SECCIN IV.
INDICACIONES Y APLICACIONES DE LA TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA EN NEURO-OFTALMOLOGA
CAPTULO 22
OCT EN NEURITIS PTICA Y ESCLEROSIS MLTIPLE
Gema Rebolleda, Susana Noval, Javier Hurtado, ngel Garca-Garca, Hae-Ryung Won Kim, Ins Contreras,
Francisco J. Muoz Negrete
Si hay una entidad clnica en la que la tomografa
de coherencia ptica (OCT) ha marcado un verdade-
ro hito, un punto de inflexin, sta es sin duda la neu-
ritis ptica (NO) desmielinizante y por extensin la es-
clerosis mltiple (EM).
Parisi, hace ya ms de una dcada, demostr por
primera vez con OCT el adelgazamiento de la CFNR
en pacientes con EM y antecedentes de NO; as como
su correlacin con el electrorretinograma patrn
(ERG-p).
Ambas entidades, NO y EM, estn ntimamente re-
lacionadas. Un porcentaje significativo de pacientes
con NO aislada (neuritis ptica monofocal, monosinto-
mtica) desarrollarn con los aos una EM, constitu-
yendo de este modo la NO la forma de debut de la en-
fermedad. Por otro lado la mayora de los pacientes
diagnosticados de EM han experimentado o lo harn
durante la evolucin de la enfermedad algn episodio
de NO ya sea clnico o no.
Aunque por cuestiones didcticas vamos a expo-
ner en apartados diferentes los hallazgos de la OCT
en NO aislada y en EM, dada la ntima conexin entre
ambas entidades, es fcil entender que muchos de los
hallazgos se solapen entre s.
La OCT nos permite evaluar y cuantificar la capa
de fibras nerviosas de la retina (CFNR) de un modo
rpido, sencillo, reproducible y no invasivo. La CFNR
presenta la singularidad de estar desprovista de mie-
lina, por lo que su examen aporta datos sobre el
dao axonal que acompaa a los procesos neurode-
generativos sin la contaminacin del proceso des-
mielinizante. De ah que su aplicacin y trascenden-
cia clnica hayan excedido los lmites puramente
oftalmolgicos, y en este momento los hallazgos en
OCT se consideren biomarcadores de dao en la
esclerosis mltiple (EM) con o sin NO, constituyendo
una va alternativa a las tcnicas diagnsticas con-
vencionales para monitorizar y entender la patogenia
de esta enfermedad. Tanto es as, que los cambios
longitudinales en la CFNR detectados mediante OCT
constituyen en la actualidad uno de los objetivos pri-
marios de diversos ensayos clnicos enfocados a la
evaluacin de distintas terapias en patologa desmie-
linizante, complementando o relevando a las tcni-
cas habituales de neuroimagen.
I. REPRODUCIBILIDAD EN ESCLEROSIS
MLTIPLE/NEURITIS PTICA
Una de las premisas para que la OCT sea til en el
diagnstico y seguimiento longitudinal de los pacientes
es que los resultados obtenidos sean reproducibles.
Los estudios sobre reproducibilidad con OCT-Stratus,
tanto de la medicin de la CFNR (valor promedio y por
cuadrantes), como del espesor y volumen macular en
pacientes con NO y/o EM arrojan buenos resultados,
similares a los encontrados en pacientes con glauco-
ma y sujetos sanos. La reproducibilidad tambin mejo-
ra cuando el examen se realiza bajo midriasis farma-
colgica.
En nuestra experiencia en pacientes con EM y/o
NO, la reproducibilidad con OCT-Stratus (4.0) del va-
lor promedio de la CFNR es excelente (ICC: 0,98), con
una mxima variabilidad intra-sesin de 11,8 m
(12%). Por cuadrantes y sectores horarios la variabili-
dad es algo mayor (ICC > 0,89), siendo la zona nasal
la mas variable.
La reproducibilidad del espesor macular es exce-
lente (ICC: 0,96-0,99), con una variabilidad mxima
para el volumen macular del 3,1% (figs. 1 y 2).
Recientemente se ha publicado la reproducibili-
dad (intra e inter-sesin, as como entre evaluado-
res) del OCT-Cirrus en EM, con resultados excelen-
tes tanto para la evaluacin de la CFNR como de la
mcula.
474
Figura 1. Paciente con EM y neuritis ptica OD. Reproducibili-
dad excelente intra-sesin (columna superior y central) e inter-
sesin (columna inferior) tanto en el espesor de la CFNR como
en el espesor y volumen macular. La mxima variacin del volu-
men macular en el ojo afecto es 0,05 mm3 y del valor promedio
de la CFNR 1,22 .
Figura 2. Anlisis GPA (Guided Progression Analysis) de OCT-
Stratus en paciente con neuritis ptica OS. Excelente reproduci-
bilidad inter-sesin (5 tests durante 1 ao), con mnimos cam-
bios en el espesor de la CFNR del ojo adelfo no afecto (OD).
La reproducibilidad del espesor promedio de la CFNR
y de la mcula en pacientes con neuritis ptica y/o
esclerosis mltiple es excelente tanto con OCT-Stratus
como con OCT-Cirrus.
II. OCT EN NEURITIS PTICA
Dentro de las aplicaciones de la OCT en la neuri-
tis ptica diferenciaremos las relativas al episodio
agudo de las evolutivas.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
Hallazgos en la fase aguda
A) Neuritis ptica anterior/papilitis
1. Anlisis del disco ptico
En la NO anterior o papilitis, as denominada por la
presencia de edema de papila, el anlisis del disco
ptico pondr de relieve un incremento del volumen
integrado vertical del disco y reduccin (fig. 3) o au-
sencia de la excavacin papilar (fig. 4) que ir reapa-
reciendo con la resolucin del edema.
Figura 3. Anlisis del disco ptico en papilitis del OS. Asimetra
en el volumen vertical integrado (azul) y reduccin de la E/D en
el OS (imagen superior), con normalizacin a los 3 meses (ima-
gen inferior).
Figura 4. Desaparicin de la excavacin en papilitis aguda
del OD con un volumen vertical integrado incrementado
(imagen superior) que representa 5,4 veces el volumen ob-
jetivado 3 meses despus (imagen inferior) con recuperacin
de la E/D.
22. OCT EN NEURITIS PTICA Y ESCLEROSIS MLTIPLE 475

Aunque la patogenia del edema de disco es mo-

tivo de controversia recientemente se ha relacionado
la intensidad del edema papilar detectado en OCT
con la longitud de la lesin objetivable en resonancia
magntica (RM), pero no con la localizacin de la
misma.

2. Anlisis de la CFNR

El anlisis de la CFNR demuestra un engrosa-

miento significativo ms o menos acentuado en fun-
cin de la intensidad del edema de disco. Se ha des-
crito que el engrosamiento de la CFNR en las neuritis
pticas es ms pronunciado que en la oclusin de
vena central de la retina, presumiblemente porque el
edema secundario a patologa retiniana afecta a todo
el espesor retiniano y est ms restringido a la CFNR
en las neuritis (fig. 5), perdindose la proporcionalidad
normal entre ambos espesores (Espesor CFNR/Espe-
sor retina total = 36% promedio).
Como caba esperar el espesor de la CFNR pe-
ripapilar es significativamente mayor en ojos con
historia de neuritis ptica que en el ojo adelfo, que
Figura 5. Papilitis de OS, donde se produce un aumento del es-
pesor total de la retina (flecha azul) respecto al ojo contralateral
a expensas sobre todo de la CFNR (flecha roja).
en ojos-control sanos y en formas agudas retrobul-
bares.
Existe un magnfico acuerdo entre la valoracin
del edema en lmpara de hendidura y los hallazgos
en OCT, de modo que cuando objetivamos edema de
papila en el examen biomicroscpico, el espesor pro-
medio de la CFNR o de alguno de los cuadrantes
ser clasificado por la base normativa en blanco
(fig. 6A).

Figura 6A. Papilitis OS fase aguda. AV: 0,9. Columna izquierda: Edema de papila difuso con defecto moderado en perimetra. Columna de-
recha: OCT de la CFNR mostrando un aumento significativo del grosor de la CFNR del OS (tanto en valor promedio como en cada uno de
los cuadrantes y en 10 de los 12 sectores horarios) con valores prximos a las 300 m en el cuadrante inferior. Valores de la CFNR dentro
de la normalidad en el ojo adelfo. Todos los parmetros comparativos entre OU determinan un engrosamiento significativo del ojo afecto.
476 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 6B. Evolucin del caso anterior nueve meses despus. AV: 1,0. Columna Izquierda: Resolucin del edema OS sin asimetra
en la E/D respecto al ojo sano. Mejora del defecto perimtrico y del ndice de funcin visual (VFI) (62 vs 97%) evidente ya a los 2 me-
ses. Columna derecha: Normalizacin del grosor promedio, por cuadrantes y sectores horarios sin diferencias significativas con con-
troles sanos, ni con el ojo adelfo.

B) Neuritis ptica retrobulbar da respecto a sanos, se ha descrito engrosamiento de

Esta entidad se diferencia de la variante anterior
por la ausencia de edema papilar en el examen biomi-
croscpico. Aunque no suelen objetivarse cambios
significativos en el espesor de la CFNR en la fase agu-
la CFNR con OCT-Stratus en un porcentaje variable
de pacientes en la fase aguda. En nuestra experiencia
se aprecia un engrosamiento significativo de alguno
de los cuadrantes (sobre todo del inferior) en el 7% de
los ojos (fig. 7A).

Figura 7A. Neuritis ptica retrobulbar del OS aguda. AV: Contaje de dedos. Izquierda: Fondo de ojo. No se aprecia edema de disco.
Centro: OCT: Engrosamiento significativo del cuadrante inferior del OS. OD sin hallazgos significativos. Derecha: Defecto perimtrico
severo del OS de predominio inferior.
22. OCT EN NEURITIS PTICA Y ESCLEROSIS MLTIPLE 477

Figura 7B. Fase de resolucin 1 ao despus. AV: 0,1. Izquierda: Palidez del disco ptico del OS. Centro: Adelgazamiento significa-
tivo del valor promedio y de los 4 cuadrantes en el OS. Derecha: Escotoma central residual.

C) Alteraciones en el ojo adelfo

El hallazgo de edema con OCT durante la fase aguda
en una neuritis ptica retrobulbar desapercibido en el
examen clnico, obliga a replantear la clasificacin de
algunas de stas como papilitis.
Durante la fase aguda de una NO monosintomti-
ca, si bien normalmente el examen del ojo adelfo est
dentro de la normalidad, un pequeo porcentaje de
stos sin antecedente clnico de NO muestran adel-
gazamiento significativo de alguno de los cuadrantes
(5-20%) (fig. 8).

Figura 8. Neuritis ptica anterior aguda OS. Hilera superior. OCT-Stratus muestra un engrosamiento significativo de los cuadrantes
verticales en el OS en fase aguda y un sector horario temporal adelgazado en el OD sin neuritis, que se reproduce y empeora a lo
largo del seguimiento. A los 2 y 3 meses, se reduce el engrosamiento en el OS y aumenta el adelgazamiento en el cuadrante tempo-
ral del ojo adelfo. A los 6 meses se objetiva adelgazamiento del cuadrante temporal en OU, que se corresponde con los escotomas
centrales bilaterales (hilera inferior). El anlisis automatizado de progresin (GPA) del OD (ojo adelfo) pone de relieve una prdida sig-
nificativa del espesor promedio; sin embargo dado el rango amplio de valores en el OS (el grosor en la fase aguda 145,53 supera
el lmite superior de 120 y no se representa) no tiene suficiente poder estadstico para detectar significacin estadstica en el OS.
478 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

En la fase aguda de la neuritis ptica, la OCT permite
detectar dao subclnico y reproducible en el 5% de
los ojos adelfos sin clnica.
Monitorizacin y cuantificacin del dao en fase
crnica o de resolucin
A) Anlisis evolutivo de la CFNR
Aunque algunas NO se resuelven sin secuelas
(fig. 6B), ms de la mitad de los casos (51-74%) pre-
sentarn adelgazamiento de la CFNR (reduccin pro-
medio del 24%) (figs. 7B, 8 y 9).
El adelgazamiento de la CFNR se puede detectar
a partir del mes y medio tanto en la papilitis (fig. 10A)
como en la NO retrobulbar, con una prdida paulatina
de fibras entre el 3-6 mes, momento a partir del cual
suele estabilizarse salvo que existan recurrencias o
en el contexto de una EM.
El examen evolutivo del espesor de la CFNR con
OCT-Stratus lo podemos realizar mediante 3 abordajes:
Un anlisis seriado subjetivo (RNFL thickness
serial analysis) que nos permite superponer un mxi-
mo de 4 grficos y nos proporciona un anlisis cualita-
tivo de la evolucin del espesor de la CFNR (fig. 10B).
Anlisis cuantitativo mediante el mapa diferen-
cial (RNFL thickness change analysis) que nos permi-
te cuantificar los cambios en el grosor tanto en el va-
lor promedio como por sectores horarios o cuadrantes
(fig. 11A).
El anlisis de progresin avanzado (GPA-gui-
ded progression analysis) incorporado recientemen-
te para el glaucoma permite superponer hasta 8 ex-
menes sucesivos pero presenta varias limitaciones
para aplicarlo en pacientes con neuritis ptica, ya
que tanto los valores como la tasa de progresin ex-
ceden los valores habituales en neuropata ptica
glaucomatosa (figs. 8, 11B y 16B). Por otro lado, al
estar focalizado en el glaucoma, tiene el inconve-
niente de que realiza el anlisis de tendencias solo
para el valor promedio en el caso de OCT-Stratus y
del valor promedio y los cuadrantes verticales en
OCT-Cirrus (captulo 30).

Figura 9. OCT-Stratus correspondiente a un joven con una neuritis ptica derecha antigua. Se puede ver el patrn de doble joroba nor-
mal en el ojo izquierdo (OS), as como un espesor dentro de los lmites normales de la CFNR versus un adelgazamiento significativo de
la CFNR en 3 de los cuadrantes en OD, con aplanamiento de la doble joroba y una reduccin significativa del valor promedio de la CFNR
(32,95 ), lo que representa aproximadamente un 30% de prdida. Todos los parmetros comparativos entre ambos ojos son anmalos.
22. OCT EN NEURITIS PTICA Y ESCLEROSIS MLTIPLE 479

Figura 10A. OCT-spectralis. Papilitis del OS, con edema acentuado en los cuadrantes verticales y nasal. Se aprecia el adelgazamien-
to significativo de la CFNR en el cuadrante temporal a las 6 semanas. Ambos ndices (PMB y N/T) son patolgicos.

Figura 10B. Anlisis seriado

de la CFNR en papilitis del
OS durante 6 meses. Colum-
na izquierda: Engrosamiento
difuso de la CFNR en la fase
aguda, con prdida de fibras
en el sector superior aparen-
te al mes y 3 meses, y estabi-
lizacin a partir del sexto
mes. Columna derecha: La
mayora de los cambios se
objetivan en los primeros me-
ses (perfil azul y rojo), para
mantenerse estables a partir
del sexto mes (perfil negro).
Se objetiva la reduccin del
edema y el adelgazamiento
del cuadrante superior.
480 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 11A. Mapa evolutivo diferencial correspondiente al OS del paciente de la figura 6, donde se objetiva una reduccin del ede-
ma en el OS presente en la fase aguda (violeta), sin cambios significativos a partir del segundo mes (azul), sexto (rojo) y 9 meses (ne-
gro). En el mapa diferencial se objetiva una reduccin significativa del grosor en todos los cuadrantes, siendo ms pronunciada en los
cuadrantes nasal e inferior donde el edema era ms acentuado.

Figura 11 B. Anlisis evolutivo GPA-Stratus del caso anterior, sin cambios significativos en el OD no afecto (imagen superior). Los va-
lores del examen inicial en el OS superan los valores contemplados en la base normativa del glaucoma y sujetos sanos (201,6 m)
por lo que no se registran e interfieren junto a la rpida reduccin del grosor con el clculo estadstico. Se objetiva una intensidad bue-
na de la seal (>6) en todos los exmenes. No se objetivan cambios en el ojo afecto a partir del sexto mes.

B) Anlisis del disco ptico. Aumento mento significativo en el rea de la excavacin en el

secundario de la excavacin
Al igual que en otras neuropatas, la prdida de fi-
bras nerviosas tras un episodio de NO puede condi-
cionar un aumento secundario de la excavacin.
Mediante OCT-Stratus hemos podido demostrar
que tras un brote aislado de NO se produce un au-
ojo afecto, siendo la diferencia clnicamente relevan-
te respecto al ojo adelfo (asimetra 0,2 E/D) en
24% de los ojos (fig. 12A). Hallazgos similares se
pueden objetivar con los nuevos OCT de dominio es-
pectral (fig. 12B).
Existe una correlacin significativa negativa entre
este hallazgo y el grado de adelgazamiento de la
22. OCT EN NEURITIS PTICA Y ESCLEROSIS MLTIPLE 481

Figura 12A. Imagen superior: Retinografa mostrando asimetra en la E/D tras neuritis ptica OD. Imagen inferior: Adelgazamiento del
cuadrante temporal del OD con OCT-Stratus (izquierda) y OCT-Cirrus (derecha).

Figura 12B. Palidez del anillo neurorretiniano y aumento secundario de la E/D en el OD tras neuritis ptica aislada (AV: OD: 0,4; OS:
1,0). Cirrus-OCT: El anlisis del disco refleja una diferencia en la E/D entre ambos ojos de 0,25 mm vertical y horizontal. El anlisis de
la CFNR muestra un adelgazamiento severo y difuso en el OD.
482
CFNR y la agudeza visual (AV), de modo que la asi-
metra es tanto ms acentuada cuanto peor sea la AV
y mayor el grado de adelgazamiento de la CFNR.
C) Factores relaciones con el adelgazamiento
de la CFNR
Ni la presencia o ausencia de edema papilar, ni el
grado de edema tienen valor pronstico, de modo que
ste no se correlaciona ni con el grado de prdida de
visin ni perimtrica en la fase aguda, ni con el grado
de adelgazamiento de la CFNR ni con la funcin vi-
sual una vez resuelto el cuadro (fig. 13).
Los parmetros que influyen en el mayor o menor
grado de adelgazamiento de la CFNR son la prdida
de visin basal y el nmero de recurrencias (fig. 7).
A diferencia de lo descrito en la neuromielitis pti-
ca, en nuestra experiencia no hemos podido demos-
trar que el tratamiento con megadosis de esteroides
durante el brote agudo influya en el grado ulterior de
adelgazamiento de la CFNR.
Durante el seguimiento, el dato con mayor valor
predictivo de dao en la CFNR en el ojo afecto es la
alteracin del CFNR en el ojo adelfo (fig. 14).
Figura 13. Pese a la diferencia significativa en el grosor de la
CFNR en la fase aguda entre las formas anteriores y retrobulba-
res, el grado de adelgazamiento de la CFNR es similar en am-
bas variantes clnicas ms all de los 6 primeros meses.
Figura 14. Izquierda: Fase aguda: Engrosamiento de la CFNR del OS (AV: 0,05). Sector nfero-temporal adelgazado en el OD no afec-
to. Centro: Seis meses: Adelgazamiento significativo de la CFNR en 3 cuadrantes del OS y del cuadrante temporal del OD (sin historia
de NO). Derecha: Un ao despus: Adelgazamiento severo de la CFNR en el ojo afecto y dao temporal reproducible en el ojo adelfo.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
Las variables que condicionan mayor
adelgazamiento de la CFNR son la severidad de la
prdida de visin aguda, nuevas recurrencias, y la
existencia de adelgazamiento en el ojo adelfo; pero
no la presencia ni la intensidad del edema en la
fase aguda.
D) Anlisis macular
Tras una neuritis ptica se puede objetivar adelga-
zamiento del volumen y espesor macular, tanto ms
acentuado cuanto mayor sea la prdida de fibras ner-
viosas (figs. 15 y 16).
Algunos autores sugieren que la monitorizacin
del grosor macular podra ser ms ventajosa que el
anlisis del disco o de la CFNR por estar menos
contaminada por el edema papilar durante la fase
aguda.
Figura 15. Neuritis ptica del OS en fase de atrofia, donde se
objetiva adelgazamiento de la fvea y reduccin del volumen
macular respecto al ojo adelfo sano, as como un adelgazamien-
to significativo de la CFNR nfero-nasal.
22. OCT EN NEURITIS PTICA Y ESCLEROSIS MLTIPLE 483

Correlacin anatmico-funcional

A) Parmetros visuales

Existe una correlacin significativa entre el grado

de adelgazamiento de la CFNR y la agudeza visual
(AV). Se estima que se produce una prdida de una l-
nea de AV (optotipos Snellen) por cada 4,6 m menos
del valor promedio de espesor de la CFNR.
Se ha sealado un punto de corte umbral (75-
78 m) en el grosor promedio de la CFNR, por deba-
jo del cual es menos probable la recuperacin visual
(figs. 7B, 17A). Del mismo modo, cunto ms acen-
tuado es el adelgazamiento macular, peor es la AV
(figs. 15 y 17).

El hallazgo de adelgazamiento en la CFNR implica

dao estructural y asocia menor posibilidad de
recuperacin visual, con un punto de corte que oscila
entre 74-78 m.
Figura 16. Adelgazamiento severo de la CFNR, del espesor foveal
y del volumen macular tras una neuritis ptica del OS. AV: MM.

Figura 17A. Columna izquierda: Retinografas de papilitis del OD en fase aguda (arriba), a los 3 meses (centro) y a los 6 meses (in-
ferior) con palidez difusa. Centro: Anlisis de la CFRN con engrosamiento significativo en la fase aguda (arriba) y adelgazamiento pro-
gresivo a los 3 meses (centro), afectando los 4 cuadrantes a los 6 meses (inferior). AV: 0,3. Derecha: Defecto perimtrico severo su-
perior que se mantiene constante durante los 6 meses.
484 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 17B. Anlisis evolutivo correspondiente al paciente de la figura 16A. Columna izquierda: El anlisis diferencial nos muestra
que la mayor reduccin del grosor respecto a la fase aguda en el OD se produce en el cuadrante inferior (191 ) que justifica el de-
fecto de predominio superior observado en la perimetra. El ojo adelfo (OS) no afecto no presenta cambios significativos. Columna
derecha. GPA Advanced serial analysis. No se objetivan cambios a partir del sexto mes (perfil rosa). Los 2 primeros registros exce-
den las 120 por lo que no se representan y la velocidad de cambio es tan elevada que impide arrojar significacin estadstica.

B) Perimetra

En la fase aguda de la papilitis no hay buena con-

cordancia entre la localizacin del edema por OCT y
la localizacin del dao perimtrico (fig. 18).
Existe mejor concordancia topogrfica en la fase
de resolucin (fig. 19).
El grado de dao perimtrico suele evolucionar
Figura 19. Neuritis ptica derecha con buena correlacin entre
paralelo al resto de los parmetros visuales. Existe el dao anatmico (adelgazamiento significativo de la CFNR
una correlacin significativa entre la severidad de la ms pronunciado en el cuadrante inferior) y funcional (defecto
desviacin media (DM) y el ndice de funcin visual arqueado superior).
(VFI) y la prdida de AV en la fase aguda y a lo lar-
go de la evolucin (figs. 20 y 21). El dao perimtri-

Figura 18. Imagen superior: Papilitis del OD con engrosamiento difuso de la CFNR y dao perimtrico de predominio superior. Ima-
gen inferior: Papilitis del OS con engrosamiento nasal y de cuadrantes verticales, con dao perimtrico ms acentuado a nivel inferior.
22. OCT EN NEURITIS PTICA Y ESCLEROSIS MLTIPLE 485

perimtrica; habindose estimado una reduccin de 1

dB de la DM por cada 3,4 de adelgazamiento de la
CFNR. Tampoco aqu se encuentran diferencias entre
las formas anteriores y las retrobulbares.
En lneas generales todos los pacientes con un
dficit perimtrico residual a los 6 meses-1 ao de
seguimiento tienen adelgazamiento de la CFNR. Sin
embargo se puede ver pacientes con perimetras
dentro de la normalidad y un adelgazamiento signifi-
cativo de la CFNR promedio hasta en un tercio de los
casos y de algn cuadrante en un 56% de los casos
(figs. 20 y 22).

Figura 20. Correlacin perimetra-OCT-AV en papilitis del Figura 22. Adelgazamiento significativo en OCT-Stratus al ao
OS. Columna Izquierda (Perimetra). Superior: Fase aguda de una neuritis ptica en el OD con perimetra normal.
con defecto perimtrico severo (AV: 0,4). Centro: Al mes y
medio se reduce el defecto con dao de predominio inferior.
Inferior: Normalizacin a los 3 meses. AV: 1,0. Columna De- La OCT es ms sensible que la perimetra en neuritis
recha (OCT): Engrosamiento significativo de la CFNR en la ptica y puede detectar dao pre-perimtrico en un
fase aguda (superior), que se va reduciendo al mes y medio elevado porcentaje de casos.
(centro), con adelgazamiento del cuadrante superior a los 3
meses (inferior).

En algunos casos la discrepancia entre los hallaz-

co se reduce a medida que se recuperan el resto de gos perimtricos y la OCT pueden explicarse por la
los parmetros funcionales. menor zona estudiada (30/24) en la perimetra y el
Existe una correlacin significativa entre el grado defecto se pone de manifiesto cuando expandimos el
de adelgazamiento de la CFNR y la cada de la DM rea de estudio a 60 (figs. 23 y 29).

Figura 21. NO retrobulbar del OD. Evolucin de la OCT y de la perimetra en fase aguda, 1,5 meses, 3 y 6 meses. Depresin difusa
perimtrica en la fase aguda, que persiste aunque de menor severidad al ao, correlacionado con el adelgazamiento difuso severo de
la CFNR (prdida aproximada del 50% del espesor promedio).
486 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

C) Potenciales evocados visuales

Existe una correlacin significativa entre la ampli-

tud de los potenciales evocados visuales (PEV) y el
grado de adelgazamiento detectado mediante OCT
(fig. 24).
Algunos estudios sealan la superioridad diagnos-
tica de los PEV frente a la OCT en el diagnstico de
la NO subclnica (81 vs 60%) (fig. 25).
Se ha descrito una correlacin entre el grado de
adelgazamiento de la CFNR y la amplitud de los PEV
multifocales (en los sectores temporal, superior e infe-
rior de la retina); as como con la localizacin topogr-
fica del dficit funcional en perimetra en pacientes
con NO. Igualmente se ha visto una reduccin en la
amplitud y prolongacin de la latencia con PEV multi-
focales en el ojo adelfo no afecto tras un brote de NO
monocular ms acentuado en los casos con conver-
sin a EM.
Figura 23. Perimetra 60-4 del OD correspondiente a la figura
17A, donde se objetiva la afectacin difusa perimtrica al igual
que en la OCT.

Figura 24. Neuritis ptica del OD con aumento secundario de la excavacin y palidez del anillo neurorretiniano. AV: OD: 0,5; OS: 1,0.
La OCT confirma el adelgazamiento de la CFNR que afecta a los 4 cuadrantes. Los PEV muestran menor amplitud (13,2 vs 17,1 V)
y retraso de la latencia en el OD (124 mseg).
22. OCT EN NEURITIS PTICA Y ESCLEROSIS MLTIPLE
Figura 25. Neuritis ptica del OS. AV: 1,0 OU. En los PEV se
objetiva reduccin de la amplitud con los 2 estmulos de estudio
en el OS con respecto al OD (Estmulo de 1: 9,84 vs 11,7 V,
estmulo de 0,15 min: 12,3 vs 16,6 V). Existe una latencia pro-
longada en el OS (130 y 127 mseg para 1 y 0,15 min respecti-
vamente). OCT normal en OU.
D) Correlacin con los hallazgos en resonancia
magntica
En la fase de resolucin varios estudios han de-
mostrado una correlacin entre el grado de atrofia del
nervio ptico detectado por RM y el grado de adelga-
zamiento de la CFNR tras un episodio aislado de NO.
Diversos parmetros (longitud de las lesiones en T2,
grado de atrofia, reduccin de la ratio de transferencia
de magnetizacin MTR y el tensor de difusin
DTI) se han correlacionado con el grado de adelga-
zamiento en OCT.
Valor predictivo de la OCT para la conversin en EM
Aunque controvertido, en un estudio prospectivo
realizado por Costello y col. se objetiv que el grado
de adelgazamiento de la CFNR tras una NO monofo-
cal no era til para predecir que paciente desarrollara
EM. El adelgazamiento de la CFNR se acentuaba a
medida que aumentaba el nmero de brotes.
487
El grado de adelgazamiento de la CFNR en OCT
durante el primer ao viene condicionado ms por
la severidad de la NO que por el riesgo de
conversin a EM.
III. OCT EN ESCLEROSIS MLTIPLE
Anlisis de la CFNR y del disco ptico
La mayora de los hallazgos encontrados en ojos
con NO se han reproducido en pacientes con EM en
cualquiera de sus variantes clnicas. Curiosamente se
objetiva adelgazamiento de la CFNR (tanto del valor
promedio como por cuadrantes) no solo en ojos con
antecedente de NO, sino tambin en los ojos adelfos
e incluso en pacientes sin historia clnica de NO; si
bien es cierto que el adelgazamiento es ms pronun-
ciado en aquellos ojos con antecedente de NO
(figs. 26, 27, 28 y 29). Del mismo modo la prdida de
visin y perimtrica es ms acentuada en los ojos con
antecedente de NO. Se postula que la NO agravara
un proceso crnico insidioso de dao axonal difuso
del sistema nervioso central en la EM.
En un meta-anlisis reciente se estima un adelga-
zamiento promedio de la CFNR de 20,38 en EM con
NO y 7,08 en EM sin NO.
El adelgazamiento es ms pronunciado si hay brotes
recurrentes que en crisis aisladas de neuritis (fig. 27).
Al igual que en la NO monosintomtica, el adelga-
zamiento predomina en el sector temporal adoptando
un patrn distinto al del glaucoma (figs. 26, 27, 28, 29
y 30).
Figura 26. Paciente con EM e historia de NO en OS, donde se
objetiva discreta asimetra en la E/D y mayor palidez del anillo
neurorretiniano en el OS. La OCT demuestra adelgazamiento
severo de la CFNR en el OS y dao moderado en el ojo adelfo
sin historia de NO. En ambos casos el dao predomina a nivel
temporal.
488 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 28. Paciente con EMPP (EDDS 3). Se objetiva adelga-

zamiento de la CFNR en el cuadrante temporal en OU.

Tambin puede objetivarse un aumento de E/D

Figura 27. Paciente con EMRR con un primer brote de NO en
el OS en el 2006. La OCT detecta dao subclnico en el OD, con
adelgazamiento en un sector horario temporal y otro superior.
Nuevo episodio de neuritis 2 aos despus en el OD.
que ser ms evidente en pacientes con brotes mono-
culares (figs. 26 y 29). Recientemente Syc y col. lo han
corroborado con OCT-Cirrus, encontrando que el au-
mento de la E/D se correlaciona con el grado de adel-
gazamiento de la CFNR y la AV; por lo que sugieren
que el anlisis del disco podra ser un parmetro til
en la monitorizacin de estos pacientes (fig. 30).

Figura 29. Paciente con EMRR

y brote antiguo de neuritis ptica
OS. Columna superior: OCT-
Stratus. Asimetra en la E/D con
una relacin E/D vertical en el
OD de 0,301 y 0,657 en el OS.
En la OCT se objetiva adelgaza-
miento severo de la CFNR en el
OS y del cuadrante temporal en
el OD sin historia de NO. Colum-
na inferior: Defecto perimtrico
severo en OS. La perimetra 24-
2 en OD es normal, pero al ex-
tender el estudio 60 se pone de
manifiesto el dao nasal.
22. OCT EN NEURITIS PTICA Y ESCLEROSIS MLTIPLE 489

Figura 30. OCT-Cirrus de neuritis ptica del OS en fase de resolucin, dnde se objetiva una reduccin del espesor de la CFNR,
del espesor macular, de la amplitud de los PEV, as como un aumento secundario de la excavacin (diferencia en la E/D vertical en-
tre OU es 0,22 )

A) Hallazgos en las distintas variantes clnicas

de EM

El adelgazamiento de la CFNR detectado en OCT

es mayor en las formas secundarias progresivas
(EMSP) que en las primarias progresivas (EMPP) se-
guido por las recidivantes- recurrentes (EMRR)
(fig. 31). Estos datos apuntan a una diferencia en la
extensin del proceso patolgico en las distintas for-
mas clnicas (fig. 32).
Figura 32. OCT en mujer con EM primaria progresiva (EDDS 7)
y dficit visual severo (AV 0,1 OU). RM axial revela mltiples le-
siones periventriculares.

B) Valor predictivo del anlisis de la CFNR

Sepulcre y col. encontraron que la presencia en

pacientes con EM de adelgazamiento del cuadran-
te temporal en OCT y de periflebitis retiniana aso-
cia mayor riesgo de recadas, empeoramiento de la
discapacidad neurolgica y de la atrofia del SNC
(fig. 33).

Figura 31. Promedio del espesor de la CFNR en distintas for-
mas clnicas en un estudio de cohorte propio. El espesor es me-
nor en las formas secundarias progresivas (SP), seguidas por
las primarias progresivas (PP), remitentes recurrentes (RR) y
sndrome neurolgico aislado (SNA).
La presencia de adelgazamiento temporal en OCT
podra ser un indicador de mal pronstico, asociando
una mayor tasa de recurrencias y deterioro
neurolgico a largo plazo.
490 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 33. EMRR con historia de NO del OS y adelgazamiento en el cuadrante temporal, que desarrolla adelgazamiento progresivo
tambin del cuadrante temporal en el ojo adelfo sin historia clnica de neuritis.

C) Monitorizacin/seguimiento del espesor Ms recientemente se ha descrito una prdida

de la CFNR
En estudios longitudinales en EM se ha observado
un adelgazamiento progresivo de la CFNR incluso sin
nuevos episodios de NO durante el intervalo de segui-
miento (figs. 33 y 34).
Parikh y col en un estudio longitudinal incluyen-
do pacientes con EM sin brotes oculares ni sistmi-
cos objetivaron un adelgazamiento progresivo de la
CFNR en el valor promedio y de los cuadrantes ver-
ticales, as como en el volumen macular; cambios
que no eran detectados con pruebas funcionales, ni
con GDx. La prdida promedio anual era 2,46 , lo
que representaba 15 veces ms que la fisiolgica
(0,16 anual).
promedio de grosor de la CFNR de 2,9 a los 2-3
aos y 6 a 3-4,5 aos de seguimiento. El porcen-
taje de ojos en los que la prdida de CFNR supe-
raba la variabilidad inter-test se incrementaba del
11% durante el primer ao al 44% entre 3-4,5
aos.
Hay escasos datos y no concluyentes sobre la in-
fluencia de diversas formas de tratamiento en los
cambios longitudinales objetivados mediante OCT.
El adelgazamiento progresivo de la CFNR que se
produce en EM, incluso sin nuevos episodios de NO,
apoya el papel de la OCT como biomarcador de dao
subclnico.

Figura 34. Paciente con EM y papilitis del OD. Se observa prdida progresiva del espesor promedio de la CFNR en el OD sin nue-
vos brotes a partir del sexto mes. Tambin se objetiva adelgazamiento progresivo del OS no afecto con una prdida de 7,47 del gro-
sor promedio respecto a la situacin basal.
22. OCT EN NEURITIS PTICA Y ESCLEROSIS MLTIPLE
Anlisis macular
Al igual que en el anlisis de la CFNR, se ha des-
crito una reduccin del volumen y espesor macular
ms llamativa en los ojos de pacientes con EM y an-
tecedente de NO que sin historia de NO (fig. 35). En
Figura 35. EMRR e historia de neuritis ptica izquierda. AV: OD: 1,0; OS: 0,1. Adelgazamiento severo de la CFNR del OS y adelga-
zamiento en el cuadrante inferior del OD (dao subclnico). Reduccin del espesor fveal (8 ) y del volumen macular (0,9 mm3) res-
pecto al ojo sin historia de NO.
Figura 36. Paciente con EMSP, EDDS 7, e historia de NO en el
OD. AV OD: 20/70; OS: 20/15. Adelgazamiento significativo de la
CFNR y de la fvea en OU.
491
stos se objetiva un adelgazamiento preferencial de la
porcin central frente a la perifrica.
Este adelgazamiento macular se produce tanto
en las formas recurrentes como en las secundarias
progresivas siendo el grado de adelgazamiento ma-
yor en estas ltimas. Estos cambios tambin son ob-
jetivables en el ojo sin antecedente de NO en las for-
mas secundarias, pero no en las primarias (fig. 36).
Se ha estimado que cada 10 m de adelgaza-
miento de la CFNR peripapilar se corresponde con
una prdida de 0,2 mm3 de volumen macular. La
prdida tanto del volumen global como de las reas
internas y externas maculares se correlacionan con
la funcin visual, siendo mejor la correlacin con
las reas externas maculares.
El fingolimod, primer agente oral aprobado por la
FDA (Food and Drug Administration) para reducir las
recadas en la EMRR puede producir edema macular,
por lo que la monitorizacin peridica con OCT macu-
lar es esencial para detectar iatrogenia en los pacien-
tes sometidos a esta terapia.
492
Correlacin de la OCT con parmetros
funcionales
A) Agudeza visual y sensibilidad al contraste
Al igual que en las formas monosintomticas de
NO el adelgazamiento de la CFNR se correlaciona
con la AV. La evaluacin de la visin con test de sen-
sibilidad al contraste parece ser ms sensible para de-
tectar dao en EM que los test habituales de visin
(optotipos de Snellen).
Se ha estimado una relacin lineal entre el grado
de adelgazamiento y la prdida de sensibilidad al con-
traste, de modo que se produce una prdida de una l-
nea por cada 5,4 m de adelgazamiento del valor pro-
medio de la CFNR.
B) ERG patrn
En el ao 1999 Parisi y col describieron una corre-
lacin significativa entre el deterioro del ERG-p y el
grado de adelgazamiento de la CFNR en pacientes
con EM y antecedente de NO.
C) Perimetra
En lneas generales hay una relacin lineal entre el
grado de adelgazamiento de la CFNR y la DM en los
Figura 38. Paciente con EM (EDDS: 1,5) e historia de NO en el OD. AV: 1,0 en OU. Columna izquierda: Leve asimetra en la E/D que
es mayor en OD. OCT: Adelgazamiento significativo del cuadrante superior del OD y perimetra normal OU (dao pre-perimetrico).
PEV: Menor amplitud en el OD.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
ojos de pacientes con EM e historia de NO, siendo el
acuerdo mejor globalmente (86%) que por cuadrantes
(69%) (fig. 37).
Figura 37. Paciente con EMRR e historia de NO en el OS. Se
objetiva adelgazamiento de la CFNR promedio (12,79 respec-
to al ojo sano) y dao en los cuadrantes inferior y temporal con-
cordante con el defecto superior objetivable en perimetra.
La correlacin OCT-perimetra es peor en los ojos
sin historia de NO.
Se estima que por cada 10 de prdida en la
CFNR (por debajo de 75 ), hay un descenso de
5,8 dB en la sensibilidad media perimtrica.
Al igual que en la NO aislada, la OCT es ms sen-
sible y puede detectar dao antes que la perimetra
convencional (fig. 38). Kitsos y col. en pacientes con
EM sin antecedente de NO y adelgazamiento de la
CFNR por OCT (dao subclnico) han encontrado
anomalas en perimetra azul/amarillo (A/A) no detec-
tadas por perimetra convencional.
22. OCT EN NEURITIS PTICA Y ESCLEROSIS MLTIPLE
D) Potenciales evocados visuales
Se ha descrito una correlacin significativa entre el
grado de adelgazamiento detectado en OCT y los ha-
llazgos de los PEV hasta en un tercio de pacientes
con EM, incluso con AV y perimetra normales, es de-
cir con dao subclnico (fig. 38).
E) Resonancia magntica
Diversos estudios han demostrado una correlacin
significativa entre diversos parmetros y tcnicas de
RM para cuantificar el grado de atrofia del SNC en pa-
cientes con EM y los hallazgos de OCT, siendo las
medidas a nivel del nervio ptico las mas robustas
para diferenciar pacientes con EM de pacientes con-
trol y ojos afectos de adelfos.
Se ha descrito una asociacin entre el espesor
promedio de la CFNR y el volumen cerebral nor-
mal, la fraccin del parnquima cerebral y el volu-
men de lesiones en T1 y T2 tanto el ojo con histo-
ria de NO, como el que no tiene historia de NO,
aunque en menor intensidad en este ltimo
(figs. 32 y 39).
La correlacin entre OCT y RM en pacientes con EM
es ms llamativa en los ojos con historia de NO,
siendo ms dbil en los que no la refieren.
Tambin existe correlacin entre los hallazgos
OCT y la tractografa, de modo que las anomalas
difusin (menor anisotropa en EM que controles)
correlacionan con el dao tanto en la CFNR como
mcula.
Figura 39. Paciente con EM secundaria progresiva (EDDS: 6) e historia de neuritis ptica en el OD (AV: 20/30 OU). Se objetiva adel-
gazamiento significativo de la CFNR en OU y adelgazamiento macular en el OD. RM axial con mltiples lesiones tpicas ovales peri-
ventriculares.
493
La correlacin entre la atrofia del SNC y el
adelgazamiento de la CFNR sugieren que los
hallazgos en OCT pueden ser un indicador del grado
de anomala concomitante a nivel cerebral, pudiendo
considerar la OCT como un subrogado del grado de
atrofia cerebral.
Correlacin de la OCT con la discapacidad
neurolgica
El grado de atrofia de la CFNR se correlaciona con
la discapacidad neurolgica (Expanded Disability Sta-
tus Scale-EDSS), sobretodo de tipo cognitivo (simbo-
loga digital). Se ha correlacionado el grado de atrofia
temporal con la discapacidad fsica, observndose la
mejor correlacin en las formas recurrentes. Teniendo
en cuenta la asociacin entre el grado de discapaci-
dad y la duracin de la enfermedad, no es de extraar
que tambin exista una correlacin significativa entre
el grado de adelgazamiento de la CFNR y la duracin
de la enfermedad (fig. 40).
en Figura 40. Relacin entre el deterioro en OCT y la discapaci-
de dad neurolgica. Imagen izquierda.: Mujer con EMSP, EDSS: 6,
AV 0,1 OU. Imagen derecha: Mujer con EMPP; EDSS: 7,5; AV:
se
0,05 OU. En ambos casos el dao objetivado en OCT es seve-
en ro, pero ms acentuado cuanto mayor es el grado de deterioro
neurolgico (EDSS ms elevado).
494
OCT y esclerosis mltiple/NO en nios
Hallazgos similares a los referidos en el adulto se
han descrito en nios con patologa desmielinizante
(captulo 27), donde se observa adelgazamiento de la
CFNR respecto a controles sanos tanto en el ojo afec-
to de neuritis como en el adelfo, aunque en menor
cuanta, con una correlacin significativa entre el gra-
do de adelgazamiento y la visin y sensibilidad al con-
traste.
OCT como biomarcador en esclerosis mltiple
La consideracin de la CFNR en la EM como mar-
cador biolgico de dao axonal cerebral y por lo tanto
la posibilidad de poder inferir el dao cerebral a partir
del examen de la CFNR de la retina tiene mltiples
ventajas dada su fcil accesibilidad y ampla el abani-
co de aplicaciones potenciales, entre otras seguir
avanzando en el conocimiento de la patogenia, fisio-
patologa, diagnstico precoz y terapia de la patologa
del sistema nervioso central (SNC).
Existen varias lneas de argumentacin apoyando
esta potencialidad:
La CFNR tiene una particularidad nica dentro
del SNC y es la ausencia de mielina, de modo que su
evaluacin permite determinar el dao axonal aislada-
mente.
Varios estudios ponen de relieve la buena corre-
lacin entre el adelgazamiento de la CFNR (prdida
axonal) y la amplitud de los PEV (reflejo de la integri-
dad axonal).
El hallazgo en los pacientes con EM de adelga-
zamiento en la CFNR en ojos tanto con, como sin his-
toria de NO, apuntan hacia la utilidad del examen con
OCT como un marcador indirecto del proceso neuro-
degenerativo asociado a la EM.
La correlacin entre los hallazgos en OCT y la
severidad de atrofia cerebral y grado de discapacidad
funcional (deterioro cognitivo y fsico) apoyan la rela-
cin entre el dao en la CFNR y otras localizaciones
del SNC.
El adelgazamiento progresivo de la CFNR en
EM, incluso sin nuevos episodios de NO es consisten-
te con la existencia de un dao axonal subclnico y
apoya el uso de la OCT para evaluar la eficacia de
nuevas terapias neuroprotectoras.
En hallazgos histolgicos recientes en pacientes
con EM, se ha comprobado que existe atrofia e infla-
macin en la retina en distintos subtipos clnicos y con
grados variables de intensidad clnica. La severidad
de la atrofia de la retina se correlaciona con el peso
global cerebral y tiende a ser mayor a mayor duracin,
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
persistiendo la inflamacin en estadios avanzados.
Hay cambios tambin en la capa nuclear interna de la
retina, lo que sugiere mayor dao del que se prevea.
En otras entidades neurodegenerativas como la
enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Parkin-
son tambin se ha visto adelgazamiento de la CFNR,
y ste se correlaciona con el deterioro cognitivo de la
enfermedad (captulo 28.2).
La OCT como marcador biolgico tendra un papel
primordial en la evaluacin de las distintas terapias
neuroprotectoras o neurorregeneradoras para la EM.
IV. COMPARACIN DE OCT DE DOMINIO
TEMPORAL VS ESPECTRAL
La OCT de dominio espectral es superior a la con-
vencional (dominio temporal) en cuanto a rapidez, re-
solucin y reproducibilidad.
Cuando se comparan las medidas obtenidas con
OCT-Stratus y Cirrus en pacientes con NO resuelta,
existe una buena correlacin entre ambos, pero los
valores no son intercambiables.
En nuestra experiencia se obtienen valores gene-
ralmente mayores con Stratus en el grosor promedio,
tendencia que se invierte cuando el dao es severo
(56 ), de modo que en estos casos los valores ob-
tenidos con Cirrus suelen ser mayores. Estos hallaz-
gos coinciden con lo publicado en pacientes con glau-
coma y con nuestra experiencia en otras neuropatas
(figs. 41 y 42).
Respecto al anlisis macular la medida del grosor
foveal con OCT-Cirrus es mayor que con OCT-Stratus.
Del mismo modo sucede en pacientes con EM, dnde
los valores obtenidos con distintos modelos no son in-
tercambiables.
La concordancia entre OCT-Stratus y Cirrus es
alta, pero es baja entre ambas modalidades y otros
modelos de OCT de dominio temporal. Watson y col
Figura 41. Los valores obtenidos con OCT-Stratus (imagen iz-
quierda) son superiores a los del Cirrus (derecha). Existe buen
acuerdo topogrfico en la localizacin de los defectos, sobre
todo en el OS (adelgazamiento nfero-nasal).
22. OCT EN NEURITIS PTICA Y ESCLEROSIS MLTIPLE 495

Figura 42. Cuando el dao es severo (CFNR muy adelgazada)

los valores obtenidos con OCT- Cirrus suelen ser mayores que
con OCT-Stratus, como en este caso tras una NO del OS.

comparando en pacientes con NO / EM las medidas
obtenidas el mismo da con 5 instrumentos; uno de
dominio temporal (Stratus) y 4 de dominio espectral
(Cirrus, Spectralis, RT vue, 3D OCT-1000 Topcon), en-
contraron resultados diferentes entre ellos tanto en la
medida del espesor de la CFNR como del espesor
macular central.
Los nuevos ndices aportados en el anlisis neuro-
lgico del OCT-Spectralis (PMB y N/T) estn disea-
dos para detectar de forma ms precoz el dao en el
rea papilo-macular (captulo 3) (fig. 2, introduccin)
(figs. 43A, 43B y 43C).
Una ventaja del OCT-Cirrus es que las nuevas ac-
tualizaciones del software (anlisis del disco ptico)
Figura 43C. A. Neuritis ptica retrobulbar en el OS en un jo-
ven de 32 aos. OCT Spectralis muestra la perdida de la
CFNR en el sector inferior y el adelgazamiento macular a los
6 meses tras la fase aguda. B. Imgenes obtenidas con OCT-
Cirrus a los 6 meses, dnde tambin se pone de relieve el
adelgazamiento significativo de la CFNR ms acentuado a ni-
vel inferior. C. Imagen del anlisis de la clulas ganglionares
en la mcula con OCT TOPCON-3D, donde se objetiva adel-
gazamiento significativo a nivel inferior. Aunque la informa-
cin es concordante, los valores no son intercambiables. Cor-
tesa J Lara Medina.
permiten realizar anlisis ms completos a raz de las
imgenes guardadas en la memoria sin tener que re-
petir la exploracin (fig. 44).

Figura 43A. OCT-Stratus vs OCT-

Spectralis. Paciente con EM y adel-
gazamiento severo de la CFNR en
OU. Los valores no son intercambia-
bles, siendo el dao ms severo con
OCT-Spectralis.

Figura 43B. OCT-Spectralis vs OCT-

Cirrus. Neuritis ptica en OD, con
adelgazamiento significativo en el
cuadrante temporal en ambos OCTs.
Sin embargo el dao en el OS slo se
evidencia con OCT-Spectralis con
adelgazamiento significativo del cua-
drante temporal y del haz papilo-ma-
cular (PMB).
496 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 44. NO del OD en

fase de secuelas. Imagen
superior obtenida con la
versin OCT-Cirrus 4.0,
dnde no se inclua el an-
lisis del disco ptico y reve-
la el adelgazamiento severo
de la CFNR. Imagen infe-
rior: Anlisis conjunto del
disco ptico y de la CFNR
del mismo scan obtenido 2
aos antes con la versin
5.0. Aporta como dato adi-
cional el incremento leve de
la E/D en el ojo afecto.

V. OCT EN NEUROMIELITIS PTICA

En la neuromielitis ptica (NMO) se produce tam-

bin adelgazamiento de la CFNR pero de mayor seve-
ridad que en EM, incluso con agudeza visual y sensi-
bilidad al contraste similares, lo que implica mayor
dao axonal en esta entidad. Tambin se ha sealado
una prdida ms pronunciada de fibras en los cua-
drantes verticales.
Se ha calculado que un primer episodio de NO en
NMO provoca 24 ms de prdida que en EM remi- Figura 45. Paciente con NMO y brote de NO en el OD. AV
tente/recurrente (fig. 45). OD: MM a 2 metros. Se objetiva palidez severa y difusa del
disco OD, con severo adelgazamiento del espesor promedio
Se ha sugerido que una prdida del espesor promedio (45,31 micras) respecto al ojo adelfo. La RM revela lesiones
hiperintensas T2 multisegmentarias medulares dorsales
de la CFNR >15 tras un episodio de NO sin
(D6-10).
hallazgos de EM podra sugerir esta entidad.

transversa sin episodios previos de NO, subrayando el

Al igual que en NO y/o EM el grado de adelgaza-
miento objetivado en OCT se correlaciona con la AV,
la sensibilidad al contraste, los ndices globales de la
perimetra, y los hallazgos en ERGp y PEV. El adelga-
zamiento detectado en OCT se correlaciona asimismo
con el nmero de crisis, con la discapacidad y con las
anomalas detectadas en RM. Tambin es ms pro-
nunciado el adelgazamiento macular que en EM.
Recientemente Moura y col. han descrito adelga-
zamiento de la CFNR nasal en pacientes con mielitis
hecho de que pueden experimentar dao subclnico
del nervio ptico.
VI. OCT EN NEURORRETINITIS
La OCT permite evaluar y cuantificar el grado de
edema papilar y macular asociado en esta entidad.
Del mismo modo podremos valorar el dao residual y
monitorizar la exudacin (fig. 46).
22. OCT EN NEURITIS PTICA Y ESCLEROSIS MLTIPLE 497

Figura 46. Aspecto caracte-

rstico en la retinografa de
una neurorretinitis aguda en
el OS (A). Se objetiva el au-
mento significativo del gro-
sor de la CFNR difuso (B) y
a nivel macular (C). La OCT
macular muestra zonas hi-
per-reflectivas correspon-
dientes a los exudados con
zonas anecoicas posteriores
que producen la interrupcin
en la seal del EPR (D).

APLICACIONES DE LA OCT EN NEURITIS PTICA/EM/NEUROMIELITIS

La OCT detecta y cuantifica el edema en la fase aguda en las papilitis y en un pequeo porcentaje de neuritis cla-
sificadas por biomicroscopa como retrobulbares.
Permite detectar y cuantificar el dao axonal precozmente, objetivndose adelgazamiento de la CFNR al mes y me-
dio tras un episodio unilateral monosintomtico de neuritis ptica, no siendo precisos varios ataques de neuritis p-
tica para que se produzca un dao axonal permanente; si bien es cierto que el dao se incrementa con el nmero
de recurrencias.
Los hallazgos en OCT se correlacionan con los ndices globales de la perimetra, la amplitud de los PEV y con la
agudeza visual y sensibilidad al contraste.
Aproximadamente por cada 5 micras de prdida de espesor en la CFNR, cabe esperar una cada de una lnea en la AV.
La OCT es ms sensible que la perimetra y permite detectar la prdida axonal de forma ms precoz (dao pre-pe-
rimetrico).
El grado de adelgazamiento de la CFNR tiene valor predictivo sobre la funcin visual.
La neuritis ptica puede producir un aumento secundario de la excavacin, debiendo incluirse en el diagnstico di-
ferencial de las papilas excavadas no glaucomatosas. Este hallazgo tambin est presente en pacientes con EM y
es ms comn cuanto mayor sea el adelgazamiento de la CFNR y peor la AV.
La OCT detecta tambin dao clnico y subclnico en pacientes con EM, estrechamente vinculado con el grado de
prdida de visin y perimtrica, reduccin de la amplitud de los PEV, atrofia en RM, nmero de brotes, duracin de
la enfermedad y deterioro neurolgico.
El dao detectado mediante OCT en EM es ms llamativo en ojos con antecedente de neuritis que en los que no
hay dicho antecedente.
El grado de adelgazamiento difiere en los diversos subtipos de EM, siendo mas acusado en las formas progresivas
que en la remitente-recurrente y dentro de las progresivas es mayor en las formas secundarias que en las primarias.
La OCT nos permite monitorizar si existe o no progresin de la enfermedad.
El dao objetivado mediante OCT es ms severo en neuromielitis ptica que en la EM, guardando correlacin con
el deterioro visual y neurolgico.
El carcter no invasivo, la rapidez y sencillez convierten a la OCT en una herramienta de trabajo muy til para mo-
nitorizar la muerte axonal de forma longitudinal en distintos ensayos teraputicos, utilizndose en la actualidad
como endpoint de diversos ensayos clnicos.
498
22.1. Comparacin de la tomografa de coherencia ptica y la polarimetra
lser en el estudio de neuritis pticas y esclerosis mltiple
Victoria Pueyo, Luis E. Pablo, Elena Garca
La Tomografa de coherencia ptica (OCT) y la Po-
larimetra lser (GDx) utilizan diferentes principios p-
ticos para analizar la capa de fibras nerviosas de la re-
tina (CFNR).
El GDx se basa en la birrefringencia de la CFNR,
una propiedad que depende de la integridad estruc-
tural de los axones, principalmente de los microtbu-
los. El instrumento proyecta un haz de luz polarizada
(780 nm) sobre el rea peripapilar y a partir del retar-
do producido por las estructuras birrefringentes esti-
ma el espesor de la CFNR y proporciona diferentes
parmetros (fig. 47). Adems incorpora un sistema
de compensacin de la birrefringencia del segmento
anterior variable para cada paciente. Otra importante
diferencia entre ambas tecnologas es la necesidad
de una adecuada fijacin por parte del paciente para
Figura 47. Exploracin mediante GDx en fase aguda de neuri-
tis ptica anterior del OD (imagen superior) y 6 meses despus
del episodio agudo (imagen inferior), dnde se objetiva una re-
duccin significativa del valor promedio TSNIT (espesor medio
de la CFNR en todo el crculo de clculo), promedio superior
(espesor medio de la CFNR en los 120 superiores del crculo
de clculo) e inferior (espesor medio de la CFNR en los 120 in-
feriores del crculo de clculo).
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
la obtencin de imgenes mediante GDx, necesidad
menor para la correcta realizacin del examen me-
diante OCT.
GDx EN LA FASE AGUDA DE NEURITIS PTICA
En la fase aguda, el GDx no se ve afectado por el
edema de la cabeza del nervio ptico, presente en la
neuritis ptica anterior (fig. 47).
En un estudio desarrollado sobre papilitis no se ob-
serv incremento en ninguno de los parmetros relati-
vos a la CFNR proporcionados por el GDx respecto al
ojo contralateral no afecto. Adems algunos parme-
tros, como el promedio TSNIT (temporal-superior-na-
sal-inferior-temporal), promedio superior o promedio
inferior, se encontraron disminuidos en los ojos con
edema, indicando posiblemente un inicio de prdida
axonal muy precoz (fig. 48).
El GDx sera capaz de detectar dao axonal en fases
iniciales incluso antes de que exista adelgazamiento
de la CFNR por su capacidad para analizar cambios
en la densidad tubular.
GDx EN LA FASE DE ATROFIA O RESOLUCIN
La aparicin de atrofia en la CFNR se traduce en
un descenso en los valores de las mediciones propor-
cionadas por el GDx (figs. 48 y 49).
Se estima una reduccin promedio del 14-24% en el
espesor medio de la CFNR (promedio TSNIT) tras un
episodio de neuritis ptica.
El NFI (Nerve Fiber Indicator) es un indicador glo-
bal basado en el mapa de espesor total de la CFNR.
Se calcula a partir de un sistema de redes neuronales
(SVM, Support Vector Machine), y proporciona un
dato numrico entre 1 y 100.
El NFI va incrementando sus valores progresiva-
mente de modo paralelo al desarrollo de la atrofia
(figs. 48 y 49). Sin embargo, no hay que olvidar que se
trata de una frmula orientada al diagnstico de la
22. OCT EN NEURITIS PTICA Y ESCLEROSIS MLTIPLE 499

Figura 48. A. Neuritis ptica del OD. En fase aguda se objetiva el engrosamiento significativo difuso de la CFNR en OCT; sin embar-
go en el examen con GDx el valor promedio inferior est reducido. Al mes la OCT muestra adelgazamiento de sector supero-tempo-
ral y el examen con GDx un aumento del NFI y reduccin de los valores promedio TSNIT, superior e inferior. A los 6 meses se objeti-
va un mayor deterioro con ambas tecnologas. La OCT muestra el adelgazamiento significativo de los 4 cuadrantes y GDx la reduccin
del valor promedio TSNIT, superior, inferior y el aumento del NFI.

neuropata ptica glaucomatosa y su funcionamiento GDx Y ESCLEROSIS MLTIPLE

puede no ser ptimo para otras neuropatas.
Del mismo modo que ocurre con la OCT, el GDx
En la fase de resolucin se objetiva una reduccin del permite detectar la prdida axonal en pacientes con
espesor medio de la CFNR y un aumento del NFI. EM sin antecedente previo de NO y monitorizar su

Figura 49. EMRR de 5 aos de evolucin con un episodio de neuritis ptica en el OD hace 1 ao. La OCT revela adelgazamiento sig-
nificativo de los cuadrantes verticales y nasal en el OD y dao subclnico en el OS. GDx: Aumento del NFI en el OD.
500
progresin a lo largo del tiempo, siendo el promedio
TSNIT la variable con mejor rendimiento diagnstico.
ACUERDO OCT VS GDx
El grado de acuerdo en los resultados entre OCT y
GDx slo es moderadamente bueno, siendo los par-
metros que mejor se correlacionan entre s el espesor
promedio de la CFNR de la OCT y el promedio TSNIT
del GDx.
En lneas generales las mediciones de la OCT son
mayores que las del GDx (1,8 veces promedio),
diferencias que se incrementan conforme aumenta el
espesor de la CFNR.
CORRELACIN GDx CON LOS HALLAZGOS
FUNCIONALES
Al igual que con OCT las mediciones de la CFNR
con GDx muestran buena correlacin con las explora-
ciones funcionales del nervio ptico en EM (agudeza
visual con contraste normal, bajo contraste, visin cro-
mtica y amplitud de los PEV).
Con respecto a la exploracin del campo visual,
aunque la prdida de clulas ganglionares se relacio-
na con descensos en la sensibilidad global, slo se
han relacionado topogrficamente los defectos en los
sectores verticales con las correspondientes medicio-
nes del GDx. La ausencia de correlacin topogrfica
en los sectores horizontales puede atribuirse a la dis-
tribucin anatmica normal de las fibras nerviosas y a
la menor sensibilidad de los aparatos para detectar
cambios en zonas de menor espesor.
En cuanto a la resonancia magntica cerebral, el
volumen de las lesiones tpicas de la enfermedad en
T2 parece correlacionarse con las mediciones obteni-
das mediante GDx.
Aunque controvertido varios autores coinciden en
sealar el GDx como menos til para discriminar dao
axonal en ojos de pacientes con EM (fig. 49).
La correlacin de la OCT con las lesiones en RM es
mejor que con GDx posicionndola como un
instrumento ms indicado para el seguimiento.
Al igual que con OCT, el examen mediante GDx per-
mite demostrar adelgazamiento de la CFNR tras un
episodio aislado de neuritis ptica.
El GDx tambin detecta adelgazamiento de la CFNR
en EM tanto en ojos con, como sin antecedente de
neuritis ptica.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
El grado de adelgazamiento de la CFNR se correla-
ciona con la AV, ndices globales perimtricos y am-
plitud de los PEV.
En lneas generales, la capacidad diagnstica para
discriminar pacientes con EM de controles sanos y
entre ojos con y sin historia de NO de controles es
superior con OCT.
La correlacin del adelgazamiento de la CFNR con la
RM y con el grado de discapacidad es mejor con
OCT que con GDx.
El GDx constituye un complemento til a la OCT en
el examen de la CFNR en la EM, ya que evala as-
pectos importantes de la viabilidad neuronal, como la
integridad microtubular, y se ve menos afectado por
el edema de papila asociado a la neuritis ptica an-
terior en fase aguda.
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