Panduan Jangan Lakukan Resusitasi (Do-Not-Resuscitate/DNR)Tujuan: Untuk menyediakan suatu proses di mana pasien bisa memilih prosedur yang nyaman dalam hal bantuan hidup oleh tenaga medis emergensi dalam kasus henti jantung atau henti napas Definisi: DNR atau do-not-resuscitate adalah suatu perintah yang memberitahukan tenaga medis untuk tidak melakukan CPR. Hal ini berarti bahwa dokter, perawat, dan tenaga emergensi medis tidak akan melakukan usaha CPR emergensi bila pemapasan maupun jantung pasien berhenti CPR atau cardiopulmonary resuscitation adalah suatu prosedur medis yang digunaken untuk mengembalikan fungsi jantung (sirkulasi) dan pemapasan spontan pasien bile seoreng pasien mengalami kegagalan jantung maupun pernapasan. CPR melibatkan ventilasi paru (resusitasi mulut ke mulut atau mulut ke hidung) dan kompresi dinding dada untuk mempertahankan perfusi ke jaringan organ vital selame dilakukan upaya-upaya untuk mengembalikan respirasi dan ritme jantung yang spontan CPR lanjut malibatkan DC shock, insersi tube untuk membuka jalan napes, injeksi cbat-obatan ke jantung dan untuk kasus-kasus ekstrim pijat jantung langsung (melibatkan operasi bedah toraks) Perintah DNR untuk pasien harus tertulis baik di catatan medis pasien maupun di catatan yang dibawa pasien sehar-hari, di rumah sakit atau keperawatan atau untuk pasien di rumah. Perintah ONR ci rumah sakit memberitahukan kepada staf medis untuk tidak berusana menghidupkan pesien kembali sekalipun terjadi henti jentung. Bila kasusnya terjadi di rumah, make perintah DNR berarti bahwa staf medis dan tenaga emergensi tidak boleh melakukan usaha resusitas| maupun mentransfer pasien ke rumah sakit untuk CPRGUIDELINES: A. Menghormati keinginan pasien dan keluarganya 1, Kecuali perintah DNR dituliskan oleh dokter untuk seorang pasien, maka dalam kasus-kasus henti jantung dan henti napas, tenaga emergensi wajib melakukan tindakan resusitasi 2. Ketka memutuskan untuk menuliskan perintah DNR, dokter tidak boleh mengesempingkan keinginan pasien maupun walinya 3. Perintah DNR dapat dibetalkan (atau gelang DNR dapat dimusnahkan} B. Kriteria DNR 1, Perintah DNR dapat diminta oleh pasien dewasa yang kompeten mengambil keputusan, telah mendapat penjelasan dari dokternya, atau bagi pasien yang dinyatakan tidak kompeten, keputusan dapat diambil olen keluarga terdekat atau wali yang sah yang ditunjuk oleh pengadilen, atau oleh surrogate decision- maker 2. Dengan pertmbengan tertentu, hal-hal di bawah ini dapat menjadi bahan diskusi perihal DNR dengan pasien/walinya a, Kasus-kasus dimana angka herapen keberhasilan pengobatan rendah atau CPR hanya menunda proses kematian yang alami b. Pasien tidak sadar secara permanen c. Pasien berada pada kondisi terminal d. Ada kelainan atau disfungsi kronik dimana lebih banyak kerugian dibanding keuntungan jika resusitasi dilakukan Penjelasan: Mengapa DNR penting? CPR bila berhasil, akan mengembalikan denyut jantung dan pernapasan sekaligus kehidupan pasien. Kesuksesan suatu CPR bergantung pada keadaan keselurunan pasien. Umur sendiri tidak menentukan apakah CPR akan berhasil, meskipun penyakit dan kecacatan pasien yang umumnya sudah tua biasanya membuat CPR kurang berhasilKetika pasien sakit berat atau barada pada kondisi terminal, CPR bisa tidak berhasil atau hanya berhasil sebagian, den meninggalkan pasien dengan kerusakan otak atau pada kondisi medis yang lebih buruk daripada sebelum jantungnya berhenti, Pada kasus-kasus ini, beberapa pasien memilih untuk dirawat tanpa useha agresff resusitasi sampai kematian mereka terjadi secara natural Apakah hak pasien untuk meminta atau menerima pengobatan lainnya dipengaruhi oleh DNR? Tidak. Perintah DNR hanyelah sebuah keputusan mengenai CPR dan tidak terkait dengan usaha pengobatan lainnya Apakah DNR secara etik dapat diterima? DNR sudah dikenal secara luas oleh tenaga kesehatan, kuasa hukum pengacara, dan lainnya bahwa DNR adalah sah secara medis dan stik dengan ketentuan tertentu. Untuk beberapa pasien, CPR justru mendatangkan lebih banyak masalah daripada keuntungan, dan dapat bertentangan dengan keinginan atau harapan pasion itu sendiri Apakah DNR membutuhkan consent atau persetujuan pasien? Dokter berkewajiban bicara dan menjelaskan kepada pasien sebelum pasien dapat memutuskan DNR (bila pasien kompeten untuk mengambil keputusan), kecuali dokter yakin bahwa mendiskusikan hal tersebut dengan pasien tersebut justru akan menimbulkan dampak negatif terhadap pasien itu Dalam kasus emergensi di mena tidak diketahui apa keputusan pasien mengenai CPR den DNR, dianggap bahwa semua pasien memberikan persetujuan untuk CPR. Bagaimanapun juga, hal itu tidak berlaku bila seorang doktar memutuskan behwa CPR tidak akan berhasilBagaimana pasien memberitahukan keinginannya mengenai DNR? Seorang pasien dewasa dapat memberikan consent atau persetujuan untuk DNR secara oral atau tertulis (seperti surat wasiat) kepada seorang doktar dengan setidaknya hadir dua seksi Sebelum memutuskan tentang CPR, pasien harus bicara terlebih dahulu dengan dokternya tentang Kesenatannya secara kesaluruhan dan keuntungan serta kerugian dari CPR terhadap dirinya. Diskusi secera menyeluruh lebih awal akan memastikan bahwa keinginan pasien sepenuhnya diketahui Bila seorang pasien meminta DNR, apakah dolter harus menghargainya? Jika seorang pasien tidak menginginkan CPR den meminta DNR seorang dokter harus menyetujul atau jika tidak setuju, dokter dapat + Mentransfer pasien ke dokter lain + Memulai proses untuk menyelesaikan argumentasi atau perdebatan jikea pasien berada di rumah sakit atau rumah perawatan + Jika argumentasi atau perdebatan dalam kurun waktu 72 jam, dokter harus mentransfer pasien ke dokter lain Jika pasien tidak kompeten untuk memutuskan CPR untuk dirinya sendiri, siapa yang aken memutuskannya? Pertama, keputusen behwa pasien tidak kompeten untuk memutuskan CPR bagi cirinya harus dibuat oleh minimal dua dokter Doktar harus memberitahukan hasilnya kepada pasien dan pasien berhak untuk menyatakan keberatan Jika seorang pasion sudah dinilai tidak kompeten untuk momutuskan tentang CPR dan tidak memberitahukan tentang keinginannya sebelumnya perintah DNR dapat ditulis dengan consent dari seseorang yang dipilin oleh pasien, oleh anggota keluarge (pasangan hidup, orang tua, anak, maupun seudara kandung) atau teman terdeket atau orang yang ditunjuk dari pengadilan secara hukumDalam kasus ini ada dua pendekatan yang dapat dilakukan, yaitu Advance Directive: ini adalah dekumen yang memuat keinginan dan keputusan pasien sekiranya di kemudian hari ia tidak mempu melakukannya. Dokumen ini dapat berbentuk surst wasiat yang menyebutkan keinginan atau keputusan pasien dengan jelas, atau berbentuk penunjukan orang lain yang spesifik secara khusus untuk mengambil keputusan medis atas diri pasien (durable power of attorney for health care). Ada beberapa kontroversi tentang bagaimana surat wasiat dinterpretasikan. Dalam beberapa kasus, surat wasiat bisa sudah dibuat jauh hari di masa lau dan pandangan pasien sudan banyak berubeh. Ada juga kasus di mana pasien berubah pikiran tentang keputusannya mengenai end-ofllife katika mereka benar-benar menghadapinya. Dalam kasus-kasus seperti ini surat wasiat ditinjau kembali berdasarken komunikasi dengan anggota keluarga, teman tordekat, atau tonaga kesehetan yang momiliki hubungan yang panjang dengan pasien Surrogate decision maker. dalam hal ketiacaan dokumen, orang terdekat pasien atau yang mengenal keinginan pasien dapat membantu Meskipun pada praktiknya, semua anggota keluarga dapat dilibatkan dalam diskusi untuk mencepai kesepakatan, secara hukum dikenal hirarki hubungan untuk menentukan siapa yang akan menjadi wali atas pesien Wali yang sah dengan otoritas membuat keputusan medis Individu yang ditunjuk langsung oleh pasien Pasangan hidup pasien Anak pasien yang sudah dewasa Orang tua pasien Saudara kandung pasien yang sudah dewasa AenPenulisan advance direciive dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu + Mengaunakan formuliryang cisediakan dari dokter + Menuliskan keinginan sendiri + Meminta formulir dari depertemen Kesehatan atau departemen pemarintah + Momanggil pengacara + Menggunakan software komputer khusus untuk dokumen legal (tergantung hukum masing-masing negara) Sebaiknya segala sesuatu yang sudeh ditulis dicek kembali olen dokter atau kuasa hukum untuk memastikan bahwa apa yang sudeh pasien yang tulis dimengerti sebagaimana mestinya (mencegah pengertian ganda atau ambigu) Setelah semuanya selesai, sebaiknya melekuken notarisasi jixa memungkinkan den dikopi untuk ¢iserahkan pada keluarga dan dokter. Dalam keadaan apa seorang anggota keluarga atau teman terdekat dapat mengambil keputusan tentang DNR? Anggota keluarga atau teman terdekat dapat memberikan persetujuan atau consent untuk DNR hanya jika pasien tidak mampu memutuskan bagi dirinya sendiri dan pasien belum memutuskan/memilin orang lain untuk mengambil keputusen tersebut. Contohnya, dalam keadaan. + Pasion dalam kondisi sakit terminal + Pasian yang tidak sadar secara permanen * CPR tidak akan berhasil [medical futility) * CPR akan menyebabkan kondisi akan menjadi lebih buruk Ada beberapa keadaan di mana CPR biasanya memberikan 0% kemungkinan sukses, misalnya pada kondisi Hlinis di bawah ini + Persistent vegeiative stale + Syok septik+ Stroke akut + Kanker metastasis (stadium 4) * Pneumonia berat Siapapun ysng mengambil keputusan bagi pasien harus mendeserkan keputusannya pada keinginan personal pasien, meliputi agama dan keyakinan dan kepercayaan moral pasien. Atau bila keinginan tidak diketahui, keputusan harus selalu didasarkan pada kepentingan pasien Bagaimana bila ada anggota keluarga yang tidak setuju? Dalam rumah sakit atau rumah perawatan, keluarga pasien dapat meminta untuk memediasi ketidaksetujuan. Dokter dan meminta mediasi bila ia menemukan adanya ketidaksetujuan atau kesepakatan ci antara anggota keluarga pasien Bagaimane bila pasien kehilangan kemampuannya untuk membuat keputusan tentang CPR dan tidak memiliki seorang pun yang bisa mengambil keputusan untuk dirinya? Perintah DNR dapat ditulis jika ada dua dokter yang memutuskan bahwa CPR tidak akan berhasil atau jika pengadilan secara hukum mensahkan DNR terhadap pasien tersebut. Oleh karena itu, sanaat dianjurkan pada pasien untuk mendiskusikan hal DNR ini terlebih dahulu dengan dokternya dari awal Siapa yang bisa memberikan persetujuan atau consent tentang DNR pada anak? Orang tua pasien atau wali pasien anak tersebut. Jika seorang anak tolah cukup umumya untuk mengerti dan memutuskan tentang CPR, maka persetujuan dibuat atas consent anak yang bersangkutan Bagaimane bila pasien berubah keputusan setelah DNR ditulis? Pasien atau siapepun yang memberikan consent tentang DNR tersebut dapat membatalkan atau mencabut conseninya dengan memberitahu dokter atau perawat atau siapapun tentang keputusannya. Selama pada saatmengubeh keputusen tersebut, pasien dalam keadaan kompeten yang berarti mampu berpikit rasional dan memberitahuken keinginannya dengan jelas. Perubahan itu sebaiknya disahkan secara hukum dan diketahui pula olsh dokter dan anggota keluarga Bagaimana bila pasien ditransfer ke tempat perawatan lain? DNR tetap berlaku sampai dokter yang memeriksa memutuskan lain Bila hal itu terjadi, dolter tersebut wajib memberitahukan hal tersebut kepada pasien atau siapapun yang berwenang memutuskan untuk pasien untuk mendapatkan persetujuan Di beberapa negara sudah ada aturen yang mewajibkan pasien mangenakan gelang tentang keputusannya apakah memilih CPR atau DNR Prosedur yang direkomendasikan: 1. Mominta informed consent dari pasien atau walinya 2. Mengisi formulir DNR. Tempatkan Kopi atau salinan pada rekam medis pasien dan serahkan juga salinan pada pasien atau keluarga dan caregiver 3. Menginstruksikan pasien atau caregiver memasang formulir DNR di tempat-tempat yang mudah dilinat seperti headboard, bedstand, pintu kamar, atau kulkas 4, Dapat juga meminta pasien mengenakan gelang DNR di pergelangan tangan atau kak (jka memungkinkan) Tinjau Kembali status DNR secara berkala dengan pasien atau walinya revisi bila ada perubahan keputusan yang terjadi dan catat dalam rekam o meds. Bila keputusan DNR dibatalkan, catat tanggal terjadinya dan gelang DNR dimusnahkan 6. Perinteh DNR harus mencekup nal-hal di bawah ini @. Diagnosis b. Alasan DNR c. _Kemampuan pasien untuk membuat keputusan G. Dokumentasi behwa status DNR telah ditetapkan dan oleh siepa7. Perintah DNR dapat dibatalkan dengan keputusan pasien sendiri atau dokter yang merawat, atau oleh wali yang sah. Dalam hal ini, catatan DNR ci rekam medis harus pula dibatalkan dan gelang DNR (jika ada) harus dimusnahken