Anda di halaman 1dari 2

No

Nama
Tanggal Kunjungan
No. RM
No. Rejimen (lihat kanan atas)
Alamat / No. Tlp
No. Reg Nasional

(K / A / B) Status Fungsional
:
:
:
:

(1 / 2/ 3/ 4) Status WHO

Jumlah obat yang diberikan

Sisa obat bulan sebelumnya

Adherence (%)

Mual / muntah / GI
Hubungan

Ruam / ESO di kulit


Alamat PMO :
:
Nama PMO :

Demam / Sakit Kepala

Alergi / hipersensitivitas

Halusinasi / Depresi / SSP

Nyeri Syaraf
Monitoring Efek Samping Obat

Lipodistrofi / kolesterol / trigliserida

Anemia / IIB

SGOT / SGPT / Fungsi Liver


KARTU FOLLOW UP ART

4.
3.
2.
1.
No

ESO Lain
Switch
Orisinal

Berat Badan
Substitusi
Substitusi
Rejimen

CD4

Viral Load

Infeksi Oportunistik
Monitoring Efektifitas Obat

Obat IO yang diberikan


yang
Obat
obat lain

dikonsumsi
Nama Obat dan Dosis dalam Rejimen

Vitamin/

diminum
alternatif
lain yang
Suplemen/

Komunitas
LSM/ KDS/
Dampingan
diberikan
Tanggal mulai

Keterangan