Anda di halaman 1dari 24

PROSES KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS : 1 September 2014
Jam masuk : 20.40 WIB
No. Registrasi : 267334
Ruang / Kamar : Ayyub 2 / 341
Tanggal pengkajian : 8 September 2014
Jam pengkajian : 09.00 WIB
Diagnosa Medis :CKD

1. BIODATA :
a. Biodata Klien
Nama : Ny . Y
Umur : 55 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Komunikasi yang di pakai : Bahasa Jawa
Alamat : Singosari
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn . A
Usia : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Komunikasi yang di pakai : Bahasa Indonesia
Alamat : Singosari
Hubungan dengan klien : Anak pasien
c. Faktor Sosial Ekonomi dan Budaya
Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga dan tidak bekerja sehingga dia tidak
mempunyai penghasilan sendiri.
Ny Y memiliki anggapan tidak boleh pulang dari rumah sakit dipagi atau siang hari
Pasien mengatakan sering meminum jamu jika kesehatannya kurang baik karena anggapan
ny. Y tentang jamu adalah minuman tradisional yang baik karena tanpa bahan pengawet .
d. Faktor Lingkungan
Ny . Y bertempat tinggal di dekat jalan yang kecil , memiliki fasilitas WC sendiri di
rumahnya dan rumahnya memiliki ventilasi yang baik untuk pertukaran udara . dan setiap
pagi Ny . Y mengatakan selalu membuka ventilasinya agar terkena sinar matahari .

2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS kira kira 5 hari sebelumnya pasien mengatakan BAK sedikit dan
sakit untuk BAK , dan 2 hari kemudian pasien mengatakan demam dan pusing serta mual
muntah dan pada malam hari sampai menggigil pada saat masuk RS pada tanggal 1 9
2014 di RSI Roemani saat pengkajian tanggal 8 9 2014 pasien mengalami mual muntah
saat makan , pasien mengatakan nafsu makan berkurang , makan sedikit terasa penuh . pasien
mengatakan selama sakit BAK berkurang hanya sedikit sedikit volume BAK sehari
mencapai 200 ml. pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas, perawatan personal
hygine selama sakit dibantu oleh keluarganya, 2x sehari dan dibantu perawat. Pasien
mengatakan lemas. Pasien mengatakan gatal gatal pada tubuh apalagi bila berkeringat
Saat pengkajian ditemukan :
Pasien terlihat ada pruritus di tubuhnya, pasien terlihat lemas, asites dibagian perut dengan
lingkar perut 88 cm.
TD : 130 / 90 mmHg Suhu : 36,6 C
RR : 22 x / mnt Nadi : 84x/mnt
b. Keluhan Utama
Pasien mengatakan susah kencing.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit dahulu adalah amandel dan pasien sudah terkena penyakit
thypoid 2x
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dan keluarganya tidak ada yang
memiliki penyakit sama dengan pasien .

GENOGRAM

``

Ny. Y
Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal

: Klien : Garis pernikahan

: Perempuan : garis keturunan

: tinggal satu rumah

3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON


a. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Pasien mengatakan bahwa ketika sehat pasien mampu melakukan aktivitas seperti biasanya,
seperti mangurusi suami dan cucu-cucunya. Ketika pasien sakit, dia memeriksakannya ke
pukesmas.
b. Pola nutrisi dan metabolik
Pola makan
Sebelum sakit Selama Sakit
Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 3x sehari
Jenis : nasi, sayur, lauk Jenis : nasi, sayur, lauk
Porsi : 1 porsi habis Porsi : porsi habis
Pantangan : tidak ada Pantangan : tidak ada
Makanan yang disukai : tahu , tempe Diit khusus : rendah garam
rendah protein
Nafsu makan di RS : Klien mengatakan jika makan mengalami mual dan kadang
muntah
Kesulitan menelan : tidak ada
Gigi palsu : tidak ada
NG tube : tidak ada
Penggunaan obat obatan sebelum makan : tidak ada
A : lingkar perut : 88 cm
Lingkar kepala : 57 cm
Lingkar lengan : 25 cm
Tinggibadan : 160 kg
IMT : 20,7 (berat badan normal)
B : ureum : 243 mg/dl
Kreatinin : 12,2 mg/dl
Clearen creatinin : 4,35%
Hemoglobin : 10,2 mg/dl
C : demam, pusing serta mual muntah
D : diit rendah garam rendah protein
Pola minum
Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi : 6 8 gelas/ hari Frekuensi : 2 gelas/ hari
Jenis : air putih Jenis : air putih
Jumlah : 1600 cc Jumlah : 300
Pantangan : tidak ada
Minuman yang disukai :

c. Pola eliminasi
Buang air besar
Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi : sehari sekali Frekuensi : 2 hari sekali
Konsistensi : lunak berbentuk Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan Warna : coklat
Waktu : pagi hari Waktu : pagi hari
Keluhan : tidak ada Keluhan : sulit BAB

Buang air kecil


DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Frekuensi : 3x/hari Frekuensi : -
Warna : kuning Warna : kuning pekat
Produksi : segelas /hari Produksi : 200 cc/hari
Pancaran : lemah Pancaran : -
Perasaan setelah BAK : tidak lega Perasaan setelah BAK : -
Keluhan : - Keluhan : Sebelum terpasang
DC BAK susah keluar
Penggunaan kateter : tidak ada Penggunaan kateter : iya

Balance cairan :
Hari / sift Pagi Siang
Senin +366 +291
Selasa +239 +266
Rabu +314 +296

d. Pola aktivitas dan latihan


Sebelum Sakit Selama Sakit
AKTIVITAS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Bernafas
Berpakaian
Toilet
Berjalan
Makan / minum

Skor : 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = di bantu orang lain
3 = di bantu orang lain dan alat
4 = tergantung / tidak mampu
- Keluhan dalam beraktivitas : Klien mengatakan masih lemas untuk beraktivitas .
e. Pola tidur dan istirahat
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Jumlah jam tidur siang 1 - 2 jam 1 jam
Jumlah jam tidur malam 6 - 7 jam 3 - 4 jam
Sering terbangun
karena sering
kencing sedikit
Gangguan tidur Tidak ada
sedikit dan badan
terasa gatal jika
berkeringat

f. Pola kognitif, perseptual, keadekuatan alat sensori


Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan baik dan suara jelas dan klien tidak
mengalami gangguan pengecapan, pendengaran, perubahan penciuman dan penglihatan.
Setelah sakit : klien mengatakan tidak mengalami gangguan pancaindra semua masih
berfungsi dengan baik, orientasi waktu dan tempat baik.
g. Pola Persepsi - konsep diri
Sebelum sakit
- Citra tubuh : pasien merasa dirinya sehat dan tidak mengalami cacat fisik.
- Identitas diri : klien seorang perempuan usia lanjut
- Ideal diri : klien tidak mengalami masalah dengan anggota tubuhnya.
- Harga diri : klien tidak mengalami gangguan rendah diri
Saat sakit
- Citra tubuh : klien merasa minder dengan sakit yang dideritanya sekarang.
- Identitas diri : klien seorang perempuan usia lanjut
- Ideal diri : klien ingin dapat menjalani kewajibannya sebagai ibu rumah tangga
- Harga diri : klien ingin segera sembuh agar bisa beraktivitas seperti sedia kala tanpa harus
terus menerus bergantung pada orang lain.
h. Pola peran dan Tanggung Jawab
Ny. S berperan sebagai ibu rumah tangga, mengurusi pekerjaan rumah dan keuangannya,
tetapi selama dirumah sakit peran dan tanggung jawabnya di berikan kepada anaknya.

i. Pola reproduksi dan seksual :


klien mengatakan masih haid, klien menikah dan mempunyai 5 orang anak.
j. Pola koping dan toleransi stress
- Masalah utama selama di RS :
Klien hanya mengeluh saat ini kondisinya belum stabil seperti saat sebelum sakit, untuk
memenuhi kebutuhannya klien masih membutuhkan bantuan orang lain atau keluarganya.
- Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang :
Klien berkonsultasi dengan keluarga dan tim kesehatan dalam mengatasi penyakitnya.
k. Pola nilai dan keyakinan
Klien beragama islam
Sebelum sakit : klien beribadah sesuai dengan agamanya seperti sholat, mengaji, puasa, dsb.
Saat sakit : klien sedikit terganggu dengan penyakitnya karena harus tirah baring dan klien
hanya bisa berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 E: 4, M: 6, V: 5
b. Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90 mmhg
Suhu : 36,6 C
Nadi : 84 x / menit
RR : 22 x/menit

c. Pemeriksaan Head to toe


1. Kepala dan Leher
Kepala :
Inspeksi : rambut hitam, panjang , tidak mudah rontok, kulit kepala kotor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher :
Inspeksi : tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri telan
2. Mata dan Telinga
Mata :
Inspeksi : konjungtiva tampak anemis , kelopak mata tampak sayu
Palpasi : tidak ada nyeri tekan ,
Telinga :
Inspeksi : simetris , bersih , tidak ada cairan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
Inspeksi : septum simetris, tidak ada polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
penciuman : baik
4. Mulut dan Tenggorokan
Mulut
Inspeks i : mukosa kering , ada stomachtitis
Tenggorokan
Inspeksi : tidak ada tonsilitis
5. Kulit
Inspeksi : kulit kering , terasa gatal gatal di seluruh tubuh apalagi bila berkeringat dan
muncul bintik bintik pada daerah ekstremitas atas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Dada ( Jantung , paru paru )
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nnyeri tekan , ictus cordis tak
tampak di ics 5 midclavicula
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar BJ I dan BJ II , tidak terdengar BJ 3
Paru-paru :
Inspeksi : simetris, warna kulit rata, taktil fremitus teraba sama, pengembangan dada
sama antara kanan dan kiri.
Palpasi : tidak ada nyri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar ronchi
7. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi tampak cembung mengkilat , asites
Auskultasi : terdengar bising usus 18 x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : nyeri tekan pada uluhati
P : asites
Q : seperti tertekan
R : abdomen atas
S:3
T : saat di tekan
8. Genetalia
Terpasang DC , DC bersih setiap pagi dibersihkan .
9. Ekstremitas
Atas : terpasang infus di tangan sebelah kiri, rentang gerak aktif , akral hangat
Bawah : rentang gerak aktif, akral hangat, oedema(- )

10. Persyarafan
Kesadaran umum : composmetis
Nilai GCS : E : 4 , V : 5 , M : 6
Ke-12 saraf normal
5. Prosedur Diagnostik dan Laboratorium
Indikasi
Prosedur Nilai
Tgl dan Hasil Analisa
Diagnostik Normal
Tujuan
USG 04/09/20 Untuk Hepar : tak Tidak Abnor
Abdomen 14 mengetah membesar,permu ada mal
ui kaan rata pembesa
kelainan chonstructur ran
di normal, maupun
abdomen. Kesan : kerusaka
Tampak n
bayangan
anhecoid
Pankreas :
normal.
Lien : tak
membesar
homogen.
Ren sin
:membesar,ureter
melebar.
Vu : tak tampak
masa \,batu 1,52
cm di
ureterovesical
juntion sin,
mucosa ,menebal
-choleysistitis
-G.N.C duplex
hydronefrosis,
Ureum 07/09/20 Untuk hidroureter sin. 10-5
14 menguku -chystitis Abnor
r kadar uretrolitiasis mal
ureum 243 mg/dl
dalam
darah.
Kreatinin 08/09/20 Untuk 0,45-
14 menguku 0,75
r kadar abnorm
kreatinin 12,2 mg/dl al
Hb 08/09/20 Untuk 11,7-15,5
14 menguku
r
hemoglob 10,2 mg/dl abnorm
Clearean 08/09/20 in. al
creatinin 14 Untuk
mengetah
ui fungsi 4,44%
ginjal. abnorm
al

B. Analisa Data
No Data Data Etiologi Masalah
1 DS : pasien mengatakan selama Kelebihan Penurunan
sakit BAK berkurang hanya volume cairan haluaran urin ,
sedikit sedikit retensi cairan dan
DO : ureum : 243 mg/dl natrium sekunder
Kreatinin 12,2 mg/dl terhadap
Clearean creatinin : 4,44% penurunan fungsi
Balane cairan : +336 ginjal
USG : Renin : membesar
Ureter : melebar
Mukosa Vu menebal
2 DS : pasien mengatakan nafsu Resiko tinggi Katabolisme
makan berkurang , makan sedikit perubahan protein ,
terasa penuh mual , kadang nutrisi kurang pembatasan diet ,
muntah dari kebutuhan peningkatan
DO : pasien hanya makan tubuh . metabolisme
porsi dari menu yang disajikan anoreksia, mual
A : lingkar perut : 88 cm dan muntah
Lingkar kepala : 57 cm
Lingkar lengan : 25 cm
Tinggibadan : 160 kg
IMT : 20,7 (berat badan normal)
B : ureum : 243 mg/d
Kreatinine : 12,2 mg/dl
Clearen creatinin : 4,44%
Hemoglobin : 10,2 mg/dl
C : demam, pusing serta mual
muntah
D : diit rendah garam rendah
protein

3 DS : selama sakit dimandikan Intoleransi Penurunan


oleh keluarga 2x perhari dibantu aktivitas produksi energi
oleh keluarga dan perawat , metabolik , anemia
pasien mengatakan lemas , retensi produk
DO : pasien terlihat lemas sampah
HB : 10,3
Skala aktif

Selama Sakit
AKTIVITAS
0 1 2 3 4
Bernafas
Berpakaian
Toilet
Berjalan
Makan /
minum
4 DS : pasien mengatakan gatal Resiko tinggi Gangguan sistem
gatal pada tubuh apalagi bila kerusakan metabolik dan
berkeringat integritas kulit pruritus.
DO : kulit pasien terlihat kering
Pasien terlihat ada pruritus di
tubuhnya bagian tangan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin , retensi urin dan natrium sekunder
terhadap penurunan fungsi ginjal
2. Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi dari anemia
3. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah
4. Resiko tinggi kerusakan inegritas b.d gangguan status metabolic dan kulit kering.

D. Perencanaan
Intervensi
No Dx. Penjelasan
Tujuan Keperaw Rasional
Data Kep Keilmuan
atan
1 Kelebih Peningkatan Setelah dilakukan - Kaji - Oedema
an retensi tindakan keperawatan 3 adanya menunjukan
volume cairan x 14 jam pasien mampu oedema adanya
cairan isotonik electrolit and acid base kelebihan
balance volume
Dengan KH : - Ukur cairan
Bunyi nafas bersih , denyut - Perawatan
terbebas dari edema jantung invasif
dan awasi diperlukan
TD untuk
mengkaji
volume
intravaskule
r khususnya
pada pasien
Monitor dengan
pemasuka fungsi
n cairan. jantung
Ukur buruk
balance - Untuk
cairan menentukan
Beri fungsi
informasi ginjal
untuk
sedikit - Untuk
minum menentukan
output dan
Kolabor input
asi - Sedikit
pemberia minum
n obat untuk
diuritika menyeimba
dengan ngkan
dokter cairan
- Untuk
mempercep
at
pengeluaran
urine
2 Intolera Ketidakcuk Setelah dilakukan Monitor - Nutrisi
nsi upan energi tindakan keperawatan 3 intake yang cukup
aktivita psikologis X 14 jam pasien mampu nutrisi memberika
s atau activity toleran untuk n sumber
fisiologi Dengan KH : memastik energi.
untuk Mampu melakukan an
melanjutkan aktivitas sehari - hari kecukupa
atau ( ADLs) secara mandiri n sember -
menyelesaik energi. Memberika
an aktivitas Beri n keamanan
kehidupan bantuan pada pasien
sehari hari dalam
yang harus aktifitas Menghema
atau yang dan t energi
ingin ambulasi. dalam
dilakukan Ajarkan tubuh.
teknik
mengontr
ol Memulihka
pernafasa n kembali
n saat otot yang
aktifitas mengalami
Kolabor kekakuan
asi
dengan
ahli
fisioterap
i
3 Resiko Setelah dilakukan kaji/catat Membantu
tinggi tindakan selama 3 x 14 pemasuka dalam
perubah jam pasien diharapkan n diet. mengidentif
an mempertahankan/menin ikasi
nutrisi gkatkan berat badan dan Tawarka defisiensi
kurang selera untuk makan. n dan
dari perawata kebutuhan
kebutu n mulut / diet.
han sering memberi
cuci kesegaran
mulut. pada mulut
dan
Ajurkan miningkatk
/ berikan an selera
makan makan
sedikit Meminimal
tapi kan
sering. anoreksia
dan mual.
Kolboras
i dengan diit untuk
ahli gizi pasien gagal
untuk diit ginjal
rendah
protein .
dan
rendah
garam
4 Resiko Resiko Setelah dilakukan Kaji Mengetahu
tinggi terpajannya tindakan keperawatan keluhan i tingkat
kerusak agen infeksi selama 3 x 14 jampasien pasien. perkembang
a tidak mengalami an
integrit infeksi dengan kriteria kesehatan
as kulit hasil: Inspeksi pasien
-Klien bebas dari tanda kulit - Menandaka
dan gejala infeksi terhadap n area
-Jumlah leukosit dalam warna sirkulasi
batas normal turgor,vas buruk.
kuler
perhatika
n
kemeraha Menurunka
n. n tekanan
Ubah pada edema
posisi jaringan
pasien dengan
dengan perfusi
sering buruk.untuk
dan menurunka
gerakan n iskemia.
pasien Meningkat
dengan kan
perlahan. evaporasi
lembab
pada kulit.
Ajurkan
pasien
untuk Menurunka
menggun n resiko
akan iritasi dan
pakain kerusakan
yang kulit.
longgar Untuk
Pertahan mengurangi
kan linen obat
kering topikal.
dan bebas
keriput.
Kolabor
asi
pemberia
n obat
topikal.

E. Implementasi
5. Implementasi Keperawatan
No .
Tindakan
Tgl / Hari / Jam Dx Respon Klien Paraf
Keperawatan
Kep
Senin , 8 1 Mengobservasi S : pasien mengatakan
september 2014 KU pasien masih lemas
09.00 wib O : hanya bedress
Mengatur infus S:-
10.30 wib RL dan tetesan O : infus (+) , 20tpm
2 20tpm S : pasien mengatakan
Memobilisasi senang spreinya diganti
11.00 pasien ( tirah O : miring kekanan
baring ) S : pasien mengeluh
nyeri perut
Mengkaji keluhan O : nampak gelisah.
pasien P : nyeri perut
Q : seperti tertekan
R : abdomen
S:3
11.30 T : saat ditekan.
3 S: Pasien mengatakan
merasa lebih nyaman
menawarkan setelah melakukan
perawatan mulut perawatan mulut.
sebelum makan. O: Pasien terlihat
12.00 melakukan perawatn
1 mulut dibantu dengan
mengukur tanda- perawat.
tanda vital. S: Pasien mengatakan
masih lemas.
O:TD : 130/90
12.15 RR :22x/mnt
1,2,3, Memberikan PO Suhu :36,6C
4 metaneuron, Nadi :84x/mnt
caco3, S: pasien mau
12.00 meminumnya
mengkaji/catat O: tidak ada tanda alergi
3 pemasukan diet.

S: Pasein mengatakan
13.00 masih merasa mual jika
Memberikan makan.
1,2,3, injeksi ceftriaxon O: Pasien terlihat
4 1 gam dan menghabiskan 1/3 porsi
ranitidin 1 amp mkanan yang diberikan.
14.30 Mengukur urine S: -
O: tidak ada tanda alergi

1
15.00 Membantu
personal hygine S: Pasien mengatakan
pasien BAK Sedikit.
4 O: Urine : 75 ml
15.45 Melakukan Warna: keruh
perawatan kuku S: Pasien mengatakan
gatal-gatal berkurang.
16.15 4 Mengukur tanda O: Tubuh terlihat kering
tanda vital. dan kuku panjang.
S: Pesien mengatakan
3 lebih nyaman.
O: Kuku telah dipotong.
S: Pasien mengatakan
17.30 masih mual.
O: TD:130/80
RR:20x/mnt
Memotivasi
1,2,3, Nadi:84x/mnt
pasien untuk
4 Suhu : 36,8C
mulai makan
S: Pesien mengatakan
sedikit demi
masih sedikit mencoba
sedikit.Menanyak
18.30 untuk makan.
an keluhan pasien
O: Pasien telihat lemas
Membagikan PO
dan bibir kering.
malam,
metaneuron ,
1,2,3,
caco3,
4 S: -
omeprazole 1
19.00 1 O: tidak ada tanda alergi
gram
Menanyakan
tentang makannya

20.30 Membuang dan


3 mengkaji urine. S: pasien mengatakan
sudah merasa tidak mual
lagi.
O: Menghabiskan
Selasa, 1 lebih porsi.
9/9/2014 Menanyakan kelu S:-
07.00 han pasien O: Volume :100 ml
08.00 Warna :keruh.
Memobilisasi
1,2,3, tirah baring
09.00 4 S: pasien mengatakan
Mengajarkan masih pusing
relaksasi napas O: pasien terlihat lemas
09.30 4 dalam S: pasien mengatakan
Menanyakan masih lemas
keluhan pasien O: pasien terlihat lemas
2 S: pasien mengatakan
10.00 lebih rileks dan nyaman
Menayakan O: pasien nampak rileks
1,2,3, tentang makan S: pasien mengatakan
10.30 4 pasen. mualnya kambuh lagi
Menganjurkan O: pasien masih makan
pasien untuk sedikit sedikit
istirahat posisi S: pasien mengatakan
11.00 3 semi fowler perut masih sedikit mual
Membantu oral O: makan habis porsi
hygiene S: pasien mengatakan
2 pusing
O: pasien terlihat lemas
Menanyaan
tentang tidur
12.00 4 pasien S; pasien mengatakan
Mengukur TTV nyaman ketika di bantu
oral hygine
O : mulut dan gusi bersih
2 S: pasien mengatakan
12.15 waktu bangun tidur
Memberikan PO keluar keringat
13.00 1,2,3, metaneuron dan O: -
4 caco3 1 mg S:-
Memberikan obat TD: 120/90 mmHg
injeksi ranitidin RR: 21x permenit
dan ceftriaxon 1 Nadi : 82x permenit
gram Suhu : 36,4 C
13.30 1,2,3, Menganjurkan S: -
4 perawatan mulut O: tidak ada tanda alergi
sebelum makan
Memonitor S: -
13.45 1,2,3, pemasukan nutrisi O: tidak ada tanda alergi
4 Menganjurkan
pasien untuk
15.30 menggunakan
pakaian yang S : pasien mengatakan
longgar. mau melakaukan oral
3 Memonitor hygiene
pemasukan nutrisi O: pasien terlihat
16.15 Mengkaji kondisi melakukan oral hygiene
kulit pasien S: Pasien mengatakan
3 Mengukur tanda- sudah tidak mual lagi
17.00 tanda vital O: menghabiskan 1 porsi
S: pasien mengatakan
4 akan mengganti
17.30 Memberikan PO pakaiannya
metaneuron, O: pasien nampak
caco3, nyaman
omeprazole
1,2,3, Mengukur
18.00 4 pemasukan cairan S: pasien mengatakan
Memotivasi menghabiskan 1 porsi
untuk makan penuh
4 dikit-dikit O: 1 porsi habis
18.30 Memotivasi S : pasien mengatakan
untuk tidur masih gatal
1,2,3, O: pruritus
19.00 4 Memberikan obat S; -
injeksi ranitidin O; TD: 120/90 mmHg
RR: 21x permenit
20.00 Membantu Nadi : 82x permenit
memobilisasi Suhu : 36,4 c
1,2,3, pasien (tirah S:-
21.00 4 baring ) O: tidak ada tanda alergi
Mengkaji S: -
keluhan pasien O : RL masuk 20 tpm
dan mengukur S:-
Rabu/10 sep 2014 1 TTV O: 20 tpm
07.00
08.00 S: tidak nafsu makan
2 Memotivasi O: makanan habis
untuk makanan porsi
rendah garam dan
2 dikit minum S: pasien mengatakan
Mengobservasi ngantuk
pemasukan O: nampak ngantuk
09.00 1,2,3, nutrisi. S: -
4 Mengevaluasi O: tidak ada tanda alergi
keluhan umum
pasien
Melakukan aff S : pasien mengatakan
10.00 1,2,3, infus masih lemas
4 O: Pasien terlihat lemas

11.00 S: pasien mengatakan


masih lemes
1,2,3, O : TD 120/80mmHg
11.30 4 RR :20 x permenit
Suhu 36,2 c
Nadi 81 x permenit
S : pasien mengatakan
belum nafsu makan
O:-
3

S: pasien mengatakan
makan habis porsi
O : 1 porsi makanan
3 habis
S : pasien mengatakan
masih lemes
1,2,3, O:-
4 S : pasien mengatakan
sudah tidak ada keluhan
mual
1,2,3, O : infus sudah tidak
4 terpasang

6. Medical Management
a. IVF , O2 Therapy
Tangg Penjelasa Indikasi
Medical Management al n secara dan Respon Klien
Terapi Umum Tujuan
Ringer laktat O8-09- Cairan Memen S: -
2014 elektrolit uhi O: 20 tpm
sampai kebutuh
tangga an
l 10 - cairan
09 pasien
2014

b. Obat obatan
Cara kerja
Cara ,
Tgl obat , fungsi
Nama Obat Dosis , Respon klien
Terapi dan
Frekuensi
klasifikasi
Paracetamol 08- Oral jam Menurunkan S : pasien
09- 06.00, panas , mengatakan
2014 diberikan golongan sering panas
ketika antipiretik O : suhu : 36,6
panas.
jam 12.00
10-
Metaneuron ( antalgin 09- Oral 3x1 S: pasien
+ diazepam ) 2014 (pagi, Memblokir mengatakan
08- siang dan peradangan , nyeri
09- sore), mengobati berkurang
2014 pagi, nyeri , setelah minum
siang dan golongan obat. Skala 2
CaCO3 09- sore. OAINS O: pasien
09- pagi, nampak
2014 siang tenang
10- Sebagai S; -
09- oral, 3X1 buffer dalam O: tidak ada
2014 (pagi, darah reaksi alergi
08- siang dan
Omeprazol 09- sore)
2014 pagi,
siang dan
09- sore S: pasien
09- pagi, Mengatasi mengatakan
2014 siang ulkus nyeri perut
Ceftriaxon 10- duodenum , berkurang
09- oral, 2x1. gaster, O: pasien
2014 pagi, sore golongan nampak rileks
08- pagi, sore antasid
09- S: pasien
2014 siang mangatakan
09- Antibiotika, nyeri ketika di
Ranitidin 09- injeksi, membunuh suntikan
2014 siang, bakteri atau O: tidak ada
10- malam virus. reaksi alergi
09- siang,
2014 malam
08- siang S: pasien
09- Mengatasi mengatakan
2014 injeksi, tukak usus, nyeri
siang dan golongan berkurang
09- sore antasid ketika di
09- siang dan suntikan
2014 sore O: pasien
10- sore nampak rileks
09-
2014
08-
09-
2014

09-
09-
2014
10-
09-
2014

c. Diet
Makan
Indikasi
Tangg Penjelasa an Respon
Jenis diet dan
al n Umum spesifi klien
Tujuan
k
Rendah protein 08- Makanan Menghind tim S: pasien
rendah garam 09- dengan ari mengata
2014 rendah terjadinya kan tidak
garam, oedema nafsu
dan makan
mengand O;
ung makanan
rendah habis
protein porsi

d. Aktivitas dan Latihan


Jenis aktivitas / Tgl Penjelasa Indikasi
Respon Klien
latihan terapi n Umum dan Tujuan
Tirah baring 08- Latihan Menghind S : pasien
09- yang di arai mengatakan
2014 tunjukan adanya nyaman ketika
sampa untuk dicubitus di mobilisasi
i pasien O: tidak ada
tangg yang dicubitus
al 10- bedres
09 - total
2014

F. Catatan perkembangan pasien


Evaluasi keperawatan
Tgl/hari/jam No Catatan perkembangan pasien Paraf
diagnosa
8/9/2014 1 S: pasien mengatakan masih sulit
Senin keluar kencingnya
14.00 WIB O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi :
pantau kelebihan cairan
hitung balance cairan
catat keluaran urine
2 S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi :
anjurkan untuk istirahat
bantu tirah baring pasien
3 S: pasien mengatakan masih mual
muntah
O: makanan habis porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi :
berikan makanan selagi hangat
S: pasien mengatakan masih gatel
4 O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
kolaborasi pemberian analgetik
penuhi personal hygine
S: pasien mengatakan masih sulit
keluar kencingnya
21.00 WIB 1 O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
pantau kelebihan cairan
hitung balance cairan
catat keluaran urine
lakukan perawatan kateter
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
2 A: intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi
bantu mobilisasi pasien
lakukan tirah baring
S: pasien mengatakan masih mual
muntah
3 O: makanan habis porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
berikan makan sesuai program
berikan makanan selagi hangat
S: pasien mengatakan masih gatel
O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
4 gunakan teknik aseptik ketika
melakukan tindakan
S: pasien mengatakan masih sulit
keluar kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
09-09-2014 1 teratasi
Selasa P: lanjutkan intervensi
14.00 WIB pantau kelebihan cairan
hitung balance cairan
catat keluaran urine
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
2 bantu mobilisasi pasien
lakukan tirah baring
S: pasien mengatakan masih mual
muntah
O: makanan habis porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
3 kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
berikan makan sesuai program
berikan makan selagi hangat
S: pasien mengatakan masih gatel
O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
4 kolaborasi pemberian obat
analgetik
S: pasien mengatakan masih sulit
keluar kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
21.00 WIB 1 P: lanjutkan intervensi
pantau kelebihan cairan
hitung balance cairan
catat keluaran urine
lakukan perawatan kateter
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi
2 bantu mobilisasi pasien
lakukan tirah baring
S: pasien mengatakan masih mual
muntah
O: makanan habis porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
3 teratasi
P: lanjutkan intervensi
berikan makanan sesuai program
S: pasien mengatakan masih gatel
O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
kolaborasi pemberian analgetik
S: pasien mengatakan masih sulit
4 keluar kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
pantau kelebihan cairan
10-09-2014 1 hitung balance cairan
Rabu catat keluaran urine
14.00 WIB lakukan perawatan kateter
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi
bantu mobilisasi pasien
lakukan tirah baring
2 S: pasien mengatakan mual muntah
berkurang
O: makanan habis porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
3 berikan makanan sesuai program
ajarkan mengenai diit gagal ginjal
S: pasien mengatakan gatel
berkurang
O: terdapat kemerahan di tangan
A: resiko infeksi belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
kolaborasi pemberian analgetik
S: pasien mengatakan masih sulit
keluar kencingnya
O: DC sudah di lepas
4 A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum
20.00 WIB 1 teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah
S: pasien mengatakan mual sudah
tidak ada
O: makanan habis porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
2 kurang dari kebutuhan tubuh sudah
teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah
S: pasien mengatakan gatel tidak
ada
3 O: kemerahan tidak ada
A: resiko infeksi teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah