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CIRUGIA ESPANOLA
www.elsevier.es/cirugia
Original
Montse Mallol a,*, Antoni Sabate a, Esther Kreisler b, Antonia Dalmau a, Imma Camprubi a,
Loris Trenti b y Sebastiano Biondo b
a
Servicio de Anestesiologa Reanimacion y Terapeutica del Dolor, Hospital Universitari de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espana
b
Servicio de Ciruga General y Digestiva, Hospital Universitari de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espana
Historia del artculo: Introduccion: La infeccion de la herida quirurgica en ciruga colorrectal presenta una inci-
Recibido el 9 de noviembre de 2011 dencia de hasta el 26%. En su desarrollo intervienen factores del propio enfermo y perio-
Aceptado el 3 de febrero de 2012 peratorios. La administracion correcta del antibiotico, la normotermia y la hiperoxigenacion
On-line el 3 de mayo de 2012 representan una trada de comun aplicacion. El objetivo fue valorar la incidencia
de infeccion de la herida quirurgica en pacientes sometidos a ciruga colorrectal a los
Palabras clave: que se aplico un protocolo preventivo de infeccion quirurgica; como segundo objetivo se
Infeccion herida quirurgica relaciono la infeccion quirurgica con factores perioperatorios.
Ciruga colorrectal Material y metodos: Se realizo un estudio observacional incluyendo a 100 pacientes de ciruga
Factores perioperatorios colorrectal electiva. Se recogieron datos demograficos, datos relacionados con el intraope-
Complicaciones postoperatorias ratorio y el postoperatorio. Se definio la infeccion de la herida quirurgica segun los criterios
del Centers for Disease Control and Prevention Hospital Infection.
Resultados: La mediana de edad fue de 68 anos (rango 25-88), el 65% eran hombres, el 59%
eran ASA 3-4, el cumplimiento del protocolo se realizo en mas del 80% en los distintos
apartados y se realizo acceso laparoscopico en el 31%. La incidencia de la infeccion de la
herida quirurgica superficial y profunda fue del 25%. Los pacientes con infeccion presenta-
ron una mayor prevalencia de diabetes (48 vs 24%), de transfusion (56 vs 28%), de leo
paraltico (48 vs 18,7%) y de absceso intraabdominal (16 vs 3%). El analisis multivariante
relaciono la hemoglobina y la glucemia preoperatorias, y la duracion de la ciruga con la
infeccion incisional.
Conclusiones: El protocolo de prevencion no influyo en la incidencia de infeccion de la herida
quirurgica.
# 2011 AEC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
Parte de la informacion de este manuscrito fue presentada en el 24th ESICM Annual Congress organizado en Berln del 1 al 5 de octubre de
2011.
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: montsemallol@yahoo.es (M. Mallol).
0009-739X/$ see front matter # 2011 AEC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ciresp.2012.02.004
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Keywords: Introduction: Surgical wound infection in colorectal surgery has incidence rate of up to 26%.
Surgical wound infection Peri-operative factors and those of the patients themselves play a part in these infections.
Colorectal surgery The correct administration of the antibiotic, a normal temperature, and hyperoxygenation
Peri-operative factors are a commonly applied triad. The primary aim of the study was to evaluate the incidence of
Post-operative complications surgical wound infection in patients subjective to colorectal surgery where a surgical
infection prevention protocol was applied. The second objective was the relationship
between surgical infection and peri-operative factors.
Material and methods: An observational study was conducted on 100 patients who had
undergone elective colorectal surgery. Demographic data and related surgical and post-
surgical data were recorded. A surgical wound infection was defined using the criteria of
Disease Control and Prevention Hospital Infection Centres
Results: The median age of the patients was 68 years (range 25-88), 65% were male, and 59%
were ASA 3-4. There was more than 80% compliance to the protocol in its different sections.
There was laparoscopic access in 31% of the cases. The incidence of superficial and deep
surgical wound infection was 25%. The patients with an infection had a higher prevalence of
diabetes (48% vs 24%), transfusion (56% vs 28%), paralytic ileum (48% vs 18.7%), and intra-
abdominal abscess (16% vs 3%). The multivariate analysis associated, preoperative haemo-
globin and blood glucose, and the duration of the surgery, with incisional infection.
Conclusions: The prevention protocol did not have an impact on the incidence of surgical
wound infection.
# 2011 AEC. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
Las intervenciones quirurgicas fueron realizadas por un ostoma, tipo de reseccion colorrectal, aplicacion de hiperoxia,
equipo de cirujanos especializados en ciruga colorrectal, en el administracion de la correcta profilaxis antibiotica, manteni-
mismo quirofano y por el mismo equipo de enfermera. miento de la normotermia, necesidad de transfusiones y
Se aplico a todos los pacientes el protocolo anestesico para destino postoperatorio.
ciruga colorrectal que fue realizado por un equipo de Se registraron las complicaciones relacionadas directa-
anestesiologos experimentados en el manejo del paciente mente con la intervencion y las complicaciones respiratorias,
sometido a ciruga colorrectal. Se realizaron las intervenciones cardiologicas, renales y neurologicas.
bajo anestesia general balanceada. En el protocolo se Ademas se realizo registro de datos analticos en plasma
incluyeron las siguientes intervenciones: profilaxis antibiotica como la glucemia y hemoglobina tanto en el preoperatorio
con ceftriaxona y metronidazol en la induccion anestesica, como en el postoperatorio inmediato en las primeras 24 h.
mantenimiento de la normotermia mediante la inyeccion de La valoracion de la morbilidad y el cumplimiento del
aire caliente en las zonas corporales no expuestas a la ciruga protocolo fue realizada por un observador que no formaba
(Warm Touch1Mallincrodt) y el calentamiento de fluidos parte del equipo quirurgico ni anestesico relacionados con la
(Hotline fluid warmer1), hiperoxia intraoperatoria con la ciruga colorrectal.
administracion de una fraccion inspratoria de oxgeno Los datos se analizaron con el programa estadstico PASW
superior al 80% e hiperoxia en postoperatorio inmediato Statistics 18. Los resultados se presentan como media y
mediante mascarilla de alta concentracion de oxgeno durante desviacion estandar y porcentajes, excepto en aquellas varia-
al menos 2 h. Se retiro la sonda gastrica al final del bles de mayor variabilidad que se presentan como mediana y
procedimiento. El control analgesico se realizo mediante percentiles 25-75. Se calcularon porcentajes de los diferentes
analgesia multimodal compuesta por paracetamol, antiinfla- datos analizados y se aplicaron los tests parametricos de la t de
matorios no esteroideos y bomba de PCA de morfina. Student para variables independientes cuantitativas y la Chi
La variable principal del estudio fue la presencia de cuadrado o test exacto de Fischer para la valoracion de
infeccion de la herida quirurgica (superficial y profunda). asociaciones de variables cualitativas. La asociacion entre las
Se definio infeccion de la herida quirurgica segun los criterios diferentes variables preoperatorias, intraoperatorias y post-
de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital operatorias se realizo mediante analisis multivariante. Se
Infection9, aplicados por el cirujano responsable: consideraron variables preoperatorias de riesgo de infeccion
aquellas que obtuvieron un valor de p inferior a 0,25 en el
1. Infeccion superficial de la herida quirurgica, cuando ocurre analisis univariante, se incluyeron en la primera seleccion las
dentro de los 30 das despues de la ciruga, que compromete variables relacionadas con el cumplimiento del protocolo y los
unicamente la piel y tejidos blandos subcutaneos de la valores de la hemoglobina y de la glucemia plasmatica en el
incision y como mnimo presenta una de las siguientes analisis del modelo de regresion lineal multiple por etapas.
condiciones: drenaje purulento, con o sin confirmacion
microbiologica por la incision superficial; aislamiento del
microorganismo en un fluido o tejido; y la presencia de uno
Resultados
de los siguientes signos o sntomas de infeccion: dolor,
inflamacion, eritema, calor o que el cirujano haya abierto Se incluyeron un total de 100 pacientes, la mediana de edad
deliberadamente la herida quirurgica. fue de 68 anos (rango 25-88), 65% eran hombres; 91 pacientes
2. Infeccion profunda de la herida quirurgica, cuando ocurre fueron diagnosticados de enfermedad neoplasica (16 de ellos
en los 30 das despues de la ciruga si no existe un implante con metastasis) y 9 pacientes de enfemedad colorrectal no
y hasta un ano despues si hay un implante relacionado con neoplasica; el 31% de la ciruga se realizo va laparoscopica.
la ciruga. La infeccion envuelve tejidos blandos profundos El 75% de los pacienes requirieron el ingreso en la unidad de
(fascia y musculo) y presenta como mnimo una de las reanimacion. La estancia hospitalaria mediana fue de 13 das
siguientes condiciones: drenaje purulento de esta zona sin (8-21;7; percentil 25-75), fueron transfundidos el 35% de los
que comprometa infecciones de organo y espacio del sitio pacientes, solo un 10% de las transfusiones fueron en el
operatorio; dehiscencia de suturas profundas espontaneas intraoperatorio, y precisaron reintervencion el 10% de los
o deliberadamente por el cirujano cuando el paciente tiene pacientes. Se observo una incidencia total de infeccion
al menos uno de los siguientes signos o sntomas: fiebre superficial y profunda de la herida quirurgica del 33% en los
(>38 8C), dolor localizado, irritabilidad a la palpacion, o pacientes no neoplasicos y del 24% en los neoplasicos. La
absceso u otra evidencia de infeccion que afecte la incision mortalidad global fue del 4%.
profunda al examen directo, durante una reintervencion, En la tabla 1 se muestran las diferencias en cuanto a datos
por histopatologa o examen radiologico. demograficos, intraoperatorios, postoperatorios, complicacio-
nes y datos analticos mas relevantes entre el grupo de
Se recogieron los siguientes datos: demograficos, ante- pacientes con infeccion de la herida quirurgica respecto a los
cedentes patologicos (hipertension arterial, diabetes, dislipide- que no la presentaron. Se observaron diferencias significativas
mia, cardiopata isquemica, enfermedad pulmonar obstructiva en la prevalencia de diabetes (48 vs 24%), el porcentaje
cronica, insuficiencia renal cronica y accidente vasculocere- de pacientes transfundidos (56 vs 28%), la presencia de
bral), enfermedad actual (neoplasia, neoplasia con metastasis o leo paraltico (48 vs 18,7%), en el diagnostico de absceso
enfermedad no neoplasica), clasificacion de la American Society of intrabdominal (16 vs 3%) y en los das de ingreso hospitalario
Anaesthesiology (ASA). Datos referentes al periodo quirurgico y (24 12 vs 13 9). Por el contrario, ni el cumplimiento del
postoperatorio inmediato. Acceso quirurgico, presencia o no de protocolo ni la tecnica quirurgica resultaron determinantes.
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Tabla 1 Datos de los pacientes intervenidos de ciruga colorrectal electiva con infeccion de la herida quirurgica y los que
no presentan infeccion de la herida quirurgica
Caractersticas de la ciruga
Acceso quirurgico 0,21
Laparotoma 20 (80%) 50 (66,7%)
Laparoscopia 5 (20%) 25 (33,3%)
Tecnica quirurgica 0,53
Hemicolectoma derecha 8 (32%) 17 (22,7%)
Hemicolectoma izquierda 3 (12%) 24 (32%)
Reseccion anterior baja 6 (24%) 22 (29,3%)
Amputacion abdomino-perineal 2 (8%) 0
Colectoma subtotal 4 (16%) 2 (2,7%)
Otras 2 (8%) 10 (13%)
Ostoma 0,92
Colostoma 3 (12%) 4 (5,3%)
Ileostoma 5 (20%) 24 (32%)
Sin ostoma 17 (68%) 47 (73,4%)
Duracion de la IQ (h) 4,67 1,7 4,2 1,.4 0,1
Complicaciones postoperatorias
Infecciones
Cateter 1 (4%) 3 (4%) 1
Urinaria 2 (8%) 5 (6,7%) 0,82
Absceso intrabdominal 4 (16%) 2 (2,7%) 0,03
Sangrado 4 (16%) 5 (6,7%) 0,16
Evisceracion 1 (4%) 1 (1,3%) 0,42
Dehiscencia de sutura 3 (12%) 6 (8%) 0,06
Isquemia-ostoma 0 1 (1,3%) 0,56
Ileo paraltico 12 (48%) 14 (18%) 0,04
Respiratorias 4 (16%) 7 (9,3%) 0,35
Cardiologicas 2 (8%) 7 (9,3%) 0,84
Renales 3 (12%) 3 (4%) 0,14
En el analisis multivariante se relaciono la infeccion de la extraer conclusiones respecto a las potenciales ventajas de la
herida quirurgica con los niveles de hemoglobina y de laparoscopia. Hemos observado una asociacion de diabetes
la glucemia preoperatorias, y con la duracion de la ciruga. con la infeccion de la herida quirurgica. La hiperglucemia
La infeccion de la herida quirurgica se la relaciono con el representa un factor de mal pronostico quirurgico con
diagnostico de absceso intrabdominal y con el leo paraltico. repercusion sobre el sistema cardiovascular, el sistema
inmunologico y la homeostasis, favoreciendo un aumento
de la susceptibilidad a la inflamacion, a la infeccion y al fallo
Discusion multiorganico. En pacientes sometidos a ciruga cardiaca,
tanto diabeticos como no diabeticos, se ha demostrado que un
La incidencia global de infeccion de la herida quirurgica en mejor control de los niveles de glucemia en el postoperatorio
nuestra serie de pacientes fue del 25%, en el rango alto de las inmediato reduce la incidencia de infeccion de la esternoto-
incidencias comunicadas en la literatura2. Los criterios de ma20. Hay indicios de que esta relacion tambien se da en
definicion estrictos de infeccion y la observacion prospectiva ciruga colorrectal, pero faltan estudios concluyentes21.
explican en parte las diferencias con series anteriores El leo en el postoperatorio es un factor negativo y su
retrospectivas o de registros de mas de un centro, y se prevencion se consigue con la movilizacion precoz y evitar el
aproximan a las series propectivas en pacientes no seleccio- consumo de opioides. Por ello, se deberan ofrecer alternativas
nados10. Tambien se prodra atribuir la alta incidencia de analgesicas, tales como la analgesia epidural22, la infusion
infeccion a la complejidad de los pacientes: de edad avanzada, continua de anestesico local a nivel de la herida quirurgica23, o
en un 72% de los pacientes con infeccion fueron clasificados de el bloqueo TAP con anestesico local bilateral en puncion
riesgo ASA 3, y el 88% de los pacientes que presentaron en el unica24. Aunque estas medidas deberan ser confirmadas por
postoperatorio infeccion de la herida quirurgica requirireron estudios controlados.
el ingreso en la unidad de reanimacion. En nuestra serie, los pacientes con infeccion de la herida
La infeccion de la herida quirurgica se acompano de una quirurgica presentaron una incidencia de transfusion signi-
aplicacion del protocolo de antibioticoterapia del 100% y del ficativamente superior a los no infectados. La transfusion de
cumplimiento del protocolo anestesico de prevencion muy hemoderivados en pacientes quirurgicos se relaciona con
alto: la hiperoxia en mas del 80% de los pacientes y la alteraciones inmunitarias que provocan un incremento de la
normotermia en mas del 85% de los pacientes. mortalidad y de las infecciones en el postoperatorio25. La
En concepto, la hipotermia favorece la vasoconstriccion optimizacion de la anemia prequirurgica al tratarse de
disminuyendo el aporte de oxgeno a los tejidos, lo que influye pacientes oncologicos, en los que la ciruga no se debe
en el funcionamiento del sistema inmune. La hipotermia en el demorar, precisa una organizacion compleja. Aun as, se ha
paciente quirurgico se ha relaciona con un incremento de das demostrado que su implantacion en el preoperatorio es
de hospitalizacion, una mayor necesidad de transfusiones posible, aunque su efecto sobre la transfusion operatoria es
sanguneas y mas complicaciones cardiologicas. Mantener la limitado26.
normotermia intraoperatoriamente es una medida que favo- La ciruga colorrectal presenta una incidencia de infeccion
rece todos los mecanismos de recuperacion fisiologica en el de la herida quirurgica en la cirugia electiva en el rango alto,
postoperatorio11 y contribuye a disminuir la incidencia de probablemente relacionada con la edad, la alta complejidad de
infecciones de la herida quirurgica en pacientes sometidos a los pacientes intervenidos y la estancia preoperatoria27,28. En
ciruga colorrectal12. un reciente estudio multicentrico (que incluyo a nuestro
La incidencia de infeccion de la herida quirurgica se reduce grupo) en ciruga electiva de recto29, se ha relacionado la
cuando se realiza la intervencion quirurgica con hiperoxia infeccion de herida quirurgica con el abordaje por laparotoma
(FiO2 80%) y se mantiene la hiperoxia en las primeras horas y el estadiaje tumoral. De manera similar, recientemente se ha
del postoperatorio. Esta reduccion podra ser debida al asociado la infeccion de la herida con la obesidad, el riesgo
aumento de la actividad bactericida de los neutrofilos que anestesico, la contaminacion de la herida y el abordaje por
depende de la produccion de radicales superoxido en estas laparotoma30. Ninguno de estos estudios ha valorado la
celulas a partir de oxgeno molecular13. Por el contrario, aplicacion de un protocolo anestesico basado en el manteni-
existen estudios en los que la aplicacion de hiperoxia no miento de la normotermia y en la hiperoxigenacion. Las
modifica la incidencia de la infeccion de la herida quirurgica14. medidas protectoras de la infeccion como la antibioticotera-
En nuestra serie, se aplico el protocolo preventivo de pia, la normotermia y la hiperoxia, aunque necesarias no son
manera amplia (tabla 1), sin diferencias entre los pacientes suficientes, por ello se deben implantar medidas adicionales
infectados o no, senalando que las medidas preventivas mas como la mejora de la hemoglobina en el preoperatorio para
comunes y simples se muestran limitadas en la prevencion de reducir la tasa de transfusion y la prevencion del leo
la infeccion quirurgica. A pesar de que los resultados postoperatorio evitando la analgesia basada en opioides. Dado
obtenidos en la aplicacion de las recomendaciones de que existe una relacion significativa entre la infeccion de la
prevencion de la infeccion son dispares, debido en parte al herida quirurgica y la diabetes, se debera explorar en un
bajo cumplimiento incluso cuando se crean comites a tal fin, estudio controlado las ventajas del control metabolico de los
se deben continuar los esfuerzos para que tales medidas se pacientes sometidos a ciruga colorrectal y su relacion con la
integren en la practica establecida1519. infeccion.
En nuestra serie, la distribucion de la ciruga y la tecnica Concluimos que la antibioticoterapia, la normotermia y la
quirurgica fue similar en ambos grupos, con y sin infeccion, hiperoxia, aunque necesarias no son medidas suficientes para
aunque el numero de pacientes de la muesttra no permite prevenir la infeccion incisional quirurgica.
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