LAPORAN KASUS KELOLAAN 1

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. S

DENGAN PARTUS SPONTAN DI RUANG CAMAR 2
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Nama Mahasiswa : Enita Tanggal Pengkajian : 14 Juli 2008

Nim : 0711464781 Ruangan : Camar 2

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. A

Umur : 27 tahun Umur : 32 tahun
Alamat Rumah : Jl. Kampar- Pekanbaru Agama : Islam
Agama :Islam Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTP Suku Bangsa : Minang

Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :Swasta
Status Perkawinan : kawin

II. DATA UMUM KESEHATAN

A. TB/BB : 150 cm/74 kg
B. BB sebelum hamil : 58 kg
C. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
D. Obat-obatan : Hanya vitamin dari bidan
E. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu):Ttidak ada
F. Diet khusus : Tidak ada
G. Alat Bantu : Tidak ada
H. Alat Bantu yang dipergunakan : Tidak ada
I. Frekuensi BAK : 4-5 kali sehari
J. Frekuensi BAB : 1 kali sehari
K. Kebutuhan Tidur : 6-7 jam sehari
III. DATA UMUM KEBIDANAN
A. Kehamilan Sekarang : Direncanakan
B. Status Obstetrik : G2 P1 A0
C. HPHT : 11-10-2007
D. Taksiran Partus : 18-7- 2008
E. Jumlah anak dirumah : 1 orang, jenis kelamin laki-laki, lahir spon
tan, berat badan 4800 gr dalam keadaan
baik dan sekarang ini anak klien ber
umur 2 tahun 3 bulan
F. Mengikuti Kelas Prenatal : Tidak pernah
G. Jumlah Kunjungan ANC pada Kehamilan ini: 6 kali
H. Masalah Kehamilan yang lalu : Tidak ada masalah
I. Masalah Kehamilan Sekarang: awal kehamilan pasien merasakan rahimnya sering
tegang, Mual-mual, kadang-kadang muntah pada pagi hari itu terjadi menjelang
umur kehamilan 3 bulan.
J. Rencana KB: pasien berencana KB pil setelah melahirkan
K. Makanan bayi sebelumnya : Air susu ibu
L. Pelajaran yang diinginkan saat ini: tekhnik pernafasan dalam & teknik mengejan
yang benar
M. Setelah bayi lahir, pasien di bantu oleh suami.
N. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

A. Mulai persalinan pada tanggal 14 Juli 2008 jam 01.00 WIB.
Klien mengeluh sakit pinggang menjalar keperut bagian bawah dan keluar lendir
bercampu darah dari vaginanya
B. Frekuensi HIS: 2 kali dalam 10 menit, lamanya 10 detik dengan kekuatan hilang
timbul
C. Frekuensi DJJ 128 x / menit, kualitas DJJ baik, denyut teratur.
D. Pemeriksaan Fisik:
 1. kenaikan BB selama kehamilan: 16 kg
2. TTV: TD: 110/90 mmHg, ND: 84 x/mnt, RR: 22 x/mnt, SH: 37 0
C
3. Kesadaran: Compos Mentis
4. Keadaan Umum :
1) Kepala: bersih, rambut tidak rontok
2) Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik
3) Hidung: simetris, tidak ada pembesaran polip
4) Mulut: mukosa bibir agak kering, gigi dan mulut bersih, tidak terdapat
caries
5) Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
6) Jantung : Bungi jantung normal ( lup dub)
7) Paru-paru : Suara nafas vesikuler
8) Ekstrimitas: tidak oedema.
9) Repleks patela: positif
5. Payudara: dada simetris, kedua payudara simetris, tidak terdapat benjolan,
putting susu menonjol, areola menghitam, , produksi ASI ada sedikit, jernih.
6. Pemeriksaan Abdomen :
1) Inspeksi: tekstur kulit elastis, terdapat linia nigra, linia alba
2) Leopold I: TFU 4 jari dibawah procesus xipoideus, bagian teraba di
fundus adalah bokong janin.
3) Leopold II: punggung kanan
4) Leopold III: presentasi kepala
5) Leopold IV: kepala sudah masuk PAP
7. Pemeriksaan Dalam:
Pemeriksaan Dalam pertama dilakukan di Unit Gawat Darurat RS Arifin
Achmad Pekanbaru pada tanggal 13 Juli 2007 pukul 23.45 WIB umur
kehamilan 36-38 mg, tinggi fundus uteri 3 jari dibawah procesus xiphoideus,
pembukaan serviks 2 jari, hodge 1, porsio tebal, posisi janin letak kepala,
punggung kanan, HIS dua kali dalam 10 menit, lamanya 10 detik, hilang
timbul, BJA positif 128 x/menit, TD: 110/80 mmHg, nadi: 80 x/mnt, respirasi :
20 x/mnt, suhu: 36,5 x/mnt, , TBJ (34-12) X 155 = 3410 gr.
 8. Selaput Ketuban: utuh
9. Pemeriksaan Laboraturium: Hb : 10 gr %, Leukosit : 10.000/ mm3

IV. DATA PSIKOSOSIAL

A. Penghasilan keluarga dalam satu bulan Rp. 800.000 s.d Rp.1.000.000 per
bulan
B. Pasien dan suami merasa senang dan berharap semoga bayinya lahir dengan
selamat
C. Adat istiadat dan kebiasaan yang berhubungan dengan persalinan: tidak ada

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal: 14 Julil 2008 pukul: 23.45 WIB
A. TTV: TD 110 /80 mmHg, ND 80
x/mnt, SH:36,5 0 C, RR 22 x/mnt
B. Pemeriksaan Palpasi Abdomen: TFU
3 jari di bawah PX, punggung kanan, persentasi kepala hodge 1, TBJ (34-12) X
155 = 3410 gr.
C. Auskultasi: DJJ 136 x/mnt (11 12 11)
D. Pengeluaran Pervaginam: keluar
lendir bercampur darah, pengeluaran tidak banyak
E. Persiapan Perineum: melakukan
vulva hygiene
F. Klisma tidak dilakukan, karena klien
mampu kekamar mandi untuk BAB
 G. His 2 x 10 menit, kekuatan sedang,
durasi 20 detik
H. Pembukaan Serviks: 2-3 cm, porsio
tebal, ketuban +, presentasi kepala hodge 1, HIS: positif, dua kali dalam 10 menit,
lamanya 10 detik, hilang timbul.
I. Status Janin: hidup, tunggal,
presentasi kepala intra uteri

II. KALA PERSALINAN

A. Pengkajian kala I
1. Mulai persalinan tanggal 14
Juli 2008 pukul 23.45 WIB
2. Keluar tanda-tanda persalinan
tanggal 14 Juli 2007 pukul 23.45 WIB (Bloody Show)
3. TFU 4 jari di bawah PX,
punggung kanan
4. Presentasi kepala: sudah
masuk Pintu Atas Panggul (PAP) 3/5
5. DJJ 136 x/mnt ( 12 11 11 )
6. TTV: TD: 110/90 mmhg,
0
ND:88 x/mnt, RR:24 x/mnt, SH:36,8 C
7. Lamanya kala I : 9 Jam
8. Keadaan psikologis: ibu
terlihat cemas menghadapi persalinan, mengeluh nyeri pada daerah perut
menjalar ke pinggang
9. Tindakan pada pukul 07.300
WIB
 menjelaskan kepada
ibu bahwa hal tersebut adalah normal, dimana nyeri terjadi karena janin
mulai turun ke dasar panggul ibu
melakukan masase
pada pinggang ibu
mengajarkan ibu
tekhnik nafas dalam
memberi ibu
makanan dan minuman
memotivasi ibu
untuk sabar dalam menjalani proses persalinan
memberikan
kenyaman pada ibu, menukar kain ibu jika basah
10. Observasi Kemajuan
Persalinan
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus Denyut Jantung Janin
14 Juli 2008
7.30 WIB 4 x 10 menit durasi 20 detik 136 (12 11 11)x/mnt
8.00 WIB 5 x 10 menit durasi lebih 40 detik 140 (12 11 12)x/mnt
8.00 WIB 5 x 10 menit durasi lebih 40 detik 140 (12 11 12)x/mnt
8.30 WIB 5 x 10 menit durasi lebih 40 detik 140 (12 11 12)x/mnt

B. Pengkajian kala II
1. Dimulai tanggal 14 Juli 2008 pukul 09.00 WIB
2. TTV: TD: 130/90 mmhg, ND 84 x/mnt, SH:37,3 0 C, RR 22 x/mnt
3. Pembukaan 10 cm
4. Bagian bawah janin hodge IV
5. HIS positif
6. DJJ positif, 140 kali permenit/regular
7. Ketuban: dipecahkan
8. Kondisi vulva dan anus: membuka
9. Kondisi perineum: menonjol
 10 Perdarahan pervagina: bertambah
10. Ibu dapat mengejan dengan baik
11. Tidak ada lilitan tali pusat
12. Keadaan psikologis ibu: terlihat letih dan senang ketika bayi lahir dengan
selamat
13. Tindakan: memberikan ucapan selamat, memberikan pujian pada ibu,
menunjukan jenis kelamin anaknya
Catatan Kelahiran:
1. Bayi lahir hidup pukul 09.23 WIB
2. Nilai Apgar Skore I: 8-9, menit 5: 9-10
3. Perineum: laserasi, hecing luar 3
4. Ibu segera melakukan bonding dengan bayi
5. TTV: TD: 120/90 mmhg, ND: 84 x/mnt, SH, 37,5 0 C, RR:24x/mnt
6. Injeksi pitosyn 60 unit Intra muskuler pada ibu

C. PENGKAJIAN KALA III

1. Tanda dan gejala: darah keluar bertambah banyak, uterus keras dan membulat
2. Melakukan penarikan tali pusat terkendali, menekan uterus dengan hati-hati
kearah dorsokranial, plasenta sudah lepas ditandai dengan bertambah
panjangnya tali pusat
3. Plasenta lengkap, tidak robek, panjang tali pusat lebih kurang 45 cm, 2 arteri, 1
vena
4. Perdarahan lebih kurang 100 cc.
5. Kontraksi uterus baik
D. Pengkajian Kala IV
1. Mulai pukul: 09.35 WIB
2. Keadaan umum ibu: baik dan nampak kelelahan
3. TTV: TD: 130/90 mmhg, ND: 80 x/mnt, SH:37 0 C, RR: 24 x/mnt
4. Kontraksi uterus baik
5. Perdarahan pervagina: 100 cc, karakteristik merah terang
6. Ada laserasi perineum: hecting luar
 7. Posisi ibu baring telentang
8. Ibu mengadakan bonding dengan bayi, ibu dapat menyusui bayinya
9. Tindakan: memberikan minum kepada ibu, menganjurkan ibu untuk
beristirahat
BAYI:
1. Bayi lahir hidup pukul 09.23 WIB Bayi lahir hidup pukul 09.23 WIB
2. Jnis kelamin: perempuan
3. Nilai Apgar Skore I: 8-9, menit 5: 9-10
4. Berat Badan: 3000 gr, PB: 48 cm, lingkar kepala 36 cm
5. Tidak terdapat caput succedaneum pada kepala
6. Hidung simetris, mata normal
7. S 36.4 0
C
8. Anus: berlubang
9. Dilakukan perawatan tali pusat bayi

SYAIR OBSTETRI

1. Nama Pasien : Ny.S G2 P1 A0 H2

Ruang : Camar 2 RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau

2. Tanggal 14 Juli 2008 pukul 23.45 WIB

 Pasien masuk melalui UGD RS Arifin Ahcmad pada pukul 23.45 WIB dengan
keluhan keluar darah bercampur lendir pervaginam, pembukaan serviks 2 jari,
presentasi kepala hotge I, porsio tebal, umur kehamilan 36-38 mg, tinggi fundus
uteri 4 jari dibawah procesus xiphoideus (PX), posisi janin letak kepala, punggung
kanan, HIS positif, dua kali dalam 10 menit, lamanya 10 detik, hilang timbul, BJA
positif 130 x/menit, TD: 130/90mmHg, nadi: 84 x/mnt, respirasi rate: 22 x/mnt,
suhu: 36,5 C, TBJ : 3400 gm.

3. Tanggal 14 Juli 2008 pukul 7.30 WIB

- - Menjelaskan kepada ibu bahwa nyeri yang dirasakannya adalah hal yang normal
disebabkan janin mulai turun ke dasar panggul
- - Mengajarkan kepada ibu tekhnik nafas dalam untuk mengurangi sakit, memberi
minum dan makan untuk ibu, massase di daerah pinggang ibu, memberi motivasi
pada ibu untuk sabar dalam menjalankan proses persalinan.
- Mengajarkan ibu cara mengejan yang baik dan memberikan rasa nyaman kepada
Ibu.
4. Tanggal 14 Juli 2008 pukul 9.00 WIB
1) Pengawasan Kala II:
2) - ibu merasakan tekanan pada daerah anus, perineum menonjol, anus dan vulva
membuka. Tanda: keluar lendir bercampur darah, ibu merasakan keinginan kuat
untuk mengejan
- Alat-alat disiapkan, penolong mencuci tangan, masukkan pitosyn dalam spuit 3 cc,
pasang sarung tangan steril
2) Pengawasan Ibu Keadaan Umum: baik, TD: 130/90 mmHg, ND 84 x/mnt, S:36,5
0
C, RR 22 x/mnt, HIS 2 kali dalam 10 menit, durasi 10 detik
3) Pengawasan Janin: DJJ 130 x/mnt (12-11-12)
- Pemeriksaan Dalam: pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, presentasi kepala
hotge IV, ibu di pimpin untuk mengejan sesuai dengan datangnya HIS, kepala ibu
diangkat saat mengejan, kepala semakin maju, ibu dianjurkan beristirahan disaat
tidak mengejan, membantu memberi minum ibu.
5. Pukul 09.23 WIB
 - lahir berturut-turut UUK, dahi, mata, hidung, mulut dan dagu.
- Mulut dan hidung di bersihkan dari lendir dan darah, bayi langsung menangis,
apgar skore 8-9, tali pusat di klem, apgar skore kedua 9-10, bayi dibersihkan.
6. Pukul 09.25 WIB
Pengawasan Kala III:
- Melakukan pengawasan terhadap ibu
- Ibu di beri minum
- Keadaan Umum: baik, TD: 120/90 mmHg, ND: 80 x/mnt, SH, 36,5 0 C,
RR:20x/mnt
- Kontraksi uterus baik, melakukan pengosongan kandung kemih.
- Perdarahan 150cc
- Memberikan injeksi pitosyn 10 i/im

6. Pukul 09.30 WIB

Terlihat Tanda-Tanda Kala III:
- Ibu merasa mules, uterus membulat, keluar darah dari vagina.
- Melakukan penarikan tali pusat terkendali, menekan uterus dengan hati-hati kearah
dorsokranial, plasenta sudah lepas ditandai dengan bertambah panjangnya tali pusat
- Melahirkan plasenta dan menutupkan selaput janin kearah maternal, plasenta
diputar searah jarum jam.
- Tangan kiri memasase uterus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari
tangan kiri, hingga kontraksi uterus baik, tangan kiri memeriksa kelengkapan
plasenta.
- Plasenta lengkap, tidak robek, panjang tali pusat lebih kurang 45 cm, 2 arteri, 1
vena, perdarahan lebih kurang 100 cc.
- Ibu diberi minum
- Rupture (laserasi) lebih, heating luar
7. Pukul 09.35 WIB
Pengawasan Kala IV:
- Keadaan umum pasien baik
 - TD: 120/90 mmHg, ND: 80 x/mnt, SH:36,5 0
C, RR: 20 x/mnt
- Kontraksi uterus baik
- TFU: 2 jari di bawah pusat
- Perdarahan pervagina: 10 cc
8. Perawatan Ibu:
- Memberi kenyamanan pada pasien, membersihkan dan mengganti pakaian pasien
dan memasang pembalut
- Memberikan makanan dan cairan per oral
- Membantu ibu menyusui bayi
- Memberikan pujian dan ucapan selamat kepada pasien
- Mencatat hasil laporan.

LAPORAN PERSALINAN

III. PENGKAJIAN AWAL

Tanggal: 25 Julil 2007 pukul: 23.00 WIB
A. TTV: TD 110 /80 mmHg, ND 80
x/mnt, SH:36,5 0 C, RR 22 x/mnt
B. Pemeriksaan Palpasi Abdomen: TFU
3 jari di bawah PX, punggung kanan, persentasi kepala hodge 1, TBJ (34-12) X
155 = 3410 gr.
C. Auskultasi: DJJ 136 x/mnt (11 12 11)
D. Pengeluaran Pervaginam: keluar
lendir bercampur darah, pengeluaran tidak banyak
E. Persiapan Perineum: melakukan
vulva hygiene
F. Pembukaan Serviks: 2-3 cm, porsio
tebal, ketuban +, presentasi kepala hodge 1, HIS: positif, dua kali dalam 10 menit,
lamanya 10 detik, hilang timbul.
 G. Status Janin: hidup, tunggal,
presentasi kepala intra uteri

IV. KALA PERSALINAN

A. Pengkajian kala I
1. Mulai persalinan tanggal 25
Julil 2007 pukul 23.00 WIB
2. Keluar tanda-tanda persalinan
tanggal 25 Juli 2007 pukul 23.00 WIB (bloody show)
3. TFU 4 jari di bawah PX,
punggung kanan
4. Presentasi kepala: sudah
masuk Pintu Atas Panggul (PAP) 3/5
5. DJJ 136 x/mnt ( 12 11 11 )
6. TTV: TD: 110/90 mmhg,
0
ND:88 x/mnt, RR:24 x/mnt, SH:36,8 C
7. Lamanya kala I: 9 Jam
8. Keadaan psikologis: ibu
terlihat cemas menghadapi persalinan, mengeluh nyeri pada daerah perut
menjalar ke pinggang
9. Tindakan pada pukul 08.00
WIB
menjelaskan kepada
ibu bahwa hal tersebut adalah normal, dimana nyeri terjadi karena janin
mulai turun ke dasar panggul ibu
melakukan masase
pada pinggang ibu
mengajarkan ibu
tekhnik nafas dalam
memberi ibu
makanan dan minuman
 memotivasi ibu
untuk sabar dalam menjalani proses persalinan
memberikan
kenyaman pada ibu, menukar kain ibu jika basah
10. Observasi Kemajuan
Persalinan
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus Denyut Jantung Janin
26 Juli 2007
7.30 WIB 4 x 10 menit durasi 20 detik 136 (12 11 11)x/mnt
8.00 WIB 5 x 10 menit durasi lebih 40 detik 140 (12 11 12)x/mnt
8.00 WIB 5 x 10 menit durasi lebih 40 detik 140 (12 11 12)x/mnt
8.30 WIB 5 x 10 menit durasi lebih 40 detik 140 (12 11 12)x/mnt

B. Pengkajian kala II
1. Dimulai tanggal 26 Juli 2007 pukul 09.00 WIB
2. TTV: TD: 130/90 mmhg, ND 84 x/mnt, SH:37,3 0 C, RR 22 x/mnt
3. Pembukaan 10 cm
4. Bagian bawah janin hodge IV
5. HIS positif
6. DJJ positif, 140 kali permenit/regular
7. Ketuban: pecah sendiri
8. Kondisi vulva dan anus: membuka
9. Kondisi perineum: menonjol
10. Perdarahan pervagina: bertambah
11. Ibu dapat mengejan dengan baik
12. Tidak ada lilitan tali pusat
13. Keadaan psikologis ibu: terlihat letih dan senang ketika bayi lahir dengan
selamat
14. Tindakan: memberikan ucapan selamat, memberikan pujian pada ibu,
menunjukan jenis kelamin anaknya
Catatan Kelahiran:
7. Bayi lahir hidup pukul 09.23 WIB
 8. Nilai Apgar Skore I: 8-9, menit 5: 9-10
9. Perineum: laserasi, hecing luar 1 kanan dan kiri
10. Ibu segera melakukan bonding dengan bayi
11. TTV: TD: 120/90 mmhg, ND: 84 x/mnt, SH, 37,5 0 C, RR:24x/mnt
12. Injeksi pitosyn 60 unit IM pada ibu

C. PENGKAJIAN KALA III

1. Tanda dan gejala: darah keluar bertambah banyak, uterus keras dan membulat
2. Melakukan penarikan tali pusat terkendali, menekan uterus dengan hati-hati
kearah dorsokranial, plasenta sudah lepas ditandai dengan bertambah
panjangnya tali pusat
3. Plasenta lengkap, tidak robek, panjang tali pusat lebih kurang 45 cm, 2 arteri, 1
vena
4. Perdarahan lebih kurang 100 cc.
5. Kontraksi uterus baik
D. Pengkajian Kala IV
1. Mulai pukul: 09.35 WIB
2. Keadaan umum ibu: baik dan nampak kelelahan
3. TTV: TD: 130/90 mmhg, ND: 80 x/mnt, SH:37 0 C, RR: 24 x/mnt
4. Kontraksi uterus baik
5. Perdarahan pervagina: 100 cc, karakteristik merah terang
6. Ada laserasi perineum: hecting luar kanan dan kiri satu
7. Posisi ibu baring telentang
8. Ibu mengadakan bonding dengan bayi, ibu dapat menyusui bayinya
9. Tindakan: memberikan minum kepada ibu, menganjurkan ibu untuk
beristirahat
BAYI:
1. Bayi lahir hidup pukul 0923 WIB Bayi lahir hidup pukul 0923 WIB
2. Jnis kelamin: perempuan
3. Nilai Apgar Skore I: 8-9, menit 5: 9-10
4. Berat Badan: 3000 gr, PB: 48 cm, lingkar kepala 35 cm
 5. Tidak terdapat caput succedaneum pada kepala
6. Hidung simetris, mata normal
7. SH 36.5 0 C
8. Anus: berlubang
9. Dilakukan perawatan tali pusat bayi

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KALA I Kontraksi uterus Cemas
Data Subjektif:
-ibu mengatakan nyeri pada Vasokonstriksi jar./otot uterus
daerah perut yang menjalar
ke pinggang Uterus ke (-) O2 & nutrisi
-ibu mengatakan cemas
dengan proses kelahiran
bayinya Iskemik jaringan/ otot uterus
-ibu mengatakan takut tidak
bisa melahirkan bayi Serviks tertarik
dengan baik
Data Objektif: Pembukaan serviks
-ekspresi wajah ibu tampak
Cemas MK: Cemas
KALA I Perubahan hormone Nyeri (akut)
Data Subjektif:
-ibu mengatakan nyeri pada
daerah perut yang menjalar Peningkatan estrogen, prostaglandine
ke pinggang
-ibu mengatakan tidak tahan
lagi dengan nyeri yang Kontraksi uterus
dirasakannya

Data Objektif: Vasokonstriksi jaringan/otot uterus

-ekspresi wajah ibu
kesakitan
- ibu tampak sangat gelisah Uterus ke (-) O2 & nutrisi
- ibu mengerang kesakitan
- ibu memegang tangan
perawat Iskemik jaringan/ otot uterus

Palpasi:
- Leopold I: TFU 4 jari di Serviks tertarik
 bawah PX
- Leopold II: punggung
kanan Pembukaan serviks
- Leopold III: presentasi
kepala
- Leopold IV: 3/5 His betambah kuat,
vulva membuka,perineum menonjol,
Periksa Dalam: anus membuka
- Pembukaan serviks 4 cm
- Porsio tipis
- Ketuban pecah sendiri MK: - Nyeri
- Kepala hodge ii

TTV:
TD 110/90 mmHg TD:
110/90 mmhg, ND:88
x/mnt, RR:24 x/mnt,
SH:36,8 0 C

KALA II Perubahan hormone Nyeri (akut)

Data Subjektif:
-ibu mengatakan tidak tahan Peningkatan estrogen, prostaglandine
lagi dengan nyeri yang
dirasakannya Kontraksi uterus
-ibu mengatakan keinginan
untuk BAB Vasokonstriksi jaringan/otot uterus
-ibu mengatakan ingin
mengejan Uterus ke (-) O2 & nutrisi

Iskemik jaringan/ otot uterus

Data Objektif:
-ekspresi wajah ibu Serviks tertarik
kesakitan
-muka ibu memerah Pembukaan serviks
menahan nyeri
- ibu tampak gelisah His betambah kuat,
- ibu mengejan vulva membuka,perineum menonjol,
-TD: 130/90 mmHg, ND 84 anus membuka
x/mnt, SH:37,3 0 C, RR 22
x/mnt Trauma jaringan
-HIS 5 kali dalam 10 menit,
durasi 50 detik Kepala janin tampak di vulva
-DJJ 140 x/mnt (12-11-12)
Janin keluar secara bertahap
Pemeriksaan Dalam:
-Pembukaan lengkap MK: - Nyeri
-Porsio tidak teraba
-Presentasi kepala hotge IV
-DJJ di periksa 140 x/mnt,
KALA III Perubahan hormone Nyeri (akut)
Data Subjektif:
-ibu mengatakan ia merasa Peningkatan estrogen, prostaglandine
lelah
-ibu mengatakan haus dan Kontraksi uterus
ingin minum
-ibu mengatakan nyeri pada Vasokonstriksi jaringan/otot uterus
daerah perut
Uterus ke (-) O2 & nutrisi
Data Objektif:
-ekspresi wajah ibu Iskemik jaringan/ otot uterus
kesakitan
- kaki ibu tremor Serviks tertarik
-TD: 120/90 mmHg, ND:
84 x/mnt, SH, 37,5 0 C, Pembukaan serviks
RR:24x/mnt
-Kontraksi uterus baik His betambah kuat,
-Perdarahan 100cc vulva membuka,perineum menonjol,
anus membuka

Trauma jaringan

Kepala janin tampak di vulva

Janin keluar secara bertahap

Plasenta keluar

MK: - Nyeri

KALA IV Kelelahan
Data Subjektif:
-ibu mengatakan badannya
terasa letih
-ibu mengatakan keinginan
untuk tidur

Data Objektif:
- ibu tampak lelah
- mata ibu terlihat sayu
 SYAIR OBSTETRI

Nama Pasien : Ny. L

Status Obstetri : G6 P3 A2H3
Ruang : Camar 2 RSUD Arifin Achmad Provinsi riau

7. Tanggal 10 Juli 2007

Pasien mengeluh keluar air-air dari vagina dan mules-mules sejak pukul 05.00
WIB, Pasien berobat ke poliklinik RSUD Arifin Ahcmad sekitar pukul 10.00 WIB
dan dilakukan periksa dalam pada pukul 11.45 WIB, hasil : pembukaan 1-2 cm.,
presentasi kepala hodge I, porsio tipis, umur kehamilan 42 mg, tinggi fundus uteri 3
jari dibawah procesus xiphoideus (PX), posisi janin letak kepala, punggung kanan,
HIS belum teratur, BJA positif 130 x/menit, TD: 110/70mmHg, nadi: 80 x/mnt,
respirasi rate: 16 x/mnt, suhu: 36,5 x/mnt, mmHg, TBJ : 3600 grm. pukul 12.00
WIB sampai di ruang camar 2 untuk rawat inap.

8. Tanggal 10 Juli 2007 pukul 14.30 WIB

- - Menjelaskan kepada ibu bahwa nyeri yang dirasakannya adalah hal yang normal
disebabkan janin mulai turun ke dasar panggul
- - Mengajarkan kepada ibu tekhnik nafas dalam untuk mengurangi sakit, memberi
minum dan makan untuk ibu, massase di daerah pinggang ibu, memberi motivasi
pada ibu untuk sabar dan penuh semangat dalam menjalankan proses persalinan.
- Mengajarkan ibu cara mengejan yang baik dan
memberikan rasa nyaman kepada ibu.
 - Mengobservasi HIS dan DJJ, pukul 15.00 WIB :
kontraksi uterus frekuensi 3 kali, durasi 30 detik, DJJ :130 x/menit,pukul 15.30
WIB : kontraksi uterus frekuensi 3 kali, durasi 40 detik., DJJ : 140 x/menit,pukul
16.00 WIB : kontraksi uterus frekuensi 4 kali, durasi 50 detik, DJJ : 140 x/menit
9. Tanggal 10 Juli 2007 pukul 16.30 WIB
1) Pengawasan Kala II
- Tanda: keluar lendir bercampur darah, ibu merasakan keinginan kuat untuk
mengejan, ibu merasakan tekanan pada daerah anus, perineum menonjol, anus
dan vulva membuka.
- Alat-alat disiapkan, penolong mencuci tangan, masukkan pitosyn dalam spuit 3 cc,
pasang sarung tangan steril
2) Pengawasan Ibu:Keadaan Umum: baik, TD: 130/90 mmHg, ND 100 x/mnt,
SH:37 0 C, RR 24 x/mnt, HIS 5 kali dalam 10 menit, durasi 60 detik
3) Pengawasan Janin: DJJ 140 x/mnt .
- Pemeriksaan Dalam: pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, presentasi kepala
hotge IV, ibu di pimpin untuk mengejan sesuai dengan datangnya HIS, kepala ibu
diangkat saat mengejan, kepala semakin maju, diantara HIS DJJ di periksa 140
x/mnt, ibu dianjurkan beristirahan disaat tidak mengejan, membantu memberi
minum ibu.
10. Pukul 16.45 WIB
- lahir berturut-turut UUK, dahi, mata, hidung, mulut dan dagu.
- Mulut dan hidung di bersihkan dari lendir dan darah, bayi langsung menangis,
apgar skore 8-9, tali pusat di klem, beri betadin dan dipotong, apgar skore kedua 9-
10, bayi dibersihkan.
11. Pukul 16.55 WIB
Pengawasan Kala III:
- Melakukan pengawasan terhadap ibu
- Ibu di beri minum
- Keadaan Umum: baik, TD: 130/90 mmHg, ND: 96 x/mnt, SH, 37 0 C, RR:20x/mnt
- Kontraksi uterus baik, melakukan pengosongan kandung kemih.
- Perdarahan 150cc
 - Memberikan injeksi pitosyn 10 i/im

6. Pukul 09.30 WIB

Terlihat Tanda-Tanda Kala III:
- Ibu merasa mules, uterus membulat, keluar darah dari vagina.
- Melakukan penarikan tali pusat terkendali, menekan uterus dengan hati-hati kearah
dorsokranial, plasenta sudah lepas ditandai dengan bertambah panjangnya tali pusat
- Melahirkan plasenta dan menutupkan selaput janin kearah maternal, plasenta
diputar searah jarum jam.
- Tangan kiri memasase uterus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari
tangan kiri, hingga kontraksi uterus baik, tangan kiri memeriksa kelengkapan
plasenta.
- Plasenta lengkap, tidak robek, panjang tali pusat lebih kurang 45 cm, 2 arteri, 1
vena, perdarahan lebih kurang 100 cc.
- Ibu diberi minum
- Rupture (laserasi) lebih kurang 1 cm, heating luar 1 cm
7. Pukul 09.35 WIB
Pengawasan Kala IV:
- Keadaan umum pasien baik
- TD: 130/90 mmHg, ND: 80 x/mnt, SH:37 0 C, RR: 24 x/mnt
- Kontraksi uterus baik
- TFU: 2 jari di bawah pusat
- Perdarahan pervagina: 100 cc
8. Perawatan Ibu:
- Memberi kenyamanan pada pasien, membersihkan dan mengganti pakaian pasien
dan memasang pembalut
- Memberikan makanan dan cairan per oral
- Membantu ibu menyusui bayi
- Memberikan pujian dan ucapan selamat kepada pasien
- Mencatat hasil laporan.
LAPORAN KASUS KELOLAAN
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. S
DENGAN PARTUS SPONTAN DI RUANG CAMAR 2
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

OLEH
ENITA
0711464781

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS RIAU
2008