regimen

terapeutik yaitu memberikan informasi yang berkaitan dengan perawatan

secara mandiri di rumah. Informasi tersebut diantaranya mengenai pengertian

diabetes, batas gula darah normal, diet, efek terapi insulin dan latihan, cara-

cara terapi, pemantauan kadar gula darah, pencegahan dan penanganan

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


34
hipoglikemi atau hiperglikemia serta perawatan kaki atau mata (Smeltzer &

Bare, 2002).

4. Evaluasi

Hasil yang diharapkan pada asuhan keperawatan pasien dengan diabetes melitus

diantaranya adalah:

a. Tercapainya keseimbangan cairan dan elektrolit: asupan dan haluaran cairan

seimbang, nilai elektrolit dalam batas normal, tanda-tanda vital stabil,

hipotensi orthostatik teratasi.

b. Tercapainya keseimbangan metabolik: menghindari kadar gula darah yang

terlalu ekstrim (hipoglikemia dan hiperglikemia), memperlihatkan perbaikan

episode hipoglikemia yang cepat, menghindari penurunan berat badan

selanjutnya (jika diperlukan) dan mulai mendekati berat badan yang

dikehendaki atau ideal.

c. Tidak terjadi komplikasi: irama dan frekwensi dan suara pernafasan normal,

tekanan dan distensi vena jugularis dalam batas-batas normal, glukosa darah

dan keton urin dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda hipoglikemia atau

hiperglikemia, pasien mampu menyebutkan tindakan untuk mencegah

timbulnya komplikasi (Smeltzer & Bare, 2002).

d Hasil asuhan keperawatan untuk meningkatkan kepatuhan dan efektifitas

managemen regimen terapetik, yaitu: pasien menunjukan perilaku

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


35
kepatuhan (adherence behavior) dalam meningkatkan kesehatan,

penyembuhan dan pemulihan. Menyebutkan resiko dan manfaaat mengikuti

regimen terapeutik yang dianjurkan, pasien menerima regiment terapeutik

yang disarankan, serta berparisipasi dalam menggunakan fasilitas kesehatan

sesuai kebutuhan.

Hasil yang diharapkan lainnya yaitu ketidakpatuhan pasien berkurang,

ditandai dengan pasien menunjukan perbaikan perilaku kepatuhan

(adherence behavior), mengontrol gejala dan mengobati penyakitnya. Pasien

menyampaikan rencana upaya menghindari perilaku yang tidak sehat dan

upaya meningkatkan kesehatan secara maksimal, menyampaikan alasan tidak

mengikuti regimen yang disarankan serta memanfaatkan pelayanan kesehatan

sesuai kebutuhan (Wilkinson, 2005).

Pasien memperlihatkan atau menyebutkan keterampilan bertahan pada

diabetes, meliputi : menyebutkan definisi diabetes, batas kadar glukosa darah

normal, mengidentifikasi penyebab hiperglikemia atau hipoglikemia,

menjelaskan bentuk-bentuk terapi yang penting seperti diet, latihan,

pemantauan, obat-obatan, dan perawatan kaki. Komplikasi akut

(hipoglikemia dan hipoglikemia), informasi praktis seperti tempat membeli

dan menyimpan insulin, kapan harus menghubungi dokter dan lain

sebagainya (Smeltzer & Bare, 2002).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


36
D. Perilaku Kesehatan dan Kepatuhan Pasien DM

1. Perilaku kesehatan

Secara umum status kesehatan sangat dipengaruhi oleh perilaku, menurut Blum

dari hasil penelitiannya di Amerika Serikat menyimpulkan bahwa perilaku

kesehatan mempunyai andil dalam menentukan status kesehatan setelah faktor

lingkungan (Notoatmodjo, 1993).

Perilaku kesehatan diklasifikasikan menjadi 3 kelompok, yaitu perilaku

pemeliharaan kesehatan (health maintenance), perilaku pencarian dan

penggunaan sistem atau fasilitas pelayanan kesehatan atau pengobatan (health

seeking behavior) dan perilaku kesehatan lingkungan. Perilaku pemeliharaan

kesehatan merupakan perilaku usaha-usaha seseorang untuk memelihara atau

menjaga agar tidak sakit dan usaha untuk penyembuhan bilamana sakit,

diantaranya adalah: perilaku pencegahan penyakit, penyembuhan, pemulihan

kesehatan, perilaku peningkatan kesehatan serta perilaku makanan dan minuman

(Notoatmodjo, 2003).

2. Faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku kesehatan

Perilaku manusia merupakan hasil dari resultansi dari berbagai faktor, baik

eksternal maupun internal. Teori Lawrence Green (1980, dalam Notoatmodjo,

2003) kesehatan seseorang atau masyarakat dipengaruhi oleh faktor perilaku

(behavior causes) dan diluar perilaku (non behavior causes). Faktor perilaku

yang mempengaruhi kesehatan yaitu:

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


37
a. Faktor-faktor predisposisi (predisposing factor), yang terwujud dalam

pengetahuan, sikap, kepercayaan, keyakinan, nilai-nilai dan lain sebagainya

b. Faktor-faktor pendukung (enabling factors), yang terwujud dalam

lingkungan fisik, ketersediaan fasilitas kesehatan atau sarana kesehatan

seperti puskesmas atau rumah sakit, obat-obatan, dan lain sebagainya.

c. Faktor-faktor pendorong (reinforcing factor) yang terwujud dalam sikap dan

perilaku petugas kesehatan atau petugas lain yang merupakan kelompok

referensi dari perilaku masyarakat.

Disimpulkan bahwa perilaku kesehatan seseorang ditentukan oleh pengetahuan,

sikap, kepercayaan, tradisi dan lain-lain dari individu atau masyarakat yang

bersangkutan. Selain itu, ketersediaan fasilitas, sikap dan perilaku petugas

kesehatan terhadap kesehatan juga mendukung dan memperkuat terbentuknya

perilaku.

3. Strategi perubahan perilaku

Di dalam program-program kesehatan, agar diperoleh perubahan perilaku yang

sesuai dengan norma-norma kesehatan sangat diperlukan usaha kongkrit dan

positif. Beberapa strategi untuk memperoleh perubahan perilaku menurut WHO

dikelompokan menjadi 3 yaitu :

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


38
a. Menggunakan kekuasaan atau dorongan

Perubahan perilaku ini dipaksakan kepada sasaran atau masyarakat sehingga

sasaran mau berperilaku seperti yang diharapkan. Cara ini dapat ditempuh

misalnya dengan peraturan yang harus dipatuhi oleh anggota masyarakat.

Cara ini akan menghasilkan perilaku yang cepat, akan tetapi perubahan

tersebut belum tentu akan berlangsung lama karena perubahan perilaku yang

terjadi tidak atau belum didasari oleh kesadaran sendiri.

b. Pemberian informasi

Memberi informasi tentang cara mencapai hidup sehat, cara pemeliharaan

kesehatan, cara menghindari penyakit dan sebagainya akan meningkatkan

pengetahuan masyarakat tentang hal tersebut. Selanjutnya dengan

pengetahuan-pengetahuan itu akan menimbulkan kesadaran mereka, dan

akhirnya menyebabkan orang berperilaku sesuai dengan pengetahuan yang

dimilikinya itu. Hasil atau perubahan perilaku dengan cara ini membutuhkan

waktu lama, tetapi perubahan yang dicapai akan bersifat langgeng karena

didasari oleh kesadaran mereka sendiri.

c. Diskusi partisipasi

Cara ini adalah sebagai peningkatan cara kedua, dalam memberikan

informasi tentang kesehatan tidak bersifat searah, tetapi dua arah. Sasaran

atau masyarakat tidak hanya pasif menerima informasi, tetapi aktif

berpartisipasi melalui diskusi-diskusi tentang informasi yang diterimanya.

Dengan demikian pengetahuan diperoleh secara mantap dan lebih mendalam,

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


39
dan pada akhirnya perilaku yang diperoleh akan lebih baik. Cara ini

membutuhkan waktu yang lebih lama dibanding cara kedua, dan jauh lebih

baik dari cara yang pertama. Diskusi partisipasi adalah salah satu cara yang

baik dalam rangka memberikan informasi dan pesan-pesan kesehatan

(Notoatmodjo, 2003).

4. Kepatuhan pasien diabetes melitus

Kepatuhan (adherence) secara umum didefinisikan sebagai tingkatan perilaku

seseorang yang mendapatkan pengobatan, mengikuti diet, dan atau

melaksanakan perubahan gaya hidup sesuai dengan rekomendasi pemberi

pelayanan kesehatan (WHO, 2003, 4. www.emro.who.int/ncd/ publication/

adherence_ report, diperoleh 07 Januari 2008). Kepatuhan telah di definisikan

sebagai aktif, sukarela, dan bekerjasama yang melibatkan pasien dalam suatu

perilaku yang saling menerima untuk tujuan terapeutik. Terkandung dalam

konsep tersebut kepatuhan adalah memilih dan menyusun tujuan secara mutual,

merencanakan pengobatan, serta mengimplementasikan suatu regimen

(Delamater, 2006, 3, http://www.Clinical.diabetesjournal.org, diperoleh tanggal

06 Januari 2008)

Perspektif perawatan diabetes saat ini menyetujui peran sentral pasien dalam

merawat kesehatan dirinya (self-care) atau mengatur dirinya (self

management). Self-care menunjukan bahwa pasien secara aktif memonitor dan

berespon terhadap perubahan lingkungan dan kondisi biologis dengan

beradaptasi terhadap berbagai aspek perawatan yang dipesankan untuk

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


40
memelihara keadekuatan metabolisme dan mengurangi kemungkinan terjadinya

komplikasi.

Perilaku self-care pada pasien DM meliputi: pemantauan glukosa darah atau

urin di rumah, penyesuaian asupan makanan khususnya karbohidrat dalam

memenuhi kebutuhan sehari-hari, pemberian terapi (insulin atau obat

hipoglikemik oral), keteraturan aktivitas fisik, perawatan kaki, keteraturan

kunjungan berobat, serta perilaku-perilaku lain tergantung pada jenis diabetes

(WHO, 2003, 4. www.emro.who.int/ncd/publication/adherence_report,

diperoleh 07 Januari 2008).

a. Pemantauan kadar gula darah sendiri atau dirumah

pemantauan kadar gula darah sendiri atau self-monitoring blood glucose

(SMBG) sangat dianjurkan bagi pasien dengan diabetes yang tidak stabil,

atau yang memiliki kecenderungan untuk mengalami ketosis berat atau

hiperglikemia, serta hipoglikemia tanpa gejala ringan.

Bagi pasien yang tidak mendapat insulin, SMBG sangat membantu untuk

memonitor efektifitas latihan, diet dan obat hipoglikemik oral. Metode ini

juga membantu memotivasi pasien untuk melanjutkan terapinya. Bagi pasien

dengan diabetes tipe 2, SMBG disarankan dalam kodisi yang diduga dapat

menyebakan hiperglikemia (misalnya ketika keadaan sakit) atau

hipoglikemia (ketika aktivitas meningkat) dan ketika dosis pengobatan

dirubah.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


41
Bagi pasien yang mendapatkan insulin, SMBG ini dilakukan dua sampai

empat kali sehari, (biasanya dilakukan 30 menit sebelum makan dan ketika

mau tidur). Bagi pasien yang mendapat insulin setiap sebelum makan,

diperlukan sedikitnya tiga kali pemeriksaan perhari unntuk menentukan

dosis, Pasien yang tidak menggunakan insulin dapat diintruksikan untuk

mengukur kadar gula darahnya paling sedikit dua atau tiga kali seminggu

termasuk pemeriksaan 2 jam setelah makan. Hasil pemeriksaan SMBG yang

dilakukan pasien supaya dicatat pada buku catatan sehingga akan diketahui

pola kenaikan gula darahnya.

Kecenderungan untuk menghentikan SMBG dapat terlihat pada pasien yang

tidak pernah mendapat intruksi tentang cara pemanfaatan hasil pemantauan

untuk mengubah terapi. Instruksi dapat bervariasi sesuai dengan tingkat

pemahaman pasien dan filosofi dokter tentang penatalaksanaan diabetes

(Smeltzer, et al. 2008).

Tingkat kepatuhan terhadap SMBG pada pasien DM tipe 1 diketahui dari

laporan penelitian WHO tahun 2003, yaitu pada kelompok anak dan remaja

SMBG hanya 26%, kelompok orang dewasa yaitu sekitar 40% sesuai

rekomendasi (3-4 kali sehari). Studi serupa dari 213 pasien dengan usia

antara 17 65 tahun dilaporkan ada 20% yang melakukan monitoring

glukosa darah sesuai rekomendasi, dan 21% yang melakukannya setiap hari,

7 % pernah melakukan SMBG, serta 7% tidak penah memeriksa kadar gula

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


42
darahnya (WHO, 2003, 5, http:// www.emro.who.int/ncd /publication

/adherence _report diakses 07 Januari 2008).

b. Penyesuaian diet

Terapi nutrisi sangat penting dalam merawat pasien DM. Untuk mencapai

tujuan nutrisi membutuhkan usaha-usaha dari tim termasuk pasien itu sendiri,

tujuan diet penyakit DM adalah membantu pasien memperbaiki kebiasaan

makan untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik, dengan cara:

mempertahankan glukosa darah supaya mendekati normal dengan

menyeimbangkan asupan makanan dengan insulin, obat penurun glukosa

oral dan aktivitas fisik, mencapai dan mempertahankan kadar lipid serum

normal, memberi cukup energi untuk mencapai atau mempertahankan berat

badan normal, menghindari atau menangani komplikasi akut pasien yang

mendapat insulin dan masalah yang berhubungan dengan latihan jasmani

(Almatsier, 2006).

Bagi pasien yang memerlukan insulin untuk mengontrol kadar glukosa

darahnya, upaya mempertahankan konsistensi jumlah kalori dan karbohidrat

yang dikonsumsi pada setiap waktu makan merupakan hal yang penting.

Disamping itu konsistensi pada interval diantara waktu makan , dengan

makanan tambahan snack jika diperlukan, akan membantu mencegah

terjadinya hipoglikemia dan penegendalian seluruh kadar glukosa darah

(Smeltzer, et al. 2008).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


43
Beberapa syarat diet diabetes melitus yaitu:

Energi cukup, yaitu sekitar 25 30 kkal/kg berat badan normal ditambah

dengan kebutuhan aktivitas fisik dan keadaan khusus. Makanan dibagi

menjadi 3 porsi besar serta 2 3 porsi kecil untuk makanan selingan

Kebutuhan protein normal, yaitu 10 15 % dari kebutuhan kalori total

Kebutuhan lemak sedang, yaitu 20 25 % dari kebutuhan kalori total.

Asupan kolesterol dibatasi, yaitu 300 mg/hr

Kebutuhan karbohidrat adalah sisa dari kebutuhan energi total, yaitu 60

70%

Pemakaian gula murni dalam makanan atau minuman tidak

diperbolehkan, kecuali jika kadar glukosa darah sudah terkendali,

konsumsi gula murni sampai 5% dari kebutuhan energi total.

Cukup vitamin dan mineral

Bahan makanan yang tidak dianjurkan, dibatasi atau dihindari yaitu makanan

yang banyak mengandung gula sederhana (seperti gula pasir, sirop, es krim,

kue-kue manis), mengandung banyak lemak (seperti cake, goreng-gorengan,

fast food), serta makanan yang banyak mengandung natrium (makanan yang

diawetkan, telur asin dan lain sebagainya) (Almatsier, 2006).

Konsistensi mengikuti perencanaan makan merupakan salah satu aspek yang

sangat menantang. Oleh karena itu untuk membantu pasien mengikuti

kebiasaan diet yang baru ke dalam gaya hidupnya, pendidikan diet, terapi

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


44
perilaku, dukungan kelompok, dan konseling nutrisi yang berkelajutan adalah

dianjurkan (Smeltzer, et al. 2008).

Hasil penelitian mengenai kepatuhan terhadap diet yang direkomendasikan

pada pasien DM tipe 1 menunjukan tidak konsisten. Seperti yang dilaporkan

oleh Carvajal, et al., di Kuba, Wing, et al., di Amerika diketahui sekitar 70

75 % pasien dietnya tidak patuh (not adhering). Sedangkan Toljamot, et al.,

melaporkan hasil penelitiannya di Finlandia diketahui ada sekitar 70% yang

mengikuti diet sesuai rekomendasi. Christine, et al., melaporkan dari 97

responden sekitar 60 % mematuhi diet baik jumlah maupun jadwal makan

(WHO, 2003, 4, http://www.emro.who.int/ncd/publication/adherence

_report, diperoleh 07 Januari 2008).

c. Keteraturan aktivitas fisik

Pada DM tipe 2, latihan jasmani dapat memperbaiki kontrol glukosa secara

menyeluruh, terbukti dengan penurunan konsentrasi HbA1C, yang cukup

menjadi pedoman untuk menurunkan resiko komplikasi diabetes dan

kematian. Latihan jasmani pada pasien DM akan menimbulkan perubahan-

perubahan metabolik selain dipengaruhi oleh lama, beratnya latihan dan

tingkat kebugaran, juga dipengaruhi oleh kadar insulin plasma, kadar glukosa

darah, kadar benda keton dan keseimbangan cairan tubuh.

Ambilan glukosa oleh jaringan otot pada keadaan istirahat membutuhkan

insulin, hingga disebut sebagai jaringan insulin-dependent. Sedang pada otot

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


45
aktif walau terjadi peningkatan kebutuhan glukosa, tapi kadar insulin tidak

meningkat. Mungkin hal ini disebabkan karena peningkatan kepekaan

reseptor insulin otot dan bertambahnya reseptor insulin otot pada saat

melakukan latihan jasmani dan berlangsung lama hingga latihan telah

berakhir. Pada latihan jasmani akan terjadi peningkatan aliran darah,

menyebabkan lebih banyak jala-jala kapiler terbuka hingga lebih banyak

tersedia reseptor insulin dan reseptor menjadi lebih aktif Yusir dan Subardi

(dalam Sudoyo, 2006).

Pada pasien diabetes tipe 2 yang obesitas, latihan dan penatalaksanaan diet

akan memperbaiki metabolisme glukosa serta meningkatkan penghilangan

lemak tubuh. Latihan yang digabung dengan penurunan berat badan akan

memperbaiki sensitifitas insulin dan menurunkan kebutuhan pasien akan

insulin atau obat hipoglikemia oral. Pada akhirnya, toleransi glukosa dapat

kembali normal (Smeltzer & Bare, 2002).

Prinsip latihan jasmani bagi pasien diabetes persis sama dengan prinsip

latihan jasmiani secara umum, yaitu dilakukan teratur, frekwensi latihan 35

kali perminggu. Intensitas ringan dan sedang (6070% denyut jantung

maksimum), durasi 3060 menit, jenis aerobik seperti jalan, joging,

bersepeda. Dalam menentukan intensitas latihan, dapat digunakan Maximum

Hearth Rate (MHR) yaitu: 220 umur. Setelah MHR didapatkan, dapat

ditentukan Target Hearth Rate (THR) Yusir dan Subardi (dalam

Sudoyo, 2006).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


46
Kepada pasien DM harus diajarkan untuk selalu melakukan latihan pada saat

yang sama (sebaiknya ketika kadar glukosa darah mencapai puncaknya) dan

intensitas yang sama setiap harinya. Latihan yang dilakukan setiap hari

secara teratur lebih dianjurkan daripada latihan sporadik. Pasien diabetes

dengan kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dl (14 mmol/L) dan

menunjukan adanya keton dalam urin tidak boleh melakukan latihan sampai

keton dalam urin tidak ada atau glukosa darah mendekati normal, karena

latihan dengan kadar glukosa darah tinggi akan meningkatkan sekresi

hormon glukagon, growth hormon dan katekolamin yang menyebabkan

terjadinya kebaikan glukosa darah (Smeltzer & Bare, 2002).

Hypoglikemia kemungkinan dapat terjadi jika pasien DM tipe 1 latihan

ketika kerja obat penurun glukosa (GLA) sedang dalam kondisi puncak atau

jika latihan berat dan lama serta tidak ada penggantian karbohidrat. Oleh

karena itu untuk menghidari hipoglikemia, latihan dapat dijadwalkan sekitar

1 jam setelah makan, atau makan snack yang mengandung 10 15 gr

karbohirat. Oleh karena itu memonitor glukosa darah sebelum, selama dan

setelah latihan merupakan hal penting untuk mengetahui efek latihan

terhadap kadar glukosa darah (Lewis, Heitkemper & Dirksen, 2000).

Hasil penelitian mengenai kepatuhan terhadap aktivitas pada pasien DM tipe

1, Penelitian di Finlandia yaitu dari 213 responden diketahui melakukan

aktivitas setiap hari dan teratur 35%, latihan hampir setiap hari 30% dan

hanya 10 % yang tidak melakukan latihan atau aktivitas sesuai anjuran.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


47
Penelitian yang sama diketahui hanya 25 % dari responden yang melakukan

perawatan kaki setiap hari atau hampir setiap hari, dan sekitar 16% tidak

pernah melakukan perwatan kaki sesuai yang direkomendasikan (WHO,

2003, 3, http://www.emro.who.int/ncd /publication /adherence _report,

diperoleh 07 Januari 2008).

d. Perawatan kaki

Ulkus kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik diabetes, jika

pasien tidak membiasakan untuk memeriksa, merawat kaki dan mencegah

terjadinya cidera maka pasien diabetes dapat mengalami luka kaki diabetik

yang rentan terhadap infeksi dan sulit untuk disembuhkan (Smeltzer &

Bare, 2002).

Tip atau cara melakukan perawatan kaki (sebelum terjadi luka)

- Memelihara kadar glukosa darah dalam batas normal bersama tim

kesehatan yang memberikan perawatan diabetes.

- Lakukan pemeriksaan kaki setiap hari dengan mengaamati adanya luka,

lecet, bintik kemerahan dan pembengkakan., gunakan kaca untuk

memeriksa bagian dasar kaki, dan periksa adanya perubahan suhu.

- Mencuci kaki setiap hari: mencuci kaki dengan air hangat, keringkan

dengan lembut (tidak menggosok) khususnya pada daerah diantara jari, dan

tidak memeriksa suhu air dengan kaki, gunakan termometer atau siku.

- Menjaga kulit agar tetap halus dan lembut dengan memberikan pelembab

diatas dan dibawah kaki, tetapi tidak diantara jari kaki.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


48
- Memotong kuku kaki setiap minggu atau ketika diperlukan: memotong

kuku jari kaki lurus dan bagian tepi kuku dihaluskan.

- Mempertahankan kelancaran aliran darah ke kaki: meninggikan kaki ketika

duduk, gerakan jari dan sendi kaki keatas dan kebawah selama 5 menit,

sehari 2 atau 3 kali. Jangan menyilangkan kaki dalam jangka waktu lama,

tidak merokok.

- Memeriksa kaki bersama dengan petugas kesehatan untuk menemukan

kemungkinan adanya masalah yamg serius, segera beri tahu pemberi

pelayanan kesehatan jika luka, lecet, atau bengkak tidak mulai sembuh

setelah satu hari. Ikuti saran pemberi pelayanan kesehatan mengenai

perawatan kaki, tidak melakukan pengobatan sendiri untuk mengobati

masalah kaki.

- Menggunakan sepatu dan kaos kaki: tidak pernah berjalan tanpa alas kaki,

memakai sepatu yang nyaman, cocok serta yang dapat melindungi kaki,

selalu memeriksa bagian dalam sepatu sebelum dipakai pastikan

permukaannya lembut dan tidak terdapat objek atau benda kecil.

- Lindungi kaki dari panas atau dingin: memakai sepatu pada area yang

panas, memakai kaos kaki pada waktu malam jika kaki dingin.

- Tidak merendam kaki, tidak menggunakan sepatu yang terbuka pada

bagian jari-jarinya, tidak memangkas kalus.

- Tidak menggunakan botol berisi air panas atau bantal pemanas untuk

menghangatkan kaki

- Hindari duduk, berdiri dan menyilangkan kaki dalam jangka waktu lama

(Lewis, Heitkemper &Dirksen, 2000) (Smeltzer, et al. 2008).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


49
e. Kunjungan berobat (follow- up) dan pemantauan

Kunjungan berobat pasien diabetes dilakukan setiap 4 (empat) sampai 6

(enam) minggu atau lebih sering sesuai dengan kebutuhan. Pemantauan

harus meliputi: pengkajian kepatuhan terhadap pengobatan, diet dan latihan,

pengukuran tekanan darah dan berat badan, pemeriksaan kaki (sedikitnya dua

kali dalam setahun), pengukuran glukosa darah puasa sesuai kebutuhan,

hemoglobin glikosilasi setiap 34 bulan jika menggunakan insulin atau setiap

6 bulan jika mendapat obat antidiabetik oral. EKG (jika usia pasien lebih dari

35 tahun), pemeriksaan mata, pemeriksaan lipid serum serta pemeriksaan

urinalisis. Jika pasien terdiagnosa mengalami nephropati tindak lanjut

dilakukan dua kali dalam setahun meliputi pemeriksaan natrium, kreatinin,

total protein serta kliren kreatinin (First Nation & Inuit Health, 2005, 5,

http://www.hcsc.gc.ca/ nih-spni, diperoleh 23 Juni 2007).

5. Faktor-faktor yang berhubungan dengan kepatuhan

Menurut Delamater, (2006) menjelaskan bahwa faktor yang berhubungan dengan

kepatuhan adalah sebagai berikut :

a. Faktor demografi

Faktor demografi seperti kondisi sosial ekonomi dan tingkat pendidikan

rendah diketahui memiliki hubungan dengan rendahnya tingkat kepatuhan

pasien DM dalam melaksanakan regimen terapeutik.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


50
b. Faktor psikologis

Faktor psikologis juga berkaitan dengan kepatuhan pasien. Kepercayaan

terhadap kodisi kesehatan seperti penyakit diabetes merupakan suatu

penyakit yang serius, rentan terhadap komplikasi, percaya pada keberhasilan

suatu terapi, diprediksi kepatuhannya lebih baik. Selain itu kepatuhan pasien

akan baik jika pasien telah merasakan bahwa terapi efektif, manfaatnya lebih

besar dari biaya yang dikeluarkan, merasa telah berhasil mengikuti suatu

regimen, serta didukung oleh lingkungannya. Sebaliknya masalah kepatuhan

akan sering terjadi pada pasien dengan tingkat stress yang tinggi, kecemasan,

depresi dan mekanisme koping maladatif.

c. Faktor sosial

Keluarga memiliki peran penting dalam managemen diabetes. Hasil

penelitian menunjukan bahwa rendahnya tingkat konflik, tingginya

kohesifitas dan organisasi, pola komunikasi yang baik berkaitan dengan

lebih baiknya kepatuhan pasien. Besarnya dukungan sosial, khususnya

dukungan dari pasangan atau anggota keluarga lain juga dapat meningkatkan

kepatuhan.

d. Faktor sistem pelayanan kesehatan dan pengobatan

Dukungan sosial yang diberikan oleh perawat telah menunjukan adanya

peningkatan kepatuhan pasien diabetes terhadap diet, pengobatan, monitor

glukosa darah sendiri, dan penurunan berat badan. Selain itu kualitas

hubungan antara dokter dan pasien sangat penting untuk medapatkan tingkat

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


51
kepatuhan pasien. Hasil studi menunjukan bahwa pasien yang merasa puas

terhadap hubungan mereka dengan pemberi pelayanan kesehatan

menunjukan tingkat kepatuhan yang lebih baik.

e. Faktor penyakit dan pengobatan

Hasil penelitian secara umum menunjukan bahwa rendahnya kepatuhan dapat

terjadi jika penyakit bersifat kronik, gejala yang dirasakan bervariasi atau

tidak jelas, regimen yang diberikan kompleks dan merubah gaya hidup

(Delamater, 2006, 2, http://www.Clinical.diabetesjournala.org, diperoleh

tanggal 06 Januari 2008).

6. Upaya meningkakan kepatuhan pasien DM

Tindakan yang digunakan untuk meningkatkan kepatuhan diklasifikasikan dalam

tiga kategori yaitu: tindakan melalui pendidikan (educational), perilaku

(behavioral) dan sikap (affective). Pendekatan melalui pendidikan, yaitu tindakan

untuk meningkatkan kepatuhan dengan memberikan informasi atau

keterampilan. Informasi sekitar penyakit, self-management diabetes, apa yang

harus dilakukan jika lupa minum obat, jika akan melakukan perjalanan lama dan

lain sebagainya. Pendidikan dapat dilakukan secara perorangan atau kelompok

dengan memberikan pesan tertulis atau melalui media visual. Kunci keberhasilan

dalam pendidikan yaitu penyampaiannya sederhana, jelas dan sesuai kebutuhan

pasien.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


52
Pendekatan perilaku, yaitu meningkatkan kepatuhan pasien dengan

menggunakan teknik tertentu seperti dengan pengingat (misalnya dengan

telepon), alat bantu untuk mengingat, menyesuaikan terapi dengan aktivitas rutin

pasien (misalnya minum obat sebelum mandi), menyusun tujuan, meningkatkan

keahlian dan dengan memberi penghargaan.

Pendekatan sikap, yaitu tindakan meningkatkan kepatuhan dengan memberikan

semangat dan dukungan emosional kepada pasien. Misalnya tetap membina

hubungan dengan sering kontak melalui telepon, kunjungan rumah jika

memungkinkan, meningkatkan dukungan keluarga, diskusi kelompok untuk

meningkatkan kepercayaan diri dan keterampilan (Schechter & Walker, 2002,

2, http://www.spectrum.diabetesjournal/org/cgi/reprint, diperoleh 13 Januari

2008).

Perawat harus memahami dan melakukan pendekatan pada pasien yang

mengalami kesulitan mengikuti rencana terapi. Berikut ini merupakan

pendekatan perawat untuk membantu pasien dalam memperbaiki kepatuhan:

- Mengatasi setiap faktor yang mendasari (misalnya kurang pengetahuan,

kurang perawatan-mandiri, keadaan sakit) yang dapat mempengaruhi

pengendalian diabetes.

- Menyederhanakan terapi jika terlalu sulit untuk diikuti pasien dan untuk

memenuhi keinginan pasien (misalnya, menyesuaikan diet atau jadwal

penyuntikan insulin yang fleksibel untuk menentukan jumlah dan jadwal

makan)

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


53
- Menyusun rencana atau kesepakatan yang khusus bersama pasien dengan

tujuan dibuat sederhana dan dapat diukur

- Memberikan dorongan positif pada perilaku perawatan-mandiri yang sudah

dilakukan (misalnya memberi pujian atas pemeriksaan gula darah yang telah

dilakukan)

- Mendorong pasien untuk partisipasi dalam kelompok pendukung dimana

pasien dan keluarga akan terbantu dalam menghadapi perubahan gaya hidup

yang terjadi pada awal sakit dan mencegah komplikasi-komplikasinya.

Pasien akan terbantu dalam memahami penyakit diabetes,

penatalaksanaannya dan dapat meningkatkan kepatuhan terhadap rencana

penatalaksanaan tersebut (Smeltzer & Bare, 2002).

E. Kerangka Teori

Kerangka teori yang menjelaskan adanya keterkaitan antara kepatuhan pasien

dengan ulkus diabetik pada pasien DM dalam konteks asuhan keperawatan adalah

seperti pada skema dibawah ini:

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


54
Skema 2.2 Kerangka Teori Keterkaitan Kepatuhan
Pasien DM dengan Kejadian Ulkus Diabetik


Diabetes Militus

Penatalaksanaan umum DM:
Terapi nutrisi
Latihan

Pemantauan gula darah
Terapi farmakologi
Pendidikan



Kepatuhan merawat kesehaan diri sendiri

(Self-care/self-management)
Pemantauan glukosa darah
Penyesuaian diet
Keteraturan latihan/aktifitas fisik
Perawatan kaki Faktor demografi
Keteraturan kunjungan berobat Faktor psykologi
Faktor social

Faktor sistem
pelayanan kesehatan
Faktor penyakit dan
pengobatan

Kepatuhan baik Kepatuhan kurang



Glukosa darah terkontrol Glukosa darah tidak
terkontrol

Resiko komplikasi
berkurang Resiko komplikasi
bertambah

Neuropati,
Penyakit vascular perifer
Kurang perawatan diri
kontrol gula darah buruk Penurunan daya tahan tubuh
Alas kaki tidak tepat
Obesitas
Ulkus kaki diabetik

Sumber : Lewis, Heitkemper Dan Dirksen, (2000), Smetzer dan Bare (2002), Smeltzer,
et al. (2008), RNAO, (2005), WHO, (2003), Delamater,(2006).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


62

BAB IV

METODE PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian

Jenis penelitian ini merupakan penelitian analitic-corelational bertujuan untuk untuk

mengetahui hubungan antara kepatuhan pasien dengan kejadian ulkus diabetik

(Dahlan, 2006). Adapun rancangan penelitian yang digunakan adalah Pendekatan

crosectional study dengan meneliti kepatuhan pasien pada kelompok kasus dan

kelompok kontrol. Kelompok kasus yaitu pasien DM dengan ulkus, sedangkan

kelompok kontrol yaitu pasien DM tanpa ulkus diabetik. Crossectional study

digunakan karena pengukuran atau pengamatan akan dilakukan secara bersamaan

(sekali waktu). Sesuai dengan istilahnya, pengumpulan data dilakukan pada satu saat

atau satu periode tertentu dan pengamatan subjek studi hanya dilakukan satu kali

selama satu penelitian (Budiarto, 2004).

B. Populasi dan Sampel

1. Populasi

Populasi pada penelitian ini adalah seluruh pasien DM yang dirawat atau berobat

jalan di Rumah Sakit Dr Hasan Sadikin Bandung pada Bulan April sampai

dengan Juni 2008.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


63
2. Sampel

Sampel pada penelitian ini adalah pasien DM yang berobat jalan atau yang di

rawat pada Bulan April sampai dengan Juni 2008 di Rumah Sakit Dr. Hasan

Sadikin Bandung sampai jumlah sampel terpenuhi. Penelitian ini termasuk dalam

kelompok analitik dengan variabel kategorik tidak berpasangan dengan

rancangan cossectional study, sehingga besar sampel pada penelitian ini

menggunakan rumus seperti sebagai berikut: (Dahlan, 2005).

(Z 2PQ + ZP1 Q1 + P2 Q2) 2


N1 = N2 = -----------------------------------------
(P1 P2 ) 2

Keterangan:

N1 = N2 : besar sampel
Z : deviat baku alpha
Z : deviat baku beta
P2 : Proporsi pada kelompok kontrol
Q2 : 1 - P2
P1 : Proporsi pada kelompok kasus
Q1 : 1 P1
P1 P2 : selisih proporsi minimal yang dianggap bermakna
P : proporsi total P1 + P2 / 2
Q :1P

Kesalahan tipe I = 5% , maka Z = 1,64,


Kesalahan tipe II = 20%, maka Z = 0,84
P2 (Proporsi ketidakpatuhan pasien DM penelitian sebelumnya) = 53% = 0,53
P1 (Proporsi ketidakpatuhan pasien DM dengan ulkus) = 53% + 25% =
78% = 0,78. Data mengenai ketidakpatuhan pada pasien DM dengan ulkus tidak
ditemukan sehingga untuk menentukan P1 yaitu P2 ditambah prevalensi ulkus
diabetik pada pasien DM di Indonesia yaitu 25%

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


64
Setelah dilakukan perhitungan dengan rumus diatas maka didapat jumlah sampel

sebanyak 88 sampel, terdiri dari 44 pasien DM dengan ulkus dan 44 pasien DM

tanpa ulkus. Mengantisipasi terhadap kemungkinan responden yang dropout

maka ditambah 10% dari jumlah sampel, sehingga total sampel seluruhnya 96

(sembilan puluh enam) sampel yang terdiri dari kelompok kasus 48 responden

dan kelompok kontrol 48 responden.

Metode pengambilan sampel untuk kelompok pasien DM dengan ulkus adalah

total sampel menggunakan teknik consecutive sampling yaitu pengambilan

sampel dengan cara memilih sampel yang memenuhi kriteria inklusi penelitian

sampai kurun waktu tertentu sehingga jumlah terpenuhi Sugiono (2001 dalam

Alimul, 2003). Teknik tersebut dilakukan karena pasien DM dengan ulkus

diabetik jumlahnya sedikit. Sedangkan teknik pengambilan sampel kelompok

pasien DM tanpa ulkus diabetik dilakukan dengan cara acak sederhana (simple

random sampling).

Kriteria inklusi sampel pada penelitian ini, yaitu pasien DM tipe 1 maupun tipe

2, sudah mengikuti edukasi tentang perawatan DM, pasien DM dengan atau

tanpa ulkus diabetik, bersedia menjadi responden, dan kooperatif. Kriteria

eksklusi sampel, yaitu pasien yang tidak bersedia menjadi responden, memiliki

keterbatasan berkomunikasi, kondisi pasien tidak memungkinkan untuk

penelitian.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


65
C. Tempat Penelitian

Tempat penelitian dilaksanakan di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, khususnya di

ruang rawat inap penyakit dalam dan bedah serta rawat jalan poliklinik endokrin.

Tempat penelitian ini dipilih karena RSHS Bandung merupakan rumah sakit tipe A

dan rumah sakit rujukan di Jawa Barat, rumah sakit pendidikan dengan jumlah

pasien DM dengan ulkus diabetik yang dirawat cukup banyak. RSUP Dr Hasan

Sadikin Bandung merupakan salah satu rumah sakit sebagai pusat diabetes yang

telah melaksanakan program edukasi, seperti kegiatan pemberian informasi

mengenai perawatan kaki, penyuluhan diet, pemberian insulin dan lain sebagainya,

yang dilaksanakan setiap Hari Jumat.

D. Waktu Penelitian

Waktu penelitian dilaksanakan selama 5 bulan yaitu mulai Bulan April sampai

dengan Juni 2008.

E. Etika Penelitian

Pada penelitian ini resiko yang mungkin timbul pada responden atau subjek

penelitian yaitu responden menolak untuk berpartisipasi, responden kemungkinan

akan merasa cemas, takut atau malu penyakit yang dialaminya diketahui oleh orang

lain, atau responden merasa bersalah atas ketidakpatuhannya. Sehubungan dengan

hal tersebut maka dalam pelaksanaan penelitian harus memperhatikan dan

melindungi hak-hak subjek penelitian sebagai berikut:

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


66
1. Subjek penelitian berhak dalam menentukan keputusan untuk berpartisipasi

dalam penelitian dengan menandatangani formulir persetujuan (informed

consent).

2. Resiko subjek diminimalkan, dengan cara meminimalkan potensi terjadinya

bahaya baik fisik maupun psikologis.

3. Manfaat yang didapat subjek harus lebih besar dari resikonya, dan pengetahuan

yang akan diperoleh harus cukup penting dan sebanding dengan resiko yang

mungkin akan dihadapi.

4. Hak-hak dan kesejahteraan subjek harus dilindungi secara adekuat.

5. Hak untuk bebas dari resiko cedera intrinsik, subjek harus dilindungi secara fisik,

sosial atau emosional.

6. Hak privasi dan martabat, peneliti harus melakukan upaya untuk menghindari

invasi terhadap privasi subjek dan/atau menempatkan mereka pada situasi yang

merendahkan diri atau tidak berperikemanusiaan

7. Hak anonimitas, identitas subjek tidak diperlihatkan dan tidak disebut dalam

pembahasan atau publikasi hasil penelitian kecuali atas persetujuan subjek.

The U.S. Departemen of Health and Human Service dan ANA, 1985 (dalam,

Dempsey & Dempsey, 2002).

Sebelum pelaksanaan penelitian, peneliti telah mendapat izin dari Komite Etik dan

Direktur RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


67
F. Alat Pengumpul Data

Alat pengumpulan data yang digunakanan adalah kuesioner yang berhubungan

dengan kepatuhan pasien DM (terlampir). Data yang dikumpulkan yaitu:

1. Data demografi, terdiri dari 6 item pertanyaan meliputi nama (initial), umur,

jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan dan pendapatan.

2. Riwayat mengenai penyakit DM, terdiri dari 4 item pertanyaan meliputi tipe DM,

durasi sakit DM, keberadaan ulkus diabetik, derajat ulkus.

3. Kepatuhan memonitor kadar glukosa darah, terdiri dari 3 item pertanyaan.

Responden dikatakan patuh jika pemeriksaan dilakukan secara teratur dengan

frekwensi 1-2 kali setiap 4 minggu atau setiap kali kunjungan berobat.

Responden dikatakan tidak patuh jika pemeriksaan tidak teratur dan frekwensi

kurang dari 1 kali dalam 4 minggu.

4. Kepatuhan melakukan aktivitas atau latihan, terdiri dari 6 item pertanyaan

meliputi jenis, durasi dan frekwensi. Responden dikatakan patuh dalam

melakukan aktivitas jika melakukan olah raga atau pekerjaan yang

membutuhkan aktivitas fisik ringan atau sedang secara teratur dengan frekwensi

3 4 kali /minggu dan total durasi aktivitas yaitu 90 menit per minggu.

Dikatakan tidak patuh jika dilakukan tidak teratur atau jumlah total aktivitas

kurang dari 90 menit perminggu.

5. Kepatuhan kunjungan berobat, terdiri dari 3 item pertanyaan meliputi

keteraturan, tempat berobat dan frekwensi. Responden dikatakan patuh

melakukan kunjungan pengobatan jika dilakukan minimal setiap 4 6 minggu

atau 8 kali atau lebih pertahun.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


68
6. Kepatuhan diet, terdiri dari 10 pertanyaan mengenai meliputi frekwensi dalam

mengkonsumsi makanan yang disarankan dan tidak disarankan, frekwensi

konsumsi jumlah karbohidrat, konsumsi makanan yang mengandung gula murni,

keteraturan waktu makan, serta frekwensi konsumsi makanan selingan atau

snack. Adapun skor untuk setiap item pertanyaan adalah sebagai berikut:

Tabel 4.1
Skoring jawaban pertanyaan mengenai kepatuhan diet

No Jawaban skore Keterangan


1 e atau f 1
a,b,c, dan d 0
2 e atau f 1
a,b,c, dan d 0
3 e atau f 1
a,b,c, dan d 0
4 a atau b 1
c, d, e dan f 0
5 e atau f 1
a,b,c, dan d 0
6 a atau b 1
c, d, e dan f 0
7 a atau b 1
c, d, e dan f 0
8 a atau b 1
c, d, e dan f 0
9 a atau b 1
c, d, e dan f 0
10 a atau b 1
c, d, e dan f 0

7. Perawatan kaki, terdiri dari 14 item pertanyaan mengenai aktivitas yang

dilakukan dalam melakukan perawatan kaki dan pencegahan terjadinya luka pada

kaki. Skor untuk setiap pertanyaan yaitu: pertanyaan nomor 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9,

10, 11, 12, dan 13 jika jawaban Ya (dilakukan) diberi skor 1, jawaban Tidak

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


69
(tidak dilakukan) skor 0. Pertanyaan nomor 5 dan 14 jika jawaban Ya

(dilakukan) skor 0, jawaban Tidak (tidak dilakukan) skor 1.

Alat ukur yang akan digunakan sebelumnya dilakukan ujicoba dan diuji validitas dan

reliabelitasnya. Uji coba dilakukan kepada 30 (tiga puluh) responden yaitu pasien

DM di RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung atau yang tinggal di Kota Bandung

kemudian dilakukan uji validitas dan reliabelitas instrumen dengan bantuan

komputer. Hasil uji validitas kuesioner mengenai kepatuhan diet semuanya valid

sedangkan kuesioner kepatuhan perawatan kaki ada 3 item pertanyaan yang tidak

.valid (nomor 4, 5 dan 10) dimana diperoleh r hitung < r tabel (0,361) pada df 28

selanjutnya dikonsulkan dan diperbaiki. Hasil uji reliabelias diperoleh r Alpha

kuesioner kepatuhan diet 0,934 dan r Alpha kuesioner kepatuhan perawatan kaki

yaitu 0,852.

G. Prosedur Pengumpulan Data

Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data primer dan sekunder, data

diperoleh dari hasil observasi dan wawancara langsung kepada responden yaitu

pasien DM yang dirawat dan yang berobat jalan pada bulan April Juni 2008 di

RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung. Wawancara juga dilakukan kepada keluarga

pasien yang benar-benar mengetahui kondisi perawatan kesehatan pasien ketika

dirumah.

Peneliti dalam mendapatkan data primer melakukan observasi dan wawancara

kepada responden dengan berpedoman pada kuesioner penelitian, wawancara

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


70
dilakukan di ruang perawatan penyakit dalam (Ruang Anyelir dan Ruang Melati),

rawat jalan di poliklinik endokrin RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, serta di rumah

pasien yang sudah pulang dari rumah sakit. Data dikumpulkan langsung oleh peneliti

dibantu oleh 3 orang perawat ruangan, yang sebelumnya telah dilatih untuk

melakukan wawancara.

Adapun langkah langkah dalam pengumpulan data dalam penelitian ini adalah:

1. Mendapatkan ijin dari Direktur RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung melalui

bagian pendidikan dan latihan atau komite etik penelitian.

2. Meminta ijin kepada penanggung jawab ruangan dan mensosialisasikan maksud

dan tujuan penelitian kepada tim yang merawat pasien.

3. Menentukan responden yang memenuhi kriteria inklusi baik kelompok kontrol

maupun kelompok kasus sesuai dengan teknik pengambilan sampel.

4. Meminta kesediaan responden yang telah menjadi sampel dengan menjelaskan

maksud dan tujuan penelitian terlebih dahulu.

5. Meminta dengan sukarela kepada responden utuk menandatangani lembar

informed consent.

6. Melakukan observasi dan wawancara kepada responden dengan memperhatikan

kondisi kesehatan fisik pasien dan etika wawancara.

7. Mengumpulkan hasil pengumpulan data untuk selanjutnya diolah dan dianalisa.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


71
H. Pengolahan dan Analisis Data

1. Pengolahan data

Setelah data yang diperlukan terkumpul selanjutnya dilakukan proses pengolahan

sebagai berikut:

a. Pemeriksaan data (editing), yaitu memeriksa atau mengoreksi data yang

telah dikumpulkan meliputi kelengkapan, kesesuaian, kejelasan, dan

kekonsistenan jawaban.

b. Pemberian kode (coding), yaitu memberi kode pada setiap komponen

variabel, dilakukan untuk mempermudah proses tabulasi dan analisis data.

Pemberian kode dilakukan sesudah pengumpulan data.

c. Pemrosesan data (processing), setelah kuesioner terisi seluruhnya, dan telah

dilakukan pengkodean, selanjutnya dilakukan pemprosesan data agar data

yang sudah di-entry dapat dianalisis. Pemrosesan data dilakukan dengan cara

meng-entry data dari kuesioner ke komputer. Pembersihan data (cleaning),

yaitu memeriksa kembali data yang sudah di-entry kedalam program

komputer apakah ada kesalahan atau tidak sebelum dilakukan analisis.

2. Analisis data

a. Analisis univariat

Tujuan dari analisis univariat adalah untuk mendeskripsikan masing-masing

variabel yang diteliti termasuk data demografi serta variabel pengganggu.

Cut of point variabel kepatuhan pasien DM (keseluruhan), kepatuhan diet,

dan kepatuhan perawatan kaki yaitu nilai median. Kemudian dihitung jumlah

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


72
dan persentase masing-masing kelompok dan disajikan dengan menggunakan

tabel serta diinterprestasikan.

b. Analisis bivariat

Setelah diketahui karakteristik masing-masing variabel, selanjutnya

dilakukan analisis bivariat untuk mengetahui hubungan antara kedua

variabel bebas dan variabel terikat. Pada penelitian ini variabel bebas

(kepatuhan pasien DM, kepatuhan memonitor glukosa darah, penyesuaian

diet, aktivitas fisik, perawatan kaki dan kunjungan berobat), dengan variabel

terikat (kejadian ulkus diabetik) berbentuk kategorik maka uji statistik yang

digunakan adalah uji Chi Square.

Tujuan Uji Chi Square adalah untuk menguji perbedaan proporsi/presentase

antara beberapa kelompok data. Uji Chi Square dapat digunakan untuk

mengetahui hubungan antara variabel katagorik dengan variabel katagorik

(Hastono, 2007). Analisis bivariat dilakukan dengan bantuan komputer.

c. Analisis multivariat

Analisis multivariat digunakan untuk melihat hubungan beberapa variabel

bebas (lebih dari satu) dengan satu atau beberapa variabel dependen

(umumnya satu variabel). Karena kedua variabel berbentuk kategorik maka

analis multivariat yang digunakan pada penelitian adalah uji statistik regresi

logistik ganda (Hastono, 2007). Dengan analisis ini dapat diketahui

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


73
komponen kepatuhan yang dominan berhubungan dengan kejadian ulkus

diabetik dengan pemodelan prediksi.

Analisis multivariat digunakan untuk mengetahui variabel bebas dari

kepatuhan yang dominan berhubungan dengan variabel dependen kenjadian

ulkus diabetik. Uji statistik yang dipakai yaitu uji regresi logistik ganda,

tahapannya meliputi pemilihan variabel kandidat, pemodelan multivariat dan

uji interaksi sebagai berikut:

1). Seleksi kandidat

Variabel independent kepatuhan pasien DM pada penelitian ini terdiri

dari lima sub variabel yaitu kepatuhan memonitor glukosa darah,

kepatuhan penyesuaian diet, kepatuhan melakukan aktivitas atau latihan,

kepatuhan perawatan kaki dan kepatuhan kunjungan berobat yang

diprediksi berhubungan dengan variabel dependen yaitu kejadian ulkus

diabetik. Variabel kandidat akan dimasukan ke dalam pemodelan

multivariat jika hasil uji bivariat p value < 0,25, atau secara substansi

dianggap penting.

2). Pemodelan multivariat

Pemodelan multivariat dilakukan dengan analisis regresi logistik dengan

cara memasukan kandidat variabel independen yang memenuhi syarat p

wald < 0,25 ke dalam model, selanjutnya memilih variabel yang

dianggap penting yang masuk dalam model, dengan cara

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


74
mempertahankan subvariabel bebas yang p value-nya < dari 0,05 dan

mengeluarkan subvariabel yang p value-nya dari 0,05 secara bertahap

mulai dari p value terbesar. Variabel yang dikeluarkan akan dimasukan

kembali ke dalam model jika terjadi adanya perubahan Odd Ratio (OR)

satu atau lebih variabel yang melebihi dari 10%. Sehingga akan

didapatkan pemodelanan akhir.

Langkah selanjutnya membandingkan nilai OR seluruh variabel bebas,

untuk melihat variabel mana yang paling dominan pengaruhnya terhadap

variabel bebas kejadian ulkus diabetik, dilihat dari exp (B) untuk pariabel

yang signifikan pada model terakhir. Semakin besar nilai exp (B) berarti

semakin besar pengaruhnya terhadap variabel terikat (Hastono, 2007).

3). Uji interaksi

Sebelum pemodelan akhir ditetapkan, perlu dilakukan uji interaksi dari

variabel-variabel independen yang diduga ada interaksi. Pada penelitian

ini variabel yang diduga ada interaksi yaitu kepatuhan berobat dengan

kepatuhan memonitor glukosa darah, kepatuhan memonitor glukosa

darah dengan kepatuhan diet. Setelah dilakukan uji interaksi diketahui

pada output block 2 : metode enter, hasil uji omnibusnya jika

memperlihatkan p value kurang dari 0,05. Artinya ada interaksi antara

kedua variabel tersebut. Sebaliknya jika > 0,05 artinya tidak ada interaksi.

Jika ada interaksi maka masukan variabel tersebut dalam model.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


75
4) Uji pengganggu (confounding)

Uji pengganggu pada penelitian ini dilakukan untuk mengetahui adanya

pengaruh variabel pengganggu meliputi: umur, jenis kelamin, tingkat

pendidikan dan status ekonomi terhadap hubungan antara kedua variabel

utama yaitu kepatuhan pasien DM dengan kejadian ulkus diabetik.

Variabel kepatuhan pasien merupakan hasil analisis dari gabungan lima

subvariabel bebas kepatuhan.

Uji statistik yang digunakan pada uji pengganggu ini adalah uji regresi

logistik ganda model faktor resiko dengan cara melihat perbedaan nilai

OR untuk variabel utama dengan dikeluarkannya variabel kandidat

pengganggu, bila perubahannya > 10% maka variabel tersebut dianggap

sebagai variabel pengganggu (Hastono, 2007).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


76

BAB V

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan mulai tanggal 21 April 2008 sampai dengan 12 Juni 2008 di

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Adapun hasil penelitian adalah sebagai berikut:

A. Hasil Analisis Univariat

1. Karakteristik responden

Karakteristik responden terdiri dari karakteristik demografi meliputi umur, jenis

kelamin, tingkat pendidikan, dan status ekonomi. Jenis DM serta lamanya sakit

DM.

a. Karakteristik demografi

Karakteristik demografi responden yang berobat ke RSUP. Dr Hasan

Sadikin Bandung adalah sebagai berikut:

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


77
Tabel 5.1
Distribusi responden berdasarkan karakteristik demografi
Di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Bulan Mei Juni
Tahun 2008 (n = 88)

No Karakteristik demografi Frekkuensi Persentase

1 Kelompok umur
Lansia 51 58,0
Bukan lansia 37 42,0
2 Jenis kelamin
Perempuan 39 44,3
Laki-laki 49 55,7
3 Tingkat Pendidikan
Rendah 54 61,4
Tinggi 34 38,6
4 Status ekonomi
Rendah 31 35,2
Tinggi 57 64,8

Hasil analisis diketahui bahwa umur responden lansia yaitu 51 orang (58,0%)

lebih besar dibandingkan bukan lansia yaitu 37 orang (42%). Responden laki-

laki yaitu 49 orang (55,7%), sedangkan perempuan yaitu 39 orang (55,7%).

Responden dengan tingkat pendidikan rendah lebih banyak yaitu 54 orang

(61,4%) sedangkan dengan tingkat pendidikan tinggi yaitu 34 orang (38,6%).

Responden dengan status ekonomi tinggi lebih banyak yaitu 57 orang

(64,8%) sedangkan responden dengan status ekonomi rendah yaitu 31 orang

(35,2%).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


78
b. Tipe dan lama sakit DM

Tipe dan lama sakit DM yang berobat ke RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

adalah sebagai berikut:

Tabel 5.2
Distribusi responden berdasarkan tipe dan lama sakit DM
di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Bulan Mei Juni
Tahun 2008 (n = 88)

No Tipe dan lama sakit DM Frekkuensi Persentase

1 Tipe DM
DM Tipe 1 2 2,3
DM Tipe 2 86 97,7

2 Lamanya sakit DM
0 10 tahun 59 67,0
> 10 tahun 29 33,0

Hasil analisis diketahui bahwa responden dengan DM tipe 2 yaitu 86 orang

(97,7%) jauh lebih banyak dibandingkan DM tipe 1 yaitu 2 orang (2,3%).

Sebagian besar responden mengalami DM kurang dari 10 tahun yaitu 59

orang (67,0%) lebih banyak dibanding yang lebih dari 10 tahun yaitu 29

orang (33,0%).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


79
2. Kepatuhan responden

Kepatuhan responden meliputi kepatuhan pasien DM, kepatuhan memonitor

glukosa darah, penyesuaian diet, aktivitas fisik, perawatan kaki, dan kunjungan

berobat. Distribusi responden berdasarkan kepatuhan adalah sebagai berikut:

Tabel 5.3
Distribusi responden berdasarkan kepatuhan di RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung Bulan Mei Juni Tahun 2008 (n = 88)

No Kepatuhan Frekuensi Persentase

1 Kepatuhan pasien DM
Tidak patuh 38 43,2
Patuh 50 56,8
2 Kepatuhan memonitor glukosa
darah
Tidak patuh 39 44,3
Patuh 49 55,7
3 Kepatuhan penyesuaian diet
Tidak patuh 43 48,9
Patuh 45 51,1
4 Kepatuhan aktivitas
Tidak patuh 29 33,0
Patuh 59 67,0
5 Kepatuhan perawatan kaki
Tidak patuh 41 46,6
Patuh 47 53,4
6 Kepatuhan kunjungan berobat
Tidak patuh 43 48,9
Patuh 45 51,1

Hasil analisis kepatuhan pasien DM diketahui bahwa jumlah responden yang

patuh yaitu 50 orang (56,8%) lebih banyak dari yang tidak patuh yaitu 38

orang (43,2%). Tingkat kepatuhan memonitor kadar glukosa darah,

responden yang patuh yaitu 49 orang (55,7%) lebih banyak dibandingkan

dengan yang tidak patuh yaitu 39 orang (44,3%). Kepatuhan responden

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


80
dalam penyesuaian diet jumlahnya hampir seimbang, responden yang patuh

yaitu 45 orang (51,1%) dan yang tidak patuh yaitu 43 orang (48,9%).

Kepatuhan responden dalam melakukan aktivitas atau latihan menunjukan

lebih banyak responden yang patuh yaitu 59 orang (67,0%) dibandingkan

dengan yang tidak patuh yaitu 29 orang (33,0%). Kepatuhan responden

dalam melaksanakan perawatan kaki menunjukan bahwa responden yang

patuh lebih banyak yaitu 47 orang (53,4%) dibandingkan yang tidak patuh

yaitu 41 orang (46,6%). Kepatuhan responden dalam melakukan kunjungan

berobat ke fasilitas kesehatan menunjukan hampir simbang. Responden yang

patuh yaitu 45 orang (51,1%) sedangkan yang tidak patuh yaitu 43 orang

(48,9%).

B. Hasil Analisis Bivariat

1. Hubungan antara kepatuhan pasien DM dengan kejadian ulkus diabetik

Tabel 5.4
Hubungan antara kepatuhan pasien DM dengan kejadian
ulkus diabetik di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Bulan Mei Juni Tahun 2008 (n = 88)

Kejadian Ulkus Diabetik


Kepatuhan Tidak Total OR p
Ulkus
Pasien DM Ulkus (95%CI) value
n % n % n %
Tidak Patuh 34 89,5 4 10,5 38 100 34,00 0,000
Patuh 10 20,0 40 80,0 50 100 9,77-118,24
Jumlah 44 50,0 44 50,0 88 100

Hasil analisis hubungan antara kepatuhan pasien dengan kejadian ulkus diabetik

diperoleh bahwa ada sebanyak 34 (89,5) pasien DM yang tidak patuh

mengalami ulkus diabetik. Sedangkan diantara pasien DM yang patuh, ada 10

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


81
(20,0%) yang mengalami ulkus diabetik. Hasil uji statistik diperoleh nilai p=

0,000 maka dapat disimpulkan ada hubungan yang signifikan antara kepatuhan

pasien DM dengan kejadian ulkus diabetik. Dari analisis diperoleh pula nilai Odd

Ratio (OR) = 34,00 artinya pasien DM yang tidak patuh mempunyai peluang 34

kali untuk mengalami ulkus diabetik.

2. Hubungan antara kepatuhan memonitor glukosa dengan kejadian ulkus diabetik.

Tabel 5.5
Hubungan antara kepatuhan memonitor glukosa darah dengan
kejadian ulkus diabetik di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Bulan Mei Juni Tahun 2008 (n = 88)

Kepatuhan Kejadian Ulkus Diabetik


Memonitor Tidak Total OR p
Ulkus
Glukosa Ulkus (95%CI) value
Darah n % n % n %
Tidak Patuh 32 82,1 7 17,9 39 100 14,09 0,000
Patuh 12 24,5 37 75,5 49 100 4,9 - 40,1
Jumlah 44 50,0 44 50,0 88 100

Hasil analisis hubungan antara kepatuhan memonitor glukosa darah dengan

kejadian ulkus diabetik diperoleh bahwa ada sebanyak 32 (82,1%) pasien DM

yang tidak patuh memonitor glukosa darah mengalami ulkus diabetik.

Sedangkan diantara pasien DM yang patuh memonitor glukosa darah, ada 12

(24,5%) yang mengalami ulkus diabetik. Hasil uji statistik diperoleh nilai p=

0,000 maka dapat disimpulkan ada hubungan yang bermakna antara kepatuhan

memonitor glukosa darah dengan kejadian ulkus diabetik. Dari analisis diperoleh

pula nilai Odd Ratio (OR) = 14,09, artinya pasien DM yang tidak patuh dalam

memonitor glukosa darah mempunyai peluang 14,09 kali untuk mengalami ulkus

diabetik.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


82
3. Hubungan antara kepatuhan penyesuaian diet dengan kejadian ulkus diabetik.

Tabel 5.6
Hubungan antara kepatuhan penyesuaian diet dengan kejadian
ulkus diabetik di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Bulan Mei Juni Tahun 2008 (n = 88)

Kejadian Ulkus Diabetik


Kepatuhan Tidak Total OR p
Ulkus
Diet Ulkus (95%CI) value
n % n % n %
Tidak Patuh 34 79,1 9 20,9 43 100 13,22 0,000
Patuh 10 22,2 35 77,8 45 100 4,78-36,54
Jumlah 44 50,0 44 50,0 88 100

Hasil analisis hubungan antara kepatuhan diet dengan kejadian ulkus diabetik

diperoleh bahwa ada sebanyak 34 (79,1%) pasien DM yang tidak patuh

terhadap penyesuaian diet mengalami ulkus diabetik. Sedangkan diantara pasien

DM yang patuh, ada 10 orang (22,2%) yang mengalami ulkus diabetik. Hasil uji

statistik diperoleh nilai p = 0,000 maka dapat disimpulkan ada hubungan yang

signifikan antara kepatuhan penyesuaian diet dengan kejadian ulkus diabetik.

Dari analisis diperoleh pula nilai Odd Ratio (OR) = 13,22, artinya pasien DM

yang tidak patuh dalam melaksanakan diet mempunyai peluang 13,22 kali untuk

mengalami ulkus diabetik.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


83
4. Hubungan antara kepatuhan melakukan aktivitas dengan kejadian ulkus diabetik.

Tabel 5.7
Hubungan antara kepatuhan melakukan aktivitas dengan kejadian
ulkus diabetik di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Bulan Mei Juni Tahun 2008 (n = 88)

Kejadian Ulkus Diabetik


Kepatuhan Tidak Total OR p
Ulkus
Aktivitas Ulkus (95%CI) value
n % n % n %
Tidak Patuh 20 69,0 9 31,0 29 100 3,24 0,023
Patuh 24 40,7 35 59,3 59 100 1,26-8,31
Jumlah 44 50,0 44 50,0 88 100

Hasil analisis hubungan antara kepatuhan melakukan aktivitas dengan kejadian

ulkus diabetik diperoleh bahwa ada sebanyak 20 (69,0%) pasien DM yang tidak

patuh dalam melakukan aktivitas atau latihan mengalami ulkus diabetik.

Sedangkan diantara pasien DM yang patuh dalam melakukan aktivitas, ada 24

(40,7%) yang mengalami ulkus diabetik. Hasil uji statistik diperoleh nilai p =

0,023 maka dapat disimpulkan ada hubungan yang signifikan antara kepatuhan

melakukan aktivitas dengan kejadian ulkus diabetik. Dari analisis diperoleh pula

nilai Odd Ratio (OR) = 3,24, artinya pasien DM yang tidak patuh dalam

melakukan aktivitas atau latihan mempunyai peluang 3,24 kali untuk mengalami

ulkus diabetik.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


84
5. Hubungan antara kepatuhan melakukan perawatan kaki dengan kejadian ulkus

diabetik.

Tabel 5.8
Hubungan antara kepatuhan perawatan kaki dengan kejadian
ulkus diabetik di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Bulan Mei Juni Tahun 2008 (n = 88)

Kejadian Ulkus Diabetik


Kepatuhan
Tidak Total OR p
Perawatan Ulkus
Ulkus (95%CI) value
Kaki
n % n % n %
Tidak Patuh 32 78,0 9 22,0 41 100 10,37 0,000
Patuh 12 25,5 35 74,5 47 100 3,86-27,86
Jumlah 44 50,0 44 50,0 88 100

Hasil analisis hubungan antara kepatuhan merawat kaki dengan kejadian ulkus

diabetik diperoleh bahwa ada sebanyak 32 (78,0%) pasien DM yang tidak patuh

melakukan perawatan kaki mengalami ulkus diabetik. Sedangkan diantara pasien

DM yang patuh melakukan perawatan kaki, ada 12 (25,5%) yang mengalami

ulkus diabetik. Hasil uji statistik diperoleh nilai p = 0,000 maka dapat

disimpulkan ada hubungan yang signifikan antara kepatuhan perawatan kaki

dengan kejadian ulkus diabetik. Dari analisis diperoleh pula nilai Odd Ratio

(OR) = 10,37 artinya pasien DM yang tidak patuh melakukan perawatan kaki

mempunyai peluang 10,37 kali untuk mengalami ulkus diabetik.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


85
6. Hubungan antara kepatuhan melakukan kunjungan berobat dengan kejadian

ulkus diabetik.

Tabel 5.9
Hubungan antara kepatuhan kunjungan berobat dengan kejadian
ulkus diabetik di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Bulan Mei Juni Tahun 2008 (n = 88)

Kejadian Ulkus Diabetik


Kepatuhan p
Tidak Total OR
Kunjungan Ulkus
Ulkus (95%CI)
Berobat value
n % n % n %
Tidak Patuh 36 83,7 7 16,3 43 100 23,78 0,000
Patuh 8 17,8 37 82,2 45 100 7,81-72,41
Jumlah 44 50,0 44 50,0 88 100

Hasil analisis hubungan antara kepatuhan kunjungan berobat dengan kejadian

ulkus diabetik diperoleh bahwa ada sebanyak 36 (83,7%) pasien DM yang tidak

patuh melakukan kunjungan berobat mengalami ulkus diabetik. Sedangkan

diantara pasien DM yang patuh melakukan kunjungan berobat, ada 8 (17,8%)

yang mengalami ulkus diabetik. Hasil uji statistik diperoleh nilai p = 0,000

maka dapat disimpulkan ada hubungan yang signifikan antara kepatuhan

melakukan kunjungan berobat dengan kejadian ulkus diabetik. Dari analisis

diperoleh pula nilai Odd Ratio (OR) = 23,78, artinya pasien DM yang tidak patuh

dalam melakukan kunjungan berobat mempunyai peluang 23,78 kali untuk

mengalami ulkus diabetik.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


86
C. Hasil Analisis Multivariat

1. Seleksi kandidat

Menyeleksi subvariabel bebas kepatuhan pasien DM: kepatuhan memonitor

glukosa darah, kepatuhan penyesuaian diet, kepatuhan melakukan aktivitas atau

latihan, kepatuhan perawatan kaki dan kepatuhan kunjungan berobat yang

diprediksi berhubungan dengan yaitu kejadian ulkus diabetik. Hasil analisisnya

adalah sebagai berikut:

Tabel 5.10
Hasil seleksi bivariat uji regresi logistik kepatuhan memonitor glukosa darah
diet, aktivitas, perawatan kaki dan kunjungan berobat dengan kejadian
ulkus diabetik Di RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
Bulan Mei Juni Tahun 2008

Variabel B Wald p-Wald OR CI 95%


No
1. Kepatuhan
memonitor glukosa 2.646 24,60 0,000 14,09 4,95 40,09
darah
- Tidak patuh
- Patuh
2 Kepatuhan diet 2,58 24,77 0,000 13,22 4,78 36,54
- Tidak patuh
- Patuh
3 Kepatuhan aktivitas
/latihan 1,178 5,97 0,015 3,24 1,26 8,31
- Tidak patuh
- Patuh
4 Kepatuhan
kunjungan berobat 3,16 31,126 0,000 23,78 7,81 72,41
- Tidak patuh
- Patuh
5 Kepatuhan
perawatan kaki 2,339 21,51 0,000 10,37 3,86 27,86
- Tidak patuh
- Patuh

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


87
Hasil analisis menunjukan bahwa nilai p-Wald seluruh sub variabel kepatuhan

pasien yaitu < 0,25, sehingga seluruh subvariabel kepatuhan diteruskan ke

dalam pemodelan multivariat.

2. Pemodelan multivariat

Pemodelan awal dari pemodelan multivariat adalah sebagai berikut:

Tabel 5.11
Hasil analisis pemodelan awal variabel kepatuhan memonitor
glukosa darah, diet, aktivitas, kunjungan berobat dan perawatan kaki dengan
kejadian ulkus diabetik di RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
Bulan Mei Juni Tahun 2008

Variabel B Wald P-Wald OR CI 95%

Kepatuhan 0,75 0,88 0,348 2.10 0,44 9,95


memonitor glukosa
darah

Kepatuhan 1,43 4.63 0,031 4,20 1,13 15,51


penyesuaian diet

Kepatuhan 0,07 0,00 0,926 1,07 0,22 5,25


melakukan aktivitas /
latihan

Kepatuhan kunjungan 2,17 6,63 0,010 8,76 1,68 45,70


berobat

Kepatuhan perawatan 1,94 0,803 0,005 7,01 1,82 26,96


kaki

Dari hasil analisis ada 2 variabel yang p valuenya > 0,05 yaitu kepatuhan

memonitor glukosa darah (0,348) dan kepatuhan melakukan aktivitas (0,926).

Selanjutnya kedua variabel tersebut dikeluarkan dari model secara bertahap

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


88
mulai dari variabel dengan p value terbesar. Setelah dilakukan penilaian

didapatkan hasil bahwa sub variabel kepatuhan melakukan aktivitas dikeluarkan

dari pemodelan multivariat, sedangkan variabel independen yang lainnya masuk

ke dalam pemodelan multivariat.

3. Uji interaksi

Sebelum pemodelan akhir ditetapkan, dilakukan uji interaksi dari variabel-

variabel bebas yang diduga ada interaksi. Pada penelitian ini variabel yang

diduga ada interaksi yaitu kepatuhan berobat dengan kepatuhan memonitor

glukosa darah, kepatuhan memonitor glukosa darah dengan kepatuhan

penyesuaian diet. Setelah dilakukan uji interaksi diketahui pada output block 2:

metode enter, hasil uji omnibusnya memperlihatkan p value 0,291 dan 0,36 lebih

dari 0,05, artinya tidak ada interaksi antara kepatuhan berobat dengan kepatuhan

memonitor glukosa darah. Tidak ada interaksi antara kepatuhan memonitor

glukosa darah dengan kepatuhan penyesuaian diet.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


89
Model terakhir dari analisis multivariat hubungan antara kepatuhan pasien dengan

kejadian ulkus diabetik adalah sebagai berikut:

Tabel 5.12
Hasil analisis pemodelan akhir variabel kepatuhan memonitor glukosa darah
diet, perawatan kaki dan kunjungan berobat dengan kejadian ulkus diabetik
di RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung Bulan Mei Juni Tahun 2008

Variabel B Wald p-Wald OR CI 95%

Kepatuhan memonitor 0,75 0,90 0,341 2,12 0,45 9,94


glukosa darah

Kepatuhan diet 1,44 4,70 0,030 4,22 1,15 15,51

Kepatuhan kunjungan
berobat 2,19 7,31 0,007 8,95 1,82 43,82

Kepatuhan perawatan
kaki 1,94 8,04 0,005 6,98 1,82 26,76

Dari hasil analisis diketahui bahwa komponen kepatuhan yang berhubungan

secara bermakna dengan kejadian ulkus kaki diabetik pada pasien DM adalah

kepatuhan penyesuaian diet, kepatuhan kunjungan berobat dan kepatuhan

perawatan kaki. Sedangkan variabel kepatuhan memonitor glukosa darah

merupakan variabel pengganggu.

Hasil analisis didapatkan OR kepatuhan diet DM adalah 4,22, artinya pasien

DM yang tidak patuh dalam penyesuaian diet akan beresiko 4 kali lebih tinggi

mengalami ulkus diabetik dari pada pasien DM yang penyesuaian dietnya patuh,

setelah dikontrol oleh kepatuhan memonitor glukosa darah, perawatan kaki dan

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


90
kunjungan berobat. OR kepatuhan kunjungan berobat adalah 8,9, artinya pasien

diabetes melitus yang tidak patuh melakukan kunjungan berobat beresiko akan

mengalami ulkus diabetik sebesar 9 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pasien

DM yang tidak patuh melakukan kunjungan berobat setelah dikontrol oleh

kepatuhan pemeriksaan gula darah, kepatuhan diet, dan kepatuhan perawatan

kaki. OR kepatuhan perawatan kaki adalah 6,98, artinya pasien DM yang tidak

patuh melakukan perawatan kaki beresiko 7 kali lebih tinggi mengalami ulkus

kaki diabetik dibanding yang patuh melakukan perawatan kaki setelah dikontrol

oleh kepatuhan pemeriksaan gula darah, kepatuhan penyesuaian diet, dan

kepatuhan berobat.

Kepatuhan pasien DM yang paling berhubungan dengan kejadian ulkus diabetik

adalah kepatuhan kunjungan berobat, artinya ketidakpatuhan kunjungan berobat

paling besar pengaruhnya terhadap kejadian ulkus diabetik yang ditunjukan

dengan nilai exp (B) paling besar yaitu 8,95.

4. Uji pengganggu (confounding)

Uji pengganggu pada penelitian ini dilakukan untuk mengetahui adanya

pengaruh karakteristik demografi yang dianggap sebagi pengganggu meliputi:

umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan dan status ekonomi terhadap hubungan

antara kedua variabel utama yaitu kepatuhan pasien DM dengan kejadian ulkus

diabetik.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


91
Hasil analisis multivariat sebelum variabel pengganggu dikeluarkan adalah

sebagai berikut:

Tabel 5.13
Hasil analisis uji pengganggu karakteristik demografi terhadap kepatuhan
pasien dengan kejadian ulkus diabetik di RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
Bulan Mei Juni Tahun 2008

Variabel B Wald P-Wald OR CI 95%

Kepatuhan pasien 3,53 25,53 0,000 34,23 8,69 134,78

Umur - 0,14 0,04 0,842 0,86 0,21 3,49

Jenis kelamin - 0,71 1,03 0,310 0,491 0,12 1,93

Tingkat pendidikan 0,87 1,44 0,229 2,38 0,57 9,85

Status ekonomi 1,24 2,81 0,094 3,46 0,81 14,83

Dari tabel diatas diketahui OR hubungan kepatuhan pasien DM dengan kejadian

ulkus diabetik yaitu 34,23 (95% CI: 8,69 134,78) artinya pasien DM yang tidak

patuh dalam memonitor kadar glukosa darah, diet, aktivitas, kunjungan berobat

dan tidak patuh dalam perawatan kaki mempunyai peluang 34,23 kali mengalami

ulkus diabetik dibandingkan dengan pasien DM yang patuh.

Setelah dilakukan penilaian faktor pengganggu dengan cara mengeluarkan

variabel pengganggu secara bertahap mulai dari nilai p Wald yang terbesar

terjadi perubahan OR variabel utama sebagai berikut:

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


92
Tabel 5.14
Hasil penilaian variabel pengganggu terhadap hubungan kepatuhan pasien
dengan kejadian ulkus diabetik Di RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
Bulan Mei Juni Tahun 2008

OR Variabel Utama
Variabel Sebelum Sesudah Perubahan
Pengganggu pengganggu pengganggu OR (%)
dikeluarkan dikeluarkan

Umur 34,23 34,83 1,7

Jenis kelamin 34,23 30,73 10,2

Tingkat pendidikan 34,23 35,00 2,2

Status ekonomi 34,23 35,45 3,5

Dari hasil analisis diketahui perubahan OR variabel utama lebih dari 10% terjadi

pada variabel pengganggu jenis kelamin yaitu 10,2%, artinya jenis kelamin

merupakan pengganggu terhadap hubungan antara kepatuhan pasien DM dengan

kejadian ulkus diabetik. Sedangkan umur, tingkat pendidikan dan status ekonomi

bukan merupakan variabel pengganggu.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


93

BAB VI

PEMBAHASAN

Bab ini membahas mengenai hasil penelitian meliputi tingkat kepatuhan pasien DM,

hubungan antara kepatuhan pasien DM dengan kejadian ulkus diabetik, faktor

pengganggu yang mempengaruhi hubungan kepatuhan pasien dengan kejadian ulkus

diabetik. Disamping itu dibahas juga mengenai implikasi hasil penelitian terhadap

keperawatan serta keterbatasan penelitian.

A. Interprestasi dan Diskusi Hasil Penelitian

1. Karakteristik pasien DM

a. Umur

Hasil penelitian menunjukan bahwa dari 88 pasien DM yang menjadi

responden, kelompok lanjut usia jumlahnya 51 orang (68%) lebih banyak

dibandingkan dengan bukan lansia yaitu 37 orang (42%). Kondisi ini

disebabkan karena pasien umumnya mengalami DM tipe 2, yaitu sekitar 86

orang (98%). Secara konsep diketahui bahwa DM type 2 merupakan jenis

DM yang paling banyak, jumlahnya yaitu sekitar 90 95% dari seluruh

penyandang DM dan banyak dialami oleh orang dewasa usia diatas 40 tahun

(Porth, 2008). Hal itu disebabkan resistensi insulin pada DM tipe 2

cenderung meningkat pada usia lansia (diatas 65 tahun), riwayat obesitas dan

adanya faktor keturunan (Smeltzer & Bare, 2002).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


94
b. Jenis kelamin

Hasil penelitian diperoleh pasien laki laki berjumlah 49 orang (55,7%)

sedangkan wanita yaitu 39 orang (44,3%). Jumlah pasien dengan lama sakit

DM lebih dari 10 tahun yaitu 29 orang (32,9%). Menurut American Diabetes

Association (ADA) faktor resiko ulkus kaki diabetik atau amputasi,

meningkat pada pasien DM laki-laki serta pasien dengan kontrol glukosa

darah yang buruk (ADA, 2004, 2. http://www.care.diabetesjournal,

diperoleh 20 Agustus 2007).

c. Tingkat pendidikan dan status ekonomi

Berdasarkan tingkat pendidikan dan status ekonomi, diketahui Jumlah pasien

DM dengan tingkat pendidikan rendah yaitu sekitar 61,3%. Jumlah pasien

dengan status ekonomi rendah yaitu 35,2%. Tingkat pendidikan dan status

ekonomi mempengaruhi tingkat kepatuhan pasien dalam melakukan suatu

terapi. Menurut Delamater, (2006) faktor demografi: kondisi sosial ekonomi

rendah dan tingkat pendidikan rendah diketahui berhubungan dengan

rendahnya tingkat kepatuhan pasien DM dalam melaksanakan regimen

terapetik serta tingginya angka kesakitan (ADA, 2006, 3,

http://www.clinical.diabetesjournal.org diperoleh 06 Januari 2008).

Tingkat pendidikan umumnya akan berpengaruh terhadap kemampuan

seseorang dalam memahami suatu informasi. Menurut Notoatmodjo (2003)

bahwa pengetahuan merupakan faktor predisposisi pada pembentukan

perilaku kesehatan, dalam hal ini yaitu perilaku kepatuhan pasien DM dalam

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


95
memelihara kesehatannya. Status ekonomi akan mempengaruhi terhadap

kepatuhan pasien DM dalam melakukan program terapi. Status ekonomi

rendah memungkinkan pasien sulit untuk mengakses sarana atau pelayanan

kesehatan karena tidak adanya biaya untuk berobat. Oleh karena itu

ketidakpatuhan sering terjadi pada pasien DM dengan status ekonomi rendah.

Hasil penelitian sebelumnya menunjukan bahwa tingkat pendidikan rendah

hasil berhubungan secara bermakna dengan terjadinya neuropati diabetik

(p=0,04) dan penyakit vaskular perifer (p=0,003) yang berpotensi untuk

berkembang kearah ulkus diabetik (Al-Maskari & EL-Sadiq, 2007

http://www.biomedcentral.com, diperoleh 22 Desember 2007).

d. Jenis dan lamanya sakit DM

Hasil penelitian menunjukan jumlah pasien DM tipe 1 hanya 2 orang (2,3%)

sedangkan yang mengalami DM tipe dua yaitu ada 86 orang (97,7%). Hasil

penelitian ini sesuai laporan WHO pada tahun 2003 mengenai kepatuhan

pada pasien DM, dilaporkan bahwa jumlah pasien DM tipe 1 yaitu sekitar 5

10 % dari seluruh kasus pasien yang terdiagnosis DM. Sedangkan DM tipe 2

jumlahnya sangat besar yaitu 90% dari selutuh DM. Sisanya adalah DM

gestational 2 5 %, dan jenis spesifik lain yaitu 2% (WHO, 2003, 2,

http://www.emro.who.int/ncd /publication /adherence _report diperoleh 07

Januari 2008).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


96
DM tipe 2 jumlahnya sangat besar karena yang termasuk DM tipe 2 yaitu

mulai dari yang predominan resistensi insulin disertai defesiensi insulin

relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi

insulin. Gustaviani ( dalam Sudoyo. dkk, 2006) serta banyak faktor yang

berkontribusi terhadap kejadiannya, yaitu obesitas, diet tinggi lemak

dan rendah karbohidrat, kurang aktivitas dan faktor keturunan

(Soegondo, dkk, 2007).

Jumlah pasien DM dengan lama sakit kurang dari 10 tahun lebih banyak

yaitu 59 orang (67%) dibandingkan yang lama sakit lebih dari 10 tahun yaitu

29 orang (33%). Pasien dengan lama DM lebih dari 10 tahun, menurut

penelitian yang dilakukan oleh Al-Maskari & El-Sadiq (2007) di negara Uni

Emirat Arab diketahui bahwa ada hubungan yang bermakna antara lama sakit

dengan kejadian penyakit vaskular perifer (p=0,000) dan dengan neuropati

(p=0,000). Semakin lama sakit DM maka semakin beresiko terjadinya

komplikasi pada kaki. (Al-Maskari & EL-Sadig, 2007

http://www.biomedcentral.com, diperoleh 22 Desember 2007).

Diketahui bahwa neuropati dan penyakit perifer merupakan penyebab utama

ulkus diabetik. Hal ini juga sesuai dengan konsep teori, bahwa terjadinya

komplikasi jangka panjang pada yang terjadi diabetes tipe 1 dan 2 biasanya

tidak terjadi dalam 5 sampai 10 tahun pertama. Prevalensi neuropati

meningkat bersamaan dengan pertambahan usia dan lamanya penyakit, angka

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


97
prevalensi dapat meningkat 50% pada pasien yang sudah menderita diabetes

selama 25 tahun (Smeltzer & Bare, 2002).

2. Hubungan kepatuhan pasien DM dengan kejadian ulkus diabetik

a. Hubungan kepatuhan pasien DM dengan kejadian ulkus diabetik

Hasil penelitian menunjukan bahwa jumlah pasien DM yang tidak patuh

cukup besar yaitu 38 orang (43,2%) Hal ini kemungkinan disebabkan oleh

beberapa faktor diantara adalah faktor demografi seperti status ekonomi,

tingkat pendidikan, atau dukungan sosial. Pada penelitian ini diketahui

sebanyak 31 orang (35,2%) status ekonominya rendah, 54 orang (61,3%)

tingkat pendidikannya masih rendah, 51 orang (58,0%) adalah lansia.

Menurut Delamater (2006) bahwa kondisi sosial ekonomi, tingkat pendidikan

rendah diketahui memiliki hubungan dengan rendahnya tingkat kepatuhan

pasien DM dalam melaksanakan suatu regimen terapetik. Faktor lain yang

mempengaruhi tingkat kepatuhan yaitu faktor sistem pelayanan kesehatan

serta faktor penyakit dan pengobatan. Dukungan sosial yang diberikan

perawat, kepuasan pasien terhadap dokter dapat meningkatkan kepatuhan.

Sedangkan kondisi penyakit kronik dan kompleksitas terapi yang merubah

gaya hidup dapat menurunkan kepatuhan (Delamater, 2006, 2,

http://www.Clinical.diabetesjournal. org, diperoleh tanggal 06 Januari 2008).

Hasil uji statistik didapatkan p-value = 0,000 dan OR = 34,00. artinya

terdapat hubungan yang signifikant antara kepatuhan pasien DM dengan

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


98
kejadian ulkus diabetik. Pasien DM yang tidak patuh mempunyai peluang 34

kali untuk mengalami ulkus diabetik. Pasien DM yang secara umum tidak

patuh, artinya pasien tidak patuh terhadap ke lima aspek kepatuhan yaitu:

memonitor kadar glukosa darah, diet, aktivitas, perawatan kaki dan

kunjungan berobat seperti yang telah disarankan oleh tenaga kesehatan.

Dampak langsung dari ketidakpatuhan ini adalah tidak terkendalinya kadar

glukosa darah dan terganggunya metabolisme tubuh, keadaan tersebut

menyebabkan timbulnya komplikasi. Neuropati dan ulkus diabetik

merupakan salah satu komplikasi mikrovaskular yang disebabkan oleh tidak

terkontrolnya kadar glukosa darah (Smeltzer & Bare, 2002). Oleh karena itu

pasien DM yang tidak patuh memiliki resiko mengalami ulkus diabetik yang

lebih besar dibandingkan yang patuh.

Menurut WHO dalam laporannya dinyatkan bahwa pasien DM yang tidak

patuh dalam merawat kesehatan dirinya (self-care) meliputi monitor glukosa

darah, diet, aktivitas, kunjungan berobat, perawatan kaki dan lain lain, akan

menyebabkan metabolisme tubuh tidak terpelihara secara adekuat sehingga

pasien DM beresiko untuk mengalami komplikasi (WHO, 2003,

4. www.emro.who.int/ncd/publication/ adherence_report, diperoleh

07 Januari 2008)

Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilaporkan oleh Al-

Maskari & EL-Sadig (2007) di negara bagian AL-Ain, United Arab Emirat

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


99
(UAE) mengenai prevalensi faktor-faktor resiko komplikasi kaki diabetik.

Diketahui terdapat hubungan yang bermakna antara pasien DM dengan kadar

haemoglobin glikosilasi (HbA1C) yang tinggi dengan kejadian neuropati p

value = 0,006, dimana HbA1C mencerminkan kadar glukosa darah rata-rata

selama 2-3 bulan (Al-Maskari & EL-Sadig, 2007 http://www.

biomedcentral.com, diperoleh 22 Desember 2007).

b. Hubungan kepatuhan memonitor glukosa darah dengan kejadian ulkus

diabetik.

Diketahui bahwa responden yang patuh lebih banyak yaitu 49 orang (55,7%)

dibandingkan yang tidak patuh yaitu 39 orang (44,3%). Ini sesuai dengan apa

yang telah dinyatakan oleh Harris dan Lustman (1988) bahwa rata-rata

ketidakpatuhan pasien dalam memonitor dan mencatat glukosa darah

darah yaitu sekitar 30 70 % (Rowley, 1999 4, http: // www..

calgaryhealthregion.ca/adulthpsy/papers/diabetes, diperoleh 6 Januari 2008).

Persentase tingkat kepatuhan responden tersebut lebih tinggi dari yang

dilaporkan oleh WHO mengenai kepatuhan monitoring glukosa darah pada

orang dewasa dengan DM tipe 1 yaitu sekitar 40% (WHO, 2003, 73, http://

www.emro.who.int/ncd /publication /adherence _report diakses 07 Januari

2008). Hal ini dimungkinkan karena pada penelitian ini standar kepatuhannya

adalah 1 atau 2 kali setiap 4 minggu atau setiap kali kunjungan berobat.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


100
Hasil analisis diketahui secara independen terdapat hubungan yang signifikan

antara ketidakpatuhan memonitor glukosa darah dengan kejadian ulkus

diabetik (p = 0,000) dan OR = 14.09 dimana responden yang tidak patuh

mempunyai resiko lebih tinggi 14 kali mengalami ulkus diabetik.

Pematauan kadar glukosa darah penting dilakukan oleh penyandang DM

karena hasil pemantauan tersebut digunakan untuk menilai keberhasilan

penatalaksanaan DM untuk mencapai kadar glukosa darah senormal mungkin

Soewondo (dalam Soegondo dkk, 2007). Pemeriksaan glukosa darah yang

teratur, memungkinkan pasien dapat medeteksi dan mencegah adanya

hiperglikemi persisten, disamping itu pemeriksaan ini berperan dalam

memelihara normalisasi glukosa darah dan mencegah terjadinya komplikasi.

Kaitannya dengan pemberian terapi insulin, dosis insulin yang diperlukan

pasien akan disesuaikan atau ditentukan oleh kadar glukosa darah yang

akurat. Bagi pasien yang tidak mendapat insulin, pemeriksaan glukosa darah

dapat digunakan untuk memonitor efektifitas latihan, diet dan obat

hipoglikemik oral (Smeltzer, et al. 2008). Sehingga pasien dan pemberi

pelayanan kesehatan dapat merencanakan kembali program terapi yang tepat

sesuai dengan kondisi pasien.

Hubungan ini membuktikan mekanisme terjadinya ulkus seperti yang

dijelaskan oleh Sarwono (dalam Sudoyo dkk, 2006) bahwa terjadinya ulkus

diabetik diawali dengan adanya hiperglikemia yang tidak diketahui,

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


101
menyebabkan terjadinya neuropati perifer dan menimbulkan berbagai

perubahan pada kaki seperti menurunnya sensasi nyeri, kelemahan otot,

atropi otot dan terjadinya deformitas kaki, selain itu kulit kaki menjadi kering

dan terjadi edema. Kondisi tersebut menyebabkan kaki penyandang DM

mudah mengalami ulkus.

c. Hubungan kepatuhan tentang penyesuaian diet dengan ulkus diabetik

Diketahui kepatuhan penyesuaian diet responden menunjukan hasil hampir

seimbang. jumlah responden yang tidak patuh yaitu 43 orang (48,9%)

sedangkan yang patuh ada 45 orang (51,1%). Kepatuhan terhadap

penyesuaian diet ini masih lebih baik jika dibandingkan dengan tingkat

kepatuhan diet pasien DM di Kuba dan Amerika, tetapi lebih rendah

dibandingkan dengan pasien-pasien DM di Finlandia. Karena dilaporkan

bahwa sekitar 70 - 75% pasien DM di Kuba dan Amerika tidak patuh

terhadap diet yang direkomendasikan, sedangkan di Finlandia ada sekitar

70% mengikuti diet sesuai dengan yang direkomendasikan (WHO, 2003, 5,

http://www.emro.who .int/ncd /publication /adherence _report diperoleh 07

Januari 2008).

Hasil analisis menunjukan hubungan yang bermakna antara kepatuhan

penyesuaian diet dengan kejadian ulkus diabetik (p = 0,000) (OR = 13,22).

Hasil multivariat didapatkan hasil p-Wald = 0,030 dan OR 4,22. Diketahui

bahwa tujuan terapi diet diantaranya untuk memelihara kadar glukosa darah

mendekati normal, mencapai kadar lipid optimal, kalori adekuat, mencegah

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


102
dan menanggulangi komplikasi kronik diabetik. (Porth, 2008). Oleh karena

itu Pasien DM yang tidak patuh terhadap diet memiliki resiko untuk

terjadinya hyperglikemi, karena efek jangka panjang hiperglikemia ini

berkontribusi terhadap terjadinya kelainan mikrovaskular dan neuropatik

dengan resiko terjadinya ulkus diabetik (Smeltzer, et al. 2008).

d. Hubungan kepatuhan melakukan aktivitas dengan kejadian ulkus diabetik.

Hasil penelitian menunjukan ada hubungan yang bermakna antara kepatuhan

melakukan aktifitas fisik atau latihan dengan kejadian ulkus diabetik

(p value = 0,023 ) dan OR = 3,24. Hal ini terjadi karena efek latihan selain

dapat memperbaiki sirkulasi darah dan tonus otot juga dapat menurunkan

menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa

oleh otot dan memperbaiki pemakaian insulin. Latihan juga akan mengubah

kadar lemak darah yaitu, meningkatkan HDL-kolesterol dan menurunkan

kadar kolesterol total dan trigliserida.

Pada penyandang DM tipe 2, latihan yang disertai dengan penatalaksanaan

diet akan memperbaiki metabolisme glukosa serta meningkatkan

penghilangan lemak tubuh. Latihan yang digabung dengan penurunan berat

badan akan memperbaiki sensitifitas insulin. Pada akhirnya toleransi glukosa

dapat kembali menjadi normal. (Smelzer, et al. 2008) Pada DM type 2

latihan jasmani dapat memperbaiki pengendalian glukosa darah secara

memyeluruh, hal ini terbukti dengan penurunan konsentrasi HbA1c yang

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


103
dapat dijadikan pedoman untuk menurunkan resiko komplikasi DM dan

kematian Yusir dan Subardi (2006, dalam Sudoyo, 2006).

Hubungannya dengan kejadian ulkus diabetik, bahwa pasien DM yang

melakukan latihan dan aktivitas yang teratur kadar glukosa darahnya akan

lebih terkendali sehingga resiko untuk terjadinya komplikasi seperti ulkus

diabetik akan lebih rendah dan sebaliknya pasien DM yang tidak atau jarang

melakukan latihan dapat mengalami hyperglikemia sebagai faktor penyebab

terjadinya ulkus diabetik. Terjadinya ulkus menurut Sarwono (2006) diawali

dengan adanya hiperglikemia yang dapat menyebabkan neuropati dan

kelainan pada pembuluh darah.

Uraian manfaat latihan bagi pasien DM diatas dan hasil penelitian dapat

disimpulkan bahwa penyandang DM yang tidak patuh dalam melakukan

latihan atau aktivitas fisik, beresiko mengalami kegagalan dalam

pengendalian metabolisme glukosa dan kolesterol darah sehingga kondisi

tersebut akan meningkatkan resiko pada pasien DM untuk mengalami

komplikasi kronik ulkus diabetik.

e. Hubungan kepatuhan melakukan perawatan kaki dengan kejadian ulkus

diabetik.

Hasil penelitian menunjukan bahwa masih banyak pasien yang tidak patuh

melakukan perawatan kaki yaitu 41 orang (46,6%), hasil uji statistik

didapatkan p-value = 0,000 dan OR = 10,37%. Hasil penelitian ini sesuai

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


104
dengan konsep teori mengenai faktor resiko terjadinya ulkus kaki diabetik.

Menurut Frykberg (1998), perilaku maladaptif seperti ketidakpatuhan pasien

dalam mencegah terjadinya luka, kurang menjaga kebersihan kaki,

penggunaan alas kaki yang tidak sesuai merupakan salah satu penyebab

terjadinya ulkus kaki diabetik (Lipsky, et al. 2004, 5, http://www.

journal.unchicago.edu, diperoleh 20 Agustus 2007). Komponen perilaku

maladaptif tersebut pada penelitian ini merupakan bagian dari ketidakpatuhan

pasien dalam melakukan perawatan kaki.

Diketahui bahwa faktor penyebab terjadinya ulkus selain akibat perubahan

patofisiologi, deformitas kaki juga disebabkan oleh faktor lingkungan seperti

trauma akut dan atau kronis akibat tekanan sepatu atau benda tajam yang

mengawali terjadinya ulkus diabetik (Cahyono, 2007, 5,

http://www.dexamedica.com/images/publication, diperoleh tanggal 06

Januari 2008).

Penelitian ini menunjukan bahwa pasien DM yang tidak patuh melakukan

perawatan kaki memiliki resiko untuk mengalami ulkus diabetik. Oleh karena

itu untuk mencegah terjadinya ulkus diabetik, pasien perlu melakukan

perawatan kaki yang bersifat preventif, disamping melakukan pengendalian

glukosa darah melalui penyesuaian diet, latihan dan terapi farmakologi.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


105
f. Hubungan kepatuhan melakukan kunjungan berobat dengan kejadian ulkus

diabetik.

Hasil penelitian menunjukan bahwa pasien DM yang tidak patuh dalam

melakukan kunjungan berobat (follow up) masih cukup besar yaitu sebanyak

43 orang (48,9%). Kondisi ini sangat memungkinkan pasien akan mengalami

DM yang tidak terkontrol dan beresiko mengalami berbagai komplikasi baik

akut maupun kronik.

Kunjungan berobat sebaiknya dilakukan setiap 4 sampai 6 minggu atau lebih

sering sesuai dengan kebutuhan, Pemantauan saat kunjungan harus meliputi

pengkajian kepatuhan pasien dalam mengikuti program penatalakasaaan DM

seperti terapi, diet, aktivitas, perawatan kaki bahkan perlu juga dievaluasi

fungsi dari jantung, ginjal, mata atau lainnya sesuai kebutuhan (First Nation

& Inuit Health, 2005, 5, http://www.hc-sc.gc.ca/fnih-spni/index_ e.html,

diperoleh 23 Juni 2007). Pemantauan tersebut dilakukan untuk mencegah

terjadinya komplikasi baik akut maupun kronis yang akan menurunkan

kondisi kesehatan pasien DM.

Kaitannya dengan komplikasi kronis ulkus diabetik, hasil penelitian diketahui

ada hubungan yang bermakna antara kepatuhan kunjungan berobat dengan

kejadian ulkus diabetik, hasil uji Chi Square didapatkan p-value = 0,000

dengan OR = 23,78, hasil uji regresi logistik diperoleh p-Wald = 0,007

dengan OR = 8,98. merupakan OR yang terbesar dibandingkan variabel

kepatuhan lainnya. Hasil analisis ini menunjukan bahwa kepatuhan

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


106
kunjungan berobat merupakan faktor yang paling berhubungan dengan

kejadian ulkus atau paling dominan.

Pasien yang teratur melakukan kunjungan berobat akan lebih sering

mendapatkan berbagai informasi mengenai perawatan pasien dalam

mengontrol DM yang dialaminya seperti pengendalian melalui diet, aktivitas

atau latihan, mendapat terapi obat hipogligemik oral atau insulin dengan tepat

seingga kadar glukosa darahnya akan terkontrol dengan baik dan terhidar dari

hiperglikemik persisten. Selain itu pasien juga akan mendapatkan informasi

mengenai perawatan kaki untuk mencegah ulkus diabetik.

Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian sejenis yang dilakukan

Davidson. Bahwa pasien DM yang berobat ke klinik yang dikelola oleh

perawat terbukti lebih sering mendapatkan informasi dan pemeriksaan, p<

0,001 dibandingkan yang datang ke klinik tradisional. Kondisi tersebut

berdampak pada pengendalian glukosa darah dimana glikosilate haemoglobin

(HbA1C) pasien yang sering mendapat informasi lebih rendah dibanding

yang jarang mendapat informasi (Smeltzer, et al. 2008).

g. Hubungan karakteristik pasien (usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan dan

status ekonomi) terhadap kepatuhan pasien dengan kejadian ulkus diabetik.

Hasil penelitian menunjukan bahwa hubungan antara kepatuhan pasien

dengan kejadian ulkus diabetik tidak dipengaruhi oleh umur pasien, status

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


107
ekonomi dan tingkat pendidikan pasien, tetapi dipengaruhi oleh jenis kelamin

pasien DM.

Peneliti berasumsi bahwa kondisi ini kemungkinan terjadi karena adanya

perbedaan kebiasaan yang dilakukan antara wanita dan laki-laki. Wanita

biasa melakukan perawatan dirinya secara umum termasuk perawatan kaki

seperti penggunaan pelembab pada kulit kaki, merawat kuku kaki dan lain

sebagainya, sedangkan pada laki-laki hal itu jarang dilakukan, sehingga ada

kemungkinan pada lalki-laki beresiko lebih tinggi mengalami ulkus

dibandingkan wanita. Disamping itu adanya kebiasaan merokok dimana

kebiasaan merokok ini kemungkinan lebih banyak dilakukan oleh laki-laki

dibandingkan wanita.

Diketahui bahwa merokok merupakan faktor resiko terjadinya ateriosklerosi,

karena pada tembakau terdapat asam nikotinat yang memicu pelepasan

katekolamin yang dapat menyebabkan kontriksi arteri, merokok juga dapat

meningkatkan adhesi trombosit mengakibatkan kemungkinan terjadinya

trombus. Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh darah besar pada

ektremitas bawah merupakan penyebab meningkatnya kejadian penyakit

oklusif arteri perifer pada pasien DM dan ini merupakan penyebab

utama meningkatnya insiden ganggren pada pasien-pasien DM

(Smeltzer & Bare, 2002).

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


108
Hasil penelitian lain yang memperkuat bahwa jenis kelamin berpengaruh

terhadap terjadinya ulkus, yaitu penelitian mengenai faktor resiko terjadinya

komplikasi kaki diabetik. Diketahui bahwa terdapat hubungan yang

bermakna antara jenis kelamin laki-laki dengan kejadian neuropati (p=0,006)

(Al-Maskari & EL-Sadig, 2007 3 http://www.biomedcentral.com, diperoleh

22 Desember 2007).

B. Keterbatasan Penelitian

1. Pengumpulan data

Metode pengumpulan data pada penelitian ini menggunakan wawancara

langsung pada pasien DM yang dirawat di rumah sakit atau rawat jalan. Jumlah

pasien DM dengan ulkus yang dirawat jumlahnya tidak memenuhi jumlah

sampel penelitian, maka untuk mencapai jumlah sampel peneliti melakukan

kunjungan rumah kepada pasien DM dengan ulkus yang pernah dirawat.

Kondisi ini dikhawatirkan sudah ada perubahan perilaku kepatuhan, sehingga

informasi yang disampaikan pasien tidak tepat karena ada kemungkinan pasien

lupa terhadap kepatuhannya sebelum terjadi luka diabetik. Oleh karena itu

untuk mengurangi adanya bias maka wawancara dilakukan di rumah

responden, langsung oleh peneliti, hati hati, serta tidak terburu-buru, sehingga

diharapkan pasien dapat mengingat-ingat kembali dengan baik akan

kepatuhannya.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


109
2. Instrumen penelitian

Instrumen kepatuhan diet merupakan pengembangan dari instrumen Improving

Chronic Illness Care Evaluatin (ICICE) tahun 2000, sedangkan untuk

instrumen kepatuhan perawatan kaki dikembangkan dari prosedur perawatan

kaki pasien DM yang dibuat oleh Smeltzer, dkk tahun 2008. dikhawatirkan ini

dapat menimbulkan terjadinya bias.

Mengatisipasi terjadinya bias, maka sebelum pengumpulan data, dilakukan uji

validitas dan reliabelitas instrumen. Selain itu pengumpulan data dilakukan

oleh peneliti atau pengumpul data yang telah dilatih terlebih dahulu, dilakukan

secara langsung kepada pasien dengan menggunakan pedoman wawancara.

C. Implikasi Hasil Penelitian Dalam Keperawatan

1. Implikasi terhadap pelayanan keperawatan

Keperawatan sebagai bagian integral dari pelayanan kesehatan memiliki peran

dan tanggung jawab dalam membantu pasien DM supaya tetap sehat, dengan

memberikan pelayanan keperawatan yang bersifat promotif, preventif, kuratif

dan rehabilitatif. Pasien DM yang datang ke tempat pelayanan kesehatan harus

mendapatkan pelayanan yang profesional. Pasien harus mendapatkan

pelayanan keperawatan yang dibutuhkan serta mendapatkan informasi yang

aktual dan menyeluruh mengenai rencana perawatan selanjutnya, sehingga

pasien akan terhindar dari komplikasi akut maupun kronis.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


110
Banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya ulkus diabetik, diantaranya

kepatuhan pasien DM dalam merawat kesehatan dirinya. Hasil penelitian

menunjukan bahwa ada hubungan antara kepatuhan pasien DM dengan

kejadian ulkus diabetik. Pasien yang tidak patuh memiliki resiko lebih tinggi

dibandingkan pasien yang patuh. Oleh karena itu perawat dalam memberikan

asuhan keperawatan pada pasien DM supaya lebih meningkatkan efektifitas

manajemen terapeutik dan kepatuhan pasien didalam merawat kesehatan

dirinya.

Dibawah ini merupakan tugas yang perlu dilakukan perawat untuk mencegah

ulkus diabetik:

a) Perawat spesialis medikal bedah harus mampu memberikan penyuluhan

kesehatan mengenai perawatan mandiri pasien meliputi perawatan kaki,

diet, aktivitas atau latihan serta memonitor glukosa darah.

b). Menyediakan waktu untuk memberikan kesempatan kepada pasien

berkonsultasi mengenai bagaimana pasien DM merawat kesehatan dirinya,

meningkatkan kepatuhanya dalam mengikuti program-progam yang

disarankan termasuk mengenai perawatan kaki.

c). Melakukan upaya pengelolaan kaki diabetik meliputi: pencegahan primer

seperti penyuluhan perawatan kaki, latihan kaki, pemeriksaan kaki dengan

visual inspection dan pemeriksaan lengkap. Melakukan pencegahan

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


111
sekunder yang difokuskan pada pasien dengan luka kaki diabetik, seperti

perawatan luka, pencegahan dan penanggulangan infeksi.

2. Implikasi dalam ilmu keperawatan

Hasil penelitian ini dapat dijadikan suatu bukti ilmiah bahwa pasien DM yang

tidak patuh masih cukup besar yaitu 30 50%. Diketahui ada hubungan yang

bermakna antara kepatuhan pasien DM dengan kejadian ulkus diabetik. Oleh

karena itu hasil penelitian ini dapat dijadikan dasar untuk penelitian lanjutan

mengenai faktor-faktor yang berkontribusi terhadap tingkat kepatuhan pasien

DM dan Upaya pencegahan selanjutnya benar-benar didasarkan dari hasil

penelitian dan sesuai dengan kebutuhan pasien.

Kejadian ulkus pada pasien DM berhubungan secara bermakna dengan

perilaku kepatuhan pasien. Oleh karena itu dalam melakukan asuhan

keperawatan pada pasien DM, aspek informasi dan edukasi harus lebih

diperhatikan. Perawat juga perlu memahami mengenai perilaku pasien sebagai

dasar untuk memotivasi pasien DM merubah perilaku kesehatan menjadi yang

lebih baik dan mandiri.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


112

BAB VII

SIMPULAN DAN SARAN

Bagian ini merupakan bagian akhir dari laporan hasil penelitian mencakup simpulan

hasil pembahasan yang berkaitan dengan upaya menjawab tujuan dan hipotesis

penelitian. Serta beberapa saran peneliti berdasarkan hasil penelitian yang telah

dilakukan.

A. Simpulan

1. Terdapat hubungan yang bermakna antara kepatuhan pasien DM dengan kejadian

ulkus diabetik (p = 0,000). Pasien yang tidak patuh beresiko rebih tinggi

mengalami ulkus diabetik (OR = 34,00). Pasien DM yang tidak patuh dalam

mengontol glukosa darah, diet, aktivitas, kunjungan berobat dan tidak patuh

melakukan perawatan kaki menyebabkan tidak terkendalinya glukosa darah,

terjadi neuropati dan trauma sehingga resiko terjadi ulkus sangat besar.

2. Terdapat hubungan yang bermakna antara kepatuhan memonitor kadar glukosa

darah dengan kejadian ulkus diabetik (p = 0,000), Pasien yang tidak patuh dalam

memonitor kadar glukosa darah beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan

pasien yang patuh (OR = 14,09). Pasien yang tidak patuh tidak dapat mendeteksi

adanya hiperglikemi persisten sebagai penyebab timbulnya neuropati serta ulkus

diabetik. Pemantauan glukosa darah bermanfaat dalam mengontrol normalisasi

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


113
glukosa darah sehingga pasien dapat terhindar dari komplikasi, seperti salah

satunya adalah ulkus diabetik.

3. Terdapat hubungan yang bermakna antara kepatuhan diet dengan kejadian ulkus

diabetik (p = 0,000). Pasien yang tidak patuh beresiko lebih tinggi mengalami

ulkus diabetik dibanding yang patuh (OR = 13,22). Pasien yang dietnya tidak

sesuai dengan yang disarankan beresiko mengalami hiperglikemia persisten yang

dapat menyebabkan neuropati dan kelainan pembuluh darah perifer dimana ini

merupakan faktor penyebab utama ulkus diabetik.

4. Terdapat hubungan yang bermakna antara kepatuhan melakukan aktivitas dengan

kejadian ulkus diabetik (p = 0,023). Pasien yang tidak melakukan aktivitas atau

latihan sesuai dengan yang sarankan beresiko lebih tinggi mengalami ulkus

diabetik (OR = 3,24). Pasien yang kurang melakukan aktivitasnya menyebabkan

penggunaan glukosa oleh otot menurun dan penurunan sensitifitas insulin,

sehingga dapat menyebabkan hiperglikemia, dimana hiperglikemia merupakan

penyebab awal terjadinya komplikasi ulkus diabetik.

5. Terdapat hubungan yang bermakna antara kepatuhan perawatan kaki dengan

kejadian ulkus diabetik (p = 0,000). Pasien yang tidak patuh melakukan

perawatan kaki memiliki resiko lebih tinggi mengalami ulkus diabetik. (OR =

10,37). Pasien yang tidak patuh melakukan perawatan kaki dalam mencegah luka

memiliki resiko terjadi trauma. Trauma akut maupun kronis merupakan salah

satu penyebab yang mengawali terjadinya ulkus diabetik.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


114

6. Terdapat hubungan yang bermakna antara kepatuhan melakukan kunjungan

berobat dengan kejadian ulkus diabetik (p = 0,000). Pasien yang tidak patuh

dalam melakukan kunjungan berobat beresiko lebih tinggi mengalami ulkus

diabetik (OR = 23,78). Pasien yang tidak patuh melakukan kunjungan berobat

kurang mendapat informasi mengenai perawatan DM dirumah, sehingga dapat

menyebabkan DM pasien menjadi tidak terkontrol (diabetes uncontroled)

dimana berbagai komplikasi dapat terjadi termasuk ulkus diabetik.

7. Kepatuhan melakukan kunjungan berobat merupakan komponen kepatuhan yang

paling bermakna atau berhubungan dengan kejadian ulkus diabetik, dimana nilai

Exp(B) adalah paling besar yaitu 8,95. Pasien DM yang tidak patuh melakukan

kunjungan berobat maka pasien akan kesulitan dalam mengontrol DM-nya, diet,

aktivitas, perawatan kaki, terapi farmakologi kemungkinan tidak sesuai sehingga

pasien sangat beresiko mengalami hiperglikemia persisten, neuropati dan ulkus

diabetik dan komplikasi lainnya.

8. Karakteristik demografi umur, tingkat pendidikan dan status ekonomi bukan

merupakan faktor pengganggu, sedangkan jenis kelamin merupakan faktor

pengganggu terhadap hubungan antara kepatuhan pasien DM dengan kejadian

ulkus diabetik. Kondisi ini dapat terjadi, kemungkinan karena adanya kebiasaan

merokok sebagai faktor resiko ulkus diabetik lebih banyak terjadi pada pasien

DM laki-laki dibandingkan wanita.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


115
B. S a r a n

Berdasarkan kesimpulan hasil penelitian, peneliti menyarankan perlu ditingkatkan

upaya pengelolaan kaki diabetik terutama yang bersifat preventif, sebagai berikut:

1. Pelayanan keperawatan:

a. Melaksanakan kegiatan pendidikan kesehatan (Health Education) yang

terencana, terorganisir dan berkesinambungan yang ditujukan kepada pasien

DM atau keluarganya khususnya mengenai perawatan kaki, diet DM ,

aktivitas atau latihan, obat hipoglikemik oral, pemberian insulin, dan lain

sebagainya.

b. Menyediakan tempat dan jadwal khusus untuk memberikan kesempatan

kepada pasien DM atau keluarga untuk berkonsultasi mengenai perawatan

kesehatan secara mandiri.

c. Melakukan pemeriksaan kaki melalui visual inspection setiap kali kunjungan

berobat atau pemeriksaan lengkap setiap tahun. untuk mendeteksi adanya

neuropati atau faktor resiko terjadinya ulkus diabetik.

2. Pasien dan keluarga

a. Pasien supaya selalu mematuhi apa yang disarankan oleh oleh tenaga

kesehatan dalam merawat kesehatan dirinya meliputi: memonitor kadar

glukosanya secara rutin, penyesuaian diet, keteraturan aktivitas, melakukan

perawatan kaki dan kunjungan berobat.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


116
b. Keluarga supaya selalu memberikan dukungan kepada pasien untuk selalu

mematuhi apa yang disarankan oleh tenaga kesehatan agar pasien tetap sehat

meskipun mengalami DM.

3. Ilmu Keperawatan

a. Pasien DM yang tidak patuh masih cukup besar, oleh karena itu hasil

penelitian ini dapat dijadikan informasi dasar untuk penelitian selanjutnya

mengenai faktor-faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya

ketidakpatuhan pasien DM.

b. Pada penelitian ini jenis kelamin merupakan faktor pengganggu, oleh karena

itu penelitian selanjutnya khususnya yang berkaitan dengan terjadinya ulkus

diabetik sebaiknya dilakukan pada responden dengan jenis kelamin yang

sama.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


117

DAFTAR PUSTAKA

Adam, J.M.F. (2005). Komplikasi kronik diabetes masalah utama pasien diabetes dan
upaya pencegahan. Jurnal Kedokteran Universitas Hasanudin, 26 (3), 5361.
http://med.unhas.ac.id/datajurnal/tahun2005vol26, diperoleh 02 Februari 2008.

Aguiar, ME., Burrows., Wang, J., Boyle, JP., Geiss. LS., Enggelgau. (2003). History of
foot ulcer among person with diabetes, United States, 2000 to 2002.
http://www.medscape.com/nurse/journal, diperoleh 25 Oktober 2007.

Alimul, H.A.A. (2003). Riset keperawatan dan teknik penulisan ilmiah. Jakarta:
Salemba Medika.

Al-Maskari, F. & EL-Sadig, M. (2007). Prevalence of risk factors for diabetic foot
complications. BMC journal. http://www.biomedcentral.com, diperoleh 22
Desember 2007.

Almatsier, S. (2006). Penuntun diet. Edisi Baru. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama

American Diabetes Association, (2004). Diagnosis and classification of diabetes


mellitus. Diabetes care. 27 (1), S5-S10. http://www.care.diabetesjournal,
diperoleh 02 Februari 2008.

______, (2004). Preventive foot care in diabetes. Diabetes care, 27 (1), S63-S63.
http://www.care.diabetesjournal, diperoleh 20 Agustus 2007

Arikunto, S. (1998). Prosedur penelitian suatu pendekatan praktek. Jakarta: PT. Rineka
Cipta.

Arisman. (2000). Pencegahan diabetes mellitus: Laporan kelompok studi WHO.


Jakarta: Hipokrates.

Boyko et al. (1998). A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. Diabetes
care. 22 (7), 1036-1042. http://www.care.diabetesjournal.org/content/vol22,
diperoleh 22 Desember 2007.

Budiarto, E. (2004). Metodologi penelitian kedokteran: Sebuah pengantar. Jakarta.


EGC.

Cahyono JB.S.B. (2007). Manajemen ulkus kaki diabetik. Dexa medica, 20 (3), 103-
108. http://www.dexa-medica.com/images/publication, diperoleh tanggal 06
Januari 2008

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


118

Capernito, L.J. (1998). Diagnosa keperawatan. Edisi 6. Alih bahasa Yasmin Asih &
Monica Ester. Jakarta: EGC.

_________, (1999) Rencana asuhan dan dokumentasi keperawatan: Diagnosis


keperawatan & masalah kolaboratif. Alih bahasa Monica Ester & Setiawan.
Jakarta: EGC.

Dahlan, M.S. (2006). Besar sampel dalam penelitian kedokteran dan kesehatan. Seri
evidence based medicine. Seri 2. Jakarta: Arkans.

Delamater, A.M. (2006). Improving patient adherente. Clinical diabetes, 24 , 71-77.


http://www.clinical. diabetesjournal.org, diperoleh tanggal 06 Januari 2008.

Dempsey, P.A., & Dempsey, A.D. (2002). Riset keperawatan: Buku ajar dan latihan.
Jakarta: EGC.

Frykberg, R.G. (2002). Diabetic foot ulcers: Pathogenesis and management. American
family physician, 66 (9), 1655-1662. http://www.aafp.org/afp/conten.htm,
diperoleh tanggal 22 Desember 2007.

First Nation & Inuit Health, (2005). Clinical practice guidelines for nurses in primary
care. Metabolism and endocrinology. http://www.hc-sc.gc.ca/fnih-spni/index_ e.
html, diperoleh 15 September 2006.

Hastono, S.P. (2007). Analisis data kesehatan: Basic data analysis for health research
training. FKM. UI. Tidak diterbitkan

Jones, R. (2006). Exploring the complex care of the diabetic foot ulcer
http://www.jaapa.com/issues/diabeticfoot, diperoleh 19 Oktober 2007

Lewis, S.M., Heitkemper, M.M.L., Dirksen, S.R. (2000). Medical surgical nursing:
Assesment and management of clinical problem. 5 th. ed., St. Louis: Mosby, Inc.

Lipsky, B.A., Berendt, A.R., Deery, H.G., Embil, J.M., Joseph, W.S., Karchmer, A.W.,
et al. (2004). Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Guidelines
for diabetic foot infections. CID, 39, 885-888.
http://www.journal.unchicago.edu, diperoleh 20 Agustus 2007.

Mardalis. (1995). Metode penelitian suatu pendekatan proposal. Jakarta: Bumi Aksara.

Meltzer S., Leiter L., Daneman D., Gerstein, H.C., Lau, D., Ludig, S., et al. (1998). 1998
Clinical practice guidelines for The management of diabetes in Canada.
Canadian Medical Associations journal, 159 (8), S1-29.
http://www.diabetes.ca/file/, diperoleh 19 Oktober 2007.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


119
Notoatmodjo, S. (1993). Pengantar pendidikan kesehatan dan ilmu perilaku
kesehatan. Edisi 1. Yogyakarta: Andi Offset.

_________. (2003). Pendidikan dan perilaku kesehatan. Jakarta: PT Rineka Cipta.

Porth, C.M, (2007). Essentials of pathophysiology: Concepts of altered health states. 2


nd edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins.

Price, S.A., & Wilson M.W, (1995). Patofisiologi konsep klinik proses-proses penyakit,
Ed 2. Jakarta: EGC

Reiber, G.E., Vileikite, L., Boyko, EJ., Aguila, M.D., Smith, D.D., Lavery, L.A., et
al. (1998). Causal pathways for incident lower- extremity ulcers in patients with
diabetes from two settings. Diabetes care. 22, (I), 157-162.
http://www.care.diabetesjournal.org/content, diperoleh 22 Desember 2007.

RNAO. (2005). Nursing best practice guideline: Assessment and management of


foot ulcers for people with diabetes. http://www.rnao.org/ bestpractices,
diperoleh 29 Oktober 2007.

Rowley, C. (1999). Factors influencing patient adherence in diabetes. http://


http://www.Calgaryhealthregion.ca/adulthpsy/pepers/diabetes, diperoleh 06
Januari 2008.

Schechter, M., & Walker. D. (2002), Improving adherence to diabetes self_management


recommendations. http://www.spectrum.diabetesjournal/org/cgi/reprint,
diperoleh 13 Januari 2008.

Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2002). Buku ajar keperawatan medical bedah Brunner &
Suddarth. Edisi 8. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, JL., Cheever, K.H. (2008). Brunner & Suddarths:
Textbook of medical-surgical nursing. 11 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
&Wilkins.

Soegondo.S. (2006). Diabetes sebabkan kematian lebih banyak dari pada AIDS (30
Desember, 2006). Kompas. hlm 1. http://www.republika.co.id/online, diperoleh
22 Oktober 2007.

Soegondo, S., Soewondo, P., Subekti, I. (2007). Penatalaksanaan diabetes melitus


terpadu. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. (2006). Buku ajar
ilmu penyakit dalam. Jakarta: Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


120
WHO, (1999). Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus: Report of a
WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus.
http://www.com.au.pdf/who_report, diperoleh 05 Februari 2008.

_______. (2003). Adherence long-term therapies: Evidence for action. http://


www.emro.who.int/ncd/publication/adherence_report, diperoleh 07 Januari
2008.

_______. (2005). World diabetes day 2005: foot facts. http://www.idf.org/ webdata/docs,
diperoleh tanggal 22 Januari 2008.

Wilkinson, J.M. (2005). Nursing diagnosis handbook: With NIC intervention and NOC
outcomes. 8 th. Ed. New Jersey: Prentice Hall

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008
Lampiran 1

Klasifikasi Kaki Diabetik (Wagner, 1978)

Derajat 0 tidak tidak infeksi (bersih) infeksi


terdapat lesi terbuka Ulkus derajat 1 ulkus diabetik
supefisialis (partial atau full thickness

Tidak infeksi (bersih) infeksi Abses infeksi kronik


Ulkus derajat 2 meluas mengenai ligamen, Ulkus derajat 3 : ulkus dalam dengan
tendon, kapsul sendi, otot tanpa abses atau abses, osteomielitis atau infeksi sendi
osteomielitis

Ganggren kering Ganggren basah Derajat 5 ganggren luas


Ulkus derajat 4 ganggren setempat pada meliputi seluruh kaki
bagian depan kaki

Sumber : http://www.diabetic-foot.han.ks.ua/clssification, diperoleh 25


Desember 2007

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


Lampiran 2

PENJELASAN RISET

Judul Penelitian : Hubungan Hubungan Kepatuhan Pasien dengan Kejadian Ulkus


Diabetik dalam Konteks Asuhan Keperawatan Pasien Diabetes
Melitus di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung.

Peneliti : Nandang Ahmad Waluya

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada hubungan antara kepatuhan pasien
DM dengan kejadian ulkus diabetik. Ulkus diabetik ini merupakan sala satu komplikasi
jangka panjang yang dapat terjadi sebagai akibat pasien kurang baik dalam mengontrol
DM atau gula darahnya dikarenakan kurang patuhnya pasien dalam melaksanakan
prgram therapi.

Prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah mewawancarai bapak/ibu/saudara


dengan menanyakan mengenai biodata dan kepatuhan dalam pengontrolan gula darah,
kebiasaan diet, aktivitas fisik, perawatan kaki, serta kunjungan pengobatan. Waktu yang
dibutuhkan untuk wawancara kurang lebih sekitar dari 45 - 60 menit.

Penelitian ini tidak akan menimbulkan resiko apapun. Tetapi jika bapak/ibu/saudara
ketika diwawancara merasa kelelahan supaya memberitahu peneliti, wawancara akan
ditunda dan akan dilanjutkan sesuai dengan keinginan bapak/ibu/saudara.

Informasi yang bapak/ibu/saudara berikan selama prosedur penelitian akan peneliti


jamin kerahasiaanya. Dalam pembahasan atau laporan nama bapak/ibu/saudara tidak
akan disebutkan.

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya:


Nama :
Umur :
Alamat :
Tlp :

Setelah mendapat penje;asan dari peneliti, dengan ini saya menyatakan bersedia
berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian yang berjudul Hubungan Kepatuhan
Pasien dengan Kejadian Ulkus Diabetik dalam Konteks Asuhan Keperawatan Pasien
Diabetes Melitus di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung.

Adapun bentuk kesediaan saya ini adalah:


1. Bersedia untuk meluangkan waktu untuk diwawancarai.
2. Memberikan informasi yang benar dan sejujurnya terhadap apa yang diminta atau
ditanyakan oleh peneliti

Keikutsertaan saya ini sukarela tidak ada unsur paksaan dari pihakmanapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya..
Bandung, ..................2008

Mengetahui Yang membuat pernyataan


Peneliti

Nandang Ahmad Waluya Nama & Tanda tangan

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


Lampiran 4
Kode :

PEDOMAN WAWANCARA PENELITIAN


HUBUNGAN KEPATUHAN PASIEN DENGAN KEJADIAN
ULKUS DIABETIK DALAM KONTEKS ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DIABETES MELITUS DI RSHS BANDUNG

PETUNJUK PENGISIAN
Kuesioner tidak diberikan atau diisi langsung oleh responden tetapi digunakan
sebagai pedoman oleh peneliti atau pengumpul untuk mewawancari responden.
Pengisian dilakukan dengan memberi tanda ceklis ( )

I. Biodata Responden
1. Nama (inisial) :
2. Umur : tahun
3. Jenis kelamin : L/P
4. Pendidikan:
Tidak tamat SD SLTA/sederajat
Tamat SD/sederajat Akademi/PT
SLTP/sederajat Lain-lain ....................

5. Pekerjaan :
Tidak bekerja Pegawai swasta
Buruh PNS
Petani TNI/POLRI
Wiraswasta/pedagang Lain-lain ....................

Alamat : .............................................................................................................................
.........................................................................Tlp: ............................................
6. Berapa rata-rata pendapatan perbulan
< Rp. 750.000 Rp. 1.500.000,- Rp. 2000.000,-
Rp. 750.000,- Rp. 1.500.000,- > Rp. 2.000.000,-

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


II. Riwayat diabetes melitus dan ulkus diabetik

1. Tipe DM yang dialami (lihat status pasien)


Tipe 1 Tipe 2
2. Sudah berapa lama mengalami sakit DM
10 15 tahun 15 20 tahun > 20 tahun
3. Apakah kaki responden mengalami ulkus diabetik (observasi)
Ya Tidak
4. Jika terdapat luka diabetik, derajat ulkus : ......

Derajat 0 :Tidak terdapat lesi terbuka, mungkin hanya deformitas dan selulitis
Derajat 1 :Ulkus diabetik superfisialis (partial atau full thickness)
Derajat 2 : Ulkus meluas mengenai ligament, tendon, kapsul sendi atau otot
dalam tanpa abses atau osteomileitis
Derajat 3: Ulkus dalam dengan abses, osteomielitis atau infeksi sendi
Derajat 4: Ganggren setempat pada bagian depan kaki atau tumit
Derajat 5: Ganggren luas meliputi seluruh kaki

III. Kepatuhan Memonitor Kadar Glukosa Darah


(Untuk pertanyaan no 4, jika responden menjawab tidakmaka lanjutkan ke
pertanyaan no IV.1)
1. Apakah bapak/ibu memeriksakan kadar glukosa darahnya secara teratur?
Ya
Tidak
2. Jika bapak/ibu mendapat pengobatan insulin, dalam 4 minggu terakhir seberapa
sering memeriksakan kadar gula darahnya ?:
Tidak pernah
1 kali dalam 2 atau 3 minggu
Beberapa kali per minggu
Satu kali sehari
Dua kali sehari atau lebih
lain-lain ........................................

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


3. Jika bapak/ibu tidak mendapat pengobatan insulin, dalam 4 minggu terakhir
seberapa sering memeriksakan kadar gula darahnya ?:
Tidak pernah
1 kali dalam 2 atau 3 minggu
2 atau 3 kali per minggu
1 kali sehari
2 kali sehari atau lebih
lain-lain ........................................

IV. Kepatuhan Melakukan Aktivitas/latihan


1. Apakah ibu/bapak suka melakukan olah raga
Ya
Tidak
2. Jika Ya, apa jenis olah raga yang dilakukan
Gerak jalan / jalan biasa
Bersepeda
Joging
Berenang
Senam
Lain-lain ................................... (sebutkan)
3 Berapa lama setiap kali melakukan olah raga
15 menit
30 menit
45 menit
60 menit
Lebih dari 60 menit
4. Seberapa sering olah raga yang dilakukan dalam satu minggu
1 kali
2 kali
3 kali
Lain lain ......

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


5. Berapa lama dalam satu minggu bapak/ibu melakukan pekerjaan atau pekerjaan
rumah yang membutuhkan aktivitas fisik ringan (pekerjaan rumah ringan,
mengendarai kendaraan, memancing, menulis, mengajar, jalan biasa)
30 menit
30 60 menit
60 90 menit
90 120 menit
Lain-lain .......................
6. Berapa lama dalam satu minggu bapak/ibu melakukan pekerjaan atau pekerjaan
rumah yang membutuhkan aktivitas fisik sedang (membawa beban ringan,
menyetrika, membersihkan jendela, berkebun ringan)
0 jam
1 2 jam
3 5 jam
6 9 jam
10 jam atau lebih

V. Kepatuhan Kunjungan Berobat


1 Apakah kunjungan berobat dilakukan secara teratur?
Ya
Tidak
2. Kemana bapak/ibu memeriksakan kondisi sakit DM atau kencing manisnya?
Praktek dokter umum
Puskesmas
Rumah Sakit
Praktek dokter spesialis penyakit dalam
Lain-lain .
3. Seberapa sering bapak/ibu melakukan kunjungan berobat ke rumah sakit atau klinik
pengobatan untuk mengobati atau mengontrol DM yang dialaminya
Setiap 2 minggu
Setiap 4 6 minggu
Setiap 7 8 minggu
Lain-lain ........................ ( sebutkan)

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


VI. Kepatuhan diet

Banyak pasien diabetes memperhatikan apa yang mereka makan dengan ketat supaya
DM yang dialaminya tetap terkendali. Sebagai contoh, mereka menghindari makanan
yang banyak mengandung gula atau lemak.

Petunjuk berilah tanda silang (X) pada alternatif jawaban yang sesuai dengan
jawaban responden.

1. Dalam satu bulan terakhir, seberapa sering bapak/ibu hanya mengkonsumsi makanan
yang diperbolehkan oleh dokter atau ahli gizi
a. Tidak pernah
b. Satu atau dua kali dalam sebulan
c. Satu kali seminggu
d. Dua atau tiga kali dalam seminggu
e. Hampir setiap hari
f. Setiap hari
g. lain-lain.........................................

2. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering jumlah makanan sumber KH (nasi,
roti, mi, kentang, singkong, ubi ) yang dikonsumsi bapak/ibu sesuai dengan yang
sarankan oleh dokter atau ahli gizi
a. Tidak pernah
b. Satu atau dua kali dalam sebulan
c. Satu kali seminggu
d. Dua atau tiga kali dalam seminggu
e. Hampir setiap hari
f. Setiap hari
g. lain-lain.........................................

3. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering bapak/ibu mengkonsumsi makanan


tambahan (snack) jumlahnya sesuai dengan apa yang disarankan oleh dokter atau
ahli gizi
a. Tidak pernah
b. Satu atau dua kali dalam sebulan
c. Satu kali seminggu
d. Dua atau tiga kali dalam seminggu
e. Hampir setiap hari
f. Setiap hari
g. lain-lain.........................................

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


4. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering bapak/ibu makan makanan yang
mengandung gula murni (seperti gula pasir, gula jawa, susu kental manis, permen,
dodol, kue-kue manis, es krim)
a. Tidak pernah
b. Satu atau dua kali dalam sebulan
c. Satu kali seminggu
d. Dua atau tiga kali dalam seminggu
e. Hampir setiap hari
f. Setiap hari
g. lain-lain.........................................

5. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering bapak/ibu makan sesuai jadwal yang
dianjurkan oleh dokter atau ahli gizi
a. Tidak pernah
b. Satu atau dua kali dalam sebulan
c. Satu kali seminggu
d. Dua atau tiga kali dalam seminggu
e. Hampir setiap hari
f. Setiap hari
g. lain-lain.........................................

6. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering mengkonsumsi makanan yang menurut
bapak/ibu tidak mendukung (seperti makanan atau minuman yang manis-manis)
dalam mengendalikan sakit DM ?
a. Tidak pernah
b. Satu atau dua kali dalam sebulan
c. Satu kali seminggu
d. Dua atau tiga kali dalam seminggu
e. Hampir setiap hari
f. Setiap hari
g. lain-lain.........................................

7. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering jumlah makanan sumber KH (nasi, roti,
mi, kentang, singkong, ubi ) yang dikonsumsi bapak/ibu/saudara melebihi dari yang
sarankan oleh dokter, perawat atau ahli gizi
a. Tidak pernah
b. Satu atau dua kali dalam sebulan
c. Satu kali seminggu
d. Dua atau tiga kali dalam seminggu
e. Hampir setiap hari
f. Setiap hari
g. lain-lain.........................................

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


8. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering bapak/ibu/saudara mengkonsumsi
makanan tambahan (snack) jumlahnya melebihi dari yang dianjurkan oleh dokter
atau ahli gizi
a. Tidak pernah
b. Satu atau dua kali dalam sebulan
c. Sedikitnya satu kali seminggu
d. Dua atau tiga kali dalam seminggu
e. Hampir setiap hari
f. Setiap hari
g. lain-lain.........................................

9. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering bapak/ibu minum minuman yang manis-
manis ( air sirup, teh manis, kopi manis, susu manis, dll)
a. Tidak pernah
b. Satu atau dua kali dalam sebulan
c. Sedikitnya satu kali seminggu
d. Dua atau tiga kali dalam seminggu
e. Hampir setiap hari
f. Setiap hari
g. lain-lain.........................................

10. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering bapak/ibu mengkonsumsi makanan yang
banyak mengandung lemak (goreng-gorengan, cake, daging berlemak,) melebihi dari
jumlah yang telah ditetapkan oleh dokter atau ahli gizi.
a. Tidak pernah
b. Satu atau dua kali dalam sebulan
c. Sedikitnya satu kali seminggu
d. Dua atau tiga kali dalam seminggu
e. Hampir setiap hari
f. Setiap hari
g. lain-lain.........................................

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


VII. Perawatan Kaki

Berilah tanda cheklis () pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan yang
bapak/ibu/saudara lakukan atau tidak dilakukan berkaitan dengan perawatan
kaki

Dilakukan
No Aktivitas
Ya Tidak
1 Apakah setiap hari bapak/ibu baik secara mandiri atau
dibantu orang lain memeriksa kaki terhadap adanya luka,
lecet, kemerahan, atau bengkak
2 Apakah bapak/ibumencuci kaki setiap hari dengan air
hangat
3 Apakah kaki yang telah dicuci dikeringkan dengan lembut,
khususnya diantara jari kaki
4 Apakah bagian atas dan bawah kaki bapak/ibu selalu diberi
pelembab
5 Apakah kuku jari kaki yang panjang dipotong mengikuti
bentuk kuku (tidak lurus)
6 Apakah bapak/ibu/sdr mempertahankan aliran darah pada
kaki dengan tidak menyilangkan kaki ketika duduk
7 Apakah bapak/ibu/sdr menggerakan sendi kaki keatas
kebawah selama 5 menit, dilakukan 2 3 kali sehari
8 Apakah bapak/ibu/sdr memeriksakan kaki atau kakinya
diperiksa oleh dokter atau perawat setiap kunjungan
berobat
9 Apakah bapak/ibu/sdr selalu menggunakan alas kaki ketika
berjalan
10 Apakah alas kaki yang digunakan nyaman dan tidak
sempit
11 Apakah sepatu atau alas kaki yang bapak/ibu pakai
tertutup pada bagian jarinya
12 Apakah sebelum memakai sepatu, bapak/ibu selalu
membersihkan bagian dalamnya terhadap benda-benda
asing seperti kerikil atau benda-benda kecil lainnya
13 Apakah bapak/ibu memakai sepatu pada area yang panas
14 Apakah bapak/ibu/sdr suka menghangatkan kaki dengan
botol berisi air panas atau bantal pemanas listrik

Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008


Hubungan kepatuhan..., Nandang Ahmad Waluya, FIK UI, 2008