PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN

KELUARGA BERENCANA
JL. MT. HARYONO ( JALUR DUA ) . (0461) 21334 LUWUK 94711

DOKUMEN PENAWARAN

PROGRAM :
KELUARGA BERENCANA

KEGIATAN :
PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA
KB / KS

PEKERJAAN :
PENGADAAN MEBEULAIR

LOKASI :
LUWUK

PELAKSANA :
CV. BUMI PERSADA INDAH
JL. DANAU LINDU KEL. BUNGIN KEC. LUWUK
 SURAT PENAWARAN
Luwuk, 30 April 2014

Nomor : 015/PNW/CV.BPI/IV/2014
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Badan Pemberdayaan Perempuan dan KB Kab. Banggai Tahun 2014
Di -
Luwuk

Perihal : Penawaran atas Paket Pekerjaan Pengadaan Mebeulair

Sehubungan dengan undangan Nomor : Pj.P/XVII.b/1111.02/2014 Tanggal 28

April 2014 setelah kami mempelajari dengan seksama dokumen lelang termasuk berita acara
penjelasan dan addendumnya, maka dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pelaksanaan
paket pekerjaan Pengadaan Mebeulair sebesar Rp. 95.700.000,- (Sembilan Puluh Lima Juta
Tujuh Ratus Ribu Rupiah).
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak tanggal
pembukaan penawaran. Jangka waktu pelaksanaan kegiatan selama 75 (Tujuh Puluh Lima) hari
kalender sesuai dengan yang tercantum dalam surat perintah mulai kerja.
Sesuai dengan persyaratan dokumen lelang, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Akta Pendirian Perusahaan
2. Daftar Kuantitas dan Harga
3. Pakta Integritas
4. Dokumen Penawaran Teknis, terdiri dari :
- Spesifikasi Teknis
- Jadwal Waktu Pelaksanaan / Time Schedule
5. Surat surat Pernyataan
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, kami menyatakan sanggup dan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam dokumen Pengadaan.

Penawar,
CV. BUMI PERSADA INDAH

MAYA R. DOEMBANA
Direktris
 DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Program : Keluarga Berencana

Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana KB/KS
Pekerjaan : Pengadaan Mebeulair
Tahun Anggaran : 2014

Harga
Satuan
No. Jenis Barang Kuantitas Satuan Total Harga (Rp)
Ukuran
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1. Meja Biro Buah 6 1.100.000 6.600.000
2. Kursi Kerja Buah 60 390.000 23.400.000
3. Kursi Kerja Ketua Buah 6 1.250.000 7.500.000
4. Kursi Sofa Set 6 5.800.000 34.800.000
5. Rak Buku Buah 6 3.900.000 23.400.000

Jumlah Rp. 95.700.000

Luwuk, 30 April 2014

CV. BUMI PERSADA INDAH

MAYA R. DOEMBANA
Direktris
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAYA R. DOEMBANA
Jabatan : Direktris
Bertindak dan untuk atas nama : CV. BUMI PERSADA INDAH

Dalam rangka Pengadaan Mebeulair pada Badan Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga
Berencana Kabupaten Banggai dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN )
2. Akan melaporkan kepada APIP yakni Inspektorat Kabupaten Banggai dan / atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan propesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan-ketentuan peraturan perundang
undangan.
4. Apabila saya melanggar hal hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana.

Luwuk, 30 April 2014

CV. BUMI PERSADA INDAH

MAYA R. DOEMBANA
Direktris
 SPESIFIKASI TEKNIS

Program : Keluarga Berencana

Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana KB/KS
Pekerjaan : Pengadaan Mebeulair
Tahun Anggaran : 2014

No. Jenis Barang Spesifikasi Merk/Type Ket

1 2 3 4 5
1. Meja Biro
2. Kursi Kerja
3. Kursi Kerja Ketua
4. Kursi Sofa
5. Rak Buku

Luwuk, 30 April 2014

CV. BUMI PERSADA INDAH

MAYA R. DOEMBANA
Direktris
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAYA R. DOEMBANA
Jabatan : Direktris
Bertindak dan Untuk Atas Nama : CV. BUMI PERSADA INDAH
Alamat : Jl. Danau Lindu Kel. Bungin Kec. Luwuk
Bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :
1. Bertindak dan untuk atas nama perusahaan tersebut diatas, bahwa kami sanggup
melaksanakan pekerjaan Pengadaan Mebeulair Pada Badan Pemberdayaan Perempuan dan
Keluarga Berencana Kabupaten Banggai Tahun Anggaran 2014.
2. Kami akan tunduk / taat pada ketentuan ketentuan sebagaimana dinyatakan dalam Perpres
No. 70 Tahun 2012 pada Perubahannya, peraturan peraturan yang berlaku serta syarat
syarat lainnya yang ditentukan oleh Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Badan Pemberdayaan
Perempuan dan Keluarga Berencana Kabupaten Banggai.
3. Kami bersedia di periksa ulang ( bila dipandang perlu ) oleh pejabat pengadaan pemeriksa
dan penerima barang atau tenaga ahli atas beban rekanan.
4. Kami bersedia mengembalikan / mempertanggungjawabkan bila mana dikemudian hari
ditemukan oleh aparat pemeriksa fungsional terjadi kerugian Negara berupa : kemahalan
harga, keterlambatan pekerjaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan atas kesadaran sendiri dengan
penuh tanggung jawab serta bersedia dituntut dimuka pengadilan apabila pernyataan ini tidak
benar.

Luwuk, 30 April 2014

CV. BUMI PERSADA INDAH

MAYA R. DOEMBANA
Direktris
TIME SCHEDULE
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
KELUARGA BERENCANA
JL. MT. HARYONO ( JALUR DUA ) . (0461) 21334 LUWUK 94711

DOKUMEN KUALIFIKASI

PROGRAM :
KELUARGA BERENCANA

KEGIATAN :
PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA
KB / KS

PEKERJAAN :
PENGADAAN MEBEULAIR

LOKASI :
LUWUK

PELAKSANA :
CV. BUMI PERSADA INDAH
JL. DANAU LINDU KEL. BUNGIN KEC. LUWUK
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN MEBEULAIR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAYA R. DOEMBANA
Jabatan : Direktris
Bertindak dan Untuk Atas Nama : CV. BUMI PERSADA INDAH
Alamat : Jl. Danau Lindu Kel. Bungin Kec. Luwuk

Dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pengadaan Mebeulair yang akan
dilaksanakan oleh pejabat Pengadaan Barang / Jasa pada Badan Pemberdayaan Perempuan dan
Keluarga Berencana Kabupaten Banggai Tahun 2014.

Demikian pernyataan ini saya buat, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Luwuk, 30 April 2014

CV. BUMI PERSADA INDAH

MAYA R. DOEMBANA
Direktris
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAYA R. DOEMBANA
Jabatan : Direktris
Bertindak dan Untuk Atas Nama : CV. BUMI PERSADA INDAH
Alamat : Jl. Danau Lindu Kel. Bungin Kec. Luwuk

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Masuk dan Keluar Sebagai Persero Dalam Serta Perubahan Anggaran Dasar Perseroan
Komanditer CV. Bumi Persada Indah Nomor : 74 (Tujuh Puluh Empat), Tanggal 27
Oktober 2010, Notaris : Ratna Yulaikha Nurcahyani, SH.,M.Kn ;
2. Saya Bukan Sebagai Pegawai K / L / D / I ;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar hitam ;
7. Data data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :