SMA NEGERI 3 PADANG

ANGKET PEMINATAN
PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017

A. Pengantar

Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas

dan minat Anda terhadap pendidikan yang Anda inginkan. Informasi/data yang
Anda sampaikan akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan
dan penempatan pilihan peminatan Anda di sekolah ini.
Isilah angket ini secara hati-hati dan benar sesuai dengan diri Anda,
sebab kekeliruan isian akan berpengaruh terhadap karir Anda. Semoga cita-cita
Anda dikabulkan oleh Tuhan Yang Maha Esa.

B. PetunjukPengisian

1. Berdoalah sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini

2. Bacalah secara teliti
3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri Anda

C. Pernyataan-pernyataan

1. IdentitasDiri
a. Nama Lengkap :
b. No. Peserta UN :
c. TTL :
d. Agama :

e. Alamat tempat :
Tinggal
Kode Pos :

f. No. Telp / HP : / .
g. Email :

h. Asal Sekolah : .
i. Status Sekolah : .
Asal
j. Bulan/TahunMasuk SMP/MTs :Bulan Tahun ..
k. Bulan/Tahun Lulus SMP/MTs :Bulan Tahun ..
2. Identitas orang tua
a. Nama bapak :..............................................................................
b. Alamat :..............................................................................
...............................................................................
c. No telp/ no HP :...............................................................................
d. Pekerjaan :..............................................................................
e. Penghasilan Perbulan: a. Dibawah 1 juta b. 1 juta- 3 juta
c. di atas 3 juta-5 juta d. Di atas 5 juta
f. Nama Ibu :..............................................................................
g. Alamat :..............................................................................
..............................................................................
h. No telp/ no HP :...............................................................................
i. Pekerjaan :..............................................................................
j. Penghasilan Perbulan: a. Dibawah 1 juta b. 1 juta-3 juta
c. di atas 3 juta-5jutad.di atas 5 juta
3. Peminatan

a. Tulislah pada kolom pilihan dengan angka 1 atau 2,dan tulislah alasan
Anda memilih peminatan tersebut.
Angka 1 berarti pilhan pertama,
Angka 2 berarti pilihan kedua.

No. Peminatan Pilihan Alasanmemilih

1 Matematika dan
Sains (
Matematika,
Biologi, Fisika,
Kimia )
2 Ilmu-ilmu Sosial
( Geografi,
Sejarah, Sosiologi
dan Antropologi,
Ekonomi )

b. Pilihlah mata pelajaran sejumlah 6 JP mata pelajaran pendalaman

peminatan yang Anda pilih atau mata pelajaran yang tertera dalam
kelompok peminatan lainnya yang ditawarkan sekolah.

No. Nama JP Alasanmemilih

Mata (Jam
Pelajaran Pelajaran)
1
2
3
4
5
4. Minat Mata Pelajaran
Tulislah 5 ( lima ) mata pelajaran yang disenangi ( urutkan dari yang paling
disenangi, dan tidak harus lima mata pelajaran )

No. Nama Mata Pelajaran Alasan disenangi

1
2
3
4
5

5. MinatPekerjaan
Tulislah 5 ( lima ) jenis pekerjaan yang disenangi ( urutkan dari yang paling
disenangi dan tidak harus lima jenis pekerjaan )

No. NamaPekerjaan Alasan disenangi

1
2
3
4
5

6. MinatJabatan
Tulislah 5 ( lima ) jenis jabatan yang disenangi ( urutkandari yang paling
disenangi dan tidakharus lima jenis jabatan )

No. NamaJabatan Alasandipilih

1
2
3
4
5

7. MinatStudiLanjutkePerguruanTinggi
Tulislah 5 ( lima ) nama program studi yang disenangi ( urutkan dari yang
paling disenangi dan tidak harus lima )

No. Nama Program Studi Alasandipilih

1
2
3
4
5
 8. StudiLanjut di PondokPesantren

Apakah Anda memiliki keinginan untuk belajar di Pondok Pesantren ?

a. Ya, sebab ..
.
b. Tidak, sebab .
.

9. Cita- cita

No. Cita-cita Alasan

1
2
3

Padang, 2016
Peserta Didik Baru,

Diketahuioleh :
Orangtua Siswa,

..
NISN.
 SMA NEGERI 3 PADANG
ANGKET DATA PRESTASI
PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017

A. Pengantar

Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat
Anda terhadap pendidikan dan keahlian yang Anda inginkan.Informasi/data yang
Anda sampaikan akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan
dan penempatan bidang keahlian Anda di sekolahi ni.

Untuk itu, isilah secara hati-hati dan benar sesuai dengan diri Anda, sebab
kekeliruan isian ini akan berpengaruh terhadap karir Anda. Semoga cita-cita
Anda dikabulkan olehTuhan Yang Maha Esa.

B. PetunjukPengisian

1. Berdoalah sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini

2. Bacalah secara teliti
3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri Anda

C. Pertanyaa-pertanyaan

1. IdentitasDiri

a. Nama Lengkap :
b. No. Peserta UN :
c. TTL :
d. Agama :

e. Alamat tempat :
Tinggal
KodePos :
f. No. Telp / HP : / .
g. Email :
h. Asal Sekolah : .
i. Status Sekolah : .
Asal
j. Bulan/TahunMasuk SMP/MTs :Bulan Tahun ..
k. Bulan/Tahun Lulus SMP/MTs :Bulan Tahun ..
 D. Data PrestasiBelajar di SMP/MTs
( Fotocopy rapor yang dilegalisir dilampirkan yaitu semester 1 sampai dengan
semester 6 )

No. Mata Pelajaran Sem I Sem Sem Sem Sem Sem

2 3 4 5 6
1 BahasaIndonesia
2 BahasaInggris
3 Matematika
4 IPA
5 IPS

E. Data NilaiUjianNasional

No. Nama Mata Ujian Nasional Nilai

1
2
3
4
JumlahNilai

F. Data Prestasi Non Akademik

Tulislah nama kejuaraan yang diikuti bidang seni atau olahraga atau
akademik dan lain-lain, dan tulislah tingkat kejuaraan ( tingkat sekolah,
kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional atau internasional ).

No. Nama Kejuaraan Tingkat Kejuaraan

1
2
3
4
5

Padang, 2016
Peserta didik baru

Diketahui oleh :
Orang tua Siswa,

..
NISN. ..........
 SMA NEGERI 3 PADANG
NEED ASSESMENT BK
TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017

ANGKET NEED ASSESMENT BK

Di bawah ini ada beberapa pernyataan berisikan berbagai topik materi

pelayanan Bimbingan Konseling yang akan diberikan kepada siswa kelas
X.
Pengisian angket ini tidak ada hubungannya dengan penilaian.
Untuk itu Anda diminta menjawab dengan cara member tanda silang pada
salah satu kolom jawaban yang disediakan sesuai dengan pilihan Anda.
Jawabanpilihan yang disediakanadalah ;
Sangat dibutuhkan ( SD )
Dibutuhkan ( DB )
Cukup Dibutuhkan ( CD )
Contoh :
No. Materi SD DB CD
1 Persiapan Menghadapi Ujian x

Begituseterusnyauntukpernyataan di bawahini ;

No. Materi SD DB CD
1 Orientasi Sekolah dan BK
2 Pemahaman Diri Sebagai
MakhlukTuhan YME
3 Konsep Diri
4 Tugas Perkembangan Remaja
5 Nilai-Nilai Kehidupan
6 3M (Mendengar, Melihat,
Memahami)
7 Motivasi
8 Peta Pikiran
9 Hak dan Kewajiban
10 Mengenal dan Memahami
Kepribadian
11 Multiple Intellegence
12 Mengenal dan Memahami Gara
Belajar
13 Emosi
14 Wawasan Karir
15 Persiapan Menghadapi Ujian
16 Mengenal Jurusan IPA, IPS, Bahasa
17 Kesehatan Reproduksi Remaja
18 Budi Pekerti Memuliakan Manusia
19 Kiat Menghindari Diri Dari Narkoba
20 Mengatur Waktu Sehari-Hari
21 Kebahagiaan
22 Optimisme
23 Kreativitas
24 Kesehatan Mental
25 Keajaiban Otak

Padang,. 2016

Nama : ..

Kelas : ..