Anda di halaman 1dari 8

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS

A. RAWAT JALAN & IGD

RM.RJ.01 : FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN/IGD

Nama : Di isi oleh keluarga pasien

Jenis kelamin : Di isi oleh keluarga pasien

Tanggal lahir : Di isi oleh keluarga pasien

Agama : Di isi oleh keluarga pasien

Status perkawinan : Di isi oleh keluarga pasien

Pendidikan terakhir : Di isi oleh keluarga pasien

Alamat sesuai KTP : Di isi oleh keluarga pasien

Alamat yang bisa di hubungi : Di isi oleh keluarga pasien

Nama suami/istri pasien : Di isi oleh keluarga pasien

Nama ayah pasien : Di isi oleh keluarga pasien

Nama ibu pasien : Di isi oleh keluarga pasien

Klinik yang dituju : Di isi oleh keluarga pasien

Bahasa sehari-hari : Di isi oleh keluarga pasien

RM.RJ.02 : LEMBARAN POLIKLINIK

Di isi oleh perawat

RM.RJ.03 : ASESMEN MEDIS IGD

Di isi oleh dokter

RM.RJ.04 : ASESMEN AWAL KEPERAWATAN IGD (hal 1)

Di isi oleh perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (hal 2)

Di isi oleh perawat

PEMBERIAN OBAT/ INFUS/TINDAKAN (hal 3)

Di isi oleh perawat


RM.RJ.05 A : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK UMUM

Di isi oleh dokter

RM.RJ.05 B : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK SYARAF

Di isi oleh dokter

RM.RJ.05 C : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK INTERNE

Di isi oleh dokter

RM.RJ.05 D : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK ANAK

Di Di isi oleh dokter

RM.RJ.05 E : ASESMEN AWAL MEDIS PSIKIATRI

Di isi oleh dokter dan perawat

RM.RJ.05 F : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK BEDAH UMUM

Di isi oleh dokter

RM.RJ.05 G : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK BEDAH SYARAF

Di isi oleh dokter

RM.RJ.05 H ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK MATA

Di isi oleh dokter

RM.RJ.05 I : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK REHAB MEDIK

Di isi oleh dokter

RM.RJ.06 A : ASESMEN AWAL KEPERAWATAN POLIKLINIK

Di isi oleh perawat

RM.RJ.06 B : ASESMEN AWAL KEPERAWATAN POLIKLINIK MATA

Di isi oleh perawat

B. RAWAT INAP

RM-001/RI : SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Di isi oleh dokter

RM-001b/RI : GENERAL CONSENT PERSETUJUAN UMUM RAWAT INAP

Di isi oleh keluarga pasien (wali)

RM-001c/RI : RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RAWAT INAP


Di isi oleh petugas admission dan dokter

RM-002/RI : RESUME MEDIS PASIEN PULANG

1. Riwayat penyakit : Di isi oleh dokter


2. Pemeriksaan Fisik : Di isi oleh dokter
3. Penemuan Klinik : Di isi oleh dokter
4. Diagnosa Utama : Di isi oleh dokter
5. Tindakan/Prosedur/Operasi : Di isi oleh dokter
6. Terapi/pengobatan selama Perawatan : Di isi oleh dokter
7. Kondisi saat Pulang : Di isi oleh dokter
8. Cara Pulang : Di isi oleh dokter
9. Anjuran/rencana/kontrol : Di isi oleh dokter
10. Terapi Pulang : Di isi oleh dokter

RM-003/RI : FORMULIR DPJP DAN CASE MANAGER

1. Diagnosa medis : di isi oleh dokter yang merawat


2. Status cara bayar : di beritanda oleh perawat
3. Dpjp utama : di isi oleh dokter yang merawat

RM-004/RI : CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP

1. Keluhan utama : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager


2. Riwayat penyakit sekarang : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager
3. Riwayat penyakit dahulu : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager
4. Riwayat penyakit dlm kel : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager
5. Riwayat pekerjaan : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager
6. Riwayat sosial ekonomi : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager
7. Riwayat kejiwaan : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager
8. Pemeriksaan umum : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager
9. Pemeriksaan penunjang : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager
10. Diagnosis kerja : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager
11. Penobatan : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager
12. Rencana tindakan : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager

RM-004b/RI : CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP ANAK

ANAMNESA

1. Keluhan utama : di isi oleh dokter


2. Riwayat pribadi /sosiologi lingkungan : di isi oleh dokter
3. Riwayat pengobatan : di isi oleh dokter
4. Riwayat imunisasi : di isi oleh dokter
5. Riwayat persalinan : di isi oleh dokter
6. Riwayat nutrisi : di isi oleh dokter
7. Riwayat tumbuh kembang : di isi oleh dokter
8. Riwayat alergi : di isi oleh dokter
9. Riwayat operasi : di isi oleh dokter
10. Riwayat tranfusi : di isi oleh dokter
11. Penilaian nyeri : di isi oleh dokter

PEMERIKSAAN FISIK

1. TANDA-TANDA VITAL : Di isi oleh dokter


2. PEMERIKSAAN UMUM : Di isi oleh dokter

RM-004b/RI : CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP ANAK(SAMBUNGAN)

Hasil pemeriksaan penunjang : di isi oleh dokter


Diagnosis kerja/diagnosa banding : di isi oleh dokter
Rencana tata laksana medis : di isi oleh dokter

RM-005/RI : PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

TANGGAL MASUK RUANG RAWAT


1. Alergi /reaksi : di isi oleh perawat
2. Alasan masuk rs : di isi oleh perawat
3. Riwayat kesehatan / pengobatan : di isi oleh perawat
4. Riwayat psikososial dan spiritual : di isi oleh perawat
5. Pemeriksaan fisik : di isi oleh perawat
6. Nutrisi : di isi oleh perawat
7. Resiko cedera jatuh : di isi oleh perawat
8. Status fungsional : di isi oleh perawat
9. Skala nyeri : di isi oleh perawat
10. Kebutuhan edukasi : di isi oleh perawat
11. Discharge planning : di isi oleh perawat
12. Daftar masalh keperawatan : di isi oleh perawat

RM-005b/RI : PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RANAP ANAK

1. Data awal di isi oleh perawat : di isi oleh perawat


2. Riwayat kesehatan keperawatan : di isi oleh perawat
3. Kondisi psikologi : di isi oleh perawat
4. Status sosial ekonomi : di isi oleh perawat
5. Kebutuhan ekonomi dan edukasi : di isi oleh perawat
6. Skrining gizi anak : di isi oleh perawat
7. Penelian resiko jatuh pada pasien anak : di isi oleh perawat
8. Tingkat perkembangan saat ini(diisi bila anak berusia 1bulan-5tahun): di isi oleh
perawat
9. Status fungsional anak : di isi oleh perawat
10. Skala nyeri : di isi oleh perawat
11. Discarge planning : di isi oleh perawat
12. Daftar masalah keperawatan : di isi oleh perawat

RM-006/RI : CATATAN OBSERVASI KHUSUS DAN PENGKAJIAN NYERI


Di isi oleh perawat

RM-006b/RI : SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE)

Di isi oleh perawat

FAKTOR RESIKO JATUH SKALA MORSE : di isi oleh perawat di beri tanda

RM-006c/RI : PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK (SKALA


HUMPTY DUMTY)

Di isi oleh perawat

RM-006c/RI : PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK

Di isi oleh perawat

RM006d/RI : PENGKAJIAN DEKUBITUS

Di isi oleh perawat

RM-006e/RI : PENGKAJIAN AWAL REHABILITASI MEDIK

Di isi oleh petugas rehab medik

RM-006f/RI : SKRINING GIZI LANJUT

Di isi oleh Nutrisionis

RM-006g/RI : SKRINING GIZI ANAK LANJUT

Di isi oleh nutrisionis

RM-006h/RI : PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL(BERDASARKAN PENILAIAN


BARTHELINDEX)

Di isi oleh perawat

RM-006i/RI : ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN


KELUARGANYA

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas


2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
4. Orientasi spritual pasien dan keluarga
5. Urusan dan kebutuhan spritual pasien dan keluarga seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
6. Status psikososial dan keluarga
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan
pemberi pelayanan lain
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingakat pelayanan lain
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan
RM-007a/RI : PENGKAJIAN NYERI KOMPREHENSIF

LOKASI NYERI : di isi oleh perawat

RM-007b/RI : RENCANA PEMULANGAN PASIEN(DISCHARGE PLANNING)

Di isi oleh dokter dan perawat

RM-007c/RI : ASUHAN GIZI

Di isi oleh ahli gizi

RM-008/RI : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Bisa di isi oleh Dokter, Perawat, Nutrisionis, therapis, Apoteker, Analis,


Radiologi, Rohaniawan dan petugas khusus lainya.

RM-009/RI : CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN/KELUARGA

Bisa di isi oleh perawat, dokter nutrisionis yang memberikan edukasi kepada
pasien

RM-010/RI : HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (PENUNJANG)

Di isi oleh penunjang

RM-011/RI : LEMBAR KONSULTASI (ANTAR BAGIAN)

RM-012/RI : RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Di isi oleh perawat

RM-013/RI : LEMBARAN OBSERVASI HARIAN

Di isi oleh perawat

RM-014/RI : PEMANTAUAN PEMBERIAN CAIRAN

Di isi oleh perawat

RM-015/RI : DAFTAR PEMBERIAN OBAT

Di isi oleh perawat

RM-015b/RI : REKONSILIASI OBAT

Di isi oleh dokter dan apoteker

RM-016/RI : FORMULIR SURVAILEN INFEKSI NOSOKOMIAL

Di isi oleh perawat

RM-017/RI : PEMBERIAN INFIRMASI TINDAKAN KEDOKTERAN

Di isi oleh dokter


RM-017b/RI : PEMBERIAN INFORMASI TRANFUSI DARAH

Di isi oleh dokter

RM-017c/RI : PEMBERIAN TINDAKAN ANASTESI/SEDASI

Di isi oleh dokter

RM-017d/RI : PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Di isi oleh dokter

RM-017e/RI : PERSETUJUAN TINDAKAN TRANFUSI DARAH

Di isi oleh dokter

RM-017f/RI : PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI DAN SEDASI

Di isi oleh dokter

RM-017g/RI : PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Di isi oleh dokter

RM-017h/RI : PENOLAKAN PERSETUJUAN TRANFUSI DARAH

Di isi oleh dokter

RM-017i/RI : PENOLAKAN TINDAKAN ANASTESI DAN SDASI

Di isi oleh dokter

RM-017j/RI : EDUKASI ANASTESI DAN SEDASI

RM-018/RI : ASUHAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF

Di isi oleh perwat

RM-018b/RI : STATUS SEDASI

Di isi oleh perawat

RM-018c/RI : CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI

Di isi oleh perawat

RM-018d/RI : LAPORAN MEDIK DENGAN LOKAL ANASTESI

Di isi oleh perawat

RM-019/RI : CHECK LIST PERSIAPAN OPERASI

Di isi oleh perawat

RM-019b/RI : LAPORAN PEMBEDAHAN DENGAN ANASTESI LOKAL


Di isi oleh dokter

RM-019c/RI : LAPORAN OPERASI


Di isi oleh dokter dan perawat
RM-019d/RI : LAPORAN ANASTESI
Di isi oleh dokter
RM-019e/RI : ASESMEN PRA ANASTESI
Di isi oleh dokter
RM-019f/RI : ASESMEN PRA SEDASI
Di isi oleh dokter perawat
RM-020/RI : FORMULIR TRANSFER ANTAR RUANGAN
Di isi oleh dokter perawat
RM-020b/RI : FORMULIR TRANSFER KERUMAH SAKIT LAIN
Di isi oleh dokter
RM-021/RI : FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN
Di isi oleh dokter
RM-022/RI : PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
Di isi oleh perawat
RM-023/RI : PENUNDAAN PELAYANAN
Di isi oleh dokter
RM-023b/RI : PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINI)
Di isi oleh kelurga pasien/wali
RM-023c/RI : FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN
RESUSITASI)
Di isi oleh dokter
RM-023d/RI : FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN
Di isi oleh perawat dan saksi RS
RM-024/RI : FORM RENCANA KUNJUNGAN ULANG
Di isi oleh dokter