Maribel Historia Clnica Multimodal

Lpez Adultos
 Fecha

DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Edad Profesin Ocupacin
Domicilio Telfonos
Sexo Masc. Fem. Estado Soltero Casado Divorciado Viudo
civil
Referido por
Acompaant Parentesco Edad
e
MOTIVO DE CONSULTA
a) Descrbame la naturaleza del problema y la duracin de sus principales sntomas (paciente)

b) Descripcin del motivo de consulta por el acompaante

c) Descripcin del motivo de consulta

DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL

a) Cundo comenz este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) A qu atribuye ese problema? Cul cree que es la causa del mismo?

c) Tache el nmero que mejor describa la severidad del problema

1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo
4. Extremadamente 5. Totalmente
severo incapacitante
d) Ocurri algn evento o circunstancia cuando iniciaron No S Descrbalo
los problemas?

e) Describa las conductas o comportamientos despus que se iniciaron los problemas

f) Cmo afronta estas dificultades? Qu ha hace y qu evita al respecto? Cules han sido los
resultados?
ANTECEDENTES PERSONALES
a) Tiene N S Hermanos Hermanas
hermanos? o
b) Cul es el lugar que ocupa entre Primero Segundo Tercero Cuarto
hermanos?
c) Viven sus S Cul es su Madr Padre
padres? edad? e
No (Padre/Madre) A qu edad falleci?
Cul fue la causa de
muerte?
d) Con quin usted vive? Especifique el sexo, edad, parentesco,
ocupacin o profesin
ESTADO SOMTICO

a) Dgame cules de estas enfermedades o trastornos han padecido su

padre, madre, abuelos
Diabetes Asma Cncer Alergias Gota Hipertensi
n
Tiroides Renales Prstata Cefaleas Glauco Epilepsia
ma
Falcemia Retraso Obesidad Alcoholism Depresi Sonambulismo
o n
Sordera Tabaco Drogas Tartamudo Infeccione Fobias
s
Ansiedad Problemas en la piel Sfilis Alzheim Esquizofre
er nia
Lupus Huttingto Otro (especifique)
n
b) Dgame cules de estas enfermedades usted ha
padecido
Diabetes Asma Cncer Alergias Gota Hipertensi
n
Tiroides Renales Prstata Cefaleas Glauco Epilepsia
ma
Falcemia Retraso Obesidad Alcoholism Depresi Sonambulismo
o n
Sordera Tabaco Drogas Tartamudo Infeccione Fobias
s
Ansiedad Problemas en la piel Sfilis Esquizofre Otro
nia
Lupus Huttingto Otro (especifique)
n
d) Marque los trminos que se apliquen a usted durante
su infancia
Mojar la Problemas mdicos Problemas legales
cama
Infancia Depresin Abuso de drogas
feliz
Problemas emocionales y de conducta Abuso Terrores nocturnos
sexual
Problemas escolares Tartamudez Comerse las uas
Miedos a animales o Comer tiza, tierra, etc. Retrado, aislado
lugares
Chuparse el dedo Sonambulis Pesadillas
 mo
Abuso de alcohol Otro (especifique)
c) Ha recibido tratamiento psiquitrico o psicolgico con No S Por qu? Cul fue el
anterioridad? tratamiento?

d) Historia menstrual A qu edad ocurri la

menarquia?
Tuvo informacin o fue un choque emocional
para usted?

Padede malestares durante este No S Cules?

perdodo?

Afecta su estado de No S En qu
nimo? forma?

e) A qu edad le ocurri la espermaquia?

Tuvo informacin o fue un choque emocional para usted?
 Presenta alguna secrecin o flujo peneano que considere anormal? No S Descrbalo

VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR

a) Cmo reacciona su familia ante sus problemas? Cul es su comportamiento?

b) Cmo se siente usted con esas manifestaciones?

c) Cmo describe su relacin con:

Padre
Madre
Hermano
Hermana
Abuelo
Abuela
Familiares
Compaeros de trabajo
a) Cmo reaccionan sus amigos ante sus problemas? Cul es su comportamiento?

b) Cmo se siente usted con esas manifestaciones?

c) Qu palabras utilizan sus amigos para describirlo a usted y a su comportamiento?

d) Hace amigos S No Por qu?

fcilmente?
Conserva la amistad? S No Por qu?
e) Marque el grado de conformidad que siente en situaciones sociales
Muy relajado (a) Relativamente incmodo (a)
Relativamente cmodo Muy ansioso(a)
(a)
f) Cmo expresa sus sentimientos, opiniones y deseos a otras personas?
Directa y No suelo expresarme bien
adecuadamente
Indirectamente No los digo
Otro (especifique)
g) Tiene uno o ms amigos con los que se sienta cmodo (a) compartiendo sus
pensamientos y sentimientos ms ntimos? S No Por qu?

h) Complete las siguientes frases con el primer pensamiento que le llegue a la mente
* Una de las formas en que la gente me lastima es
* Puedo fastidiar a alguien a travs de
* Una madre debera
* Un padre debera
* Un verdadero amigo debera
i) Est satisfecho con su relacin conyugal (pareja)? S No Por qu?
j) Tiene problemas conyugales o de No S Cules?
pareja?

k) Cuntas horas al da Le satisface su trabajo S No Por qu?

trabaja? actual?

l) Tiene o ha tenido conflictos con sus No S Cules? Cmo los

superiores? manej?

RESUMEN MILTIMODAL
REA COGNITIVA
a) Dgame cada una de las palabras que utilice para
describirse
Ambicioso Poco atractivo Desesperanzado Indeciso
Ingenuo Lleno de penas Culpable Intil
Sin valor Incapaz Confuso Simptico
Valioso Malo Optimista Sin amor
Perseverante Leal Aconsiderado Honesto
Celoso Seguro Competente Degenera
do
Atractivo Conflictivo Confiable Sensible
Ideas suicidas Olvidadizo Envidioso Estpido
Feo Inteligente Loco Incompete
nte
Indeseable Con pensamientos Cometo muchos Inadecuad
horribles errores o
b) Voy a decirle tres palabras que quisiera que recordara: "Lpiz, reloj y carro" Puede
repetirlas? Bien. Quiero que recuerde las tres palabras. Es muy importante. Le voy a
pedir que me las repita dentro de pocos minutos.

c) Voy a decirle unas frases caundo termine quiero que me las repita exactamente como
la he dicho. Listo? Escuche: "La prxima semana voy a dar una vuelta en mi
automvil verde"
"Maana voy a comprar azcar y harina en la tienda de abarrotes"
d) Por favor copie estas figuras (muestre un tringulo y luego dos pentgonos entrelazados)

e) En qu ao estamos? Cul es su fecha de namiento? Me puede decir en qu ciudad

estamos?

f) Se le olvidan frecuentemente los nombres de las No S

personas o de las cosas?
g) Dgame cul o cules de estos pensamientos se
aplican a usted
Soy un don nadie
 La vida es vaca
No valgo nada, no me siento til
No hay nada que valga la pena
La vida es un desperdicio
Me da lo mismo estar vivo que muerto
Evitara tomar las medidas necesarias para salvarme la
vida
Las razones para vivir o morir me son
indiferentes
h) Dgame las situaciones que se apliquen
a usted
Incapacidad para concentrarse Irritabilidad Distra
do
Preocupacin por el tipo de comida, Uso de Pldoras de dieta
dieta laxantes
Palpitaciones, pulso rpido Tensin Sudoracin excesiva
muscular
h) Dgame las situaciones que se apliquen a usted
(continuacin)
Adormecimiento durante el da Pesadillas Comer en exceso
Incapaz de Vomitar Ejercicio excesivo
relajarse
Sentimientos de culpa Ensimisma Ojos llorosos
do
Dolor de Prdida de la conciencia Escuchar voces
espalda
Preocupacin y aprehensin Dolor de pecho Sensacin de desmayo
No disfruta las Melancola Sin sentido del humor
cosas
Problemas de audicin Problemas intencionales Boca seca
Problemas estomacales Desidia Prdida de control
Visin borrosa Mareo Nerviosismo, agitacin
Estado de nimo activado, con energa Problemas de la piel Malestar estomacal
Sueo sin Dolor de cabeza Fatiga
descanso
Disgusto al ser tocado Espasmos musculares Tics
Entumecimient Hormigueo Miedo a enloquecer o
o morir
Sensacin de parlsis, estando Ronquidos Dolor en las
acostado articulaciones
Correr riesgos Beber en exceso Explosiones
temperamentales
No conserva el trabajo Aislamient Problemas con la
o alimentacin
Inmsomnio Fumar Conducta extravagante
i) Dgame las tres palabras que le ped que
recordara
No las record Dijo dos Dijo una Las dijo correctamente
j) Dgame las imgenes que se apliquen a
usted
Infancia feliz Sexuales displacenteras Hacer dao a los dems
Seduccin Agresivas Desesperan
za
Que va cayendo Ser No enfrentando problemas
perseguido
Sexuales Ser amado Es atrapado
placenteras
Que hablan de Se burlan de Siendo lastimado por otros
usted usted
Exitoso Perdiendo el control Relaciones sexuales con varias
personas
k Dgame el nmero que ms refleje su manera de pensar, segn la
) siguiente escala:
1. Total 2. Desacuerdo - 3. 4. 5. Total
desacuerdo - Neutral - Acuerdo - acuerdo
* No debo proporcionar informacin personal
* Soy vctima de las circunstancias
* Mi vida est controlada por fuerzas externas
* No merezco ser feliz
* Es mi responsablidad hacer felices a otros
l) Por favor responda si ha tenido alguna de estas situaciones
 Ha sentido que su mente o cuerpo estaban siendo controlados de alguna manera en contra
de su voluntad?
Ha credo que otras personas quieren hacerle dao o apresarle porque usted posee
secretos especiales?
Le ocurren cosas extraas, raras o muy peculiares
Ha visto u odo cosas que los dems no podan ver ni oir
Hay temporadas en las que se siente ms animado de lo normal
Hay ocasiones en que se siente muy irritable o cansado la mayor parte del tiempo, sin
ninguna razn
Ha habido das en que siente al mismo tiempo nervioso, ansioso, tenso, sin una razn
especial
Ha tenido que ir a distinto mdicos por problema fsicos, sin que stos encuentren la causa
Ha perdido mucho peso por una dieta voluntaria, que la gente empieza a preocuparse por
su salud
Come con voracidad, rpido, hasta el punto de sentir nuseas
Ha sentido que ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado
Tiene la sensacin de que las dems personas no son como usted
Los dems piensan que tiene ideas extraas
Le incomoda ser observado por un grupo
de personas Tiene que ejecutar acciones
en contra de lo que quiere
l) Cules considera usted sus cualidades y talentos ms positivos?

m) Est satisfecho con su cuerpo, con su S No Por qu? Qu es lo que ms le

persona? disgusta?
n) Cules son sus sueos y
fantasas?

Agradables
Desagradables

) De las siguientes cualidades, dgame cmo se

considera a s mismo

Fuerte Satisfago mis Necesito apoyo de los

necesidades dems
Admirable Extraordinari Sociable
o
El "alma" de la fiesta Inepto Inadecuado
Descontento Maltratado Escrupuloso
Justo, recto Nervioso Rechazado por otros
Distante Introvertido Complaciente
Desamparado Vaco Sin sentido en mi vida
Inseguro No sabe quin No tiene metas, proyecto de
es vida
Envidiado por otros Perjudicado por las intenciones de los otros
Dominante Maravilloso Seductor
Encantador Retrado No me importan los sentimientos de
los dems
REA AFECTIVA
a) Cul es su estado de nimo ms
frecuente?
Enojado Fastidiado Ansioso Deprimi
do
Feliz Temeroso Contento Aburrid
o
Excitado Infeliz Aterrorizado Indifere
nte
Normal Fluctuante Desanimado Tranquil
o
b) Dgame cules de estos sentimientos afectivos
predominan en usted
Agresin, hostilidad, dureza, rechazo Indiferencia, optimista,
de ternura exhuberante
Dramtico, llamativo, Pacfico, tmido
cambiante
Irritacin fcil, impaciencia, ansiedad Solemne, serio, triste
Angustia, irritacin, temor a las Indiferencia a las
relaciones situaciones
Aptico, insensible, Desde la normalidad a la ira intensa,
apagado luego euforia
 Enfado, desconfianza hacia los dems (voluble, de un extremo a
otro)
c) Enliste sus cinco principales temores

d) En qu situaciones y actividades es ms probable que pierda el control de sus

sentimientos, que lo hagan sentir ira?

e) Con cules personas es ms probable que pierda el control de sus sentimientos, que lo
hagan sentir enojado?
f) Describa una situacin y actividad que lo haga sentir calmado, relajado

g) Con cules personas se siente calmado, relajado?

h) Por favor complete las siguientes frases:

Si pudiera decir como me siento ahora, dira que
Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a)
Una de las cosas por las que me siento culpable es
Me siento de lo ms feliz cuando
Una de las cosas que ms triste me pone es
Me enojo muchsimo cuando
i) Describa como expresa sus emociones ms
intensas y a quin
Conductual Corporal A quien
* Enojo
* Alegra
* Tristeza
* Ansiedad
* Amor
* Temor
* Odio

REA SOMTICA
a Tiene alguna preocupacin acerca de No SDescrbala
) su salud?

b) Ha tomado medicamentos, prescritos o no por un mdico, en los ltimos seis meses? No

S Cules?

c) Cmo es su alimentacin? Lleva alguna dieta?

d) Practica algn ejercicio fsico?

No Por qu?
S Cul? Con qu frecuencia?
e) Practica alguna actividad relajante?
No Por qu?
S Cul? Con qu frecuencia?
f) Practica algn pasatiempo o actividad
recreativa?
No Por qu?
 S Cul? Con qu frecuencia?
g) Tiene dificultades para disfrutar el fin No SDescrbalo
de semana?
h Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para usted mismo (a)?
)
No Por qu?
S Con qu frecuencia?
i) Padece actualmente de alguna No SCul? Qu tratamiento lleva?
enfermedad?

j) Se discuta de sexo en su hogar?

No Por qu?
S Qu informacin le dieron?
k) Cundo y cmo obtuvo su primer conocimiento sobre sexo?

l) Alguna vez ha experimentado o experimenta actualmente ansiedad o culpa por la masturbacin o

las relaciones sexuales?

m) Hay detalles relevantes respecto a su primera relacin sexual o siguientes experiencias

sexuales?

n) Dgame cualquier preocupacin de ndole sexual que tenga y que no hayamos contemplado

REA INTERPERSONAL Y CONDUCTUAL

a) Datos relativos a la pareja / cnyugue
Cunto tiempo utilizaron para conocerse, antes de ser pareja/vivir juntos?
Cunto tiempo llevan juntos como pareja?
Edad Profesin Ocupacin
Describa la personalidad de su pareja

b) Seale el grado de compatibilidad con su pareja en las siguientes situaciones, de

acuerdo con esta escala
1. Incompatible - 2. Poco
compatible -
* Responsabilidades
hogareas
* Crianza de los nios
* Actividades sociales
* Dinero
* Comunicacin
3. Regularmente Compatibl 5. Muy
incompatible - 4. e - compatible
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
* Sexo 1 2 3 4 5
* Progreso acadmico 1 2 3 4 5
* Progreso ocupacional 1 2 3 4 5
* Independencia personal 1 2 3 4 5
* Independencia de la pareja 1 2 3 4 5
* Felicidad general 1 2 3 4 5
c) Diga una descripcin de usted, segn un
* Amigo
* Pareja
* Alguien que no lo quiera
d) Le preocupa perder a alguien o ser rechazado por alguien? No
S
Descrbalo

e) Qu hbitos deseara?
* Aumentar
* Disminuir