47

2.4.3 Rencana Keperawatan

Tabel 2.6 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Aktivitas

1. Hipotermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan asuhan
dengan transfer panas keperawatan 1x24 jam diharapkan suhu
(konduksi ,konveksi, dapat kembali dengan normal.
evaporasi, radiasi /
NOC : NIC : a. Monitor suhu pasien,
1. Termoregulasi: baru lahir 1. Perawatan Hipotermi menggunakan alat
pengukur dan rute
a. Thermogenesis yang tidak yang paling tepat
menggigil (4-5) b. Bebaskan pasien dari
b. Penyapihan dari inkubator lingkungan dingin
(bayi) ke boks bayi (4-5) c. Bebaskan pasien dari
c. Suhu tidak stabil (4-5) pakaian yang dingin
d. Hipotermia (4-5) dan basah
e. Napas tidak teratur (4-5) d. Bagi panas tubuh,
f. Takipnea (4-5) gunakan baju yang
g. Perubahan warna kulit (4-5) tidak terlalu tebal
h. Hiperbilirubinemia (4-5) untuk memfasilitasi
perpindahan panas
2. Tanda-tanda vital 2. Pengaturan Suhu a. Monitor suhu paling
a. Suhu tubuh (4-5) tidak setiap 2 jam,
b. Denyut jantung apical (4-5) sesuai kebutuhan
c. Denyut nadi radial (4-5) b. Monitor suhu bayi
d. Tingkat pernafasan (4-5) baru lahir sampai
e. Tekanan nadi (4-5) stabil
c. Pasang alat monitor
suhu inti secara
kontinu, sesuai
 48

kebutuhan
d. Monitor suhu dan
warna kulit
e. Monitor dan laporkan
adanya tanda dan
gejala dari hipotermia
dan hipertermia
Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
adekuat
2. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan asuhan
nafas berhubungan keperawatan 1x24 jam, pola nafas dapat
dengan imaturitas kembali efektif
neurologis

NOC :
`1. Status pernafasan
a. Frekuensi pernafasan (4-5)
b. Kedalaman inspirasi (4-5)
c. Suara auskultasi nafas (4-5)
d. Kepatenan jalan nafas (4-5)
e. Penggunaan otot bantu
pernafasan (4-5)
f. Retraksi dinding dada (4-5)
g. Dipsneu saat tidur (4-5)
h. Dipsneu dengan aktifitas
ringan (4-5)
NOC :
1. Monitor pernafasan a. Monitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan cepat
b. Catat gaya dan fluktuasi
yang luas pada tekanan
darah
c. Monitor keberadaan dan
kualitas nadi

3. Kekurangan volume Setelah dilakaukan tindakan asuhan

cairan keperawatan 1x24 jam diharapakan
berhubungandengan kebutuhan volume cairan terpenuhi.
kehilanagn cairan aktif
NOC : NIC: a. Timbang berat badan
1. Keseimbangan cairan 1. Menejement cairan setiap hari dan
 49

a. Tekanan darah ( 4 - 5 ) monitor status pasien

b. Keseimbangan intake dan b. Hitung dan timbang
output dalam 24 jam ( 4 5 popok bayi dengan
) baik
c. Berat badan stabil ( 4 5 ) c. Jaga intake/asupan
d. Turgor kulit ( 4 5 ) yang akurat dan catat
e. Kelembaban membran output
mukosa ( 4 5 ) d. Monitor tanda tanda
vital
e. Berikan cairan yang
tepat
2. Hidrasi
a. Turgor kulit ( 4 5 )
b. Membran mukosa lembab (
45)
c. Intake cairan ( 4 5 )
d. Output cairan ( 4 5 )

3. Tanda tanda vital

a. Suhu tubuh ( 4 5 )
b. Tekanan darah sistolik ( 4
5)
c. Tekanan distolik ( 4 5 )
d. Tekanan nadi ( 4 5 )
e. Kedalaman inspirasi ( 4 5
)

4. Berat badan: masa tubuh

a. Berat badan ( 4 5 )
b. Rasio lingkar pinggang
terhadap piggang ( 4 5 )
c. Persentil berat badan ( 4 5
)
4. Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan asuhan
 50

berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam diharapkan

immunosupresi masalah tidak menjadi actual
NOC NIC a. Ajarkan pada
1. Keparahan Infeksi : Bayi Lahir 1. Manajemen Imunisasi/vaksinasi individu/keluarga
a. Ketidakstabilan suhu (4-5) menegnai vaksinasi yang
b. Hipotermi (4-5) diperlukan
c. Takipnea (4-5) b. Sediakan informasi
d. Takikardi (4-5) menegnai vaksin yang
e. Wajah Pucat (4-5) disiapkan oleh pusat
f. Kulit bintik-bintik (4-5) pencegahan dan control
g. Sianosis (4-5) penyakit
h. Kulit lembab dan dingin (4- c. Gunakan prinsip 5 benar
5) dalam pemberian obat
i. Kejang Neonatus (4-5) d. Catat riwayat kesehatan
j. Menangis kuat (4-5) pasien dan alergi
k. Menangis Kemerahan (4-5) Dokumentasikan informasi
vaksinasi sesuai SOP ynag
berlaku
2. Status imunitas 1. Perlindungan Infeksi a. Monitor adanya tanda dan
a. Fungsi Respirasi (4-5) gejala infeksi sistemik dan
b. Suhu Tubuh (4-5) local
c. Integritas Kulit (4-5) b. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
d. Integritas Mukosa(4-5) c. Monitor hitung mutlak
e. Imunisasi saat ini (4-5) granulosit, WBC, dan hasil-
f. Jumlah darah sel absolut hasil diferensial
(4-5) d. Batasi jumlah pengunjung
Kehilangan Berat Badan (4-5 yang sesuai
e. Anjurkan Istirahat
f. Pantau adanya perubahan
tingkat energy atau malaise
g. Ajarkan pasien dan
 51

keluarga mengenai tanda

dan gejala infeksi dan kapan
harus melaporkannya kepada
pemberi layanan kesehatan
3. Monitor tanda-tanda vital a. Monitor tekanan darah,
nadi, suhu dan status
pernafasan
b. Inisiasi dan pertahankan
perangkat pemantauan
suhu tubuh secara terus-
menerus dengan tepat
c. Monitor dan laporkan
tanda dan gejala
hipotermia dan
hipertermia
d. Monitor warna kulit, suhu
dan kelembapan kulit
e. Monitor sianosis sentral
dan perifer
f. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan
tanda-tanda vital
5 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan asuhan
nutrisi kurang dari keperawatan 2x24 jam, nutrisi pada bayi
kebutuhan tubuh menjadi adekuat
berhubungan dengan NOC : NIC :
ketidakmampuan 1. Status nutrisi bayi Termugulasi 1. Management gangguan makan a. Rundingkan dengan tim
mengabsorpsi nutrien a. Intake nutrisi (4-5) dan klien untuk mengatur
b. Intake makanan lewat target pencapaian berat
mulut (4-5) badan jika berat badan
c. Intake cairan lewat mulut klien tidak berada dalam
(4-5) rentang berat badan yang
 52

d. Perbandingan berat/tinggi direkomendasikan sesuai

(4-5) umur dan bentuk tubuh
e. Hidrasi (4-5) b. Tentukan pencapaian berat
badan harian sesuai
keinginan
c. Timbang berat badan klien
secara rutin

2. Status nutrisi 2. Bantuan peningkatan berat a. Timbang pasien pada jam

a. Asupan gizi (4-5) badan yang sama setiap hari
b. Asupan makanan (4-5) b. Monitor mual muntah
c. Asupan cairan (4-5) c. Kaji penyebab mual
d. Rasio berat badan muntah dan tangani
lahir/tinggi badan (4-5) dengan tepat
e. Hidrasi (4-5)
3. Berat badan: Masa tubuh 4. Terapi nutrisi a. Lengkapi pengkajian
a. Berat badan (4-5) nutrisi, sesuai kebutuhan
b. Persentil lingkar kepala b. Monitor intake
(anak) (4-5) makanan/cairan dan hitung
c. Persentil tinggi (anak (4-5) masukan kalori perhari,
d. Persentil berat badan (anak) sesuai kbutuhan
(4-5) c. Berikan nutrisi yang
e. dibutuhkan sesuai batas
diet yang dianjurkan
6. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan asuhan
makan bayi berhubungan keperawatan 2x24 jam diharapkan pola
dengan prematuritas makan bayi dapat teratasi
NOC: NIC:
1. Pemberian makan melalui botol: 1. Management nutrisi a. Tentukan jumlah kalori
bayi dan jenis nutrisi yang
a. Refleks menghisap (4-5) dibutuhkan utuk
b. Kemampuan untuk memenuhi persyaratan gizi
mengkonsumsi susu atau b. Lakukan atau bantu pasien
susu formula dari botol (4- terkait dengan perawatan
 53

5) mulut sebelum makan

c. Terdengar menelan (4-5)
d. Kepuasan setelah makan (4-
5)
e. Penambahan berat badan
sesuai usia (4-5)

2. Status nutrisi bayi 3. Monitor Nutrisi a. Timbang berat badan

a. Intake nutrisi (4-5) pasien
b. Intake makanan lewat b. Lakukan pengukuran
mulut (4-5) antropometri pada
c. Intake cairan lewar mulut komposisi tubuh
(4-5) (misalnya, indeks massa
d. Perbandingan berat/tinggi tubuh, pengukuran
(4-5) pinggang, dan lipatan
e. Hidrasi (4-5) kulit
4. Status menelan
a. Mempertahankan makanan
di mulut (4-5)
b. Kemampuan mengunyah
(4-5)
c. Jumlah menelan sesuai
dengan sesuai dengann
ukurann atau tekstur bolus
(4-5)
d. Durasi makan dengan
respek pada jumlah yang
dikunsumsi (4-5)
e. Refleks menelan sesuai
dengan waktunya
 54

7. Resiko gangguan Setelah dilakukan tindakan

integritas kulit asuhan keperawatan 3x24 jam
berhubungan dengan diharapkan resiko kerusakan
gangguan pigmentasi integritas kulit tidak menjadi
actual

NOC NIC
1. Integritas jaringan : kulit dan 1. Kontrol infeksi a. Bersihkan lingkungan
membrane mukosa dengan baik setelah
a. Suhu kulit (4-5) digunakan untuk
b. Elastisitas (4-5) setiap pasien
c. Tekstur (4-5) b. Ganti peralatan
d. Ketebalan (4-5) perawatan per pasien
Integritas kulit (4-5) sesuai protokol
institusi
c. Isolasi orang yang
terkena penyakit
menular
d. Batasi jumlah
pengunjung
e. Anjurkan pasien
mengenai teknik
mencuci tangan
dengan tepat
f. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
g. Pakai sarung tangan
steril dengan tepat
h. Dorong untuk
beristirahat
i. Berikan terapi
 55

antibiotik yang sesuai

j. Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
tanda dan gejala
infeksi dan kapan
harus melaporkannya
kepada penyedia
perawatan kesehatan
2. Status nutrisi bayi 2. Pengecekan Kulit a. Periksa kulit dan
a. Intake nutrisi (4-5) selaput lender terkait
b. Intake makanan lewat dengan adanya
mulut (4-5) kemerahan,
c. Intake cairan lewat mulut kehangatan ekstrim,
(4-5) edema atau drainase
Perbandingan berat/tinggi (4-5) b. Amati warna,
kehangatan, bengkak,
pulsasi, tekstur,
edema, dan ulserasi
pada ekstremitas
c. Gunakan alat
pengkajian untuk
mengidentifikasikan
pasien yang
mengalami kerusakan
kulit
d. Monitor warna dan
suhu kulit
e. Monitor kulit dan
selaput lender
terhadap area
perubahan warna,
memar dan pecah
 56

f. Monitor kulit adanya

ruam dan lecet
g. Monitor kulit untuk
adanya kekeringan
yang berlebihan dan
kelembaban
h. Lakukan langkah-
langkah untuk
mencegah kerusakan
lebih lanjut (misalnya
: melapisi kasur,
menjadwalkan
reposisi)
i. Ajarkan anggota
keluarga/pemberi
asuhan mengenai
tanda-tanda
kerusakan kulit,
dengan tepat.
1. Keparahan infeksi :baru lahir 3. Perawatan selang : Tali Pusat a. Periksa posisi kateter
2. Ketidakstabilan suhu (4-5) dengan pemeriksaan
3. Kulit bintik-bintik (4-5) x-ray
4. Sianosis (4-5) b. Oleskan obat
5. Kulit lembab dan dingin (4-5) antiseptik pada
6. Kulit kemerahan (4-5) puntung tali pusat,
sesuai protokol
c. Ganti pengunci pipa
setiap hari dan sesuai
kebutuhan
d. Amankan sambungan
dengan plaster, sesuai
kebutuhan, untuk
 57

menjaga tali tetap

utuh
e. Bersihkan puntung
tali pusat dengan
alcohol, jika
diperlukan
f. Amati tanda yang
membutuhkan
pencabutan kateter
(misalnya, ketiadaan
pusasi pada kaki, jari
kaki menghitam,
hipertensi,
kemerahan disekitar
umbilikus, dan
pembekuan terlihat
dalam kateter )
Amati perdarahan
4. Status imunitas
a. suhu tubuh (4-5)
b. integritas kulit (4-5)
c. Integritas mukosa (4-5)
d. Reaksi uji kulit terhadap
paparan
e. Jumlah sel darah putih
absolut
8. Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan asuhan keperawatan 3x24
kurang sumber jam diharapkan keluarga
pengetahuan dapat memahami
pengetahuan penyakit
NOC NIC a. Tentukan,
 58

1. Pengetahuan: Manajemen 1. Pendidikan orangtua pengetahuan, kesiapan

penyakit akut bayi dan kemampuan
a. Faktor-faktor penyebab orangtua dalam belajar
dan faktor yang mengenai perawatan
berkontribusi (4-5) bayi
b. Perjalanan penyakit b. Ajarkan orangtua
biasanya (4-5) keterampilan dalam
c. Tanda dan gejala penyakit merawat bayi yang baru
(4-5) lahir
d. Tanda dan gejala c. Ajarkan orangtua cara
komplikasi (4-5) menyiapkan susu
e. Penggunaan obat-obat formula dan
resep yang benar (4-5) pemilihannya
f. Pentingnya istirahat yang d. Berikan informasi
cukup (4-5) mengenai dot bayi pada
Modifikasi diet (4-5) orangtua
e. Berikan informasi
menegnai
perkembangan gigi dan
kebersihan mulut
selama tahun pertama
f. Ajarkan orangtua cara
merawat dn mencegah
ruam popok
g. Ajarkan orangtua untuk
dapat merangsang
perkembangan bayi
h. Berikan informasi
mengenai karakteristik
perilaku bayi baru lahir
2. Pengetahuan: Proses penyakit 2. Pengajaran proses a. Kaji tingkat
a. Karakter spesifik penyakit penyakit pengetahuan pasien
 59

(4-5) terkait dengan proses

b. Faktor-faktor penyebab penyakit yang spesifik
dan faktor yang b. Jelaskan tanda dan
berkontribusi (4-5) gejala yang umum dari
c. Faktor risiko (4-5) penyakit, sesuai
d. Efek fisiologis penyakit (4- kebutuhan
5) c. Jelaskan mengenai
e. Tanda dan gejala penyakit proses penyakit, sesuai
(4-5) kebutuhan
f. Proses perjalanan penyakit d. Berikan informasi
biasanya (4-5) mengenai pemeriksaan
g. Tanda dan gejala diagnostik yang
komplikasi penyakit (4-5) tersedia sesuai
Strategi untuk kebutuhan
meminimalkan e. Diskusikan pilihan
perkembangan penyakit (4- terapi/penanganan.
5)
3. Pengetahuan: Perawatan bayi 4. Pengajaran a. Informasikan pada
premature prosedur/perawatan pasien atau orang
a. Faktor-faktor penyebab terdekat mengenai
dan faktor yang kapan dan dimana
berkontribusi terhadap tindakan akan
prematuritas (4-5) dilakukan
b. Karakteristik bayi b. Kaji pengalaman pasien
premature (4-5) sebelumnya dan tingkat
c. Periode perkembangan pengetahuan pasien
yang utama (4-5) terkait tindakan yang
d. Posisi bayi yang tepat (4-5) akan dilakukan
e. Pola tidur-bangun bayi (4- c. Jelaskan tujuan
5) tindakan yang akan
f. Kebutuhan pernafasan (4- dilakukan
5) d. Gambaran aktivitas
 60

g. Kebutuhan termoregulasi sebelum

(4-5) prosedur/penanganan
h. Kebutuhan perawatan kulit e. Jelaskan prosedur
(4-5) penanganan
i. Kebutuhan nutrisi (4-5) f. Jelaskan beberapa
j. Manfaat perawatan peralatan beserta
kangguru (4-5) fungsinya (misalnya,
Perawatan rutin bayi baru monitor)
lahir secara intensif (4-5) g. jelaskan pengkajian
atau aktivitas paska
tindakan beserta
rasionalisasinya
h. diskusika pilihan-pilihan
tindakan yang
memungkinkan
berikan kesempatan
bagi pasien untuk
bertanya ataupun
mengungkapkan
perasannya
5. Pengetahuan: Manajemen
infeksi
a. Cara penularan (4-5)
b. Faktor yang berkontribusi
terhadap penularan infeksi
(4-5)
c. Tanda dan gejala infeksi (4-
5)
d. Tindakan untuk
meningkatkan daya tahan
terhadap infeksi (4-5)
e. Pengobatan untuk infeksi
 61

yang terdiagnosis (4-5)

f. Penggunaan probiotik
dalam pengobatan infeksi
(4-5)
g. Pengaruh gizi pada infeksi
(4-5)
h. Strategi mengelola stress
(4-5)
i. Faktor-faktor yang
mempengaruhi respon
imun (4-5)