TUGAS KEBIJAKAN DAN MANAJEMEN MUTU

PERAN LEMBAGA ASURANSI (BPJS) DALAM UPAYA PENGENDALIAN MUTU

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Dosen: dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH., DrPH

Mahasiswa Kebijakan Pembiayaan dan Manajemen Asuransi Kesehatan (KPMAK):

1. Adhinda Nur Prativi 16/403166/PKU/15984

2. Anggi Ardhiasti 16/403180/PKU/15998
3. Eka Puspasari 16/403223/PKU/16041
4. Sri Fadhillah 16/403368/PKU/16186
5. Eldo Esfandyari 16/403224/PKU/16042
6. Gusti Agung Sri Guntari 16/403245/PKU/16063
7. Herlinda Dwi Ningrum 16/403254/PKU/16072
8. I Gede Artha Kusuma 16/403166/PKU/15984
9. La Ode Nur Rachman S 16/403285/PKU/16103
10. Ranik Diastuti 16/403335/PKU/16153
11. Sri Wusono 16/403369/PKU/16187
12. Wulandari Indri Hapsari 16/403385/PKU/16203

PROGRAM PASCASARJANA ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2017
 Pertanyaan: Bagaimana peran Lembaga Asuransi (BPJS) untuk menjamin bahwa peserta
asuransi mendapat pelayanan yang standar di fasilitas pelayanan kesehatan?
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan bagi peserta asuransi meliputi semua Fasilitas
Kesehatan (Faskes) yang bekerjasama dengan BPJS. Faskes bisa berupa Faskes Tingkat
Pertama (FKTP), Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan (FKTRL).
Dalam menjamin peserta asuransi mendapatkan pelayanan kesehatan yang standar di
Faskes, secara struktur organisasi BPJS telah membentuk Tim Kendali Mutu Kendali Biaya
yang ditempatkan di seluruh Cabang BPJS. Terdiri dari unsur organisasi profesi, akedemisi,
dan pakar klinis Tim ini mengambil peran penting dalam memastikan Faskes
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang standar bagi peserta mulai dari mengawali
kerjasama antara BPJS dengan Faskes sampai memastikan tingkat kepuasan peserta setelah
mendapatkan pelayanan kesehatan.
Secara umum Tim Kendali Mutu Kendali Biaya bertanggungjawab dalam pemenuhan
standar mutu fasilitas kesehatan, proses pelayanan kesehatan dan pemantauan terhadap luaran
kesehatan peserta.

A. Standar mutu fasilitas kesehatan :

1. BPJS melakukan kerjasama dalam bentuk kontrak kerjasama
BPJS menetapkan persyaratan tertentu dalam melakukan kontrak kerjasama dengan
Faskes. Perjanjian kerja sama berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat
diperpanjang kembali atas dasar Faskes dapat memenuhi persyaratan dan kesepakatan
bersama. BPJS dalam bekerjasama juga mempertimbangkan kecukupan antara jumlah
Faskes dengan jumlah peserta yang harus dilayani. Selain persyaratan yang berkaitan
dengan legalitas dan administrative kerjasama, BPJS dalam bekerjasama juga memilih
Faskes yang telah terakreditasi. Faskes yang dalam perjalanan penyelenggaraan
pelayanan tidak dapat dikendalikan mutu dan biayanya, sehingga merugikan masyarakat
maka BPJS dapat memutus kerjasama.
2. BPJS melakukan seleksi dan kredensialing
Dalam menetapkan pilihan Faskes BPJS melakukan seleksi dan kredensialing.
Kriteria teknis kredensialing adalah :
a. SDM
b. Kelengkapan sarana prasarana
c. Lingkup pelayannan
 d. Komitmen pelayanan
Penilaian kredensialing dilakukan dengan memeriksa dan menilai berbagai aspek
berikut:
a. Aspek legal (syarat mutlak)
b. Aspek tampilan fisik
c. Aspek sarana dan tenaga/SDM
d. Ketersediaan obat/Alat Kondisi Darurat
e. Pengalaman/track record sebagai nilai tambah
Kredensialing dilakukan untuk mengetahui kapasitas dan kualitas fasilitas
kesehatan yang akan bekerjasama dengan BPJS sehingga peserta dapat dilayani dan
tujuan pembangunan kesehatan dapat tercapai. Kebijakan kredensialing memberikan
jaminan kualitas pelayanan yang relatif sama kepada seluruh rakyat Indonesia.
Kredensialing selain mendukung persyaratan legal juga mendorong kompetisi antar
Faskes untuk menjadi provider JKN.
3. BPJS melakukan rekredensialing
Faskes yang sudah bekerjasama dengan BPJS akan dimonitor dan dievaluasi oleh
BPJS secara berkala untuk menjaga standar dan kualitas pelayanan. Monitoring dan
evaluasi ini dilakukan setiap 2-3 tahun melakukan kembali kredensialing, yang disebut
rekredensialing. Kriteria teknis dan aspek yang dinilai dalam rekredensialing sama
dengan kredensialing ditambah dengan penilaian kinerja yang disepakati bersama.
Kredensialing memiliki konsekuensi kontrak. Jika hasil rekredensialing memenuhi
syarat, maka kontrak kerjasama dapat dilanjutkan, namun jika tidak memenuhi syarat,
maka kontrak kerjasama dapat dihentikan.
4. BPJS melakukan sosialisasi / edukasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi, etika dan disiplin profesi.
Kegiatan ini dapat dilakukan oleh BPJS bekerjasama dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sebagai bagian dari pembinaan Tenaga Kesehatan agar Tenaga
Kesehatan dapat memahami dan menjalankan praktik secara professional dan sesuai
aturan.

B. Standar Mutu Proses Pelayanan

1. BPJS melakukan Utilization Review dan Audit Medis
BPJS melakukan utilization Review dan Audit Medis untuk menjamin mutu pelayanan
terkait penghematan biaya. Mekanisme pengendalian biaya dengan memeriksa apakah
 pelayanan secara medis perlu diberikan dan apakah diberikan secara tepat. Dengan
melakukan Utilization review, BPJS dapat mengevaluasi ketepatan penggunaan
pelayanan kesehatan agar menghilangkan dan mengurangi hal-hal yang tidak perlu dan
menimbulkan risiko potensial bagi pasien
2. BPJS melakukan verifikasi klaim
Verifikasi klaim dilaksanakan di FKRTL secara rutin setiap bulan oleh verifikator
BPJS yang mendorong FKRTL melaksanakan pemberian pelayanan berdasarkan
peraturan berlaku sehingga berdampak langsung terhadap mutu pelayanan yang
dirasakan pasien atau peserta asuransi. Jika dalam proses verifikasi ditemukan
kejanggalan, seperti biaya pelayanan yang melebihi tarif INA CBGs akibat pengajuan
pembiayaan pelayanan pemeriksaan penunjang/pengobatan yang tidak ada di sistem
INA CBGs, maka verifikator BPJS akan mempertimbangkan setuju tidaknya dengan
memastikan FKRTL telah melakukan Health Technology Assessment (HTA).
3. BPJS melakukan pembayaran kapitasi berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan BPJS
menetapkan beberapa indikator mutu proses pelayanan sebagai dasar pembayaran
kapitasi pada FKTP. Indikator mutu proses layanan antara lain : angka kontak, rasio
rujukan rawat jalan kasus non spesialistik, serta rasio peserta prolanis rutin berkunjung
ke FKTP.

C. Standar Mutu Outcome/Luaran kesehatan peserta

BPJS belum banyak mengambil peran dalam pemenuhan standar mutu luaran kesehatan
peserta. Saat ini yang sudah dilakukan BPJS adalah melakukan survey kepuasan peserta
untuk mengetahui bagaimana mutu luaran kesehatan yang sudah dirasakan oleh peserta.
Survei dilakukan secara nasional dan berkala setiap satu tahun sekali.

Referensi :
1. Permenkes no 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada JKN
2. Pedoman Kredensialing TNP2K
3. Peraturan Bersama Sekjend Kementerian Kesehatan dan Direktur Utama BPJS
Kesehatan No 2 Tahun 2017 tentang Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan
4. www.bpjs.or.id diakses pada tanggal 8 Juni 2017