Lampiran

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH TUBAN

Nomor :
Tanggal :
Tentang : Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Rumah Sakit
Muhammadiyah Tuban

KEBIJAKAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

A. Pendahuluan
Program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) sangat penting untuk dilakukan di
rumah sakit sebagai tempat pelayanan kesehatan, disamping itu sebagai tolok ukur mutu
pelayanan juga untuk melindung pasien, petugas rumah sakit, pengunjung dan
keluarganya dari risiko infeksi karena dirawat, bertugas ata berkunjung ke Rumah Sakit
Muhammadiyah Tuban. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi ini merupakan
bagian integral dari upaya peningkatan kualitas layanan rumah sakit menuju layanan
prima. Setiap unit kerja yang ada di Rumah Sakit Muhammadiyah Tuban wajib
memperhatikan dan melaksanakan seluruh kebijakan yang berkenaan dengan
pengendalian pengendalian infeksi.

B. Sasaran :
1. Seluruh karyawan rumah sakit
2. Seluruh pasien rumah sakit
3. Keluarga pasien
4. Pengunjung pasien

C. Dasar Hukum Kebijakan PPI di RS MUHAMMADIYAH Tuban :

Dalam menerapkan kebijakan program pencegahan dan pengendalian infeksi di RSM
Tuban mengacu pada :
1. Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya
Manusia Terbatas, JNPK KR JHPIEGO, 2004
2. Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit , Depkes, 2004
3. KMK No. 1204 /Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan
4. KMK No. 875 /Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penysunan Upaya Pengelolaan
Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan.
5. KMK No. 876 /Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak
Kesehatan Lingkungan

Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) RS Muhammadiyah Tuban 1

 6. Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan.
7. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000
8. Pedoma Penatalaksanaan Pengelolaan Limbah Padat dan Limbah Cair di RS, Depkes,
2006
9. Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004
10. Pedoman Pelayanan Gizi di Rumah Sakit, Depkes, 2003
11. KMK No. 1335 /Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional Pengambilan dan
Pengukuran Sampel Kualitas Udara di Ruangan RS
12. PMK No. 1691 / 2011 tentang Keselamatan Pasien RS
13. A Guide to the Implementation of the WHO multi model Hand Hygiene Improvement
Strategy, 2009
14. Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan, Depkes, 2005
15. Pedoman Manajerial Pecegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya. Depkes, 2007
16. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya.
Depkes Perdalin JHPIEGO, 2007
17. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes 2009
18. KMK 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal di RS

D. RUANG LINGKUP
1. Kebijakan Manajemen
a. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS (KPPIRS) bertanggungjawab
kepada Direktur RS Muhammadiyah Tuban. Tim PPI menjadi bagian dari KPPIRS.
Penetapan dan kualifikasi staf KPPIRS sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan oleh direktur;
b. Dalam melaksakan tugasnya KPPIRS berkoordinasi dan bekerjasama dengan
semua unit di RSM Tuban terutama Tim PMKP dan Tim K3RS RSM Tuban;
c. KPPIRS membuat laporan kegiatan program dan evaluasi secara periodik kepada
Direktur RSM Tuban.
2. Kebijakan yang berfokus pada program :
a. RSM Tuban menyusun dan menerapkan program yang komprehesif untuk
mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan kepada pasien
dan staf RSM Tuban.
b. Seluruh area, staf dan pengunjung RSM Tuban dimasukkan dalam program PPI;
c. RSM Tuban menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus
dari program PPI di RS yaitu pencegahan, pengendalian dan pengurangaan
infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan;
Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) RS Muhammadiyah Tuban 2
 d. RSM Tuban mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi
dan mengimplemtasikan strategi untuk menurunkan risiko infeksi;
e. RSM Tuban menurunkan risiko infeksi dengan menjamin pembersihan peralatan
dan sterilisasi yang memadai serta manajemen laundry dan linen yang benar;
f. RSM Tuban menetapkan prosedur untuk mengidentifikasi proses pengelolaan
perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang
(re-use) dari alat sekali pakai (single-use);
g. RSM Tuban menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan sampah yang tepat;
h. RSM Tuban menetapkan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum;
i. RSM Tuban mengurangi risiko infeksi di beberapa unit terkait dengan kegiatan
pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan permesinan;
j. RSM Tuban mengurangi risiko infeksi selama ada demolisi/pembongkaran,
pembangunan dan renovasi.

3. Kebijakan tentang prosedur isolasi :

a. RSM Tuban menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier precaution)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf terhadap
penyakit menular dan melindungi dari infeksi pasien yang immunosuppressed,
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.
b. Untuk penatalaksanaan pasien dengan imunosupressed (misal HIV-AIDS, MERS
dan sebagainya), RS Muhammadiyah Tuban melakukan penatalaksanaan awall
kegawatdaruratan untuk kemudian dilakukan proses rujukan ke RS rujukan.
c. Untuk penatalaksanaan kegawatdaruratan pasien dengan diagnosa pasti dan
atau diduga kuat imunosupressed (misal HIV-AIDS, MERS dan sebagainya)
dilakukan di ruang tindakan khusus IGD
4. Kebijakan tentang perawatan jenazah dan kamar jenazah
a. Pasien yang meninggal di RS Muhammadiyah Tuban dilakukan perawatan
jenazah awal oleh petugas dengan prinsip precaution universal;
b. Pasien yang meninggal dan proses tatakelolanya memerlukan waktu kurang dari
satu jam, dapat langsung dibawa dari ruang perawatan menuju ambulance
jenazah untuk kemudian dibawa ke rumah duka;
c. Pasien yang meninggal dan proses tatakelolaanya memerlukan waktu lebih dari
satu jam, maka jenazah dibawa ke kamar jenazah sampai dengan proses
tatakelolaanya selesai, untuk kemudian dibawa ke ambulance jenazah;
d. Proses pemulasaraan jenazah dilakukan jika ada permintaan keluarga dan
jenazah tidak terdiagnosa atau diduga terjangkit penyakit infeksi khusus (atas
persetujuan tim PPI)
Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) RS Muhammadiyah Tuban 3
 e. Petugas yang bertanggung jawab di kamar jenazah adalah staf bina rohani RS
Muhammadiyah Tuban

5. Kebijakan tentang teknik pengamanan (barier) dan hand hygiene

a. RSM Tuban menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) dimasing-masing unit kerja
dan digunakan secara benar;
b. RSM Tuban menyediakan sabun dan desinfektan untuk kebersihan tangan (hand
hygiene ) di semua unit kerja, area pasien, area pengunjung dan digunakan
secara benar apabila diperlukan;
c. Semua karyawan RSM Tuban melakukan kebersihan tangan pada 5 moment
yang telah ditentukan;
d. RS Muhammadiyah Tuban menggunakan 6 langkah cuci tangan.

6. Kebijakan tentang penggunaan antibiotika

a. Penggunaan antibiotik harus diatur kewenangannya untuk meningkatkan
penggunaan antibiotik yang rasional.
b. Pemberian antibiotik diawasi oleh komite PPI Rumah Sakit.
c. Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Tim PPI RS Muhammadiyah tuban secara
periodik setiap enam bulan dan dilaporkan kepada direktur RS.

No Lini Jenis antibiotika PJ

1. Lini 1 Amoksisilin Dokter Umum
Eritromisin
Trimetropim

Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) RS Muhammadiyah Tuban 4

 Cefotaxime
Sulfametoxazol
Cefadroxil
Amoxiclav Dokter Umum
Ceftriaxone Dokter Spesialis
2. Lini 2 Cefixime
Ampisilin Sulbactam
Ciprofloxacin
Ceftazidim Dokter Spesialis
3. Lini 3 Cefeperazon Dokter Spesialis IPCO
Levofloxacin
Meropenem Dokter Spesialis IPCO
Imipenem Berdasar klinis dan kultur
4. Lini 4
Vancomycin Persetujuan Tim PPI RS
Linezolid

7. Kebijakan tentang integrasi program dengan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien
a. Proses PPI diintegrasikan dengan keseluruhan program RSM Tuban dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien terutama dengan Tim PMKP dan Tim
K3RS;
b. RSM Tuban menelusuri risiko infeksi, dan kecenderungan infeksi terkait
pelayanan kesehatan;
c. RSM Tuban menetapkan indikator / pengukuran yang berhubungan dengan
masalah infeksi yang secara epidemiologis penting bagi rumah sakit;
d. RSM Tuban menggunakan informasi risiko, angka dan kecenderungan untuk
menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan fisiko infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin;
e. RSM Tuban membandingkan angka kejadian infeksi RS dengan rumah sakit lain
melalui perbandingan data dasar (data base);
f. Hasil monitoring PPI di RSM Tuban secara berkala disampaikan ke pimpinan dan
staf;
g. RSM Tuban melaporkan informasi tentang infeksi di RS secara periodik kepada
Dinas Kesehatan Tuban bila perlu ke Dinas Kesehatan prop. Jawa Timur atau
Kementerian Kesehatan RI.

8. Kebijakan tentang program pendidikan staf

Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) RS Muhammadiyah Tuban 5

 RSM Tuban memberikan pendidikan tentang praktik PPI kepada staf, dokter,
pasien dan keluarga serta pemberi layanan kesehatan lainnya ketika ada indikasi
keterlibatan mereka dalam pelayanan.

9. Kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat yang melibatkan PPI

RSM Tuban melibatkan Tim PPI dalam pengadaan peralatan dan bahan-bahan
yang terkait dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Ditetapkan di : TUBAN
Pada Tanggal : 10 Ramadhan 1435 H
Agustus 201 M

Direktur,

dr. INDAH KUSUMA DEWI

NBM.

Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) RS Muhammadiyah Tuban 6