KUESIONER SKRINING KEPUTUSAN PELEPASAN PASUNG

DALAM RANGKA JAWA TIMUR BEBAS PASUNG

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

Yang melakukan wawancara :

Pendamping Pengisian Kuisioner :

Tanggal Pengambilan Data :

Waktu Pengambilan Data :

IDENTITAS PASIEN

A. 1. Nama :

2. NIK :

3. Tanggal Lahir :

4. Jenis Kelamin :

5. Riwayat Pengobatan :

6. Cara pemasungan : deskripsikan

(diikat atau dikurung)
7. Inisiator Pemasungan

8 Alasan dipasung :

Frekuensi di pasung
9. :
(terus menerus atau
situasional)
10. Jenis obat gangguan jiwa
yang diminum oleh pasien
Keteraturan Minum obat
11.
gangguan jiwa

12. Alamat Lengkap :

13 Nomor Telpon :

14 Asal puskesmas
 KUISIONER SKRINING KEPUTUSAN PELEPASAN PASUNG
DALAM RANGKA JAWA TIMUR BEBAS PASUNG
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
Petunjuk Pengisian:
Berikan ceklist () pada kolom jawaban sesuai dengan keadaan yang terjadi di lapangan
A. TANDA DAN GEJALA
Penilaian:
Tidak Pernah : Tidak pernah mengalami dalam 1 bulan terakhir
Kadang- : Pernah mengalami dalam sebulan terakhir sebanyak 1-2 kali dalam seminggu dengan waktu
kadang yang tidak berurutan
Sering : Pernah mengalami dalam sebulan terakhir selama berturut-turut 3-4 hari dalam seminggu
Selalu : Mengalami setiap hari dan sepanjang waktu
Jawaban
Tidak Kadang- Sering Selalu
No Tanda Dan Gejala Yang muncul
Pernah kadang
(1) (2) (3) (4)
1 Marah-marah
2 Bicara dan tertawa sendiri
3 Mengancam orang lain
4 Memukul orang lain
5 Merusak barang-barang
6 Ingin bunuh diri
7 Berkeliaran (ngluyur)
Total Skore Bagian A

B. KESIAPAN PASIEN
Jawaban
No Kondisi pasien
Ya (1) Tidak (2)
1 Mengkonsumsi obat gangguan jiwa secara rutin
2 Memiliki key person/ orang yang disegani oleh pasien
3 Tidak mengalami penyakit fisik yang menimbulkan kondisi
kegawatan seperti gangguan pernapasan, perdarahan atau
penyakit fisik yang mengancam kehidupan
4 Mendapatkan kunjungan rutin 1 minggu sekali untuk
mendapatkan terapi non psikofarmaka oleh petugas kesehatan
puskesmas
Total Skore Bagian B

C. KESIAPAN KELUARGA
Jawaban
No Kondisi Keluarga
Ya (1) Tidak(2)
1 Memiliki keluarga yang berusia dewasa berusia antara 18-65
tahun
 2 Keluarga sehat fisik dan mental serta mampu memberikan
bantuan kepada pasien dalam perawatan sehari-hari
3 Memiliki tempat tinggal untuk pasien
4 Memiliki pengetahuan tentang perawatan pasien gangguan jiwa
secara benar
Total Skore Bagian C

Kesimpulan

a. di Rujuk
b. Berbasis Masyarakat

4. Pertimbangan / alasan : (diisi jika kesimpulan dirujuk tapi tidak mau dirujuk)

PENILAIAN

1. Keputusan Pelepasan Pasung Berbasis Masyarakat atau Rujukan

Nilai Akhir = Total Score Bagian A + Total Score Bagian B
Rekomendasi Nilai
a) Nilai Akhir > 26 indikasi rujuk
b) Nilai kurang dari 26 indikasi berbasis masyarakat

2. Keputusan Pemberian Pendidikan kesehatan Keluarga

Rekomendasi Nilai
a) NIlai Akhir C > 4 indikasi pendidikan kesehatan jiwa dan pendampingan keluarga
b) Nilai Akhir C kurang dari 5 indikasi pendidikan kesehatan jiwa

3. Tambahkan keterangan penolakan