CASE BASE DISCUSSION (CBD)

DIVISI PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

Telah dibacakan,
Pembimbing

dr. Fransiskus Ginting, SpPD K-PTI

No. Reg. RS : 70.84.67

Nama Lengkap : Erwin Milala
Tanggal Lahir : 01/01/1972 Umur : 45 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Payung Kabupaten Karo
Pekerjaan : Petani Status:Duda
Pendidikan : Tamat SD Jenis Suku : Karo Agama :Kristen Protestan

Dokter : dr. Fitri Armanti Karo

Tanggal Masuk : 17/05/2017 Jam : 13.50 WIB

ANAMNESIS
Autoanamnesa Alloanamnesa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Luka borok di kaki kiri

Deskripsi :

- Luka borok di kaki kiri dialami kurang lebih 10 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
Awalnya ada benjolan berisi air di jari kaki kiri bagian bawah yang terasa panas
dan nyeri. Lama kelamaan benjolan tersebut pecah dan luka menjadi semakin lebar
dan mengeluarkan nanah. Demam dijumpai kurang lebih 5 hari, bersifat naik turun
dan dapat turun dengan obat penurun panas. Riwayat demam diikuti menggigil dan
banyak berkeringat tidak dijumpai. OS sebelumnya sudah berobat ke Puskesmas
tetapi luka tidak membaik. Keluhan banyak makan, banyak minum, dan sering
haus dijumpai. Riwayat keluarga menderita penyakit kencing manis tidak
dijumpai. OS diketahui menderita penyakit kencing manis + 10 tahun ini dengan
KGD tertinggi 400-an, tidak teratur mengkonsumsi glibenklamid dan metformin 1
kali sehari. Kebas pada kedua kaki tidak dijumpai, mata kabur tidak dijumpai.
Keluhan nyeri pada betis jika banyak berjalan tidak dijumpai. Riwayat merokok
dijumpai selama > 30 tahun. Os rata-rata merokok 1 bungkus per hari.
- Os memiliki keluhan batuk, tetapi hanya sekali-sekali. Batuk dialami selama 5 hari
belakangan. Batuk berdahak berwarna putih. Sesak nafas tidak dijumpai. Riwayat
penurunan berat badan dan keringat malam juga tidak dijumpai.
- Riwayat tekanan darah tinggi tidak dijumpai. Buang air kecil normal volume 1
aqua besar / 24 jam. Buang air besar normal.

RPT: DM tipe 2
RPO: Glibenclamide dan Metformin

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tahun Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi
-

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi Riwayat imunisasi
Tahun Bahan / obat Gejala Tahun Jenis imunisasi
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak jelas Tidak jelas

Hobi : Tidak ada yang khusus

Olah Raga : Tidak ada yang khusus
1
 Kebiasaan Makanan : tidak ada yang khusus
Merokok : (-)
Minum Alkohol : (-)
Hubungan Seks : (-)

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Keadaan Umum : Baik
Kulit: tidak ada keluhan
Kepala dan leher: tidak ada keluhan
Mata: tidak ada keluhan
Telinga:Tidak ada keluhan
Hidung: Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan: Tidak ada keluhan
Pernafasan : Tidak ada keluhan
Jantung: Tidak ada keluhan
Abdomen : tidak ada keluhan
Alat kelamin perempuan : Tidak ada keluhan
Ginjal dan Saluran Kencing: Tidak ada keluhan
Hematologi: tidak ada
Endokrin / Metabolik: Tidak ada keluhan
Muskuloskeletal: ulkus (+) o/t pedis sinistra
Sistem syaraf: Tidak ada keluhan
Emosi : terkontrol

DESKRIPSI UMUM

Kesan Sakit Ringan Sedang Berat

Gizi
Berat Badan : 60 Kg: Tinggi Badan = 165 Cm
Gizi BB : 60 Kg, TB : 165 Cm
IMT : 22,05 (normoweight)

TANDA VITAL
Kesadaran Compos Mentis Deskripsi: Sadar penuh
Nadi Frekuensi : 94 x/menit reguler, t/v: cukup
Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan: 130/80 mmHg Lengan kanan: 130/80 mmHg
Lengan kiri : 130/80 mmHg Lengan kiri : 130/80 mmHg
Temperatur Aksila: 36,5 C Rektal : Tdp.
Pernafasan Frekuensi : 22x /menit Deskripsi: Regular

KULIT :
Jaundice (-), Hematom di ekstremitas superior dan inferior
KEPALA DAN LEHER
Rambut hitam, tidak mudah rontok
TVJ R-2 cm H2O, trakea medial, pembesaran KGB(-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
TELINGA
Tidak dijumpai kelainan.
HIDUNG
Tidak dijumpai kelainan.

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN

Tidak dijumpai kelainan.

MATA
Conjunctiva palp. inf. anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-),Pupil isokor,ki=ka, 3 mm, edema
palpebra superior inferior (-/-). Exopthalmus (-)/(-)

TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiformis Simetris fusiformis.
Palpasi SF kanan=kiri SF kanan=kiri
Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi SP : Vesikuler SP : Vesikuler
ST : tidak dijumpai ST : tidak dijumpai

JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas : ICS III sinistra
Kanan : Linea Parasternalis Dextra

2
 Kiri :ICS VI, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Jantung : HR : 94 x/menit, reguler,M1>M2, A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2, desah (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris , vena kolateral (-)
Palpasi : soepel, H/L/R tidak teraba, undulasi (-), nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : tympani
Auskultasi : Normoperistaltik, double sound (-)

PINGGANG
Tapping pain (-/-)

INGUINAL
Pembesaran KGB (-)

EKSTREMITAS:
Superior : edema (-)/(-), hematom (-/-)
Inferior :edema (-/-), ulkus (+) pedis sinistra,
grade III, pus (+)
Pulsasi A.femoralis dextra = sinistra
Pulsasi A. poplitea dextra > sinistra
Pulsasi A.tibialis posterior dextra > sinistra
Pulsasi A.dorsalis pedis dextra > sinistra

ALAT KELAMIN:
Laki-laki, tidak dilakukan pemeriksaan

NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis (+/+) normal
Refleks Patologis (-/-)

BICARA
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik

Hasil Lab(17/05/2017)
Darah rutin
Hb: 10,2 g%, Leukosit : 12.760/mm3, Trombosit: 304.000/mm3, MCV: 84 fL, MCH: 28,8 pg,
MCHC: 34,5 g%
Hitung jenis : Neutrofil 79,60%, Limfosit 10,10%, Monosit 8,70%, Eosinofil 1,40%, Basofil 0,20%

Ginjal
Ureum: 21 mg/dl, kreatinin: 0,89 mg/dl

Elektrolit
Na: 126 meq/L, K: 4,0 meq/L, Cl: 96 meq/L

KGD random 558 mg/dL

FOTO THORAX PA (17/05/2017) :

Inspirasi kurang
CTR < 50%. Jantung tidak membesar
Aorta baik. Mediastinum superior tidak melebar
Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal
Tidak tampak infiltrat
Sinus kostofrenikus dan difragma baik
Tulang-tulang dan soft tissue baik
Kesimpulan: Cor dan Paru tidak ada kelainan

EKG (17/5/2017) :
Sinus Ritme, Normo Axis, QRS Rate 80 x/i, QRS Duration 0.06, PR Interval 0.16, P Wave (+)
Normal, ST/T changes (-), LVH (-), VES (-). Kesan: Sinus Ritme

Jawaban konsul bedah vaskuler (17/05/2017) :

Rawat luka, Acc rawat bersama

3
 RESUME DATA DASAR
(Diisi dengan Temuan Positif)

Oleh dokter : dr. Fitri Armanti Karo

Nama Pasien : Erwin Milala No. RM : 70.84.67
1. KELUHAN UTAMA : ulkus pedis
2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit
Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
nita, 42 tah
- Laki-laki usia 45 tahun datang dengan keluhan ulkus di pedis sinistra sejak 10 hari SMRS..
Febris (+).Polidipsi (+), polifagia (+), dan poliuri (+). Riwayat diabetes > 10 tahun ini
dengan KGD tertinggi 400-an, tidak teratur mengkonsumsi glibenklamid dan metformin 1
kali sehari.
Pemeriksaan fisik: Status praesens sensorium CM, vital sign : normal , keadaan umum sakit sedang.
Dari pemeriksaan : ektremitas inferior : ulkus (+) o/t pedis sinistra
Pemeriksaan laboratorium: Leukositosis, hiperglikemia

4
 RENCANA AWAL
Nama Penderita : Darwin Bangun No. MR 70.84.67 7 0 8 4 6 7 Tb.
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana Rencana
Monitoring Edukasi
1. Ulkus diabetikum grade III o/t Kultur Pus/ST Tirah baring Klinis - Menerangkan
pedis sinistra Foto pedis sinistra Diet DM 2000 kkal Lab tentang
AP/oblique IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i penyakit
ABI (makro) rencana
Arteriografi Inj. Ceftriaxone 2 gr/12 pemeriksaan
dan pengobatan
Konsul Bedah Vaskuler jam/IV(skin test)
serta prognosis.
Drip Metronidazole 500 mg/ 8
jam/IV
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/ IV
Perawatan kaki diabetes
2. DM Tipe 2 Urinalisa Tirah baring Klinis Menerangkan
KGD Puasa Diet DM 2000 kkal Lab tentang penyakit
KGD 2 J PP Inj. Apidra 6-6-6 IU SC/ac rencana
HbA1c Inj. Lantus 0-0-6 IU SC (malam) pemeriksaan dan
Lipid profile pengobatan serta
prognosis
Funduskopi

5
6