CASO CLNICO

Nombre : P.S. L

Edad :38 aos

Lugar de nacimiento: Picota- San Martn

Procedencia: Banda de Shilcayo

Motivo de ingreso:

Paciente de 38 aos natural de Picota, procedente de la Banda de Shilcayo . Con escolaridad

superior completa y dqe religin evanglica

09/04/17

Resumen de la enfermedad actual :

TE : 1MES Y MEDIO

Forma de inicio : insidioso

Curso : Progresivo

paciente que inicia con astenia, cefalea holocraneana tipo pulsatil predominando en la regin
frontal acompaado de mareo y alteraciones visuales desde hace un mes y medio antes del
ingreso.

Cuadro clnico : resistente y progresivo . 20 das antes del ingreso presenta sncope siendo
auxiliado por su colega de trabajo. Astenia dificulta la bipedestacin por lo que permanece en
decbito . persiste cuadro por lo que es traido a este nosocomio.

Paciente con antecedente de cdigo blanco hace 10 aos en programa TARGA de nuestro
establecimiento.

Funciones vitales:

P.A : 100/50
F.c: 126 X
F.R : 24X
T: 38.5C
SO2: 96%
Peso : 88kg

Examen fsico:

Paciente en decbito dorsal, aparente regular estado general, piel palida(++/+++), mucosas
palidas y secas. Presenta edema en miembros inferiores(+/+++), somnoliento, ventilando
espontneamente. Portador de catter venoso central.
 Cabeza: normocefalo.
Cuello: simtrico, sin masas palpables, no doloroso
Aparato Respiratorio: hay buen pase de murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares, sonoridad conservada.
Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos, audibles, baja intensidad.
Abdomen: ruidos hidroaereos presentes y conservados. Blando y depresible. No masas
palpables. No doloroso a la palpacin superficial y profunda.
Genitourinario: miccin disminuida en volumen y frecuencia. No se evidencia lesiones
en genitaes externos.
LOCOMOTOR: Tono conservado. Fuerza muscular disminuida.
Neurologico: Paciente despierto.

ECG: 15/15

REFLEJOS CONSERVADOS

Se transfundio 2 paquetes globulares

EXAMENES AUXILIARES:

8/04/17 :

Hb -> 3.9 gr/Dl

Leucocitos : 10000/mm3
Blastos: 78%
Segmentados: 3%
Linfocitos : 15%
Plaquetas: 30000/mm3

Aspirado de mdula osea :

Blastos : 78%

Serie no eritroide: proliferacin de clulas precursoras, blastos medianos y pequeos, con

escaso citoplasma, uno o mas nuclolos prominentes. (impresin de Dx : crisis leucemica)

10/04/17

Post transfusin: Hb: 6gr/dL

TRATAMIENTO DURANTE HOSPITALIZACION:

EVOLUCION DEL PACIENTE:

10/04 Paciente en decbito dorsal, aparente regular estado general, piel palida(+++/+++),
mucosa palida y seca, despierto ventilando espontneamente. Con via perifrica permeable.

ANTECEDENTES:
Heerpes zoster: 2009

Vih : 2009

HEMORROIDES GRADO 2: 2016

hemograma

7/04/17 21/03/16 10/04/17 08/04/17

Leucocitos 13700mm3 4,500mm3 10000mm3
Blastos 78% 82%
Promielocitos 1%
Bastones 00 1%
Segmentado 10% 45% 3%
Eosinofilos 0 0
Bsofilos 0 0

Monocitos 02 04%
Linfocitos 10 50% 15%
Hemoglobina 5.2gr/dl 14.4gr/dl 6gr/dL 3,9gr/dL
Hematocrito 18% 11%
Reticulocitos 4.1%
Rec. <20000 30000
Plaquetas
T. 13
Protrombina
INR 1

CD4

CARGA VIRAL RECUENTO DE CD4/CD8

Copias Copias CD4 CD8 P.T CD4/CD8 CD4/CD3 CD8/CD3
RNA(ml) RNA(log10) CD3
14/12/16 <20 <1.30 551 983 1605 0,56 0.34 0,61
04/05/16 482 972 1543 0,5 0,31 0,73
26/11/15 1289 3.11 406 1183 1659 0,34 0,24 0,71