Kepada:

Yth. Bapak/Ibu Dosen Dokter Pembimbing Co.Ass

Rumah Sakit Siti Khodijah Sepanjang
Sidoarjo,

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Achmad Nurdin Himawan

NIM : 201320401011137
Jabatan : Dokter Muda
Alamat : Jln. Raya Bengawan Solo No.21 Gresik, Jawa Timur

Mengajukan permohonan izin tidak dapat masuk disebabkan ada suatu

keperluan keluarga yakni menghadiri resepsi pernikahan kakak kandung yang
berdomisili di Jakarta dan diacarakan di kota Jakarta. Adapun pengajuan izin yang
saya ajukan adalah selama 1 hari, pada hari sabtu tanggal 03 Oktober 2015.

Demikian Surat permohonan ini saya buat berharap agar Bapak/Ibu Dosen
Dokter Pembimbing Co.Ass berkenan memberikan izin, atas pemberian izin saya
mengucapkan terima kasih.

Sidoarjo, 02 Oktober 2015

Hormat Saya,

Achmad Nurdin H.