Anda di halaman 1dari 2

No

Urut
Nomor
Register
Nasional
Nama
Pasien

Jumlah Tablet yang Diberikan (dalam Tablet)


(300/150)ZDV+3TC

NVP 200

EFV 600

d4T 30

3TC 150

TDF 300 (300/200)

LPV/r (20/50)

Tanda tangan apotek / Petugas Pemberi Obat : ___________________________


ZDV 100

(12/60/100)d4T+3TC+NVP triple FDC junior

(6/30/50)d4T+3TC+NVP triple FDC junior


Register Pemberian Obat ARV
(Tiap hari gunakan lembar tersendiri)

(12/60/200)FDC + EFVd4T+3TC dual

(6/30/100)d4T+3TC dual FDC + EFV


Jumlah Obat Yang Diberikan (dalam Tablet)

(60/30/50) (triple FDC junior)ZDV + 3TC+NVP

FDC(300/300/600)TDF+3TC+EFV

DII 100

ABC 300

Keterangan

Tanda Tangan Pasien


Tanggal : ____/__________/______

Tanda tangan apotek / Petugas Pemberi Obat : ___________________________