ASUHAN KEPERAWATAN DI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 42 Tahun
Alamat : kambunong mamuju tengah
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
No. RM : 807304
Tgl masuk : 11-07-2017
Tgl pengkajian : 11-07-2017
Diagnosa Medis : Trauma Capitis
2. Tindakan Pra Hospital
Infus
Oksigen
3. Triage
a. Keluhan Utama:
Kesadaran menurun
b. Riwayat keluhan utama:
Dialami sejak sehari sebelum masuk rumah sakit akibat kecelakaan lalu lintas
c. TTV :
BP : 110
HR : 113
RR : 16 x
d. Berat badan :tidak diketahui
4. Pengkajian primer:
a. Airway : pada jalan nafas terdengar suara nafas tambahan, ada sputum,
terdapat ETT dan terdapat OPA untuk menahan jatuhnya lidah kebelakang
b. Breathing : pernapasan 16x/i, irama nafas lambat dangkal
c. Circulation : BP 110 / 70 , HR 113 x/menit, capillang refill < 2 detik, kulit tidak
pucat
d. Disentregrity : kesadaran koma GCS 3 x
e. Exposure : suhu 37 C
5. Pengkajian sekunder :
a. Kepala
Bentuk Kepala klien normocephalic, rambut klien botak, ada luka pada daerah kepala
dan nampak adda perban pada kepala
b. Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada pada wajah
dan terdapat luka pada daerah wajah
c. Mata
Mata simetris , edema pada palpebrae, pupil anisokor, reaksi pupil terhadap cahaya
ada.
d. Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen
e. Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen
terpasang 10 lpm via ventilator.
f. Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, tidak kering, tidak sianosis, tidak ada kelainan
congenital, terpasang OPA dan ET.
g. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
h. Thorak
Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada),
pergerakan dinding dada sama, pernafasan 15 x/menit, warna kulit merata.
Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak
terdapat fraktur thorak.
Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
 i. Jantung
perkusi jantung pekak
j. Payudara
Payudara simetrs, tidak terdapat benjolan di sekitar payudara
k. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit elastis, tidak terdapat lesi ataupun
nodul masa,
l. Genetalia
Klien terpasang kateter, urine berwarna kuning jernih
m. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus ringerfundin dan shyringpam midazolan dengan
kecepatan 5ml.
Ekstemitas bawah : terdapat luka lecet, terpasang infus ringerfundin dan sirinpam
fentanhyl dengan kecepatan 5ml.
6. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Koagulasi
PT 10.8 10-14 Detik
INR 0.94 -
APTT 27.3 22.0-30.0 Detik
Kimia darah
Glukosa
Gds 203 140 mg / dl
Fungsi ginjal
Uereum 44 10-50 mg / dl
Kretainin 1.73 L ( <1.3) P ( <1.1) mg / dl
Fungsi hati
SGOT 243 <38 U/L
SGPT 63 <41 U/L
Imunoserulogi
Penanda hepatitis
 HBs Ag ( ICT ) Non Reactive Non Reactive

Kesan : - hipoglikemia
- Peningkatan enzim transaminase
RBC 4.02
HGB 11.2 g/dl
HCT 35.0 %
PLT 285 10 / mm
PCT 0.215 %
WBC 31.0 10/mm
2) Pemeriksaan CT Scan Kepala
Kesan : trauma capitis sedang

3) Terapi medeikasi
Cefriaxone 1gr / 12 jam
Ranitidin 50mg/12 jam
Antrain 1 gr/8 jam
Dexametason 50 mg/8 jam
Piracetam 3 gr / 9 j
Fenthanyl 10 mg / cc / iv
Midazolam

4) Diagnosa keperawatan
Analisa data
Data Masalah keperawatan
DS: Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Keluarga pasien mengatakan saat Defenisi: ketidakmampuan membersihkan
kecelakaan pasien banyak sekresi atau obstruksi dari saluran nafas
mengeluarkan darah untuk mempertahankan bersihan jalan
Keluarga pasien mengatakan klien nafas
muntah ada campuran nasi dan darah Domain 11: keamanan/perlindungan
Keluarga pasien mengatakan Kelas 2: cedera fisik
Kode: 00031
 terkadang mendengar klien Hal : 406
mengorok
DO:
Nampak terdengar suara nafas
tambahan
Nampak ada sputum dalan jumlah
banyak
RR 16x/i
DS: ketidak efektifan perfusi jaringan
Keluarga pasien mengatakan pasien serebral
ditabrak truk Defenisi: mengalami penurunan sirkulasi
Keluarga pasien mengatakan klien jaringan otak yang dapat mengganggu
tidak sadarkan diri sejak kecelakaan kesehatan
DO: Domain: aktifitas/istrahat
respon motorik pasien 2 Kelas 4 : resposn kardiovaskular/

respon verbal pasien 0 pulmonal

respon eye pasien 1 Kode: 00201

hasil foto scan trauma capitis sedang Hal: 252

pasien nampak tidak sadarkan diri

pupil klien anisokor
-
Faktor resiko : Resiko infeksi
Ada luka pada daerah wajah Defenisi: rentan mangalami invasi dan
Terpasang infus multiplikasiorganisme patogenik yang
Terpasang kateter dapat mengganggu kesehatan

Terpasang NGT Domain 11: keamanan/ erlindungan

Kelas 1: infeksi
Kode :00004
Hal: 405

2. Diagnosa keperawatan
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
2. ketidak efektifan perfusi jaringan serebral
3. Resiko infeksi
3. Intervensi keperawatan:
No Diagnosa Noc Nic
1. Ketidak efektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan 3140Manajemen jalan nafas
jalan nafas kepperawatan selama 2x 24 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi
DS: jam maka status pernafasan: 2. Buka jalan nafas dengan tehnik chin lif ataw jaw trust
Keluarga pasien (0410) kepatenan jalan nafas 3. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial untuk memasukan alat
mengatakan saat dengan kriteria: pembuka jalan nafas
kecelakaan pasien banyak 041004 ferkuensi 4. Masukan alat oropharingeal arway (OPA)
mengeluarkan darah pernafasan tidak dari Manajemen jalan nafas buatan
Keluarga pasien kisaran normal 1. Selalu mencuci tangan
mengatakan klien muntah 041005 irama pernafasan 2. Menggunakan alat pelindung diri
ada campuran nasi dan tidak dari kisaran normal 3. Monitor suara ronkhi di jalan nafas
darah 041007 suara nafas 4. Memberikan OPA atau alat bantu gigit untuk mencegah
Keluarga pasien tambahan tidak ada tergigitnya selang ET
mengatakan terkadang 5. Lakukan penyedotan ET jika diperlukan
mendengar klien 3160 Penghisapan lendir pada jalan nafas
mengorok 1. Monitor danya secret

DO: 2. Aukultasi suara nafas sebelum melakukan suction

Nampak terdengar suara 3. Informasikan kepada keluarga pasien tentang tindakan pasien

nafas tambahan 4. Biarkan pasien tersambung keventilator selama prosedur

Nampak ada sputum dalan sucstion

 jumlah banyak
RR 16x/i
2. ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan Monitor Tekanan Intra Kranial
jaringan serebral kepperawatan selama 2x 24 1. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas
DS: jam maka diharapkan (0406) 2. Pasang restrain, jika perlu
Keluarga pasien perfusi jaringan serebral 3. Monitor suhu dan angka leukosit
mengatakan pasien dengan kriteria: 4. beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan
ditabrak truk 040602 tekanan peningkatan TIK
Keluarga pasien intrakarnial tidak ada dari 5. kolaborasi pemberian antibiotik
mengatakan klien tidak kisaran normal Monitoring Neurologis (2620 )
sadarkan diri sejak 040617 nilai rata-rata 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
kecelakaan tekanan daran tidak ada 2. Monitor tingkat kesadaran klien
DO: devisisi dari kisaran 3. Monitor tanda-tanda vital
respon motorik pasien 2 normal 4. Observasi kondisi fisik klien

respon verbal pasien 0 040619 penurunan tingkat

respon eye pasien 1 kesadaran tidak ada
hasil foto scan trauma
capitis sedang
pasien nampak tidak
sadarkan diri
pupil klien anisokor
4. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 6550 perlindungan infeksi
Faktor resiko : kepperawatan selama 2x 24 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Ada luka pada daerah jam maka diharapkan (1908) 2. Monitor kerentangan terhadap infeksi
wajah deteksi resiko dengan kriteria: 3. Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana
Terpasang infus 190801 mengenali tanda 4. Ajarkan anggota kluarga bagaiman cara menghindari infeksi
Terpasang kateter dan gejala yang 6540 Kontrol infeksi
Terpasang NGT mengidikasikan resiko 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan merawat pasien
infeksi secara konsisten 2. Ganti peralatan perawatan perpasien sesuai protokol instusi
menunjukan 3. Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
4. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
 5. CATATAN PERKEMBANGAN

No. HARI / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Dx TGL
1. Rabu 12 jli 07.30 3140Manajemen jalan nafas S: keluarga pasien mengatakan
2017
1. Monitor status respirasi dan oksigenasi terkadang melihat ada lendir di mulut
Hasil : RR 16 x / menit via ventilator pasien
2. Membuka jalan nafas dengan tehnik chin lif ataw O: nampak ada sekret ata lendir
jaw trust dimulut pasien
Hasil: jalan nafas dibuka dengan tehnik chin lift A: setelah dilakukan tindakan
3. Mengidentifikasi kebutuhan aktual/potensial untuk keperawatan selama 1x 7 jam maka
memasukan alat pembuka jalan nafas (0410) kepatenan jalan nafas dengan
Hasil : alat yang di butuhkan OPA kriteria:
4. Masukan alat oropharingeal arway (OPA) 041004 ferkuensi pernafasan cukup
Hasil : terpasang OPA pada pasien dari kisaran normal
Manajemen jalan nafas buatan 041005 irama pernafasan cukup dari
1. Selalu mencuci tangan kisaran normal
Hasil : mencuci tangan sebelum dan sesudah 041007 suara nafas tambahan cukup
melakukan tindakan ada
2. Menggunakan alat pelindung diri P : Lanjutkan intervensi
Hasil : perawat memakai alat pelindung diri berupa 3140Manajemen jalan nafas
handscoon Manajemen jalan nafas
3. Monitor suara ronkhi di jalan nafas buatan
Hasil : ada suara roncki pada jalan napas 3160 Penghisapan lendir pada
4. Memberikan OPA atau alat bantu gigit untuk jalan nafas
mencegah tergigitnya selang ET
Hasil : pada pasien terpasang OPA
5. Melakukan penyedotan ET jika diperlukan
Hasil : dilakukan penyedotan melalui ET
3160Penghisapan lendir pada jalan nafas
1. Monitor adanya secret
Hasil : terdapat adanya sekret
2. Aukultasi suara nafas sebelum melakukan suction
Hasil : ada suara napas tambahan
3. Menginformasikan kepada keluarga pasien tentang
tindakan pasien
Hasil : perawat memberikan informasi tentang
tindakan suction
4. Membiarkan pasien tersambung keventilator
selama prosedur sucstion
Hasil : pasien tersambung ke ventilator selama
prosedur suction
2. Rabu 12 juli 07.50 Monitor Tekanan Intra Kranial S: keluarga klien mengatakan klien
2017
1. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap tidak sadarkan diri dari waktu
aktivitas kecelakaan
Hasil : TIK pasien meningkat O:
2. Memasang restrain, jika perlu Pasien koma dengan GCS 3
Hasil : tidak dipasang restrain hasil foto scan trauma kepala
3. Monitor suhu dan angka leukosit berat
Hasil : suhu klien normal 36,8C A: Setelah dilakukan tindakan
Angka leukosit 31.0 10/mm keperawatan selama 2x 24 jam maka
4. Memberi jarak antar tindakan keperawatan untuk diharapkan (0406) perfusi jaringan
meminimalkan peningkatan TIK serebral dengan kriteria:
Hasil : diberikan jarak antar tindakan keperawatan 040602 tekanan intrakarnial sangat
5. Kolaborasi pemberian antibiotik ada dari kisaran normal
Hasil : ceftriaxone 1 gr / 12 j 040617 nilai rata-rata tekanan daran
Monitoring Neurologis (2620 ) sangat devisisi dari kisaran normal
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk 040619 penurunan tingkat
pupil kesadaran sangat ada
Hasil : kedua pupil simetris, reaksi terhadap cahaya P: lanjutkan intervensi
ada, anisokor Monitor Tekanan Intra Kranial
2. Monitor tingkat kesadaran klien (2620) Monitoring Neurologis
Hasil : klien mengalami penurunan kesadaran , saat
 ini klien koma GCS 3x
3. Monitor tanda-tanda vital
Hasil : BP : 110 / 70
HR : 113
RR : 20
4. Mengobservasi kondisi fisik klien
Hasil : kondisi fisik klien lemah
3. Rabu 12 juli 08.10 6550lindungan infeksi S: keluarga pasien mengatakan
2017
1. Monitor tanda dan gejala infeksi terkadang melihat ada lendir di mulut
Hasil : tidak terdapat adanya tanda dan gejala pasien
iinfeksi O: nampak ada sekret ata lendir
2. Monitor kerentangan terhadap infeksi dimulut pasien
Hasil : rentang terhadap adanya infeksi A: setelah dilakukan tindakan
3. Menjaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana keperawatan selama 1x 7 jam maka
Hasil : antibiotik digunakan dengan bijaksana (0410) kepatenan jalan nafas dengan
4. Mengajarkan anggota keluarga bagaimana cara kriteria:
menghindari infeksi 041004 ferkuensi pernafasan cukup
Hasil : keluarga mengetahui cara menghindari dari kisaran normal
infeksi 041005 irama pernafasan cukup dari
6540kontrol infeksi kisaran normal
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan 041007 suara nafas tambahan cukup
 merawat pasien ada
Hasil : cuci tangan 6 langkah P: lanjutkan intervensi
2. Mengganti peralatan perawatan perpasien sesuai 3140 manajemen jalan nafas
protokol instusi Manajemen jalan nafas buatan
Hasil : semua peralatan perawatan diganti perpasien 3160 Penghisapan lendir pada
3. Memastikan penanganan aseptik dari semua saluran jalan nafas
IV
Hasil : semua saluran IV ditangani secara aseptik
4. Memberikan terapi antibiotik yang sesuai
Hasil : ceftriaxone 1 gr / 12 j
CATATAN PERKEMBANGAN

No. HARI / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Dx TGL
1. Kamis 13 juli 07.30 3140Manajemen jalan nafas S: keluarga pasien mengatakan
2017
5. Monitor status respirasi dan oksigenasi terkadang melihat ada lendir di mulut
Hasil : RR 19 x / menit via ventilator pasien
6. Membuka jalan nafas dengan tehnik chin lif ataw O: nampak ada sekret ata lendir
jaw trust dimulut pasien
Hasil: jalan nafas dibuka dengan tehnik chin lift A: setelah dilakukan tindakan
7. Mengidentifikasi kebutuhan aktual/potensial untuk keperawatan selama 1x 7 jam maka
memasukan alat pembuka jalan nafas (0410) kepatenan jalan nafas dengan
Hasil : alat yang di butuhkan OPA kriteria:
8. Masukan alat oropharingeal arway (OPA) 041004 ferkuensi pernafasan cukup
Hasil : terpasang OPA pada pasien dari kisaran normal
Manajemen jalan nafas buatan 041005 irama pernafasan cukup dari
6. Selalu mencuci tangan kisaran normal
Hasil : mencuci tangan sebelum dan sesudah 041007 suara nafas tambahan cukup
melakukan tindakan ada
7. Menggunakan alat pelindung diri P : Lanjutkan intervensi
Hasil : perawat memakai alat pelindung diri berupa 3140Manajemen jalan nafas
 handscoon Manajemen jalan nafas
8. Monitor suara ronkhi di jalan nafas buatan
Hasil : ada suara roncki pada jalan napas 3160 Penghisapan lendir pada
9. Memberikan OPA atau alat bantu gigit untuk jalan nafas
mencegah tergigitnya selang ET
Hasil : pada pasien terpasang OPA
10. Melakukan penyedotan ET jika diperlukan
Hasil : dilakukan penyedotan melalui ET
3161Penghisapan lendir pada jalan nafas
5. Monitor adanya secret
Hasil : terdapat adanya sekret
6. Aukultasi suara nafas sebelum melakukan suction
Hasil : ada suara napas tambahan
7. Menginformasikan kepada keluarga pasien tentang
tindakan pasien
Hasil : perawat memberikan informasi tentang
tindakan suction
8. Membiarkan pasien tersambung keventilator
selama prosedur sucstion
Hasil : pasien tersambung ke ventilator selama
prosedur suction
2. Kamis 13 juli 07.50 Monitor Tekanan Intra Kranial S: keluarga klien mengatakan klien
2017
6. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap tidak sadarkan diri dari waktu
aktivitas kecelakaan
Hasil : TIK pasien meningkat O:
7. Memasang restrain, jika perlu Pasien koma dengan GCS 3
Hasil : tidak dipasang restrain hasil foto scan trauma kepala
8. Monitor suhu dan angka leukosit berat
Hasil : suhu klien normal 36,6C A: Setelah dilakukan tindakan
Angka leukosit 31.0 10/mm keperawatan selama 2x 24 jam maka
9. Memberi jarak antar tindakan keperawatan untuk diharapkan (0406) perfusi jaringan
meminimalkan peningkatan TIK serebral dengan kriteria:
Hasil : diberikan jarak antar tindakan keperawatan 040602 tekanan intrakarnial sangat
10. Kolaborasi pemberian antibiotik ada dari kisaran normal
Hasil : ceftriaxone 1 gr / 12 j 040617 nilai rata-rata tekanan daran
Monitoring Neurologis (2620 ) sangat devisisi dari kisaran normal
5. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk 040619 penurunan tingkat
pupil kesadaran sangat ada
Hasil : kedua pupil simetris, reaksi terhadap cahaya P: lanjutkan intervensi
ada, anisokor Monitor Tekanan Intra Kranial
6. Monitor tingkat kesadaran klien (2620) Monitoring Neurologis
 Hasil : klien mengalami penurunan kesadaran , saat
ini klien koma GCS 3x
7. Monitor tanda-tanda vital
Hasil : BP : 120 / 70
HR : 116
RR : 20
8. Mengobservasi kondisi fisik klien
Hasil : kondisi fisik klien lemah
3. Kamis 13 juli 08.10 6551lindungan infeksi S: keluarga pasien mengatakan
2017
5. Monitor tanda dan gejala infeksi terkadang melihat ada lendir di mulut
Hasil : tidak terdapat adanya tanda dan gejala pasien
iinfeksi O: nampak ada sekret ata lendir
6. Monitor kerentangan terhadap infeksi dimulut pasien
Hasil : rentang terhadap adanya infeksi A: setelah dilakukan tindakan
7. Menjaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana keperawatan selama 1x 7 jam maka
Hasil : antibiotik digunakan dengan bijaksana (0410) kepatenan jalan nafas dengan
8. Mengajarkan anggota keluarga bagaimana cara kriteria:
menghindari infeksi 041004 ferkuensi pernafasan cukup
Hasil : keluarga mengetahui cara menghindari dari kisaran normal
infeksi 041005 irama pernafasan cukup dari
kisaran normal
 6541kontrol infeksi 041007 suara nafas tambahan cukup
5. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan ada
merawat pasien P: lanjutkan intervensi
Hasil : cuci tangan 6 langkah 3140 manajemen jalan nafas
6. Mengganti peralatan perawatan perpasien sesuai Manajemen jalan nafas buatan
protokol instusi 3160 Penghisapan lendir pada
Hasil : semua peralatan perawatan diganti perpasien jalan nafas
7. Memastikan penanganan aseptik dari semua saluran
IV
Hasil : semua saluran IV ditangani secara aseptik
8. Memberikan terapi antibiotik yang sesuai
Hasil : ceftriaxone 1 gr / 12 j
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. HARI / JAM EVALUASI PARAF

Dx TGL
1. Jumat 14 juli 10.00 3140Manajemen jalan nafas S: keluarga pasien mengatakan
2017
1. Monitor status respirasi dan oksigenasi terkadang melihat ada lendir di mulut
Hasil : RR 19 x / menit via ventilator pasien
2. Membuka jalan nafas dengan tehnik chin lif ataw O: nampak ada sekret ata lendir
jaw trust dimulut pasien
Hasil: jalan nafas dibuka dengan tehnik chin lift A: setelah dilakukan tindakan
3. Mengidentifikasi kebutuhan aktual/potensial untuk keperawatan selama 1x 7 jam maka
memasukan alat pembuka jalan nafas (0410) kepatenan jalan nafas dengan
Hasil : alat yang di butuhkan OPA kriteria:
4. Masukan alat oropharingeal arway (OPA) 041004 ferkuensi pernafasan cukup
Hasil : terpasang OPA pada pasien dari kisaran normal
Manajemen jalan nafas buatan 041005 irama pernafasan cukup dari
1. Selalu mencuci tangan kisaran normal
Hasil : mencuci tangan sebelum dan sesudah 041007 suara nafas tambahan cukup
melakukan tindakan ada
2. Menggunakan alat pelindung diri P : Lanjutkan intervensi
Hasil : perawat memakai alat pelindung diri berupa 3140Manajemen jalan nafas
handscoon Manajemen jalan nafas
3. Monitor suara ronkhi di jalan nafas buatan
Hasil : ada suara roncki pada jalan napas 3160 Penghisapan lendir pada
4. Memberikan OPA atau alat bantu gigit untuk jalan nafas
mencegah tergigitnya selang ET
Hasil : pada pasien terpasang OPA
5. Melakukan penyedotan ET jika diperlukan
Hasil : dilakukan penyedotan melalui ET
3162Penghisapan lendir pada jalan nafas
1. Monitor adanya secret
Hasil : terdapat adanya sekret
2. Aukultasi suara nafas sebelum melakukan suction
Hasil : ada suara napas tambahan
3. Menginformasikan kepada keluarga pasien tentang
tindakan pasien
Hasil : perawat memberikan informasi tentang
tindakan suction
4. Membiarkan pasien tersambung keventilator
selama prosedur sucstion
Hasil : pasien tersambung ke ventilator selama
prosedur suction
2. Jumat 14 juli 10.30 Monitor Tekanan Intra Kranial S: keluarga klien mengatakan klien
2017
1. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap tidak sadarkan diri dari waktu
aktivitas kecelakaan
Hasil : TIK pasien meningkat O:
2. Memasang restrain, jika perlu Pasien koma dengan GCS 3
Hasil : tidak dipasang restrain hasil foto scan trauma kepala
3. Monitor suhu dan angka leukosit berat
Hasil : suhu klien normal 36,7C A: Setelah dilakukan tindakan
Angka leukosit 31.0 10/mm keperawatan selama 2x 24 jam maka
4. Memberi jarak antar tindakan keperawatan untuk diharapkan (0406) perfusi jaringan
meminimalkan peningkatan TIK serebral dengan kriteria:
Hasil : diberikan jarak antar tindakan keperawatan 040602 tekanan intrakarnial sangat
5. Kolaborasi pemberian antibiotik ada dari kisaran normal
Hasil : ceftriaxone 1 gr / 12 j 040617 nilai rata-rata tekanan daran
Monitoring Neurologis (2620 ) sangat devisisi dari kisaran normal
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk 040619 penurunan tingkat
pupil kesadaran sangat ada
Hasil : kedua pupil simetris, reaksi terhadap cahaya P: lanjutkan intervensi
ada, anisokor Monitor Tekanan Intra Kranial
2. Monitor tingkat kesadaran klien (2620) Monitoring Neurologis
 Hasil : klien mengalami penurunan kesadaran , saat
ini klien koma GCS 3x
3. Monitor tanda-tanda vital
Hasil : BP : 120 / 70
HR : 119
RR : 19
4. Mengobservasi kondisi fisik klien
Hasil : kondisi fisik klien lemah
3. Jumat 14 juli 10.50 6552lindungan infeksi S: keluarga pasien mengatakan
2017
1. Monitor tanda dan gejala infeksi terkadang melihat ada lendir di mulut
Hasil : tidak terdapat adanya tanda dan gejala pasien
iinfeksi O: nampak ada sekret ata lendir
2. Monitor kerentangan terhadap infeksi dimulut pasien
Hasil : rentang terhadap adanya infeksi A: setelah dilakukan tindakan
3. Menjaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana keperawatan selama 1x 7 jam maka
Hasil : antibiotik digunakan dengan bijaksana (0410) kepatenan jalan nafas dengan
4. Mengajarkan anggota keluarga bagaimana cara kriteria:
menghindari infeksi 041004 ferkuensi pernafasan cukup
Hasil : keluarga mengetahui cara menghindari dari kisaran normal
infeksi 041005 irama pernafasan cukup dari
kisaran normal
 041007 suara nafas tambahan cukup
6542kontrol infeksi ada
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan P: lanjutkan intervensi
merawat pasien 3140 manajemen jalan nafas
Hasil : cuci tangan 6 langkah Manajemen jalan nafas buatan
2. Mengganti peralatan perawatan perpasien sesuai 3160 Penghisapan lendir pada
protokol instusi jalan nafas
Hasil : semua peralatan perawatan diganti perpasien
3. Memastikan penanganan aseptik dari semua saluran
IV
Hasil : semua saluran IV ditangani secara aseptik
4. Memberikan terapi antibiotik yang sesuai
Hasil : ceftriaxone 1 gr / 12 j