FORMAT PENGUMPULAN DATA SMD (SURVEY MAWAS DIRI)

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal wawancara :
II. DATA KELUARGA
Nama KK :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Anggota Keluarga :

STATUS
DALAM PENDIDIKA
NO. NAMA L/P UMUR
KELUARG N
A

III. PENILAIAN RUMAH

JENIS RUMAH YA TIDAK

a. Permanen
b. Semi Permanen
c. Panggung

VENTILASI

SEPTITANK
PEMANFAATAN
PEKARANGAN

LEMBAR KUESIONER KIA

NO. PERNYATAAN YA TIDAK

1. Kehamilan selalu normal
2. Mendapat dukungan penuh suami
 saat menjalani kehamilan
3. Suami selalu memberikan penuh
perhatian berupa kerjasama positif
untuk memeriksakan kehamilan
4. Dalam masa kehamilan kehamilan,
saya paling sedikit memeriksakan 4x
selama hamil
5. Memeriksakan kehamilan dapat
memantau kemajuan kehamilan
untuk memastikan kesehatan ibu dan
tumbuh kembang janin
6. Memeriksakan kehamilan
mempersiapakan agar masa nifas
berjalan normal
7. Selalu memberikan ASI ekslusif pada
bayi
8. Memberikan imunisasi lengkap pada
anak
9. Mencuci Tangan dengan sabun setiap
pemberian makanan anak
10. Membawa anak berobat ke
puskesmas / petugas kesehatan bila
sakit
11. Saat anak diare , selalu diberikan
cairan oralit atau larutan garam-gula

LEMBAR KUISIONER PHBS

NO. PERNYATAAN YA TIDAK

1. Saya dan keluarga mencuci tangan
dengan sabun
2. Kalau saya atau keluarga saya sakit
selalu berobat ketenaga kesehatan/
puskesmas
3. Saya dan keluarga selalu
memberikan pertolongan bidan untuk
melahirkan
4. Saya dan keluarga selalu
memberikan pertolongan bidan untuk
melahirkan
5. Saya dan keluarga selalu makan
makanan yang seimbang
6. Terdapat banyak polusi dirumah dan
lingkungan keluarga
7. Saya dan keluarga selalu
menkonsumsi vitamin untuk menjaga
kesehatan tubuh
8. Selalu memberi ASI Ekslusif
9. Terdapat jamban sehat didalam
 rumah
10. Selalu menggunakan air bersih
11. Memberantas jentik nyamuk setiap
sekali seminggu
12. Tidak merokok didalam rumah
13. Melakukan aktivitas fisik setiap hari

IV. Lingkungan Fisik PHBS

1. Apakah anggota keluarga biasa mencuci tangan sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-Kadang
2. Dari mana sumber air yang digunakan ?
a. Pam
b. Sumur
c. Sungai
3. Bagaimana keluarga mengolah air untuk air minum ?
a. Dimasak
b. Tidak Dimasak
c. Menggunakan air dalam kemasan
4. Dimanakah biasannya keluarga BAB ?
a. Toilet
b. Sungai
c. Teba
5. Bagaimana Keluarga membuang sampah?
a. Dibakar
b. Ditimbun
c. Diangkut Petugas
6. seberapa sering keluarga membersihkan bak mandi ?
a. 1x seminggu
b. 2x seminggu
c. tidak pernah
7. Apakah ada jentik nyamuk dirumah?
a. Ada
b. Tidak
8. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
a. ada
b. tidak

KUISIONER UNTUK MASYARAKAT

Jawablah pertanyaan berikut, jika terdapat pilihan jawaban maka centang dengan keterangan jawaban
sebagai berikut :

1. Sangat tidak puas

2. Tidak Puas
3. Biasa Saja
4. Puas
5. Sangat Puas

No. PERNYATAAN 1 2 3 4 5
1. Bagaimana pendapat anda tentang
pelayanan PUSKESMAS?
2. Apakah petugas kegiatan PUSKESMAS
membantu dalam kebutuhan sehari-hari?
3. Apakah program kegiatan PUSKESMAS
membantu dalam memberikan pelayanan?
4. Bagaimana kedisiplinan petugas
PUSKESMAS dalam memberi pelayanan?
5. Bagaimana tanggung jawab petugas dalam
memberikan pelayanan?
6. Bagaimana kejelasan dan pelayanan
petugas dalam memberikan pelayanan?

7. Bagaimana tentang program penyuluhan

yang diadakan PUSKESMAS ?
8. Apakah pelayanan yang didapatkan sudah
sesuai dengan kebutuhan anda ?
9. Bagaimana pendapat anda tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan dan jenis
pelayanannya?
10. Apakah materi penyuluhan yang diberikan
PUSKESMAS sudah sesuai dengan
kebutuihan anda?
11. Bagaimana tentang perawatan rawat jalan?
12. Bagaimana tentang pelayanan rawat inap
dan gawat darurat?

Pernyataan :
1. Bagaimana harapan anda terhadap program-program kegiatan PUSKESMAS ?

2. Kebutuhan apa yang anda harapkan melalui kegiatan PUSKESMAS ?

3. Saran untuk Puskesmas ?