Anda di halaman 1dari 25

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN DIAGNOSA IKTERUS OBSTRUKTIF PADA Tn.H.M.A


DI RUANG LONTARA 2 ATAS DEPAN RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
KOTA MAKASSAR TAHUN 2017

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Perawat : Tri Apriani. M
Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2017
Jam Pengkajian : 07.00 WITA
1. Biodata
Pasien :
Nama : Tn.H.M.A
Tempat/Tanggal lahir : Pulau Balang Lompo, 03/11/1963
Umur : 53 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Kawin
Alamat : Pulau Balang Lompo
No RM : 783331
Penanggung Jawab :
Nama : Tn.M.H
Hubungan dengan kalien : Menantu
Alamat : Pulau Balang Lompo
2. Data Medik
Dikirim oleh : UGD
Diagnosa Medis : Ikterus Obstruktif
3. Keadaaan umum
Keadaan Sakit : Pasien tampak terbaring lemah dan mengeluh nyeri
Keluhan Utama : Kuning seluruh tubuh
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E=4 V=5 M=6

1
Vital Sign:
TD :120/70 mmHg, Kesimpulan : Normal
Nadi : Frekuensi : 60 x/mnt, reguler dan teraba lemah
Respirasi : Frekuensi :18 x/mnt, regular
Suhu : 36,5.oC, axila
Berat badan : 53 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 20,7 kg/m2
Genogram:

2
4. Pengkajian pola kesehatan
A. Kajian Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat Kesehatan :
1) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dan keluarga pasien mengatakan kuning seluruh tubuh
dialami sejak 6 bulan yang lalu sebelum masuk RS.
2) Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien dan keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat di
RS dua tahun yang lalu dengan batu empedu, Pasien tidak memiliki alergi.
3) Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa istrinya menderita
penyakit hipertensi.

B. Kajian Nutrisi Metabolik


1) Sebelum masuk RS
Pasien mengatakan selama di rumah frekuensi makan 3x/hari, nafsu makan
baik, jenis makanan padat, tidak ada makanan pantangan. Masalah pencernaan
seperti mual, muntah, sariawan, sulit menelan tidak ada. Kebutuhan pemenuhan
makanan secara mandiri.
2) Selama di RS
Pasien mengatakan selama di rumah sakit frekuensi makan pasien 3x/hari
jenis makanan sesuai dengan indikasi ahli gizi. Masalah pencernaan seperti mual,
muntah, sariawan tidak ada. Kebutuhan pemenuhan mandiri dengan pengawasan
keluarga.

C. Kajian Pola Eleminasi


1) Eleminasi Urin
a. Sebelum masuk RS
Keluarga mengatakan kalau frekuensi berkemih pasien baik. Bau khas
urin, warna kuning, tidak menggunakan diuretik, tidak ada gangguan
eliminasi bladder. Kebutuhan pemenuhan eliminasi urin secara mandiri.

3
b. Selama di RS
Keluarga mengatakan pasien berkemih sesuai dengan air yang diminum,
bau khas urin, warna kuning. Kebutuhan pemenuhan eliminasi urin
mandiri dengan pengawasan dari keluarga.
2) Eleminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum masuk RS
Keluarga mengatakan frekuensi BAB pasien dirumah sebanyak 1x/hari
biasanya pagi hari, warna kuning, bau khas feses, konsistensi lembek,
penggunaan pencahar tidak ada, gangguan eliminasi bowel tidak ada,
pemenuhan kebutuhan eliminasi fekal secara mandiri.
b. Selama di RS
Keluarga mengatakan selama di RS pasien BAB jarang, warna kuning
tua, bau khas feses, konsistensi lembek, tidak ada gangguan eliminasi
bowel seperti konstipasi, kebutuhan pemenuhan eliminasi fekal mandiri
dengan pegawasan keluarga.

D. Kajian Pola aktivitas dan Latihan


1) Sebelum masuk RS
Pasien mengatakan pasien jarang melakukan olahraga, karena pasien aktivitas
banyak dihabiskan untuk mengurus sawah dan kebun. Selama di rumah pasien
dapat beraktivitas dengan baik sebelum sakit. Keluarga mengatakan Pasien tidak
menggunakan alat bantu seperti kruk, walker, kursi roda dll. Kemampuan
melakukan ROM ka/ki aktif. Kemampuan ambulasi dan ADL secara mandiri.
2) Selama di RS
Keluarga mengatakan pasien sangat lemah, pasien hanya terbaring di tempat
tidur dan tampak lemah. Kemampuan melakukan ROM ka/ki fasif. Kemampuan
ambulasi dan ADL dengan bantuan.
Observasi
Keterangan:
Aktivitas harian
0 : Mandiri
Makan :0
1 : Bantuan alat
Mandi :2
2 : Bantuan Orang
Berpakaian :2
Kerapihan :2 3 : Bantuan orang dan alat

BAB :0 4 : Bantuan penuh

4
BAK :0
Mobilisasi di tempat tidur : Ya
Ambulasi : Tempat tidur

E. Kajian Pola Persepsi Kognitif dan Konsep Diri


Pasien mengatakan pasien tidak ada gangguan penglihatan, tidak ada gangguan
pendengaran, tidak ada gangguan penciuman, tidak ada gangguan sensasi taktil dan
tidak ada gangguan pengecapan.

F. Kajian Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama


Pasien mengatakan pasien berperan sebagai orang tua, yang kooperatif , dan
menjalin hubungan dengan tetangga dan kerabat dengan baik.

G. Kajian Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress


Pasien mengatakan mengkhawatirkan keadaan penyakitnya dikarena kan pasien
juga pernah menjalani operasi sebelumnya dengan keluhan yang sama.
H. Kajian Pola Sistem Nilai Kepercayaan
Pasien dan keluarga pasien mengatakan percaya dengan tenaga kesahatan, dalam
mendukung kesembuhan keluarganya.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala
Bentuk : Normal
Kulit : Elastis, lembab, agak kotor
Rambut : hitam, tidak rontok, terasa kasar, kotor, kering/kusam.
Muka : Tampak pucat, tidak ada bells palsy, tidak ada hematom.
Mata : bentuk : Simetris terhadap wajah
konjungtiva : Pucat
Sclera : Ikterik
Pupil : Isokor
Palpebra : Normal, tidak hordeolum, tidak ada oedema
Visus : Tidak terkaji
Hidung : Simetris kanan kiri, tidak ada septum, tidak ada deviasi, tidak ada

5
polip, tidak ada epistaksis, tidak ada gangguan penciuman.
Mulut : Gigi kotor, ada caries dentis, tidak ada gigi palsu.
Bibir : Kering, tidak ada stomatitis, tidak ada sianosis
Telinga : Simetris,kotor, gangguan pendengaran tidak ada.
b. Leher : Tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada pelebaran JVP, tidak
ada pemesaran tonsil, tidak ada Hematom, tidak ada Lesi
Tenggorokan : Tidak ada hiperemis, tidak ada pembesaran tonsil.
c. Dada : Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada Barrel chest,
tidak ada Funnel chest, tidak Pigeon chest
Pulmo : Inspeksi : pergerakan simetris, frekuensi nafas 18 x/mnt
Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :normal ka/ki
Perkusi : ka/ki :Sonor ka/ki
Auskultasi : Vesikuler
Cor : Inspeksi :Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di midklavikula intercosta 5
Perkusi : Batas jantung. `
Batas atas : ICS 2 sinistra
Batas kiri : ICS 4 mid axila sinistra
Batas kanan : ICS 5 paresternal sinistra
Batas bawah : ICS 5
d. Abdomen :
Inspeksi : Normal, tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik : 6 x/mnt
Palpasi : Perut seperti papan, tidak ada hepatomegali, tidak ada
splenomegali, tidak ada tumor, nyeri pada saat di tekan.
Perkusi : perkusi hati : redup
Perkusi lambung : timpani
e. Genetalia : Pria : Normal, tidak ada hypospadia, tidak ada epispadia, tidak
hernia, tidak ada tumor.
f. Rectum : Normal, tidak ada hemoroid, tidak prolaps, tidak ada tumor.
g. Ektremitas:
Kekuatan otot :
5 5
5 5
6
6. Pemeriksaan Penunjang
Laoratorium patologi klinik (tgl 09/01/2017 jam 10.10)

Kesan: Hipoalbuminemia, Anemia dan Trombositopenia

7
7. Pemberian Terapi
a. Ceftriaxone 1gr / 12 jam / intravena
b. Vit K / hari / IM / 1 ampl
c. Vip albumin 2 capsul / 8 jam
d. Infus RL 28 tetes/menit

PENGELOMPOKAN DATA

Data Subjektif Data Objektif


Pasien mengatakan nyeri pada Pasien tampak meringis
daerah perut bagian bawah kanan Pengkajian nyeri
Pasien memengangi perut bagian P : Pada saat bergerak dan
bawah kanan membalikkan badan
Pasien mengatakan Q : Tajam
mengkhawatirkan keadaan R : Perut bagian kanan bawah
penyakitnya dikarena kan pasien S:5
juga pernah menjalani operasi T : Hilang timbul
sebelumnya dengan keluhan yang Pasien tampak cemas dengan penyakit
sama. yang diderita
Keluarga pasien mengatakan pasien Pasien tampak gelisah dan mencari posisi
juga pernah mengalami penyakit yang nyaman
yang sama Pasien tampak di bantu ke kamar mandi
Pasien mengatakan kalo mandi di Pasien tampak di bantu dalam berpakaian
bantu untuk menyiapkan alat mandi Hasil pemeriksaan didapatkan mandi dan
Pasien mengatakan kalo mau mandi berpakaian dibantu oleh orang
di bantu untuk ke kamar mandi Pasien tidak mengerti dengan penyakit
Pasien mengatakan berpakaian di yang di derita
bantu oleh keluarga
Pasien mengatakan kenapa bisa
terulang lagi penyakit yang sama
Keluarga pasien bertanya mengapa
terjadi kedua kalinya

8
ANALISA DATA

Nama pasien : Tn. H.M.A No. Register : 783331


Umur : 53 th Diagnosa Medis : Ikterus Obstruktif
Ruang Rawat : Lontara 2 AD Alamat : Pulau Balang Lompo

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM


10-01- 2017 DS: Agen biologis Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri pada (batu empedu)
daerah perut bagian bawah kanan
Pasien memengangi perut bagian
bawah kanan
DO:
Pasien tampak meringis
Pengkajian nyeri
P : Pada saat bergerak dan
membalikkan badan
Q : Tajam
R : Perut bagian kanan bawah
S:5
T : Hilang timbul

10-01- 2017 DS: Perubahan Ansietas


Pasien mengatakan status
mengkhawatirkan keadaan kesehatan
penyakitnya dikarena kan pasien
juga pernah menjalani operasi
sebelumnya dengan keluhan yang
sama.
Keluarga pasien mengatakan
pasien juga pernah mengalami
penyakit yang sama

9
DO:
Pasien tampak cemas dengan
penyakit yang diderita
Pasien tampak gelisah dan mencari
posisi yang nyaman
10-01-2017 DS : Kelemahan Defisit perawatan diri :
Pasien mengatakan kalo mandi di mandi dan berpakaian
bantu untuk menyiapkan alat
mandi
Pasien mengatakan kalo mau
mandi di bantu untuk ke kamar
mandi
Pasien mengatakan berpakaian di
bantu oleh keluarga
DO :
Pasien tampak di bantu ke kamar
mandi
Pasien tampak di bantu dalam
berpakaian
Hasil pemeriksaan didapatkan
mandi dan berpakaian dibantu
oleh orang

DS : Kurang Defisiensi pengetahuan


Pasien mengatakan kenapa bisa informasi
terulang lagi penyakit yang sama
Keluarga pasien bertanya
mengapa terjadi kedua kalinya
DO :
Pasien tampak cemas dengan
penyakitnya
Pasien tidak mengerti dengan
penyakit yang di derita

10
10-01- 2017 Faktor Resiko : Resiko infeksi
Leukopenia
Penurunan hemoglobin
Prosedur invasif

Diagnosa Prioritas:
1. Nyeri akut b.d Agen biologis (batu empedu)
2. Ansietas b.d Perubahan status kesehatan
3. Defisit perawatan diri : mandi dan berpakaian b.d kelemahan
4. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi
5. Resiko infeksi

11
RENCANA TINDAKAN
Nama pasien : Tn. H.M.A No. Register : 783331
Umur : 53 Tahun Diagnosa Medis : Ikterus obstruktif
Ruang : Lontara 2 AD Alamat : Pulau balang lompo

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi


1 Nyeri akut b.d Agen biologis NOC: NIC:
(batu empedu) Setelah diberikan tindakan 1. Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan
keperawatan kepada Pasien selama posisi
2x8 jam, diharapkan nyeri berkurang 2. Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya
dengan kriteria : relaksasi, misalnya bernafas dalam, menguap,
- Nyeri terkontrol pernafasan perut, atau bayangan yang
- Tanda-tanda vital batas normal menyenangkan
- Nafsu makan tidak terganggu 3. Tunjukkan dan praktikkan tehnik relaksasi pada
- Hematokrit tidak terganggu klien
- Nyeri perut tidak ada 4. Monitor tanda-tanda vital
2 1. Ansietas b.d Perubahan status NOC : NIC :
kesehatan Setelah diberikan tindakan 1. Pertahankan sikap yang tenang dan hati-hati
keperawatan kepada Pasien selama 2. Pertahankan kontak mata
2x8 jam, diharapkan hasil: 3. Kurangi stimulus yang menciptakan perasaan
- Dapat beristirahat takut maupun cemas

12
- Tidak ada rasa cemas yang 4. Dorong partisipasi keluarga dan orang terdekat
disampaikan secara lisan 5. Jelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
- Tidak ada peningkatan tekanan 6. Kaji harapan pasien mengenai tindakan yang
darah dilakukan
- Jam tidur, pola tidur, dan kualitas
tidur tidak terganggu
- Nyeri tidak ada
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal
3 Defisit perawatan diri : NOC : 1. Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan
mandi dan berpakaian b.d Setelah diberikan tindakan kelelahan sesuai dengan konteks usia dan
kelemahan
keperawatan kepada Pasien selama perkembangan
2x8 jam, diharapkan hasil: 2. Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara
- Tidak ada kelelahan dan kelesuhan verbal mengenai keterbatasan yang dialami
- Tidak ada penurunan motivasi 3. Monitor kemampuan perawatan diri secara
- Tidak terganggu kegiatan sehari- mandiri
hari (ADL) 4. Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat
kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian,
berdandan, eliminasi dan makan
4 Defisiensi pengetahuan b.d NOC : 1. Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup
kurang informasi Setelah diberikan tindakan perilaku saat ini pada individu, keluarag, atau

13
keperawatan kepada Pasien selama kelompok sasaran
2x8 jam, diharapkan hasil: 2. Instruksikan pasien akan rasionalisasi dan tujuan
- Pengetahuan banyak tentang tehnik pemeriksaan kesehatan serta pemantauan diri
skrining 3. Berikan privasi dan kerahasiaan
- Pengetahuan banyak tentang 4. Dapatkan riwayat kesehatan keluarga yang sesuai
pentingnya menginformasikan
profesional kesehatan semua obat
saat ini
5 Resiko infeksi NOC : NIC :
Setelah diberikan tindakan 1. Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu
keperawatan kepada Pasien selama 2. Tempatkan pasien dalam posisi terapeutik yang
2x8 jam, diharapkan mampu sudah dirancang
mengurangi resiko infeksi dengan 3. Monitor tanda-tanda infeksi
hasil yang yang di harapkan: 4. Monitor tanda-tanda vital
- Tidak menunjukkan resiko infeksi
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal

14
CATATAN PERKEMBANGAN I
Nama pasien : Tn. H.M.A No. Register : 783331
Umur : 53 Tahun Diagnosa Medis : Ikterus Obstruktif
Ruang : Lontara 2 AD Alamat : Pulau balang lompo
No Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
Dx
1 11-01-2017 1. Mendorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi S: Pasien mengatakan nyeri nya
06.00 Hasil : Pasien posisi supinasi hilang timbul
2. Mendapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya relaksasi, O :
misalnya bernafas dalam, menguap, pernafasan perut, atau - Pasien masih tampak meringis
bayangan yang menyenangkan - Pengkajian Skala nyeri
Hasil : Pasien berlatih nafas dalam P : Pada saat bergerak dan
3. Menunjukkan dan mempraktikkan tehnik relaksasi pada klien membalikkan badan
Hasil : Pasien mempraktekkan relaksasi nafas dalam Q : Tajam
4. Memonitor tanda-tanda vital R : Perut bagian kanan bawah
Hasil : S:5
TD : 100/60 mmHg T : Hilang timbul
N : 64 x/i A: Masalah keperawatan nyeri akut
P : 18 x/i belum teratasi
S : 36,2oc P : Pertahankan intervensi
1. Dorong pasien untuk

15
terlibat dalam perubahan
posisi
2. Dapatkan perilaku yang
menunjukkan terjadinya
relaksasi, misalnya
bernafas dalam, menguap,
pernafasan perut, atau
bayangan yang
menyenangkan
4. Monitor tanda-tanda vital
2 11-01-2017 1. Mempertahankan sikap yang tenang dan hati-hati S : Pasien mengatakan cemas
06.30 Hasil : Pasien cemas dengan penyakitnya
2. Mempertahankan kontak mata O : Pasien tampak cemas
Hasil : Pasien memperhatikan perawat A: Masalah keperawatan ansietas
3. Mengurangi stimulus yang menciptakan perasaan takut belum teratasi
maupun cemas P: Pertahankan intervensi
Hasil : Pasien berbincang-bincang dengan keluarga untuk 1. Pertahankan sikap yang
mengurangi cemas tenang dan hati-hati
4. Mendorong partisipasi keluarga dan orang terdekat 3. Kurangi stimulus yang
Hasil : Keluarga berada di samping pasien menciptakan perasaan takut
5. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan maupun cemas

16
Hasil : Pasien mengerti dengan tindakan yang diberikan 5. Jelaskan tujuan tindakan
6. Mengkaji harapan pasien mengenai tindakan yang dilakukan yang akan dilakukan
Hasil : Pasien berharap akan kesembuhannya 6. Kaji harapan pasien
mengenai tindakan yang
dilakukan
3 11-01-2017 1. Mengkaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan S : Pasien mengatakan tidak
07.00 sesuai dengan konteks usia dan perkembangan bertenaga
Hasil : Pasien merasa lemas karena sakit yang dialami O : Pasien tampak lemas
2. Menganjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal A : Masalah keperawatan defisit
mengenai keterbatasan yang dialami perawatan diri : mandi dan
Hasil : Pasien mengatakan terganggu dengan nyeri yang alami berpakaian belum teratasi
sehingga nyaman dengan posisi berbaring P : Pertahankan intervensi
3. Memonitor kemampuan perawatan diri secara mandiri 1. Kaji status fisiologis pasien
Hasil : Pasien di bantu dalam pemenuhan mandi, berpakaian, yang menyebabkan
dan kerapihan kelelahan sesuai dengan
4. Memonitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat konteks usia dan
kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian, berdandan, perkembangan
eliminasi dan makan 2. Anjurkan pasien
Hasil : Pasien di bantu dalam pemenuhan mandi, berpakaian, mengungkapkan perasaan
dan kerapihan secara verbal mengenai
keterbatasan yang dialami

17
3. Monitor kemampuan
perawatan diri secara
mandiri
4. Monitor kebutuhan pasien
terkait dengan alat-alat
kebersihan diri, alat bantu
untuk berpakaian,
berdandan, eliminasi dan
makan
4 11-01-2017 1. Menentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup perilaku S : Pasien mengatakan mengerti
07.30 saat ini pada individu, keluarga, atau kelompok sasaran dengan tujuan pemeriksaan
Hasil : Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit yang kesehatan
sama O : Pasien mampu mengulangi
2. Menginstruksikan pasien akan rasionalisasi dan tujuan tujuan pemeriksaan kesehatan
pemeriksaan kesehatan serta pemantauan diri A : Masalah kesehatan defisiensi
Hasil : Pasien bertanya tentang terapi yang diberikan pengatahuan belum teratasi
3. Memberikan privasi dan kerahasiaan P : Pertahankan intervensi
Hasil : Mengaja kerahasiaan penyakit pasien 1. Tentukan pengetahuan
4. Mendapatkan riwayat kesehatan keluarga yang sesuai kesehatan dan gaya hidup
Hasil : Tidak ada keluarga nya yang menderita penyakit yang perilaku saat ini pada
sama individu, keluarag, atau

18
kelompok sasaran

5 11-01-2017 1. Mengkaji ulang riwayat kesehatan masa lalu S : Pasien mengatakan tidak ada
08.00 Hasil : Pasien mengatakan sekitar 2 tahun yang lalu pernah gatal dan tidak panas
mengalami batu empedu O: Tanda-tanda vital :
2. Menempatkan pasien dalam posisi terapeutik yang sudah TD : 100/60 mmHg
dirancang N : 64 x/i
Hasil : Pasien berbaring dengan posisi supinasi P : 18 x/i
3. Memonitor tanda-tanda infeksi S : 36,2oc
Hasil : S : 36,2, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti A: Masalah keperwatan resiko
kemerahan, gatal, demam, dan pembengkakan infeksi belum teratasi
4. Memonitor tanda-tanda vital P: Pertahankan intervensi
Hasil : 3. Monitor tanda-tanda
TD : 100/60 mmHg infeksi
N : 64 x/i 4. Monitor tanda-tanda vital
P : 18 x/i
S : 36,2oc

19
CATATAN PERKEMBANGAN II
Nama pasien : Tn. H.M.A No. Register : 783331
Umur : 53 Tahun Diagnosa Medis : Ikterus Obstruktif
Ruang : Lontara 2 AD Alamat : Pulau balang lompo
No Tanggal Implementasi Evaluasi
Dx
1 14-01-2017 1. Mendorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi S: Pasien mengatakan nyeri nya hilang
15.00 Hasil : Pasien posisi supinasi timbul
2. Mendapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya O :
relaksasi, misalnya bernafas dalam, menguap, pernafasan - Pasien masih tampak meringis
perut, atau bayangan yang menyenangkan - Pengkajian Skala nyeri
Hasil : Pasien berlatih nafas dalam P : Pada saat bergerak dan
4. Memonitor tanda-tanda vital membalikkan badan
Hasil : Q : Tajam
TD : 110/60 mmHg R : Perut bagian kanan bawah
N : 67 x/i S:5
P : 24 x/i T : Hilang timbul
S : 36,0oc A: Masalah keperawatan nyeri akut
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

20
1. Dorong pasien untuk terlibat
dalam perubahan posisi
2. Dapatkan perilaku yang
menunjukkan terjadinya
relaksasi, misalnya bernafas
dalam, menguap, pernafasan
perut, atau bayangan yang
menyenangkan
4. Monitor tanda-tanda vital
2 14-01-2017 1. Mempertahankan sikap yang tenang dan hati-hati S : Pasien mengatakan cemas dengan
15.30 Hasil : Pasien cemas penyakitnya
3. Mengurangi stimulus yang menciptakan perasaan takut O : Pasien tampak cemas
maupun cemas A: Masalah keperawatan ansietas
Hasil : Pasien berbincang-bincang dengan keluarga untuk belum teratasi
mengurangi cemas P: Lanjutkan intervensi
5. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan 1. Pertahankan sikap yang tenang
Hasil : Pasien mengerti dengan tindakan yang diberikan dan hati-hati
6. Mengkaji harapan pasien mengenai tindakan yang 3. Kurangi stimulus yang
dilakukan menciptakan perasaan takut
Hasil : Pasien berharap akan kesembuhannya maupun cemas

21
5. Jelaskan tujuan tindakan yang
akan dilakukan
6. Kaji harapan pasien mengenai
tindakan yang dilakukan
3 14-01-2017 1. Mengkaji status fisiologis pasien yang menyebabkan S : Pasien mengatakan tidak bertenaga
16.00 kelelahan sesuai dengan konteks usia dan perkembangan O : Pasien tampak lemas
Hasil : Pasien merasa lemas karena sakit yang dialami A : Masalah keperawatan defisit
2. Menganjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara perawatan diri : mandi dan
verbal mengenai keterbatasan yang dialami berpakaian belum teratasi
Hasil : Pasien mengatakan terganggu dengan nyeri yang P : Pertahankan intervensi
alami sehingga nyaman dengan posisi berbaring 1. Kaji status fisiologis pasien yang
3. Memonitor kemampuan perawatan diri secara mandiri menyebabkan kelelahan sesuai
Hasil : Pasien di bantu dalam pemenuhan mandi, dengan konteks usia dan
berpakaian, dan kerapihan perkembangan
4. Memonitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat 2. Anjurkan pasien
kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian, berdandan, mengungkapkan perasaan
eliminasi dan makan secara verbal mengenai
Hasil : Pasien di bantu dalam pemenuhan mandi, keterbatasan yang dialami
berpakaian, dan kerapihan 3. Monitor kemampuan perawatan
diri secara mandiri
4. Monitor kebutuhan pasien

22
terkait dengan alat-alat
kebersihan diri, alat bantu untuk
berpakaian, berdandan,
eliminasi dan makan
4 14-01-2017 1. Menentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup S : Pasien mengatakan mengerti
16.30 perilaku saat ini pada individu, keluarga, atau kelompok dengan tujuan pemeriksaan
sasaran kesehatan
Hasil : Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit O : Pasien mampu mengulangi tujuan
yang sama pemeriksaan kesehatan
A : Masalah kesehatan defisiensi
pengatahuan teratasi
P : Lanjutkan intervensi di rumah
5 14-01-2017 3. Memonitor tanda-tanda infeksi S : Pasien mengatakan tidak ada gatal
17.00 Hasil : S : 36,0, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti dan tidak panas
kemerahan, gatal, demam dan pembengkakan O: Tanda-tanda vital :
4. Memonitor tanda-tanda vital TD : 110/60 mmHg
Hasil : N : 67 x/i
TD : 110/60 mmHg P : 24 x/i
N : 67 x/i S : 36,0oc
P : 24 x/i A: Masalah keperwatan resiko infeksi
S : 36,0oc belum teratasi

23
P: Lanjutkan intervensi
3. Monitor tanda-tanda infeksi
4. Monitor tanda-tanda vital

24
25

Anda mungkin juga menyukai