Status

No. Kriteria/Ep. Pertanyaan Bukti dokumen/ rekaman dsb Sesuai Tidak

F.AI.3. sesuai
1 4.1.1/1 Apakah ada SOP identifikasi kebutuhan dan SOP Ada , tapi cara penulisan belum sesuai
UPTD PUSKESMAS DTP CIWANDAN
Bab / Pelayanan/ Upaya :
harapan masyarakat/sasaran terhadap kegiatan
UKM?
Kriteria:4.1.1 Nomor :.
2 4.1.1/2 Apakah ada kerangka acuan, metode, instrumen Kerangka acuan ada tapi cara penulisan belum sesuai
analisis kebutuhan masyrakat/sasaran kegiatan
UKM
CHECK LIST AUDIT
Instrumen Ada, kerangka acuan belum di print

3 4.1.1/3 Apakah ada catatan hasil analisis dan identifikasi Hasil Analisis belum belum ada
kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan
UKM?
Mengetahui
4 4.1.1/4 Apakah ada rencana kegiatan UKM yang ditetapkan Jadwal ada tapi belum sesuai
Disetujui Wakil Ketua
Kepala Puskesmas Manajemen
DTP Ciwandan Akreditasi
Disiapkan
oleh Kepala Puskesmas?

5 4.1.1/5 Apakah ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan belum ada karena belum Ketua Auditor
kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan dikerjakan
sasaran?

6 4.1.1/6 Apakah ada SOP koordinasi dan komunikasi lintas SOP koordinasi adatapi penulisan belim sesuai dr. H. Sunenah
Abdullah S.IP
Albaar, MARS
.
program dan lintas sektor?
NIP.
NIP.19641230 198903 2 009
19820216 200902 1 004
NIP.
7

8 4.1.2/1 Apakah ada kerangka acuan untuk memperoleh Belum

umpan balik(asupan) pelaksanaan program
kegiatan UKM?

9 4.1.2/2 Adakah dokumen hasil identifikasi umpan balik, Ada

analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik?

10 4.1.2/3 Apakah ada SOP pembahasan umpan balik, Ada

dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut pembahasan?

11 4.1.2/4 Apakah ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan Belum

program kegiatan UKM?

12 4.1.2/5 Apakah ada bukti tindak lanjut dan evaluasi Belum

terhadap perbaikan yang dilakukan ?