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Lezione n3 del 29/09/2016

Sbobinatore: N.B.
Docente: Prof. Luca Oscar Redaelli De Zinis
Argomenti: Test audiometrico vocale, esame impedenzometrico, otiti esterne e medie

La scorsa lezione il prof. ha iniziato la spiegazione dei test audiologici, descrivendo lesame
audiometrico tonale. In questa lezione terminer la spiegazione dei test audiologici per poi passare
allargomento successivo: le otiti.

Test Audiometrico Vocale

A differenza del test audiometrico tonale, in quello vocale il soggetto deve ripetere una serie di parole,
solitamente 10, cos da capire se in grado di comprendere le parole, oltre che di sentire i suoni. Questo pu
capitare in caso di perdite uditive particolari, che interessano particolari frequenze, soprattutto le frequenze
pi acute, con una soglia (allesame audiometrico tonale e per le frequenze pi alte) che in discesa, mentre
le frequenze pi gravi sono abbastanza conservate. Questo fa s che ci sia difficolt a capire certe parole,
soprattutto quelle dove le consonanti sono importanti per la comprensione della parola. Sono fenomeni
causati da sordit che sopraggiungono con l'andare dell'et e in particolare quasi tutte le sordit causate da
danni all'orecchio interno.
Si va a definire una percentuale di parole che il
soggetto ripete correttamente e la cosa viene
ripetuta aumentando l'intensit con cui vengono
somministrate, si ottiene perci una curva
(come in figura) che mostra come, in
condizioni normali, a intensit 0 verranno
ripetute 0 parole su 10; per ripetere circa il 50%
di parole l'intensit necessaria di circa 10-15
dB e il 100% si raggiunge a 25 dB.
Con perdita uditiva la curva si sposta invece
verso dx perch servir un'intensit maggiore
per capire le parole.

Per sordit che colpiscono tutte le frequenze la curva sul grafico trasla.
Se la sordit colpisce i toni gravi la curva tende a essere ripida.
Con i toni acuti invece la curva diventa inclinata perch l'intensit deve essere aumentata di molto
fino a che, con sordit pi gravi, aumentando ulteriormente l'intensit si riducono le parole comprese
perch si creano dei fenomeni di distorsione legati al meccanismo fisiologico con cui viene trasferita
l'informazione dell'intensit da parte delle cellule della coclea ai centri nervosi, quindi la soglia
uditiva oltre a peggiorare, impedisce di recepire le parole pur aumentando l'intensit. [ndm il
professore dice che a riguardo della distorsione non entra nel dettaglio. Ci basti sapere che per
perdite dudito relative a parole acute, la capacit di comprensione delle parole non migliora con
laumento dellintensit, anzi peggiora e lorecchio da fastidio]

E' un test che veniva utilizzato molto soprattutto fino agli anni '80, con varie sfumature, somministrando non
solo parole ma anche frasi e composizioni di sillabe senza significato cos da capire se ci fossero danni alle
vie acustiche centrali, anche se con poca sensibilit e specificit (diciamo che fornivano un orientamento
verso certe patologie), perch per patologie neurologiche non erano ancora in uso metodiche come risonanza
magnetica o TAC. Oggi usata soprattutto nella diagnostica relativa alla prescrizione protesica, quindi per la
prescrizione di ausili uditivi, in base alla capacit di risposta.
Si tratta di un test soggettivo perch si basa sulla capacit soggettiva di risposta, non pu essere quindi
utilizzato con soggetti non collaboranti es in coma o neonati. I prossimi test sono invece oggettivi e per
essere eseguiti non richiedono la collaborazione del paziente.

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Esame Impedenzometrico

Sebbene l'orecchio medio serva per amplificare la potenza dell'onda sonora che arriva, a sua volta ha una
certa impedenza e resistenza al passaggio dei suoni, per cui una parte dell'onda che lo raggiunge viene
riflessa e questo fenomeno sfruttato per questo tipo d'esame.
L'esame si basa sull'uso di una sonda che viene appoggiata sull'orecchio esterno e contiene tre canali: uno
invia un suono a una determinata frequenza, un altro consente di aumentare o diminuire la pressione nella
camera (chiusa) che si viene a creare tra timpano e orecchio esterno, e il terzo costituito da un microfono
che registra l'onda riflessa. In questo modo in base alla pressione che andiamo a creare artificialmente nel
condotto uditivo esterno si pu valutare l'onda riflessa dall'orecchio.
Cos facendo si misura l'impedenza del sistema in condizioni statiche e in condizioni dinamiche
(modificando le pressioni), in questo modo si possono effettuare:
Un test detto timpanometria o timpanogramma che mostra l'elasicit del sistema membrana
timpanica-catena degli ossicini,
test che valutano la funzionalit della tuba uditiva e quindi quanto si apre in base alle pressioni,
un test meno usato per lo studio di fistole perilinfatiche e, infine,
la valutazione del riflesso stapediale.

1) La TIMPANOMETRIA pu dare tre tipi di risposta:

Il grafico A direttamente proporzionale all'elasticit del sistema. Quando la pressione in equilibrio tra il
condotto esterno e la membrana timpanica dovrebbe esserci il massimo dell'elasticit, mentre se aumentiamo
la P all'interno del condotto uditivo creiamo un irrigidimento del sistema e la sonda rileva una diminuzione
dell'elasticit, la stessa cosa se riduciamo la P del condotto.

Nel grafico B (detto anche piatto), invece, anche se cambiamo la P non c' un cambio di elasticit. quello
che succede quando la cavit timpanica piena di liquido che, non essendo comprimibile, impedisce una
variazione dell'elasticit del sistema, anche se comunque aumentando la P c' una progressiva lenta
diminuzione dell'elasticit perch il sistema diventa leggermente pi rigido.

Nel grafico C si vede che il massimo dell'elasticit si raggiunge a una P negativa, ci significa che in
condizioni di base nell'orecchio medio c' P negativa e succede quando la tuba uditiva non si apre bene e non
riesce a rifornire l'orecchio medio di aria.

Questi grafici rappresentano le tipologie di timpanogramma pi comuni, anche se il tipo A pu avere delle
varianti come un sistema pi rigido per patologie come l'otosclerosi in cui il picco sar minore, oppure in
situazioni come un'atrofia della membrana timpanica o una rottura degli ossicini in cui l'elasticit sar pi
elevata dal momento che il sistema offrir molto meno resistenza.

2) Il TEST VALUTANTE IL RIFLESSO STAPEDIALE


Il riflesso stapediale quello che provoca una contrazione bilaterale dello stapedio quando presente un
suono che supera di 75/95 dB la soglia uditiva di quellorecchio, causando un aumento della rigidit del
sistema timpanico e una diminuzione dell'elasticit. Si possono cos inviare dei toni all'orecchio superiori a
questa soglia e verificare l'irrigidimento del sistema che mantenuto per la durata del suono e si manifesta
nel grafico con una deflessione.

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Si pu cos trovare la soglia del riflesso.
Ci sono casi in cui la presenza del riflesso non si pu rilevare:
Quando c' una sordit che supera i 50 dB, perch la massima intensit a cui si pu inviare il segnale
senza rischiare di fare danni 120 dB e se la soglia uditiva /supera i 50 dB non si pu, per stimolare il
riflesso, somministrare un suono che la superi di 75 dB.
Oppure in caso di malattie dell'orecchio medio, per le quali anche se il riflesso modifica la rigidit della
catena degli ossicini questo non va a variare lelasticit del sistema
se c' liquido nell'orecchio, essendo incomprimibile
se la membrana timpanica perforata, il che impedisce di fare esame perch le due camere cos
comunicano
se c la catena degli ossicini rotta (es. se manca collegamento fra martello e staffa, che quello che
capita pi di frequente, per la rottura/ danneggiamento dellincudine), in questo caso anche se lo
stapedio si contrae per mancanza dellintegrit della catena non ci sar un aumento di rigidit del
sistema.
con una malattia particolare, l'otoslcerosi. C' una caratteristica detta on-off, con un picco
improvviso molto piccolo per l'aumento di elasticit nel momento di attacco del suono e un altro
picco nel momento di interruzione. Motivo non chiarissimo, si pensa per la modificazione della
consistenza dei tessuti, soprattutto nelle fase iniziali.

3) Un altro test utilizzato frequentemente LESAME DEI POTENZIALI,


Consente di rilevare le onde elettriche che si vengono a creare per il trasferimento dell'impulso sonoro lungo
la via acustica.
Si fa una specie di elettroencefalogramma con computer che evidenzia le onde corrispondenti a livello dei
vari nuclei di passaggio del segnale acustico per arrivare alla corteccia.
un test che non richiede coscienza e collaborazione: pu essere utilizzato anche per pazienti in coma o
neonati di cui si va a rilevare la soglia uditiva.
Il test di questo tipo pi utilizzato l'ABR (potenziale uditivo del tronco encefalico) che rileva le prime
fasi del trasferimento del suono, studia la presenza dei potenziali, il tempo con cui si manifestano, le
differenze tra le varie onde e altre funzioni matematiche. Per determinare questi potenziali si possono
utilizzare diversi tipi di segnale, il pi frequente il "click" che ha intensit variabile e frequenze aspecifiche
tra 2000 e 4000 Hz e consente di valutare la funzione uditiva globalmente (e non per frequenze specifiche).
Ci sono varie onde:
1. una prima relativa al nervo acustico all'uscita dalla coclea,
2. una seconda relativa al nervo acustico in corrispondenza dell'ingresso nel tronco encefalico,
3. una terza alla regione nel nucleo cocleare,
4. la quarta al nucleo olivare superiore e
5. la quinta presso il lemnisco laterale.
utile per:
rilevare una soglia uditiva generale in soggetti che non possono collaborare
localizzare eventuali danni causa di deficit uditivo (anche se spesso le onde scompaiono) e si pu
ipotizzare a grandi linee ad esempio se il danno a livello della coclea e quindi non pericoloso per
la sopravvivenza del soggetto, o se il danno retrococleare, quindi intracranico, che potrebbe
indicare un tumore del nervo acustico o unemorragia a livello del tronco encefalico.
Monitoraggio intraoperatorio durante lintervento chirurgico curativo per una patologia retrococleare
molto conosciuta: il neurinoma dell'ottavo nervo cranico. A volte deve essere operato e in tal caso
durante l'operazione ci si assicura continuamente di non ledere le vie uditive controllando che la
funzione uditiva si conservi.

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4) L'ultimo esame effettuato quello delle EMISSIONI OTOACUSTICHE.
Sono una scoperta abbastanza recente (fine anni '80) e hanno permesso di capire la funzione delle cellule
ciliate esterne che, fino ad allora, si pensava fossero recettori sonori come le interne, mentre in realt sono
cellule con attivit contrattile. Quando queste cellule si contraggono producendo dei rumori/suoni che
possono essere rilevati grazie a un microfono nell'orecchio.
La contrazione pu avvenire o in condizioni spontanee oppure pu essere stimolata da suoni che sono o
transitori o prodotti di distorsione.
Le emissioni spontanee non sono utilizzate dal punto di vista diagnostico, cos come quelle che derivano da
prodotti di distorsione (due suoni inviati contemporaneamente che provocano distorsione che genera attivit
nelle cellule). In ambito clinico si usano i suoni transitori, dei click (simili a quelli utilizzati nei potenziali
evocati) a un'intensit di 80/85 dB es nello screening audiologico neonatale.
Se un soggetto ha una soglia di 30/35 dB le emissioni otoacustiche non vengono evocate da questi click,
quindi se nel neonato sono presenti avr una soglia migliore di 30/35 dB e un orecchio normale, se invece
non sono presenti vuol dire che l'orecchio non funziona bene e si utilizzer una diagnostica pi precisa per
valutare bene la soglia come l'uso di ABR. (NB. Se presente una sordit di un certo livello il bambino non
impara a parlare perfettamente)

OTITI

Le patologie dell'orecchio esterno e medio sono principalmente infezioni; importante saper distinguere
uninfezione dell'orecchio esterno da quella dell'orecchio medio (pi raramente possono infettare entrambe le
porzioni) perch, soprattutto nelle forme acute, il trattamento diverso. La distinzione non semplicissima
perch dal punto di vista clinico non ci sono grosse differenze, entrambe determinano dolore, sensazione di
orecchio tappato e calo uditivo che sar di tipo trasmissivo perch la parte media o esterna che non
funziona. Quello che permette di fare diagnosi differenziale l'esame obiettivo, che non difficile, perch
nelle forme esterne si avr un condotto uditivo con le pareti talmente tumefatte da renderlo quasi a fessura,
spesso oscurando alla vista la membrana timpanica, mentre nelle forme medie le pareti rimangono normali e
la membrana timpanica, molto arrossata, invece visibile.
Entrambe sono prevalentemente causate da batteri e quindi trattate con antibiotici. I batteri responsabili per
sono diversi fra le due forme e quindi importante identificare se si tratti di esterna o interna per usare
lantibiotico corretto.

OTITI ESTERNE

Causate principalmente da batteri e sono perci trattabili con terapia antibiotica. Questi batteri sono diversi
rispetto a quelli che causano otite media. I microrganismi responsabili provengono tipicamente dallesterno
(es piscina).
i pi frequenti sono Pseudomonas Aeruginosa 38% e gli Stafilococchi 27% ( in prima battuta si
possono somministrare antibiotici verso questi batteri).
[ndm. Riporto altri possibili batteri non citati a lezione ma mostrati sulle slide: corineformi 12%,
enterobatteri 8,5%, streptococco/enterococco 4%, gram neg non fermentantu 4%, altri gram neg
0,5%, nessun patogeno isolato 7-13%]
In alcuni casi le otiti esterne hanno quadri clinici pi complicati:
Otite esterna maligna, causata di solito da Pseudomonas Aeruginosa. Colpisce soggetti
immunodepressi come anziani e diabetici e d un quadro di flogosi non molto diverso da una otite
esterna banale ma che pu estendersi a tutta la base cranica e da qui si propaga a tutti i nervi cranici
o a livello intracranico e se non trattate possono portare alla morte del soggetto. necessaria perci
l'ospedalizzazione e l'uso di antibiotici per via parenterale con dosaggio 3 o 4 volte superiore a
quello utilizzato normalmente, per periodi di alcuni mesi.
Un altro quadro invece pi frequente e meno grave l'otomicosi, causata da funghi 2%. Spesso
conseguenza di un trattamento antibiotico di un'otite esterna classica troppo prolungato o con
farmaci inadatti, il risultato che l'orecchio esterno colonizzato da funghi e si ha un essudato
caratteristico con materiale biancastro lardaceo e si possono addirittura vedere le ife, non causano
dolore ma prurito. Le otomicosi necessitano di un trattamento locale e non sistemico perch la
contaminazione in genere molto superficiale e cos sufficiente l'uso di disinfettanti e antimicotici
con modalit di somministrazione di tipo topico.

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Un'altra forma di otite esterna non frequentissima ma particolare quella determinata dal virus
dell'Herpes Zoster. Questo virus determina una malattia esantematica, la varicella, e va poi in
latenza nei gangli sensoriali, in alcuni casi dopo molto tempo pu slatentizzare e dare quello che
comunemente viene chiamato "fuoco di Sant'Antonio". Quando lo zoster si annida a livello dei nervi
cocleare, faciale e vestibolare pu dare come manifestazione tardiva questa forma di otite che se
presenti tutti i segni viene chiamata "sindrome di Ramsay-Hunt". Le sue caratteristiche sono quelle
di dare una paralisi del nervo faciale, la presenza di vescicole a livello del condotto uditivo, un
dolore molto forte, alterazione del gusto a livello della porzione anteriore della lingua e la perdita
uditiva di tipo neurosensoriale per l'infiammazione del nervo cocleare.
Non c' una vera terapia ma possono essere somministrati farmaci come Aciclovir e derivati che
riducono le manifestazioni ma solo se somministrati nelle fasi iniziali, perci importante fare
diagnosi velocemente. In caso contrario si svolge una terapia sintomatica cortisonica.
Un'altra forma peculiare l'erisipela, il cui segno tipico il segno "dello scalino" chiamato in questo
modo perch la pelle completamente infiammata e lievemente edematosa in una zona a la zona
accanto completamente normale, quindi si nota un netto confine. L'erisipela determinata da
Streptococco beta-emolitico e ha caratteristiche sovrapponibili a quelle delle altre forme di erisipela
nel resto del corpo.
L'ultima forma di otite esterna abbastanza frequente l'impetigine, una desquamazione del condotto
uditivo tipo eczema, facilmente complicabile da sovrainfezioni e si crea cos un impetiginizzazione
che generalmente causata da Streptococchi e Stafilococchi.

OTITE MEDIA

una patologia abbastanza variegata nelle sue manifestazioni anche se solitamente una semplice
infiammazione dell'orecchio medio, per pu avere manifestazioni molto diverse. Pu essere classificata sia
in base alla durata sia in base alle caratteristiche cliniche. Viene provocata soprattutto dall'infezione da
Pneumococco, Moraxella Catarralis e Haemofilus Influenzae, batteri coinvolti pi frequentemente nelle
infezioni batteriche delle alte vie respiratorie e che vanno poi a contaminare, ad esempio tramite la tuba
uditiva, l'orecchio medio.
I farmaci utilizzati sono chinolonici di vecchia generazione, aminoglicosidi che per possono essere
ototossici o cefalosporone di III generazione.
Per quanto riguarda la classificazione clinica si pu avere:

Otite media acuta senza effusione o meringite: una semplice infiammazione della membrana
timpanica. detta senza effusione anche se dall'immagine mostrata a lezione si nota la presenza di
liquido purulento, se si va per a ripulirlo si pu osservare come la sua presenza sia dovuta al tessuto
infiammatorio sulla superficie della membrana timpanica, quindi l'orecchio medio non coinvolto,
ma solo la membrana timpanica.

Esistono anche delle forme a met strada tra la miringite (dove interessato solo il timpano) e le otiti
medie classiche, infatti l'infiammazione pu determinare l'accumulo di essudato tra gli strati della
membrana timpanica stessa (intermedio fibroso, esterno epiteliale ed interno mucoso) e si formano delle
bolle che, scoppiando, determinano sanguinamento, perci sono anche dette otiti bollose emorragiche
anche se nell'orecchio medio non necessariamente c' la presenza di essudato. Queste forme a differenza
di quasi tutte le altre sono solitamente a genesi virale e il trattamento non richiede perci antibiotici.

Otite media con effusione: manifestazione molto comune in et pediatrica e piuttosto insidiose
perch non danno praticamente sintomi se non la presenza di liquido nell'orecchio medio che pu
essere conseguenza di un'otite media classica o legata alla disfunzione della tuba uditiva che non
funzionando correttamente impedisce la ventilazione dell'orecchio medio e il drenaggio di
secrezioni. caratterizzata dall'aumento della soglia uditiva senza altri sintomi se non la sensazione
di orecchio tappato che, non essendo dolente, non viene riferita dal bambino e tende cos a
cronicizzare e creare problemi al linguaggio se associata perdita uditiva importante. Nell'immagine
mostrata si nota come la membrana timpanica assuma colore biancastro per la presenza di liquido
con delle bolle d'aria.

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Otite media acuta classica: si manifesta con dolore, calo uditivo e fuoriuscita di pus se la
membrana timpanica si perfora. In questo caso la membrana timpanica appare arrossata con
congestione vascolare e si vede che l'essudato al di l della membrana giallastro e perci purulento.

estremamente dolorosa finch il timpano non si buca lasciando sfogare all'esterno l'essudato che,
determinando riduzione della pressione, permette al dolore di scemare. Otorrea. Questi tipo di otite
pu evolvere in guarigione completa o in una persistenza della perforazione, detta otite media
cronica (con laggettivo semplice perch lunico problema che si verifica la perforazione della
membrana timpanica). Il problema che pu andare incontro a reinfezioni perch non solo riceve
patogeni dalle vie respiratorie ma anche dall'esterno e nel caso di riacutizzazione si avr
uninfiammazione batterica simile alle otiti esterne.

Otite cronica suppurativa, l'orecchio medio cronicamente danneggiato a causa della presenza di
una perforazione del timpano o altre manifestazioni. Generalmente non sono presenti batteri, se non
nei casi di otite media acuta che non va a perforarsi e va a stabilizzarsi in un quadro dove permane
l'essudato soprattutto se la tuba uditiva non funziona bene e cronicizza. Se invece causato solo da
una disfunzione della tuba, solitamente non c' la presenza di batteri. In alcuni casi pu derivare
dalla presenza di una perforazione del timpano e perci tornano a essere protagonisti i batteri delle
infezioni esterne come Stafilococchi, Streptococchi e Enterococchi (legati a scarsa igiene).

Le otiti sono pi frequenti nei bambini ed esistono delle situazioni che provocano un maggior rischio di
contrarre questa infezione: pretermine, malattie della clearance mucociliare, alterazioni malformative. Fattori
di rischio possono essere: allattamento artificiale (se il bambino allattato al seno la suzione attiva una serie
di muscoli tra cui quelli della tuba, allattato dal biberon invece questi movimenti diminuiscono perch ci
vuole un'energia molto minore), comunit infantili chiuse.

Al primo anno di vita gi il 62% dei bambini contrae un'otite media ed entro i 7 anni il 100% ha gi avuto un
episodio di otite. I fattori di rischio sono rappresentati da: parto pre-termine, malattie della clearance muco
ciliare, alterazioni malformative, allattamento artificiale (se il bambino allattato al seno mentre succhia
aziona molti muscoli, tra cui quelli della tuba, proteggendo dallo sviluppo di otiti), affollamento es negli
asili, ecc
I bambini pi predisposti possono avere tre situazioni:
1. otiti medie acute purulente recidivanti (su una situazione di normalit), quindi avranno
molte otiti per tra un episodio e l'altro l'orecchio torna perfettamente normale, frequente;
2. otiti con la presenza cronica di catarro nelle orecchie, frequente;
3. il terzo quadro, che pi associato a complicanze ed evoluzione della malattia, quello di
otite con effusione cronica a livello timpanico con episodi di riacutizzazione dellotite
media acuta, dove l'essudato viene contaminato da batteri.

Dal punto di vista clinico si viene a creare un essudato che pian piano tende a riassorbirsi, per siccome la
tuba non d ricambio di aria, se il liquido si riassorbe la parte pi cedevole tende ad essere risucchiata verso
l'interno, cos la pars densa della membrana timpanica o la pars flaccida (in base alla situazione delle varie
pliche mucose presenti nella cavit timpanica perch si creano zone diverse nei vari soggetti) cedono ed
aderiscono ad esempio alla staffa o diventano pi retratte e larghe perch pian piano si corrode anche la parte
ossea del condotto uditivo esterno. Ad un certo punto par tensa e flaccida si risucchiano talmente tanto
allinterno che la cheratina prodotta dalla superficie non pi eliminata e tende ad accumularsi dando origine
alla pi grave delle complicanze, il Colesteatoma = una progressiva retrazione della membrana timpanica
dove si accumula cheratina. Le sostanze chimiche corrosive prodotte e rilasciate dalla membrana stessa col
tempo determinano un danneggiamento sempre maggiore delle strutture circostanti.

Infine insorgono complicanze ulteriori come il danno della catena degli ossicini o l'erosione della parete della
cavit timpanica e strutture adiacenti tra cui il nervo faciale, il labirinto, le regioni intracraniche e cos via.

Se c' invece una perforazione della membrana, ai margini della membrana si produce la cheratina, la quale

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si accumula nella cassa timpanica dando anche in questo caso un colesteatoma detto acquisito secondario,
mentre il primitivo origina dalla retrazione della membrana (e conseguente accumulo di cheratina allinterno
dellinvaginazione).
Esistono poi altri due tipi di colesteatoma, quello congenito che deriva da una malformazione, ovvero
durante l'embriogenesi rimane intrappolato dell'epitelio cheratinizzato nella cassa timpanica che continua
comunque a produrre cheratina per cui si crea comunque un accumulo nella cavit timpanica, e il
colesteatoma del condotto uditivo esterno quando c' un cedimento della parete ossea in cui si insinua
l'epitelio. Nellinvaginazione di avr accumulo di cheratina.

Non sempre la tasca di retrazione evolve a dare colesteatoma, ma pu stabilizzarsi. una situazione
comunque a rischio di dare riacutizzazione di otiti e, a lungo andare, pu interessare ad esempio la catena
degli ossicini e il trattamento dell'otite richiede l'intervento chirurgico.
Un'altra possibile evoluzione sia di perforazione che di retrazione, che i continui fenomeni di flogosi
determinino timpanosclerosi, ossia un ispessimento del tessuto che d origine a granulazioni e polipi che
hanno la tendenza a sanguinare, con accumulo di materiale calcifico che sembra gesso. Pu anche avvenire
una corrosione delle strutture ossee con una listeresi (riassorbimento asettico) o necrosi ossiculare
(riassorbimento settico) oppure, se non si riassorbe il liquido, questo pu modificare la sua composizione,
con un accumulo di colesterina ed emosiderina, generando dei granulomi di tipo colesterinico o
emosiderinico.

Ricapitolando, levoluzione clinica di unotite che tende a cronicizzare pu portare a:


1. Persistenza e perforazione della membrana timpanica
2. Riassorbimento della catena degli ossicini
3. Granulomi di tipo colisterinico ed emosiderinico
4. Timpansclerosi
5. Atelectasia (completa retrazione della membrana timpanica)
6. Colesteatoma

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